V. Содержание учебного материала для студентов

Наличие перелома кости характеризуеться не только анатомическими изменениями, но и расстройством функции, что связано с нарушением физиологического равновесия мышц. Это нарушение вызываеться иногда непосредственным воздействием внешней силы на мышцы, т.е прямым инсультом. Но более часто нарушение физиологического равновесия мускулатуры вызывает непрямой инсульт. Он являеться следствием уменьшения расстояния между пунктами прикрипления мышцы в результате перелома кости. Мышца также травмируеться острыми краями раздробленной кости, и, кроме того, в воспалительном очаге вырабатываються химические раздражители, вызывающие ее повышенную рефлекторную воздубимость. Все эти факторы усиливают сокращение мышцы и возникает так называемая травматическая рефлекторная гипертония, что и влечёт за собой смещение отломков.

Однако если бы проявлялась только сократительная способность мышцы, легко было бы поставить отломки в правильное положение ручным способом, но тут проявляеться другое свойство мышцы- эластическая ретракция, и смещение становиться стойким. Так как эластическую ретракцию часто смешивают с сократительной способностью, то необходимо указать, что сократительная способность отличаеться от эластической ретракции.

Сократительная способность мышцы – это ее физиологическое свойство, зависящее от нервного импульса. Эластичность же мышцы проявляеться под влиянием не нервного импульса, а внутренних сил, заложенных во всяком эластическом теле. Она зависит от межмолекулярного напряжения, или силы сцепления, существующего между молекулами мышечной ткани. Таким образом, эластичность в отличие от сократительной способности есть не физиологическое явление, а физическое (Триппель). Когда челюсть цела, эластической ретракции не наблюдаеться, ибо при целости кости растояние между точками прикрепления мышц (подвижными и неподвижными) всегда больше, чем естественная длина мышц, и, в результате, мышца всегда, хотя и минимально, напряжена и находиться в состоянии физиологического тонуса даже при отсутствии работы. Ретракция получаеться при целости кости только в эксперименте. Если у убитого животного спустя 2-3 часа после того, как угасли все нервные и гуморальные влияния, перерезать сухожилие в одном месте прикрепления, то мышца, вследствие эластической ретракции, укорачиваеться до естественной своей длины ( Вегнер).

Однако иногда возникают условия, благоприятные для проявление ретракции мускулатуры без эксперимента. Это наблюдаеться при переломе кости с прекращением действия внешней силы, вызывающей растяжение: потеря костного вещества, а также подвижность отломков создают возможность максимального приближения подвижных точек прикрепление к неподвижным. В результате проявляеться эластическая ретракция, и смещение становиться стойким. Если такое смещение продолжаеться больше 10-15 дней, то происходит структурные изменение в самой мышце и возникают состояние, напоминающее миогенную контрактуру. Смещение при этих условиях столь стойкое, что приходиться прибегать для вправления отломков к исправляющим аппаратам. Таково влияние свойств мышц на смещение отломков.

При лечении переломов челюсти со стойким смещением отломков нельзя ограничиваться одной фиксацией фрагментов. В этих случаях необходимо предварительно при помощи исправляющих аппаратов репонировать отломки и потом только фиксировать их способами, применяемыми при лечении переломов без смещения отломков.

Отломки могут быть смещены в трех направлениях – вертикальном, сагиттальном и трансверзальном.

Анализ действия жевательных мышц показывает, что не бывает исключительно вертикальных, боковых или передне-задних смещений, а при каждом переломе наблюдается смещение одного отломка во всех трех направлениях. Однако в каждом отдельном клиническом случае превалирует то или другое направление смещения, Направление смещения является главным признаком, который служит критерием при выборе того или другого аппарата.

Ортопедические аппараты состоят из двух частей – опорной и действующей. Конструкция опорной части исправляющих аппаратов такая же, как и опорной части фиксирующих, поэтому мы не будем ее описывать.

Исправляющие аппараты отличаются от фиксирующих не опорной, а действующей своей частью. Действующая часть фиксирующих аппаратов служит для фиксации отломков в определенном положении, а у исправляющих аппаратов – для перемещения отломков, для изменения их взаимного расположения.

Назначением действующей части исправляющего аппарата является преодоление силы рубца, повышенного тонуса (гипертония) или эластической ретракции жевательной и мимической мускулатуры. Действующей частью исправляющих аппаратов являются резиновые кольца, пружинящие дуги, наклонная плоскость, винты и др.

Шины лабораторного изготовления.

Шины М.М.Ванкевич (а), А.И.Степанова (б) и Вебера (в)

Шина Вебера.

Зубодесневая, одночелюстная, съемная шинирующая конструкция, которая состоит из каркаса и базиса, который покрывает зубы и альвеолярный отросток. Раньше изготовлялась из каучука, затем из пластмассы. Для ее изготовления необходима зуботехническая лаборатория.

Показания:

а) перелом (трещина) без смещения отломков челюсти;

б) перелом, который можно репонировать и отломки больше не смещаются;

в) при долечивании переломов, когда произошла консолидация отломков, но костный мозоль еще неокостенел;

г) при недостаточной для фиксации назубных шин количестве зубов или их подвижности.

Шину делают без наклонной плоскости, если перелом локализуется в границах зубного ряда, и с наклонной плоскостью, когда линия перелома находится вне границ зубного ряда.

К недостаткам шины Вебера стоит отнести то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения. Наложение шины достаточно тяжелое, кроме того, она постоянно расшатывается и со временем становится излишне свободной. При переломе с дефектом кости шина противопоказана, потому что фиксация недостаточная и малый отломок может выскальзывать из шины.

Этапы изготовления: получение оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, гипсовка их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. Сначала выгибают каркас шины из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,8 – 1 мм на модели челюсти с переломом. Проволокой обхватывают зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон, размещая его на расстоянии 0,8 – 1 мм от поверхности зубов на уровне их экватора. В участке боковых зубов выгибают по два стержня с каждой стороны, передних - три стержня, которые проводят над окклюзионной поверхностью зубов и припаивают к проволочным дугам, которые огибают зубной ряд. Концы стержней длиной 1,5 – 2 см оставляют свободными (для удерживания каркаса при формовке пластмассы). Из воска моделируют шину, покрывают ею зубы к поверхности смыкания и альвеолярные отростки до переходной складки слизистой оболочки. Восковую композицию шины заменяют по общеизвестной методике на пластмассу, остатки (выступы) провода каркаса срезают, шину подвергают механической обработке и полируют.

Для лечения переломов верхней челюсти готовят шину Вебера с квадратными (2,5х5 мм), прямоугольными (2х3 мм) или овальными горизонтально размещенными трубками, которые вваривают в базис шины в боковых участках зубного ряда. Из нержавеющих стальных стержней диаметром 3 – 3,5 мм выгибают внутриротовые и внеротовые стержни. Внутриротовой конец стержня подгоняют по внутренним размерам ввареных трубок, выгибают его по форме альвеолярной дуги и выводят из предверия рта возле его углов. Внеротовой конец выгибают по форме щеки, направляя в сторону наружного слухового хода. Делают на нем петли или насечки для фиксации резиновой тяги, которая отходит от главной шапочки или повязки.

Шина Ванкевич.

Зубодесневая, двухчелюстная, съемная, пластиночная, пластмассовая, лабораторного изготовления шина, которая изготавливается на верхнюю челюсть с двумя плоскостями, которые отходят от ее небной поверхности к язычной поверхности беззубого альвеолярного отростка нижней челюсти. При смыкании челюстей эти плоскости перемещают отломками нижней челюсти, которые сместились в язычном направлении и закрепляют их в правильном положении.

Лечение переломов нижней челюсти с беззубым альвеолярным отростком или с отсутствием большого количества зубов может осуществляться с помощью шины Ванкевич.

Шина Ванкевич с успехом применяется для закрепления отломков челюстей при костной пластике, особенную ценность она представляет для закрепления беззубых отломков челюстей.

Ее с успехом можно назвать универсальной съемной конструкцией, потому что она может быть применена при переломах тела и ветвей нижней челюсти без дефектов и с дефектами кости разной длины в переднем отделе. В процессе лечения можно делать коррекцию положения отломков, а также подвергать шину гигиенической обработке.

Показания к применению шины универсальны:

1. удерживание от смещения вверх и к средней линии плоскостей ветвей и боковых отломков беззубой нижней челюсти;

2. репонирование (вытягивание) смещенных к середине ветвей и отломков беззубой нижней челюсти;

3. удерживание боковых отломков нижней челюсти при наличии дефекта ее переднего отдела, а также и при двустороннем переломе нижней челюсти, когда передний отломок удерживается межчелюстным вытяжением;

4. удерживание боковых отломков при костной пластике дефектов и ложных суставах нижней челюсти.

Огромным преимуществом шины М.М. Ванкевич является то, что она переносит нагрузку на верхнюю челюсть и ее можно применять независимо от количества и расположения зубов, оставшихся во рту. Однако, как показала клиническая практика, из-за больших размеров базиса шины в определенной мере нарушаются температурные, тактильные и другие ощущения и может возникнуть раздражение слизистой оболочки неба. Устраняя эти недостатки А.И.Степанов (1952) предложил ее модификацию. Он заменил небную пластинку стальной дугой.

Этапы изготовления шины Ванкевич-Степанова:

1. Снятие оттисков. Особое внимание следует обратить на получение точных оттисков с тканей протезного ложа. Рабочий оттиск должен быть безукоризненным. Наилучшим материалом для их получения является стомальгин или его аналоги.

2. Отливка моделей. Если отломки челюсти свободно поддаются вправлению, то достигнутое положение необходимо зафиксировать с помощью термопластической оттискной массы. Все это позволит установить модели в окклюдаторе и изготовить аппарат одновременно.

3. Изготовление каркаса и моделирование зубодесневой восковой шины (при наличии зубов) не отличаются от шины Weber. Когда на верхней челюсти нет зубов моделируют обычную протезную пластинку. Очень важно правильно определить границы протезного ложа, расположение проволочных перемычек между вестибулярными и небными частями, размеры и расположение наклонных плоскостей. Опорные (наклонные) плоскости моделируют на участке от клика к последнему моляру, толщиной в две пластинки базисного воска, которые отходят к нижней челюсти высотой 2,5 – 3 см. При изготовлении шины Ванкевич-Степанова на модели определяют место для бюгеля. Заменяют воск шаблона пластмассой по обычной методике, подвергают механической обработке, полируют.

4. Коррекция и наложение шины. На этом этапе готовую шину необходимо припасовывать в полости рта, проверить ее фиксацию, выявить и устранить недостатки. В частности, сошлифовать пластмассу в местах, где она вызывает боль, наслоить самотвердеющую пластмассу или стенс на наклонные (опорные) плоскости, если отломки челюсти недостаточно репонированные. Необходимо убедиться, что аппарат свободно отделяется от ложа, на котором находится, и не теряет контакта с отломками нижней челюсти. Только после этого шина (аппарат) может быть отполирована и введенна в полость рта для окончательной проверки ее эффективности.

В случае поэтапной репозиции отломков челюстей врач в полости рта корректирует поверхности наклонных плоскостей, которые обращены к отломкам нижней челюсти, быстротвердеющей пластмассой или стенсом (термопластической оттискной массой) с последующей заменой их на пластмассу. Фиксируют шину во рту обязательно в сочетании с наложением жесткой подбородной пращи.

Шина Порта.

Шина Порта двухчелюстная; изготавливается при лечении переломов беззубых челюстей. Шина представляет собой две базисные пластинки (верхняя и нижняя), которые жестко соединены прикусными валиками с отверстием (2х3 см) в переднем отделе для приема пищи. Кроме того, через отверстие при угрозе возникновения асфиксии можно фиксировать кончик языка.

Рис. Шина Порта. Рис. Съемная целулоидная шина Лимберга

Фото. Шина Лимберга пластмассовая

Этапы изготовления: снятие оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, моделирование восковых базисов с прикусными валиками, установление и фиксация центральной окклюзии. Потом выполняют гипсовку моделей в окклюдаторе, моделирование восковой репродукции шины со сплошным валиком, который соединяет оба базиса с отверстием в переднем его отделе. Восковую репродукцию заменяют на пластмассу по обычной методике, гипсуя в специальную кювету или полторы обычных кювет, подвергают механической обработке, полируют.

Если во рту имеется один-два зуба, для лечения при переломах челюстей изготавливают двухчелюстную шину Гунинга-Порта. Она состоит из верхнего и нижнего базисов с кламмерами на имеющиеся во рту зубы, а также углублениями на окклюзионной поверхности нижнего прикусного валика и соответствующими им уступами на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика.

Когда обычную шину Порта невозможно ввести в полость рта из-за ее больших размеров (глубокое небо, узкая ротовая щель), изготавливают двухчелюстную разборную шину Лимберга по подобной методике. Однако на этапе моделирования восковой репродукции шины к верхнему базису присоединяют 4 восковых отростка, которые идут к окклюзионной плоскости нижнего прикусного валика, а к нижнему – 4 отростка с чашеобразными углублениями для верхних отростков. Заменяют воск верхней и нижней частей шины пластмассой по обычной методике, подвергают механический обработке, полируют. Врач подгоняет базисы во рту и скрепляет их, заполняя чашеобразные углубления быстротвердеющей пластмассой.

Шины Гунинга-Порта, Лимберга применяют обязательно в комбинации с жесткой подбородной пращей.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

VI. План и организационная структура занятия

№	Этапы занятия	Методы контроля и обучения	Материалы и мет.обеспечен.	Уровень усваив.	Время, мин.
1	2	3	4	5	6
1 2 1 2	І. Подготовительн. этап Определения исходного уровня знаний Постановка учебной цели и мотивация. Проверить умения поставить правильно диагноз П. Основний етап Определить основные лечебные мероприятия, необходимые для ликвидации осложнений стойкого смещения отломков. Уметь правильно выбирать тактику лечебных действий. Ш. Заключнтельный етап	Устный опрос Тестовый контроль Ситуационные задачи Практический тренинг Устный опрос Подвести результат усвоенного материала 2. Домашнее задание	Вопросы и тесты Путем заполнения истории Истории болезней При обследовании больных Основные и допо- лнительные оттиски Истории болезней	П-Ш П-Ш Ш-ІV П-Ш	2-3 3-5 70-80% 3-5 2-3