Объективная часть обследования

Потребность дышать:

• форма и симметричность грудной клетки____________________________

• участие вспомогательной мускулатуры в дыхании____________________

• дышит через нос или рот__________________________________________

• число дыхательных движений_____________________________________

• глубина дыхания ( поверхностное, глубокое)

• ритмичность____________________________________________________

• одышка (да, нет) экспираторная, инспираторная, смешанная

• кашель (да, нет)

• мокрота (да, нет)

• хрипы (да, нет)

• боль в грудной клетке (да, нет)

• потребность в искусственной подаче кислорода (да, нет)

• пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)____________________________________________________

• число сердечных сокращений_____________________________________

• дефицит пульса (да, нет)

• АД на правой руке __________________ на левой руке________________

• окраска кожи и слизистых (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

• вынужденное положение в постели (есть, нет)

Потребность есть, пить:

• рост______________________ вес______________________________

• кожа -тургор-(упругость), влажность – сухая, влажная, жирная –(подчеркнуть)

• подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_____________

• тонус мышц_____________________________________________________

• глотание _______________________________________________________ отрыжка________________________________________________________

• аппетит_________________________________________________________ изжога_________________________________________________________

• язык___________________________________________________________

• слизистая ротовой полости (влажная, сухая) подчеркнуть

• запах изо рта (да, нет) сохранность зубов, наличие протезов___________

• прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью) -подчеркнуть

• пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)

Потребность выделять:

• стул:

- частота_________________________________________________________

- болезненность при дефекации_______________________________________

- использование слабительных________________________________________

• мочеиспускание:

- частота__________________________________________________________

-болезненность_____________________________________________________

- цвет мочи ________________________________________________________

-количество мочи (разовое, суточное)__________________________________

-прозрачность мочи _________________________________________________

-запах мочи ________________________________________________________

• недержание: кала (да, нет) мочи (да, нет)

• искусственные отверстия:

-колостома (да, нет) - цистостома (да, нет), катетер (да, нет)

• отеки (описать где имеются)________________________________________

• патологические формы выделения:

-рвота ( да, нет) подчеркнуть

-повышенная потливость да, нет

-повышенное слюноотделение да, нет

Потребность двигаться:

• положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

• двигательная активность ________________________________________

• координация движений_(нарушена, не нарушена)

• самостоятельность движений (да, нет)

• болезненность при движении ( да, нет)

• объем движений в суставах ( в полном, не в полном объеме)

• тремор конечностей ( да? Ytn)

• деформация суставов, конечностей, позвоночника_ ( да, нет)

• атрофия мышц_(да, нет)

• применение приспособлений при ходьбе (да, нет)

• использование посторонней помощи при ходьбе_( да, нет)

Потребность избегать опасности:

• нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть)

- предстоящее хирургическое вмешательство_________________________

- сыпь да, нет

- пролежни (их описание)________________________________________

• адекватность поведения___________________________________________

• опасность падения, получения травм ( да, нет

• другие опасности ( да, нет)

Потребность поддерживать температуру тела: t тела__________

• кожные покровы

- цвет –( гиперемия, бледность, желтушность, цианоз) подчеркнуть

- влажность (сухая, влажная, жирная)

- t конечностей на ощупь (теплые, холодные)

Потребность спать и отдыхать:

• объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых______________

Потребность одеваться и раздеваться:

• вынужденное положение ( да, нет)

• объем активных движений в конечностях ( полный, ограничен)

• дефицит самоухода ( да, нет) в чем проявляется______________________

Потребность быть чистым:

• чистота кожных покровов_________________________________________

• патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое)подчеркнуть

• состояние ногтей, волос (ухоженные, неухоженные)

• состояние одежды и белья (чистое, неопрятное, грязное) подчеркнуть

• Потребность общаться:

• состояние сознания (ясное, спутанное, сопор, кома, ступор) подчеркнуть

• речь___________________________________________________________

• зрение (нормальное, слабовидящий)

• слух (нормальный, слабослышащий, глухой,) подчеркнуть

• ориентировка во времени и пространстве ( да, нет)

• эмоциональное состояние____________________________

• адекватность в общении ( да, нет)

Потребность в самоуважении и уважении:

(о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)

__________________________________________________________________

Потребность в самовыражении и совершенствоваться:

(о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)

__________________________________________________________________

Потребность быть здоровым:

(о нарушении потребности судить по всей предыдущей информации)

Врачебные назначения: (из листа назначений или копия листа назначения врача)