Тыльные флегмоны

Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон стопы проводят про­дольные разрезы в стороне от тыльной арте­рии стопы (a. dorsalis pedis) (рис. 4-160).

Вскрытие тыльных субфасциальных флегмон производят теми же кожными разрезами. Флег­моны такой локализации могут быть распро­странёнными с образованием гнойных затёков на голени. Разрезы должны быть достаточной длины, иногда требуется проводить разрезы по

Рис. 4-160. Разрезы при вскрытии флегмон тыльной (а) и подошвенной (б) поверхностей стопы. (Из: Гос-

тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

всей длине тыла стопы с рассечением собствен­ной фасции и крестообразной связки.

Флегмоны надпяточного клетчаточного пространства

Флегмоны надпяточного клетчаточного про­странства вскрывают двумя параллельными разрезами, которые проводят кзади от лоды­жек по бокам от ахиллова сухожилия. Вскры­вают промежуток между ахилловым сухожили­ем и глубокой фасцией голени. Удаляют гной и тщательно обследуют полость гнойника. Су­ществуют свободный переход клетчатки над­пяточного пространства в клетчатку, располо­женную под камбаловидной мышцей по ходу глубокой фасции голени, и сообщение с клет­чаткой глубокого фасциального ложа голени. Наличие гнойных затёков на голени требует дополнительных разрезов. Возможен затёк гноя в срединное подошвенное пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточ­ной флегмоны проводят дренажную трубку в поперечном направлении кпереди от ахиллова сухожилия.

Глубокие флегмоны стопы

При глубоких флегмонах наибольшую опас­ность представляют флегмоны, локализован­ные в срединном подапоневротическом про­странстве, так как они имеют тенденцию распространяться в глубокое заднее клетчаточ-ное пространство голени. Использование сре­динного разреза не обеспечивает полного дре-

часто используют для внутривенных инъ­екций.

• Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii) встречается непосто­янно, проходит посредине ладонной по­верхности предплечья, вступает в локте­вую ямку, где делится на промежуточную медиальную подкожную вену (v. intermedia basilica) и промежуточную латеральную подкожную вену (v. intermedia cephalica). Медиальная подкожная вена впадает в медиальную подкожную вену руки (v. basilica). Промежуточная латеральная под­кожная вена впадает в латеральную под­кожную вену руки (v. cephalica). В локте­вой ямке промежуточная вена предплечья анастомозирует с глубокими венами.

• Латеральный кожный нерв предплечья (п.

cutaneus antebrachii lateralis) у верхней гра­ницы передней локтевой области выхо­дит из-под наружного края двуглавой мышцы плеча, прободает фасцию плеча, проходит под промежуточной латеральной подкожной веной, разветвляется кнаружи от латеральной локтевой борозды и про­ходит на переднюю поверхность предпле­чья вблизи лучевого края.

• Медиальный кожный нерв предплечья (п.

cutaneus antebrachii medialis) проходит вме­сте с медиальной подкожной веной и раз­ветвляется по передней поверхности пред­плечья вблизи локтевого края.

• На уровне медиального надмышелка по ходу медиальной подкожной вены руки расположены поверхностные локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales superficiales).

3. Фасция плеча в верхней части области ис­тончена. Фасция предплечья укрепляется волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча, который начинается у латерального края сухожилия двуглавой мышцы, направ­ляется вниз и медиально, сливаясь с фас­цией предплечья. Апоневроз двуглавой мышцы плеча может быть различной тол­щины. Собственная фасция по краям дву­главой и плечевой мышц образует межмы­шечные перегородки, одна из них прикрепляется к медиальному надмыщел-ку, другая — к капсуле локтевого сустава. Ниже прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости межмышечные перегородки объединяются

с образованием передней лучевой межмы­шечной перегородки предплечья. 4. Мышцы передней локтевой области образу­ют три возвышения (рис. 2-39). • Посредине в верхней части области распо­лагаются двуглавая мышца плеча и пле­чевая мышца.

♦ Двуглавая мышца плеча (т. biceps brachii)

переходит в сухожилие, которое при­крепляется к бугристости лучевой ко­сти. При сокращении этой мышцы происходят сгибание и супинация предплечья.

♦ Плечевая мышца (т. brachialis) распо­ ложена позади двуглавой мышцы и при­ крепляется к бугристости локтевой ко­ сти (tuberositas ulnae), расположенной на её венечном отростке (processus coronoideus). Функция плечевой мыш­ цы — сгибание предплечья. Плечевая мышца и двуглавая мышца плеча ин- нервируются мышечно-кожным нервом (п. musculocutaneus).

Рис. 2-39. Мышцы передней локтевой области. 1 — сухо­жилие двуглавой мышцы плеча, 2 — плечелучевая мышца, 3 — двуглавая мышца, 4 — плечевая мышца, 5 — круглый пронатор, 6 — апоневроз двуглавой мышцы плеча, 7 — лу­чевой сгибатель запястья. (Из: Синельников Р.Д. Атлас ана­томии человека. - М., 1972. - Т. I.)

Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 201

Рис. 3-14. Мышечная и сосудистая лакуны. 1 — под-вздошно-поясничная мышца, 2 — бедренный нерв, 3 — паховая связка, 4 — бедренная артерия, 5 — бедренная вена, 6 — подвздошно-паховая дуга, 7 — лакунарная связка, 8 — гребенчатая связка, 9 — гребенчатая мыш­ца, 10 — запирательные сосуды и нерв, 11 — лимфати­ческий узел. (Из: Островерхое Г.£., Лубоцкий Д.Н., Бо-маш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1963.)

ными границами сосудистой лакуны и доста­точно прочны; латеральная граница образова­на бедренной веной (v. femoralis), податлива и может быть отодвинута кнаружи, что и проис­ходит при формировании бедренной грыжи. Расстояние между лакунарной связкой и бед­ренной веной у мужчин в среднем составляет 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возник­новения бедренной грыжи, поэтому у женщин бедренные грыжи встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Со стороны полости жи­вота бедренное кольцо покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название бедренной перегородки (septum femorale). В пределах бед­ренного кольца обычно располагается лимфа­тический узел. Запирательная ветвь (г. obturatorius) нижней надчревной артерии {a. epigastrica inferior) может спереди и меди­ально огибать бедренное кольцо. Такой вари­ант отхождения запирательной артерии назы­вается венцом смерти {corona mortis), так как рассечение лакунарной связки вслепую при ущемлённой бедренной грыже часто приводи­ло к повреждению этого сосуда и смертельно­му кровотечению.

БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ И БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

При прохождении грыжи через бедренное кольцо формируется бедренный канал. Бедрен­ный канал сверху ограничен бедренным коль­цом, его переднюю стенку образует широкая фасция {fascia lata) бедра, заднюю — гребен­чатая фасция {fascia pectinea), латеральную — бедренная вена (v. femoralis). Длина бедренно­го канала от 1 до 3 см. Снизу бедренный ка­нал прикрыт решётчатой фасцией {fascia cribrosa), закрывающей подкожную щель (hiatus saphenus), ограниченную снаружи утолщением широкой фасции — серповидным краем (margo falciformis), а сверху и снизу — его верхним и нижним рогами (соrnи superius et inferius). Чаще всего встречающаяся типичная бедренная гры­жа проходит через бедренное кольцо, бедрен­ный канал и через подкожную щель и выходит в жировые отложения бедра. Реже бедренная грыжа проходит через дефект лакунарной связ­ки или через мышечную лакуну. Ущемление бедренной грыжи обычно происходит в бед­ренном кольце. Для его устранения прибегают к рассечению лакунарной связки.

7—1089

Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 207

б

Рис. 3-19. Прободающие артерии задней поверхности бед­ра. 1 — полуперепончатая мышца, 2 — подколенные артерия и вена, 3 — полусухожильная мышца, 4 — длинная головка двуглавой мышцы бедра, 5 — большая приводящая мышца, 6 — верхняя ягодичная артерия, 7 — нижняя ягодичная арте­рия, 8 — артерия, сопровождающая седалищный нерв, 9 — седалищный нерв, 10— первая прободающая артерия, 11 — вторая прободающая артерия, 12 — третья прободающая ар­терия, 13 — четвёртая прободающая артерия. (Из: Синельни­ков Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1973. — Т. II.)

Рис. 3-20. Приводящий канал спереди, сбоку (а) и сзади

(б). 1 — медиальная широкая мышца, 2 — переднее отвер­стие приводящего канала, 3 — верхнее отверстие приводя­щего канала, 4 — бедренные артерия и вена, 5 — большая приводящая мышца, 6 — нисходящая коленная артерия и подкожный нерв, 7 — подколенные артерия и вена, 8 — боль-шеберцовый нерв, 9 — нижнее отверстие приводящего ка­нала, 10— седалищный нерв, 11 — общий малоберцовый нерв. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1973.— Т. II.)

-

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

Передняя область шеи ограничена сверху ос­нованием нижней челюсти, медиально — сре­динной линией, снизу — ключицей и сзади — передним краем трапециевидной мышцы.

Хороший ориентир в передней области шеи — грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. sternocleidomastoideus), начинаю­щаяся от сосцевидного отростка {processus mastoideus) и прикрепляющаяся двумя голов­ками к грудине и ключице (рис. 7-3). Между головками бывает хорошо заметна малая над­ключичная ямка (fossa supraclavicularis minor). Контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы позволяют легко определить грани-

Рис. 7-3. Треугольники передней области шеи. А— ме­диальный треугольник шеи, Б— латеральный треугольник шеи: 1 — поднижнечелюстной треугольник, 2 — язычный треугольник, 3 — подподбородочный треугольник, 4 — сон­ный треугольник, 5 — лопаточно-трахеальный треугольник, 6 — малая надключичная ямка, 7 —лопаточно-трапециевид-ный треугольник, 8 —лопаточно-ключичный треугольник, 9 — переднее брюшко двубрюшной мышцы, 10 — подъязычный нерв, 11 — подъязычная кость, 12— заднее брюшко дву­брюшной мышцы, 13—лопаточно-подъязычная мышца, 14— грудино-ключично-сосцевидная мышца, 15— ключи­ца, 16 — челюстно-подъязычная мышца.

цы одноимённой области {regio sterno-

cleidomastoidea), делящей переднюю область шеи на медиальный и латеральный треуголь­ники {trigonum cervicis mediale et trigonum cervicis laterale).

19—1089

Топографическая анатомия шеи ♦ 577