5. Зміст теми заняття.

Обстеження пацієнтів. Діагностика.

Початковим етапом будь-якого лікування є обстеження пацієнта та складання плану лікування. Пропонуючи використання імплантата як штучної опори для зубного протеза, слід провести всебічне вивчення стану здоров’я пацієнта.

Обстежуючи пацієнтів, які потребують протезування конструкціями з опорою на імплантати, необхідно застосовувати функціональний аналіз зубощелепного апарата, аналіз оклюзійних контактів зубних рядів в порожнині рота та на діагностичних моделях в артикуляторі, пальпацію суглобів, жувальних м’язів, рентгенологічне, комп’ютерно-томографічне дослідження щелеп, зубів, скронево-нижньощелепного суглоба. Отримані результати потрібно аналізувати з позиції біомеханічних функціональних зв'язків між усіма компонентами зубощелепного апарата.

Для прийняття рішення щодо способу протезування на імплантатах, типу, кількості, розмірів імплантатів, а також методики їх застосування, необхідно мати інформацію про показання та протипоказання до імплантації; запити та побажання пацієнта; різновиди адентії, об’єм наявної кісткової тканини та тип її архітектоніки, стан зубів та слизової оболонки, топографію та стану деяких анатомічних утворень щелепно-лицевої ділянки: верхньощелепної пазухи, каналу нижньоальвеолярного нерва, пазух носа, грушоподібної апертури, ментального отвору.

Послідовність обстеження пацієнта можна відобразити таким чином:

Етап 1. Збір анамнезу.

Аналіз анамнестичних даних та скарг є початковим і найважливішим етапом суб’єктивного обстеження пацієнта. Послідовний збір анамнезу дозволяє виявити перенесені або супутні захворювання, серед яких особлива вага приділяється інфекційним захворюванням, системним захворюванням кісткової тканини (остеопороз), ендокринним захворюванням (цукровий діабет, гіпо- та гіперфункція щитовидної залози), захворюванням ревматичної природи, захворюванням серцево-судинної системи, хронічним захворюванням нирок, імунодефіцитам різного генезису, алергічним захворюванням, невротичним станам, новоутворенням. Вивчаються причини звертання пацієнта, скарги, термін й причини видалення зубів, а також характер проведеного після цього ортопедичного лікування. Головною метою при цьому є з’ясування етіології дефектів, характеру змін, ступеня функціональних та естетичних порушень, а також прогнозування майбутнього ортопедичного лікування з застосуванням імплантатів.

Етап 2. Зовнішньоротове обстеження.

При зовнішньоротовому огляді звертають увагу на стан тканин обличчя і щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД), симетричність анатомічних утворень, колір шкіри, розміщення поверхневих артеріальних судин, проводять пальпацію лімфовузлів, визначають ступінь відкривання рота, рухливість нижньої щелепи, фонетичні дефекти, естетичні недоліки.

При обстеженні скронево-нижньощелепного суглоба досліджують наступні діагностично значущі показники:

· візуальний аналіз рухів нижньої щелепи (чи є зміщення, плавність рухів, наявність «сходинок» та «стрибків»), ступінь відкривання і закривання рота (відстань вільного і максимального відкривання рота)

· аналіз суглобового шуму, тобто наявність звуків під час рухів (клацання на початку чи в кінці відкривання рота, крепітації, хрускіт);

· пальпація суглоба і жувальних м’язів (зміщення суглобових головок, вогнища гіпертонусу у м’язах, наявність куркових зон), наявність суглобового або м’язового болю.

Етап 3. Обстеження порожнини рота.

Під час внутрішньоротового обстеження звертають увагу на стан слизової оболонки, вид прикусу, гігієну порожнини рота, якість наявних протезів, стан тканин пародонта, відстань між верхівкою гребеня альвеолярного відростка в області дефекту та зубами-антагоністами. Визначають товщину та рухомість слизово-окісного клаптя на альвеолярному відростку, анатомічні особливості будови косої та щелепо-під’язичної ліній, ступінь атрофії альвеолярного відростка, його товщину, висоту і рельєф.

Етап 4. Рентгенологічне обстеження.

Рентгенологічні апарати діляться на наступні групи (розподіл в порядку збільшення інформативності):

1. дентальні апарати;

2. томографи (ортопантомографи);

3. цифрові дентальні апарати (радіовізіографи);

4. спеціальні рентгенологічні апарати - томографи:

· комп'ютерні томографи;

· магнітно-резонансні томографи;

· спіральні комп'ютерні томографи;

· спеціалізовані дентальні конусно-променеві комп'ютерні томографи.

Традиційним методом передопераційного дослідження є пряма зонографія (ортопантомографія), вперше запропонована Peatero в 1949 році і використана в практиці рентгенології через 10 років. Цей вид дослідження дозволяє отримати необхідний об'єм інформації про стан зубних рядів і структурних особливостей кісткової тканини верхньої та нижньої щелеп на фоні незначного променевого навантаження. Панорамна зонографія забезпечує об'єктивну оцінку периапікальних тканин у місці планування імплантації. На ортопантомограмах правильно відображається висота міжальвеолярних перетинок по відношенню до емалево-цементної межі і характер міжзубних контактів, чітко простежуються кортикальні пластинки та передається взаємовідношення коренів верхніх зубів і верхньощелепних пазух. Проте в деяких випадках детально оцінити стан кісткової тканини по ним дуже важко, особливо в центральних відділах нижньої щелепи і у ділянці молярів. Основним недоліком є проекційне спотворення, що залежить від типу апарата (до 10% по вертикалі і до 20% по горизонталі), а також від неправильного укладання пацієнта (32% по вертикалі і 50-70% по горизонталі). Для уточнення розмірів кісткової тканини можливо використовувати бічні рентгенограми (метод цефалографії).

Радіовізіографія має всі переваги комп'ютерної обробки зображень, попереджає похибки роботи лаборантів, які торкаються фотообробки та експонування. Недоліком методу є невеликий розмір сенсора (29,6-18,4 мм) і його товщина в порівнянні з дентальною плівкою (менше роздільна здатність). Висока чутливість сенсорів дозволяє знизити час експозиції, що знижує сумарну променеву дозу в 2-4 рази у порівнянні з дентальним апаратом, але в результаті одержуємо помилкове недіагностичне зображення.

Уникнути недоліків вище перерахованих методів дозволяє рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ), перевагами якої є:

· отримання пошарового зображення;

· висока розділова здатність;

· невеликий проміжок часу виконання процедури;

· можливість реконструкції 3D зображень;

· можливість виготовлення хірургічних оклюзійних шаблонів.

Метод КТ започатковано в 1963 році А. Кормаком, який запропонував математичну реконструкцію пошарового зображення головного мозку. А в 1972 році англійський інженер-фізик Годфрі Хаунсфілд сконструював першу клінічну модель комп’ютерного томографа (ЕМІ-сканер) для дослідження головного мозку. За ці наукові розробки у 1979 р. їм було присуджено

Нобелівську премію в галузі «Фізіологія та медицина». З часом було сконструйовано комп’ютерний томограф для дослідження всього тіла людини. За допомогою КТ стало можливим уникнути суперпозиції та сумації окремих елементів об’єкта шляхом виділення для дослідження тонкого шару.

На відміну від звичайної рентгенографії та томографії, замість плівки використовують детектори у вигляді кристалів (натрію йодиду тощо) чи іонізаційні газові комірки (ксенон). Детектори сприймають різницю щільності структур менше ніж 1%, у той час як на рентгенівській плівці вона досягає 10%. Можливість же сприймати детекторами ослаблення рентгенівського випромінювання, а відповідно, і його інтенсивність, перевищує можливості рентгенографії у 100 разів.

Однак не всі комп’ютерні томографи однакові й далеко не кожен вид апарата може використовуватись в стоматології. Незважаючи на широкі діагностичні можливості, до недавнього часу комп’ютерна томографія як метод обстеження в стоматології застосовувалась рідко. Це було пов’язано з не дуже високими діагностичними потребами стоматологів, достатньо високим променевим навантаженням і низькою якістю зображення. Однак КТ-технології розвивались не тільки шляхом вдосконалення спіральних томографів. На початку ХХІ ст. на ринку діагностичного обладнання з’явилися принципово нові комп’ютерні томографи, розроблені й призначені безпосередньо для обстеження щелепно-лицевої ділянки.

Принципова відмінність спеціалізованих конусно-променевих комп’ютерних томографів від послідовних і спіральних КТ полягає, по-перше, у тому, що в даному випадку для сканування замість тисяч точкових детекторів використовується один великий плоский сенсор, і по-друге, рентгенівський промінь фокусується у формі конуса. Апарат конструктивно нагадує ортопантомограф – навколо голови пацієнта повертається консоль з сенсором і випромінювачем. Під час зйомки випромінювач працює безперервно, а з сенсора десятки разів за секунду зчитується інформація. Потім інформація обробляється в комп’ютері й реконструюється віртуальна тривимірна модель сканованої ділянки. Після цього тривимірний реформат «нарізається» шарами у вигляді максимальних зрізів відповідної товщини і кожен шар зберігається в пам’яті комп’ютера у вигляді файлу формату DICOM.

Спеціалізовані конусно-променеві томографи розраховані на детальнее обстеження кісткової тканини і твердих тканин зубів. М’які тканини диференціюються лише конфігуративно. В той же час, завдяки використанню нових технологій, променеве навантаження при дослідженні порівняно з іншими видами КТ знижене в десятки разів. У процесі дослідження черепа на послідовному конвенційному томографі пацієнт отримує 1000–1500 мкЗв, на спіральному – близько 400–600 мкЗв. При скануванні щелепно-лицевої ділянки за допомогою конусно-променевого томографа з площинним сенсором променеве навантаження складає, залежно від експозиції, всього 25–60 мкЗв. По нижній межі це відповідає плівковій панорамній томографії зубних рядів (ортопантомограмі), а по верхній – цифровій флюоорограмі.

Технічними характеристиками, які визначають якість кінцевого продукту (томограми) для стоматологічних томографів, є:

а) роздільна здатність сенсора (чим більше пар ліній на 1 мм, тим вища якість вихідного зображення);

б) кількість зчитувань інформації за весь час сканування, чи при однаковій траєкторії руху, кількість «кадрів за секунду» (чим вища щільність зчитування, тим достовірніша віртуальна реконструкція);

в) товщина шару при збереженні файлів в DIKOM (чим тонший шар, тим менший вексель-візуальний елемент об’єму, що є структурною одиницею об’ємного зображення).

Вказані вище опції забезпечують якість вихідного зображення, але для отримання максимуму необхідної інформації, окрім цього, необхідний відповідний набір функцій та інструментів, передбачених програмним забезпеченням. Чим більше адаптованих до стоматології опцій має програма і чим легший доступ до них, тим зручніше працювати із зображенням і більше необхідної інформації отримає спеціаліст будь-якого профілю.

Для позиціонування пацієнта застосовується система лазерного наведення. Тривимірне зображення зберігається в пам’яті комп’ютера і дозволяє рентгенологу отримати будь-який зріз зони зацікавленості та будь-яку проекцію. Одна тривимірна модель дозволяє відмовитись від панорамних та дентальних знімків будь-якої складності. Тривимірну реконструкцію можна обертати та розглядати під будь-яким кутом. Програмне забезпечення дозволяє генерувати звіти щодо дослідження та збирати на екрані необмежену кількість знімків. Принцип роботи аналогічний багатошаровим комп’ютерним томографам, але, на відміну від них, застосовується не віялоподібна, а конічна форма пучка рентгенівського випромінювання, а також двовимірний детектор.

КТ на сьогоднішній день є провідним методом діагностики багатьох захворювань, а також вирішальним чинником при плануванні та проведенні оперативних втручань. Переваги КТ при дослідженні пацієнтів, які готуються до операції дентальної імплантації, полягають у наступному:

· повністю відтворюється форма поверхні щелепних кісток у всіх площинах (реконструктивне зображення);

· точно відтворюється обсяг кісткової тканини між кортикальними пластинками нижньої щелепи та нижньощелепним каналом;

· відтворюється обсяг кісткової тканини, що оточує верхньощелепну пазуху;

· відсутні нашарування та проекційні недоліки.

Підсумовуючи все вищезгадане, можна виділити наступні принципово значущі для дентальної імплантації можливості КТ:

1. Комп’ютерна томографія є високоінформативним методом діагностики на підготовчому етапі імплантації.

2. КТ дає можливість оцінити локалізацію верхньощелепної ділянки, її об’єм та топографію, анатомічні особливості альвеолярних відростків, топографію нижньоальвеолярного нерва.

3. Використання сучасних методик дозволяє зменшити кількість ускладнень в зв’язку з помилками при використанні застарілих Ro методів, що, в свою чергу, збільшує широту показань до застосування КТ.

Етап 5. Дослідження діагностичних моделей. Планування дентальної імплантації.

Планування розміщення імплантата в кістці та особливостей подальшої протезної конструкції необхідно проводити з урахуванням форми оклюзійної поверхні, траєкторії рухів зубів-антагоністів, їх функціональних контактів, вертикального розміру супраконструкції та імплантата шляхом прогнозування на моделях у артикуляторі, де планується оклюзійна поверхня протезної конструкції. Відносно змодельованої оклюзійної поверхні одночасно планують просторове розміщення імплантата, абатмента, супраконструкції.

Вивчення діагностичних моделей в артикуляторі проводиться з метою виявлення супраконтактів, оцінки трансверзальних і сагітальних співвідношень зубів і зубних рядів; глибини різцевого перекриття; вираженості горбків бічних зубів; осьових співвідношень беззубих ділянок альвеолярних відростків. У такий спосіб забезпечується оптимальний аналітичний підхід до проблем оклюзії в умовах функціонування дентальних імплантатів.

Після виготовлення діагностичних моделей та загіпсовки їх в артикулятор, можна приступати до розробки зуботехнічного плану роботи, з метою формування функціональної оклюзійної поверхні зубних протезів на імплантатах та естетики. Для цього необхідним є діагностичне воскове моделювання фронтальних та бокових зубів. Воскове моделювання (wax up) дозволяє визначити необхідність попереднього вибіркового пришліфовування зубів, корекції ясенного краю або альвеолярного гребеня, ортодонтичного лікування, характер препарування зубів й особливо тимчасових реставрацій згідно з новою ситуацією, планування кращого місця розташування імплантатів.

Оклюзійно-хірургічний шаблон є необхідним при плануванні, а згодом і встановленні імплантатів, оскільки дає можливість:

1) центрувати вісь імплантата по відношенню до оклюзійної поверхні майбутньої супраконструкції;

2) розрахувати довжину та ширину імплантата по відношенню до оклюзійної поверхні майбутньої супраконструкції;

3) розрахувати розміри та форму абатмента по відношенню до оклюзійної поверхні майбутньої супраконструкції;

4) оцінити співвідношення розмірів імплантата та абатмента;

5) оцінити рельєф оклюзійной поверхні майбутньої супраконструкції;

6) легко змінити шаблон на тимчасову конструкцію протеза.

При виборі розмірів, форми і конструкції ортопедичних компонентів імплантатів необхідно враховувати міжоклюзійну висоту (відстань від верхньої частини головки або гвинта, що фіксує протез до антагоністів), відстань від краю головки до сусідніх зубів, а також нахил встановлених імплантатів і спосіб фіксації протеза.

Відстань від верхнього краю ортопедичних компонентів (абатментів) до антагоністів повинна бути достатньою для виготовлення опорної коронки. Для суцільнолитої металевої опорної коронки ця відстань повинна складати, щонайменше, 0,5 мм, а для металокерамічної або металоакрилової коронки –близько 1 мм, для безметалевої коронки − 1,5 мм.

Етап 6. Ознайомлення пацієнтів з планом лікування з використанням імплантатів, можливими ускладненнями.

Слід ознайомити пацієнта зі всіма деталями імплантації, дати відповіді на всі його питання.

Перед визначенням показань до імплантації, залежно від ситуації, проводять підготовчі заходи у вигляді терапевтичного, хірургічного, пародонтологічного, функціонального і ортодонтичного лікування. Тільки після цього визначають можливість застосування імплантатів в остаточному варіанті.