Глава 2. Факторы риска
Курение – наиболее важный и изученный фактор риска развития ХОБЛ. Программы отказа от курения стали ключевым элементом профилактики ХОБЛ и важным методом лечения пациентов, уже страдающих этим заболеванием. Однако курение является не единственным фактором риска ХОБЛ, и данные эпидемиологических исследований показали, что у некурящих лиц также возможно развитие хронического ограничения скорости воздушного потока, но и в этих случаях существовало длительное воздействие других ингаляционных агентов.
Риск развития ХОБЛ проистекает из взаимодействия генов и факторов окружающей среды (табл. 1). Так, если два человека имеют одинаковый стаж курения, ХОБЛ может развиться только у одного из них – из-за различий в генетической предрасположенности к заболеванию или в количестве прожитых лет.
Таблица 1. Факторы риска развития ХОБЛ
Внутренние факторы |
Внешние факторы |
Генетическая предрасположенность
Пол Возраст
|
Ингаляционные воздействия • табачный дым • профессиональные пыли (органические и неорганические) • загрязнение воздуха внутри помещений из-за отопления и приготовления пищи с использованием биоорганического топлива в плохо проветриваемых помещениях • загрязнение атмосферного воздуха Респираторные инфекции (играют роль в развитии обострения ХОБЛ и прогрессирования ХОБЛ) Социально-экономический статус |
Гены
ХОБЛ представляет собой полигенное заболевание и классический пример взаимодействия генов и окружающей среды. Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность α1-антитрипсина, основного ингибитора сериновых протеиназ в системном кровотоке. У таких людей при курении симптомы ХОБЛ появляются в 35-40 лет, у некурящих – на десятилетие позже [3]. Хотя дефицит α1-антитрипсина имеет отношение к малой части пациентов с ХОБЛ (менее 1%), он иллюстрирует приводящее к ХОБЛ взаимодействие между генами и воздействием окружающей среды. Ведется поиск других генов-кандидатов, ответственных за развитие ХОБЛ.
Ингаляционные воздействия
Поскольку в течение жизни человек может подвергаться воздействию множества различных типов ингалируемых частиц, целесообразно использовать такое понятие, как общий ущерб от ингалируемых частиц (рис. 1). Из многих ингаляционных воздействий, с которыми человек сталкивается в течение всей жизни, только табачный дым и профессиональная пыль и химикаты (пары, ирританты и дымы) могут сами по себе вызвать развитие ХОБЛ.
Сигаретный
дым Профессиональные
поллютанты – пыли и химикаты Пассивное
курение Загрязнение
воздуха внутри помещений и атмосферного
воздуха
Рисунок 1. Общий ущерб от ингалируемых частиц определяет
риск развития ХОБЛ
Курение табака. В настоящее время курение сигарет является самым распространенным и важным фактором риска развития ХОБЛ. Для курильщиков характерен дозозависимый риск развития ХОБЛ. Возраст, в котором начато курение, общее количество пачек-лет (рассчитывается как произведение количества выкуриваемых пачек сигарет в день и числа лет курения) и текущий статус курения являются прогностическими показателями для смертности от ХОБЛ. Клинически значимая ХОБЛ развивается не у всех курильщиков, что позволяет предположить влияние генетических факторов на величину риска у каждого конкретного человека. Распространенное мнение, что только 15–20% курильщиков имеют клинически значимую ХОБЛ, является ошибочным. Нарушение функции легких на определенном этапе происходит у гораздо большей части курильщиков, если они не отказываются от курения.
Пассивное курение также может вносить свой вклад в развитие респираторных симптомов и ХОБЛ вследствие увеличения общего ущерба легким от ингалируемых частиц и газов. Курение во время беременности также может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, первичного антигенного воздействия на иммунную систему.
Профессиональные пыли и химикаты. Профессиональные вредности являются недооцененным фактором риска ХОБЛ. Эти вредности включают в себя органические и неорганические пыли, а также химические и дымы. В США было проведено крупное популяционное исследование NHANES III survey, включавшее почти 10000 взрослых лиц в возрасте 30–75 лет, которым оценивали функцию легких. Анализ данных показал, что доля ХОБЛ, обусловленной профессиональной деятельностью, составляла 19,2% среди всех обследованных и 31,1% среди никогда не куривших лиц. Эти результаты согласуются с опубликованным отчетом Американского торакального общества, в котором делается вывод, что профессиональные вредности являются причиной 10–20% всех случаев ХОБЛ.
Из профессиональных факторов наиболее патогенными для ХОБЛ являются кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры, строительные рабочие, связанные с цементом, рабочие металлургической промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги. Но на 1-м месте стоит горнодобывающая промышленность. Следует подчеркнуть, что курение значительно усиливает действие профессиональных факторов риска.
Загрязнение воздуха внутри помещений. Загрязнение воздуха внутри помещений при сжигании биоорганического топлива (торфа, дерева, угля) для приготовления пищи и обогрева в плохо вентилируемых жилых помещениях является достаточным по экспозиции фактором риска для развития ХОБЛ. Использование женщинами биоорганического топлива для приготовления пищи служит причиной высокой распространенности ХОБЛ среди некурящих женщин в странах Среднего Востока, Африки и Азии.
Загрязнение атмосферного воздуха. Высокий уровень загрязнения городского воздуха опасен для людей с заболеваниями легких. Роль атмосферного загрязнения в развитии ХОБЛ неясна, однако, по-видимому, невелика по сравнению с сигаретным дымом.
Пол
Результаты некоторых исследований позволили предположить, что при одинаковой распространенности курения женщины более чувствительны к действию табачного дыма, чем мужчины.
Инфекции
Инфекции (вирусные и бактериальные) могут вносить свой вклад в патогенез и прогрессирование ХОБЛ, но не являются пусковыми факторами риска развития ХОБЛ. Бактериальная колонизация, связанная с воспалением в дыхательных путях, играет значимую роль в развитии обострений.
Социально-экономический статус
Эпидемиологические исследования показали, что риск развития ХОБЛ наиболее высок при низком социально-экономическом статусе. Однако неясно, связано ли это с воздействием загрязнения воздуха внутри помещений и атмосферного воздуха, скученностью людей, плохим питанием либо с другими факторами, которые определяются низким социально-экономическим статусом.