11. Влияние болезни на протекание психических процессов и формирование личности (на модели эпилепсии).

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия "болезнь" часто не усваивается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

Эпилепсия относится к числу, как иногда выражаются, прогредиентных заболеваний и связана с постепенным нарастанием стойких болезненных изменений как в Физической организации, так и в психике больного, хотя по видимости после каждого припадка или его эквивалента прежнее состояние эпилептика как будто бы восстанавливается полностью. В психике этот процесс сказывается укреплением особенностей, во многом родственных чертам послеприпадочных состояний. Наиболее характерной из этих особенностей является своеобразное ослабление памяти, из различных функций которой больше всего расстраивается припоминание. Рядом приемов можно обнаружить, что самые следы прежних впечатлений не изгладились из мозга больного, однако их вызывание в сознание — «активирование» —происходит все с большим и большим трудом. Особенно плохо дается эпилептикам воспроизведение образов, имеющих не самостоятельное значение, а лишь служебное (для обозначения), напр., слов и чисел, что ярко сказывается в затруднении называния предметов, расстройстве, очень резко обнаруживающемся непосредственно после припадков и лежащем в основе характерного для речи эпилептика симптома, так наз. олигофазии. Сущность этого симптома состоит в крайнем оскудении запаса слов, находящихся в их распоряжении, откуда чрезвычайная бедность их словаря и наклонность к употреблению описательных выражений; Так как слова (а также числа),— эти служебные «символические» образы, — имеют особое важное значение для построения понятий и правильного Функционирования логической деятельности нашего ума, то затруднение в распоряжении ими играет, повидимому, не последнюю роль в развитии так наз. эпилептическою слабоумия. Последнее, кроме уже отмеченной выше чрезвычайной тугости и медленности в совершении умственных процессов понимания и соображения, характеризуется также неумением выделять существенное из неважного, даже больше — преувеличенным вниманием к мелочам в ущерб главному,— и крайней узостью умственного кругозора, который ограничивается исключительно обстоятельствами, имеющими то или иное отношение к эгоистическим интересам больного: его здоровью, вещам и т. д. Если соединить перечисленные черты со свойственной обыкновенно эпилептикам педантичной аккуратностью, лицемерной угодливостью и злобно-тоскливой раздражительностью, то получатся все элементы, из которых составляется эпилептический характер.

12. Проблема соотношения распада и развития психики.

Распад навыков носит сложный и неоднородный характер. В одних случаях его механизмом является нарушение движения, в других — нарушение компенсаторных механизмов, в некоторых случаях — нарушение самой структуры действия. При всех этих формах нарушений навыков не был обнаружен механизм действия, напоминающий этап развития навыков у ребенка.

К этому же выводу приводит анализ различных форм нарушений мышления. Обратимся к формам патологии мышления, обозначенным нами как «снижение уровня обобщения». Больные (в основном с грубыми органическими поражениями мозга) могли в своих суждениях и действиях напоминать детей младшего школьного возраста. В суждениях подобных больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях при выполнении ряда экспериментальных заданий, таких как «классификация предметов», они руководствуются конкретно-ситуационными признаками и свойствами предметов. Обобщенные формы систематизации заменяются конкретными, ситуационными связями. При поверхностном взгляде мышление этих больных является в известной мере аналогом мышления детей-дошкольников, которые тоже опираются на образно-чувственные связи. Однако при более глубоком анализе вскрывается качественное отличие мышления слабоумного взрослого больного от мышления ребенка. Слабоумный взрослый больной не в состоянии овладеть системой новых связей, установить при выполнении умственных заданий непривычные для него отношения между предметами, достаточно владея в то же время запасом прежних знаний и навыков, которыми он оперирует. Ребенок, не обладая прочным запасом знаний, широким кругом связей, легко образует новые понятия и овладевает новой системой знаний. Круг ассоциаций ребенка в процессе обучения быстро расширяется, его знания об окружающем мире увеличиваются и усложняются. Хотя мышление маленького ребенка действительно охватывает лишь малую часть явлений, однако в ходе практической жизнедеятельности ребенка оно постоянно совер- шенствуется благодаря мощной ориентировочной деятельности, общению с окружающими людьми. Ребенок быстро усваивает самые различные знания о предметах, накапливает и синтезирует их. Даже умственно отсталый ребенок всегда обучаем, в то время как дементный больной практически не обу- чаем. Таким образом, несмотря на внешнее сходство мышления взрослого слабоумного больного и ребенка, они по своей структуре качественно различаются.

Психологический анализ клинического материала показывает, что структура поведения и мыслительной деятельности взрослого больного не соответствует структуре поведения и мышления ребенка. Ни одна из болезней не приводит к повторению особенностей, свойственных развитию психических процессов по этапам детства. Вывод, полученный на основе конкретных патопсихологических исследований, согласуется с общими положениями отечественной психологии. А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия неоднократно подчеркивали, что материальным субстратом высших психических функций являются не отдельные корковые участки или центры, а функциональные системы совместно работающих корковых зон. Эти функциональные системы созревают самостоятельно при рождении ребенка, а формируются в процессе его жизнедеятельности, постепенно приобретая характер сложных, прочных межфункциональных связей. А. Н. Леонтьев предлагает (вслед за А. А. Ухтомским) обозначать их как «функциональные органы». Эти положения коренным образом меняют наши представления о сущности развития психики: психические процессы и свойства личности не являются (в отличие от психики животных) результатом созревания отдельных участков или зон мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка.

Болезнь протекает по биологическим закономерностям, которые не могут повторить закономерности развития психики. В тех случаях, когда она поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного человека не принимает структуру психики ребенка на ранней стадии ее развития. Тот факт, что больные утрачивают возможность думать и рассуждать на более высоком уровне, означает лишь, что ими утрачены более сложные формы поведения и познания, но подобная утрата не означает возврата к этапу детства. Распад не является негативом развития. Разные виды патологического процесса приводят к качественно различным картинам распада.

13. Закономерности нормального и патологического развития личности.

Общие закономерности аномального развития были систематизированы и обобщены в трудах Т.А.Власовой и В.И.Лубовского. Идея Выготского о системном строении дефекта позволила ему выделить в аномальном развитии две группы явлений. Это — первичные нарушения, непосредственно вытекающие из биологического характера болезни, и вторичные нарушения, возникающие в ходе социального развития ребенка, его взаимодействия с окружающим миром. Аномальное развитие определяется временем возникновения первичного нарушения и тяжестью его выраженности. Механизм формирования вторичных нарушений может быть различным, но существенную роль в нем всегда играет социальный фактор. Отклонения, возникающие вследствие поражения органов зрения, слуха или тех или иных структур головного мозга, различны по своему характеру, силе и значимости у каждой категории детей с нарушениями развития. Однако общим для всех этих случаев является то, что наличие первичного нарушения оказывает влияние на весь ход дальнейшего развития ребенка. Вторичные нарушения являются основным объектом психодиагностики и психолого-педагогического коррекционного воздействия. В работах ведущих отечественных специалистов показано, что при нарушенном развитии у детей наблюдаются нарушения умственной работоспособности, недостатки общей мелкой моторики, трудности во взаимодействии с окружающим миром, изменения способов коммуникации и нарушение средств общения, недостаточность словесного опосредствования, в частности нарушение вербализации, нарушение познания окружающего мира, бедность социального опыта. К общим особенностям, характерным для разных отклонений в развитии, относятся трудности социальной адаптации, нарушения взаимодействия с социальной средой, которые отмечал еще Выготский.

Ж.И. Шиф подчеркивала, что еще одной общей закономерностью аномального развития являются изменения в развитии личности ребенка. Особенностями такой личности являются пониженный фон настроения, астенические черты, нередко ипохондричность, тенденция к ограничению социальных контактов, низкая самооценка, тревожность, легкость возникновения страха. Такие нарушения особенно вероятны при неправильном семейном воспитании и при неправильно организованном обучении. Изменения способов коммуникации проявляются в том, что у детей нарушается речевое общение, возрастает роль невербальных средств коммуникации.

Как общую закономерность аномального развития В.И.Лубовский отмечал нарушение способности к приему и переработке информации: уменьшается скорость и объем воспринимаемой информации, нарушаются условия хранения информации и ее использования. Еще одной общей закономерностью аномального развития является нарушение словесной регуляции деятельности, что проявляется в недостаточности и специфических особенностях словесного опосредствования. Трудности при приеме и переработке информации, трудности словесного опосредствования, особенно вербализации, искажение запоминаемого материала ведут к нарушениям в развитии мышления, в частности к замедленному формированию процессов обобщения и отвлечения, трудностям символизации. Все эти особенности формирования познавательной и речевой деятельности ведут к нарушениям познания окружающего мира, запас знаний и представлений о котором у детей с проблемами в развитии всегда недостаточен. Однако наряду с особенностями развития, влекущими за собой трудности адаптации и обучения детей с нарушениями развития, существуют и закономерности положительного характера. Одна из них была отмечена еще Выготским, который показал наличие потенциальных возможностей формирования психики у детей с нарушениями развития в виде «зоны ближайшего развития». Еще одна закономерность была сформулирована В.И.Лубовским при изучении словесной регуляции действий у детей. Он показал, что возможна выработка новых условных связей без участия речи или при частичном словесном опосредствовании, что может рассматриваться как компенсаторный механизм, способствующий более легкому образованию условных связей.

14. Нарушения операциональной стороны восприятия.

Оптическая агнозия.

Вторичные зоны затылочной коры обеспечивают синтез зрительных возбуждений. Если есть локальные поражения этой зоны, то нарушается интегральное целостное восприятие зрительных компонентов. Больной не может объединять отдельные впечатления в целостный образ. В результате он не узнает реальные предметы и их изображение. В психиатрической клинике наблюдаются агнозии при органических поражениях мозга.

При массивных поражениях отделов затылочной коры оптическая агнозия принимает грубый характер.

При органических поражениях агнозия проявляется при рассмотрении сложных картин, или в условиях дефицита времени. Больное не может изобразить предмет, больной обозначает отдельные его компоненты.

При агнозиях есть ступенчатость узнаваний. Реальные предметы узнаются хорошо (игрушки, попье Маше – хуже). Рисунки узнают еще хуже, контуры изображения.

Чем обобщеннее изображение, тем труднее оно узнается. НАРУШЕНА ОБОБЩАЮЩАЯ ФУНКЦИЯ – ОПЕРАЦИОНАЛЬНОЕ ОБОБЩЕНИЕ!

В нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности.

Агнозии. Агнозия – затрудненность узнавания предметов, звуков и т.д. при предметной агнозии больные не узнают предметов и их изображений, при симультанной – не могут опознать ситуацию в целом. Кроме того, встречается агнозия на цвета, шрифты, изображения лиц, пространственные агнозии. У больных с органическими поражениями мозга различного генеза явления агнозии проявляются в том. что. Воспринимая отдельные признаки объектов, больные не могут осуществить их синтез. Проявления: Общее эмоциональное однообразие. На фоне отсутствия грубых нарушений мыслительной деятельности нарушение узнавания предметов (особенно при предъявлении схематичных изображений и моделей). Процесс восприятия носит характер отгадывания и превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ. Ступенчатость узнавания по мере включения объекта в фон. Нарушение симультанности при восприятии целостной картинки. Восприятие нарушается как процесс, обладающий функцией обобщения и условности.

Псевдоагнозии.Заболеаение - Деменция по органическому типу. Псевдоагнозии — это недифирнцированное , дифузное восприятие — несущественные элементы рисунков становятся центром внимания и ведт к неправильному узнаванию. Проявления : Нарушение узнавания силуэтных и пунктирных рисунков. Диффузное, недифференцированное восприятие. При экспозиции ситуационных картинок непонимание смысла сюжета. Предмет узнавания обуславливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание. У некоторых больных агнозия распространяется на структуру, на форму изображения (нарушение оптического внимания). При предъявлении сюжетной картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада нарушается симультанность восприятия, больные часто неверно описывают содержание. Восприятие освобождается от ведущей роли мышления, становится диффузным, выпадают смысловые компоненты. При незначительном удалении объектов нарушается константность восприятия.

– наблюдаются при дименции (приобретенное слабоумие).

- недифференцированное диффузное восприятие. Не видит связи между деталями. Узнавание обусловлено той частью рисунка, на которой больной случайно фокусирует сове внимание. Гриб – огурец или помидор.

- Восприятие свободное от организационной роли мышления. Не узнают картинки в перевернутом виде.

- нарушение обобщения, есущественные элементы становятся в центре внимания и приводят к неправильному узнаванию.

15. Нарушения динамики процесса восприятия.

Можно наблюдать у умственно отсталых детей. В ходе эксперементального исследования Врестотской доказано, что темп зрительных воспиятий у умственно отсталых детей замедлен. Очень вероятным представляется замедленность у умственно отсталых детей всех других видов восприятий. Замедленность темпа восприятий сочетается у умственно осталых детей со значительным сужением объема воспринимаемого материала. Этоговорит о том что многопредметный участок действительности оказывается для умственно отсталых малопредметным.Исследования показали, что умственно отсталые дети не различают выражений лиц людей изображенных на картинах. Вообще понимание сюжетных картин и пейзажей, или как говорят, чтение картин , представляет значительную трудность для умственно отсалых детей: они не понимают преспективы, не разлечают светотеней, частичных перекрытий и т.д.

16. Нарушения мотивационного компонента восприятия: инактивность восприятия, отсутствие подконтрольности, целенаправленности восприятия.

Инактивность — ярко наблюдается у людей с нарушением лобных долей головного мозга. Нарушения восприятия по внешним проявлениям сходны с агностическими расстройствами. Трудности узнавания «зашумленных» изображений предметов, невозможность «схватывания» и передачи смысла несложных сюжетных картинок, особенно в их последовательности. Больные ограничиваются описанием отдельных деталей картинок. Затрудненность узнавания обусловлена отсутствием активного поискового процесса, который в норме включен в акт восприятия. Существенную роль играет нарушение подконтрольности, невозможность сопоставления отдельных фрагментов целого, сличения своих действий с предполагаемым результатом, т.е. нарушение произвольности, невозможность коррекции.

У больных с лобным синдромом (лобные доли ответственны за прорамирование) не осуществляется активность поиска, которая всегда включена в активность В. Затрудненность узнавания не является агностическим устройством. Больные не осуществляют активного поискового процесса, не сверяют цель с результатом. Такая инактивность В наблюдается при поражениях лобных долей М, при психиатрических заболеваниях у пристарелых, при атрофии клеток коры ГМ. Также и у УО детей. У такого ребенка нет обнаружения, стремления разобраться. Его устраивает общее узнавание.

УО дети не узнают картины в перевернутом виде, не умеют искать избирательно, отвлекаются от ненужных ярких деталей. В сложной картине руководствуются случайным впечатлением, не выделяют главное. Тоже самое и при чтении. Угадывают слово по первой букве.

Нарушения мотивационного компонента восприятия: нарушение смыслообразующей функции мотива в восприятии.

У мотивов две функции: побудительная и смслообразующая. Смыслообразующая функция придает пристрастность воспртятию. Иногда смыслообразующая функция мотива нарушается и это влияет в том числе и на воспритие, это хорошо известно в клинике неврозов, когда больной что-то упорно не замечает. Нарушение смслообразующей функции в восприятии наблюдается и у психопатических личностей. Для них характено недостаточная сформированность иеррархии смысловых образований и патологичсеки повышенная их лабильность.В результате проведенного экспериментального исследования Сафуанова Ф.С. Были получены следующие результат: Здоровые люди — у них не было различий в колличестве актализированных, эмоционально -оценочных совйств ни между экпериментами, ни ежду сериями, т.е. Стабильно.; у психопатических личностей происходила переоценка личностного смысла субъективно значимых стимулов и утрата смыслового отношения к нейтральным стимулам в эмоциональной ситуации. В эксприменте Соколовой Е.Ф. Исследовалась роль мотивационного компонента в восприятии. Специальное исследование, направленное на изучение восприятия в условиях искусственно создаваемой мотивации (1. Простое описание; 2. Исследование воображения; 3. Исследование умственных способностей). С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная структура, разная в норме и в патологии. Шизофрения - Уменьшение вдвое по сравнению с нейтральной ситуацией формальных ответов. Эмоциональные реакции отсутствуют. Больные не проявляют интереса к заданию. Не реагируют на оценку экспериментатора, не корректируют свои ошибки. Деятельность свернута, поисковая активность не отмечается; Эпилепсия - Полное переструктурирование деятельности под влиянием инструкции. Больные выказывают энтузиазм при выполнении задания. Гипотезы становятся значительно более эмоциональными. Больные стремятся продемонстрировать свое отношение к событиям. Относятся к заданию как к «экспертизе ума».

17. Обманы чувств. Зависимость галлюцинаций от внешних раздражителей.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — восприятия, возникающие без реального объекта, обманы чувств; больной видит или слышит то, что в реальности в данный момент не существует. Галлюцинации подразделяются по анализаторам (зрительные, тактильные, слуховые и т.д.) и по характеру возникновения. Наиболее важными в практическом отношении являются следующие. Гипнагогические — зрительные и слуховые галлюцинации, возникающие при засыпании (при закрытых глазах!) и часто служащие предвестником развивающегося алкогольного делирия. Зрительные галлюцинации наиболее часто встречаются при острых экзогенных психозах и при нарушенном сознании. Они наблюдаются главным образом в вечернее и ночное время. Микроптические — зрительные галлюцинации в виде образов людей или животных, отличающихся очень малыми размерами (часты при алкогольном делирии). Императивные — слуховые галлюцинации, «голоса», приказывающие совершить те или иные, часто опасные для больного или окружающих, поступки; иногда они запрещают больному разговаривать, заставляют сопротивляться осмотру или обследованию и т.д. Опасность этих галлюцинаций в том, что больные часто не в состоянии противиться «приказу». Слуховые галлюцинации чаще возникают в тишине, когда больной находится в одиночестве и его не отвлекают.

Различают истинные галлюцинации и ложные (псевдогаллюцинации). Больной с истинными галлюцинациями убежден в реальности их существования, так как для него они проецируются в окружающем пространстве, не отличаясь от обычных звуков, голосов и зрительных образов. Псевдогаллюцинации локализуются в пределах собственного тела больного и сопровождаются ощущением чуждости и сделанности (они слышат в своей голове голоса, которые им передают из космоса; им «делают видения»; они убеждены в постороннем влиянии на их мысли и чувства, нередко высказывая свои соображения по поводу природы такого воздействия — «гипноз», «лазер» и т.п.). Псевдогаллюцинации, как правило, сочетаются с бредом воздействия. Если истинные галлюцинации более характерны для алкогольных, травматических и органических психозов, то псевдогаллюцинации — только для шизофрении.

Больные относятся к Г как к реальным объектам, словам. Переубедить невозможно, Г проецируются во вне. Они чувственно окрашены, возникают непроизвольно, помимо воли, желания. Г неподконтрольны больному. В психиатрии долго различали иллюзии и галлюцинации по наличию раздражителей. (поражение мозга без раздражения из вне).

Может ли быть образ без раздражения? Ψ деятельности – отражение действительности. Известный патопсихолог С. Я. Рубинштейн писала: связи между объектом и возникшим образом могут быть сложно замаскированы или опосредоанны. Могут представлять собой связи последовательного порядка, но первоначальной причиной всякого психического акта является внешние раздражители. И при нарушении деятельностного анализатора тоже.

Рубинштейн заметила то, что нарушаемость действия анализатора вызывает обманы чувств. (у слабовидящих, слабослышащих легче возникают Г). Г может быть и у здоровых при дифиците инф-и из вне (водолазы).

Гипотеза: существенную роль в возникновении вербальных галлюцинаций играет тревожное прислушивание.

Испытуемым говорили, что это проверка слуха. Надо прислушиваться, определить и сказать – что именно слышно.

На кассете записаны перелистывание страниц, бульканье воды, тиканье часов, шум дождя. Запись воспроизводилась тихо, это создавало функциональную прегрузку слухового анализатора. Лишних звуков не было, кроме динамиков. Зимой.

- здоровые – наблюдалась смена гипотез, приблизительно правильное узнавание 78%. Проявлялся личный опыт. Четко.

- больные с реактивным состянием истерического характера – узнавали то, что привычно для них, то, что волновало, тервожило. Погружались в припомненную ситуацию (вымышленную ситуацию). При этом переживания захватывали больных так, что все последующие звуки – раздражители они не могли оценить объективно. –

- галюцинаторно параноидный синдром – наблюдалось чередование правильного восприятия с искажением. Г зависели от тех звуков, кот были записаны.

- больные шизофринией с вербальными галлюцинациями – усиливались Г особенно при утомлении, при тревожном прислушиании. Г сохранялись и после Э, что бы прекратилис нужно было включить больного в другую деятельность.

- больные с алкогольными психозами – яркая предметная образность Г, синестезия (зрительный образ).

Все больные плохо распознавали источник звука, 40% правильных ответов.

Плохое В предметных звуков приводило к напряженном прислушиванию, перегрузке смыслового анализатора, что и провоцировало смысл Г.

Выводы:1, В основе галлюцинаций всегда лежит реальный раздражитель. 2. Обманы восприятия — это сложный результат нарушения психической деятельности, который включает в себя : агнозию звуков; пристрастность образов; невозможность коррекции; отсутствие произвольности, подконтрольности.

Отличие псевдогаллюцинаций состоит в том, что они проецируются вовнутрь, они не идендфицируются с реальным объектом. Т.е. Больной слышит голоса и знает, что он их слышит внутри себя и никто другой их не слышит. Они отчетливые, живые, эмоционально насыщенные, они не зависят от воли больного — психиатрия говорит о деперсенонализации, т.е. О расщеплении личности. Собственная психическая продукция воспринимается как чужая.

18. Нарушения непосредственной памяти.

Корсаковский синдром - Нарушение памяти на текущие события при относительной сохранности памяти на события прошлого, часто сочетающееся с конфабуляциями относительно текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Забывание недавнего прошлого является следствием дефекта воспроизведения, а не запоминания материала. Процесс усвоения у больных не нарушен. Нейрофизиологическим механизмом заболевания является нарушение ретроактивного торможения, а не слабость следообразования. Исследование непосредственной памяти обнаруживает низкое плато без наращивания. Провалы в памяти заполняются вымышленными событиями (конфабуляции). Действия больного нецеленаправленны, он не может выполнять задания, требующие учета прежних действий, не может воспроизвести простого сюжетного рассказа. Болезнь может проявляться в неточности воспроизведения виденного, слышанного, без грубых конфабуляций, в неточности ориентировки. Реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с неимевшими места событиями. Невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, у больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни. Иногда Корсаковский синдром сопровождается нарушениями сознания. При К. С. П будет носить форму низкого плато (больше 3-4 слов б не запоминает).

Корсаковский синдром на фоне поражения лобных - Заболевание протекает на фоне аспонтанности. Апатического и эйфорического состояния. Деятельность больного лишена произвольности, целенаправленности. Спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой недоступно, нет инициативы, отсутствует потребность окончить начатое дело. Расторможенность, легкомысленно-дурашливое поведение, расстройство критики. Больные конфабулируют, им значительно легче создать любой не соответствующий ситуации вариант, чем адекватно сообщить о виденном, слышанном. Нарушена адекватная оценка окружающего. Недоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики событий. Поведение больного, его ответы зависят от обстановки и конкретных вещей, среди которых он находится. Больной не может воспроизвести события относящиеся к периоду травмы и после нее. Может отрицать сам факт травмы. Больной некритичен, не замечает противоречивости своих высказываний. Сведения о более давних событиях сообщает правильно.

Прогрессирующая амнезия (в основном при старческом слабоумии) - Больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, смещают хронологию событий. Дезориентировка во времени и пространстве. Часто в амнестической дезориентировке звучат прошлые профессиональные навыки. Часто при психических заболеваниях позднего возраста, в основе которых лежит прогрессирующая деструкция коры головного мозга сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, затем стираются в памяти события недавнего времени и отчасти давно прошедшего времени. Сохранившееся в памяти определенное прошлое приобретает особую актуальность в сознании больного. Он живет в обрывках действий, ситуаций, имевших место в далеком прошлом. Такая глубокая дезориентировка развивается постепенно. Объем памяти больных крайне мал, кривая запоминания имеет форму плато. Имеет место недостаточная активность процесса запоминания, фактически больные не принимают задачу «запомнить». В основе заболевания лежит диффузный равномерно протекающий атрофический процесс коры головного мозга. Амнезия протекает на фоне общей интеллектуальной обедненности. Связанной с гибелью большого числа клеток коры. У некоторых больных кривые запоминания имеют форму зигзага, что говорит о неустойчивости, истощаемости их мнестических процессов. Прочность запоминания очень низкая. При пересказах больной. Дойдя до середины рассказа может обнаружить, что не помнит его конца, искажает сюжет рассказа. Уровень умственных достижений в течение эксперимента колеблется, наблюдается чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли по побочным ассоциациям. Больные часто не в состоянии передать смысл предложенного им задания. Не понимают переносного смысла пословиц и метафор. Процесс опосредования по методике А.Н. Леонтьева воспроизведения не улучшает.

19. Нарушения динамики мнестической деятельности.

Больные в течение какого-то периода времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, но спустя короткое время не могут этого сделать. Мнестическая деятельность нестабильна. Кривая запоминания имеет ломаный характер. Воспроизведение текста носит лабильный характер. Нередко нарушения памяти сочетаются с амнестическими выпадениями в речи: больные вдруг забывают названия каких-то предметов, явлений, через короткое время спонтанно их вспоминают. При выполнении интеллектуальных задач, требующих длительного и направленного удержания цели, обнаруживается нестойкость умственной продукции больных (например, чередование обобщенных и ситуационных решений при классификации). Нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является индикатором неустойчивости умственной работоспособности, ее истощаемости. Применение средств опосредования в целом улучшает воспроизведение. Однако, иногда приводит к его ухудшению, в случае, когда опосредование мешает основной деятельности по запоминанию. В результате больные воспроизводят опосредованные слова приблизительно. В этом случае усилия, прилагаемые больным для совершения опосредования приводят к еще большей истощаемости и без того ослабленных корковых процессов. Забывчивость является не моносимптомом, а проявлением нарушения работоспособности больных в целом.

Нарушения динамики мнестической деятельности могут быть связаны также с аффективно-эмоциональной неустойчивостью или эффективной захваченностью больных. Аффективная дезорганизация больных, часто встречающаяся при органических заболевания мозга различного генеза, может проявляться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Эффективная захваченность больных, чрезмерная ориентация на обязательный успех деятельности также может приводить к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала. Подобные нарушения памяти встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных, перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторых интоксикациях. Если нарушена динамика мнст Д – это говорит о неустойчивости всех Ψ процессов. Это индикатор неустойчивости умственной работоспособности в целом.

Возможно улучшение П при применении средств опосредования. Сосудистые больные критичны к себе, сами вырабатывают опосредованные способы припоминания. Если б прогрессирует – наблюдается парадоксальное ухудшение П.

Усилия потраченные на опосредование приводят к еще большей истощаемости, б застревают на процессе опосредования.

НДП может быть следствием аффективно эмоциональной неустойчивости. Аффективная захватываемость приводит к забыванию.

20. Нарушения опосредованной памяти.

Некоторые задания, используемые в патопсихологическом эксперименте, требуют умения увязать понятие, обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием. Выполнение этого задания возможно только при определенном уровне обобщения и отвлечения. Круг значений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок (в методе пиктограмм). Вместе с тем, значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. В умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения. При патологических изменениях мышления создание таких связей бывает затруднено.

Проблеме нарушений опосредованного запоминания посвящена работа Л. В. Петренко, основным результатом её работы было установление снижения эффективности опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным запоминанием у определенной группы больных — факт, вступающий в противоречие с результатами, полученными при исследовании здоровых людей, взрослых и детей (А. Н. Леонтьев). При этом у разных групп больных опосредованная память нарушалась неодинаково: если у больных симптоматической эпилепсией опосредование лишь в некоторой степени способствовало повышению результативности запоминания, то в группе больных эпилептической болезнью введение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало его продуктивность.

Наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении в обеих группах больных было название слов и фраз, отражающих значение самого используемого средства: воспроизведение актуализировало то, что должно было послужить только связывающим звеном, переходным моментом от заданного слова к выбираемой карточке и, наоборот, от карточки к слову.Если применить для изложения процесса опосредованного запоминания схему А. Н. Леонтьева: А-X-А, где А обозначает предложенное для запоминания слово, Х — устанавливаемую для запоминания связь, то выявлялось, что патологическое изменение мнестических процессов часто приводило к воспроизведению типа А-Х-Х или А-Х-Y.

21. Нарушения мотивационного компонента памяти.

Рассматривая память как одну из форм психической деятельности, необходимо при ее анализе (и анализе ее нарушений) учитывать роль всех компонентов, входящих в ее структуру. Ранее было показано, как нарушения процесса обобщения, опосредования, динамики влияют на процессы памяти. По-разному измененная структура мнестической деятельности находит свое отражение в различных формах нарушений памяти.

Существенную роль как в нормальном протекании, так и в нарушениях мнестической деятельности играет ее личностно-мотивационный компонент.

Еще в 1927 г. Б. В. Зейгарник экспериментально было показано значение мотивации для протекания процессов запоминания, удержания и воспроизведения информации. Ею был открыт так называемый "феномен воспроизведения незавершенных действий" ("эффект Зейгарник"). Сущность этого феномена заключается в том, что в экспериментальной ситуации испытуемые лучше запоминали незавершенные действия. Отношение воспроизведения незаконченных действий (ВН) к воспроизведению законченных (ВЗ) равнялось 1,9, т. е. незавершенные действия воспроизводились на 90% лучше, чем завершенные.

Б. В. Зейгарник объясняла этот факт тем, что у любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывала какое-либо личностное отношение к ней, т. е. возникал мотив, ради которого и выполнялось задание. Мотивы могли быть разными, одни испытуемые стремились проверить свои силы, другие - показать себя, третьи выполняли задания из чувства долга. Но во всех этих случаях у испытуемых возникало мотивированное намерение выполнить задание. Если же задание оставалось незавершенным, то сохранялась определенная аффективно заряженная активность, которая требовала своей реализации в другом виде деятельности - в частности в воспроизведении.

Исследования, проведенные ею позже на патологическом материале, подтвердили правильность положения о том, что деятельность памяти является мотивированной. В эксперименте по воспроизведению незавершенных и завершенных действий, проведенном с испытуемыми, имеющими различные формы патологии мотивационной сферы, были получены закономерности, существенно отличающиеся от выявленных ранее. Так, например, у больных шизофренией, для которых характерны искажение мотивов, эмоциональная вялость, эффект лучшего воспроизведения незавершенных действий практически не возникал (1,1 по сравнению с 1,9 в норме). У больных с некоторыми формами эпилептической болезни в силу ригидности их эмоциональных установок, их гипертрофии превалирование воспроизведения незавершенных действий было выражено и по количественным показателям приближалось к норме (1,8 - при эпилепсии и 1,9 - в норме). У больных с астеническим синдромом также отмечалось снижение воспроизведения незавершенных действий (1,2 против 1,9 в норме), что объясняется отсутствием самой тенденции к завершению действий в силу нарушения умственной работоспособности.

Таким образом, сопоставление результатов воспроизведения незавершенных действий у больных с разной патологией мотивационной сферы указывает на роль личностно-мотивационного компонента в мнестической деятельности.

22. Нарушения операциональной стороны мышления: снижение уровня процессов обобщения и абстрагирования.

Мышление является обобщенным и опосредованным познанием действительности, поэтому среди логических операций, обеспечивающих протекание мыслительной деятельности, операция обобщения является ключевой. Благодаря обобщению устанавливаются связи между объектами. Кроме того, обобщение дает возможность установления связи не только между объектами, но и между понятиями. Обобщение служит передаче человеческого опыта и позволяет выйти за пределы единичных впечатлений.

Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментального задания, например классификации предметов, подобные больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятия. Например, больной отказывается объединить в одну группу кошку и собаку, потому что "они всегда враждуют". Или больные объединяют в группы разнородовые понятия: тетрадь и стол (потому что в тетради можно писать только на столе), книгу и диван (так как читать книгу удобно на диване), мяч и помидор (потому что красные). Таким образом, предметы объединяются на основе второстепенных или частных признаков.

При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию, так как для испытуемых предметы оказываются по своим конкретным свойствам настолько различными, что не могут быть объединены в одну группу. Например, стол и стул не объединяются испытуемым в одну группу, так как "на стуле сидят, а на столе работают и кушают".

В некоторых случаях больные создают большое количество мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними, например, они объединяют ключ и замок, перо и ручку, нитки и иголку, тетрадь и карандаш.

Невозможность выполнения задания в обобщенном плане, неумение отвлечься от отдельных конкретных свойств предметов связаны с тем, что больные не могут усвоить условности, скрытой в задании. Это особенно ярко проявляется при толковании испытуемыми пословиц и метафор. Пословицы являются таким фольклорным жанром, в котором обобщение, суждение передаются через изображение отдельного факта или явления конкретной ситуации. Истинный смысл пословицы становится понятным только тогда, когда человек отвлекается от конкретности, когда единичные явления приобретают характер обобщения.

У больных обнаруживается чрезмерная связанность суждений с реальными жизненными фактами, неумение абстрагироваться от них, что приводит к непониманию условности содержания пословиц и метафор. Слово выступает для больных в его конкретном значении, они не могут осмыслить условность, которая кроется в поговорке. Наиболее грубым и часто встречающимся нарушением является буквальное понимание пословицы, приводящее к потере ее обобщенного смысла. Например, пословицу "Куй железо, пока горячо" больной эпилепсией интерпретирует так: "Железо нельзя ковать, когда оно холодное".

Необобщенный характер ассоциаций у больных, страдающих эпилепсией, и у умственно отсталых лиц обнаруживается и при проведении заданий по установлению последовательности событий. При разложении серии сюжетных картинок больные руководствуются частными деталями картинки, не увязывая их в единый сюжет. Возникающие ассоциации обусловливаются лишь отдельными, изолированными элементами предъявленной картинки. Смысловые взаимосвязи между элементами воспринимаемой больным ситуации не играют никакой роли в возникновении ассоциации.

Сопоставление данных, полученных с помощью различных методов, обнаруживает у больных эпилепсией, энцефалитом и у олигофренов нарушение процесса обобщения: конкретно-ситуационный характер их суждений, непонимание переноса, условности. Эти нарушения мышления больных и квалифицируют как снижение уровня обобщения. Мыслительная деятельность таких больных несовершенно отражает предметы, явления и их взаимосвязи, так как полноценный процесс отражения объективных свойств и закономерностей вещей всегда предполагает умение абстрагироваться от конкретных деталей.

Нарушения операциональной стороны мышления: искажение уровня процессов обобщения и абстрагирования.

Как бы антиподом снижения уровня обобщения выступают искажения процесса обобщения. Если суждения вышеописанных больных не выходят за пределы частных, единичных связей, то у больных, для которых характерно искажение процесса обобщения, "отлет" от конкретных связей выражен в чрезвычайно утрированной форме. При искажении процесса обобщения больные в своих суждениях отражают лишь случайные стороны явлений, существенные же отношения между предметами мало принимаются во внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Например, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Так, больной объединяет в одну группу вилку, стол и лопату по принципу "твердость". В данном случае задание на классификацию выполнено на основе столь общих признаков, что это выходит за пределы содержательной стороны явлений. В других случаях классификация предметов осуществляется на основании чисто внешних, несущественных признаков. Например: жук и лопата объединяются в одну группу по причине того, что "лопатой роют землю, а жук тоже роется в земле". Подобные выполнения задания обозначаются как бессодержательные или выхолощенные. Чаще всего такие нарушения процесса обобщения встречаются у больных шизофренией (67,1%), при галлюцинаторно-параноидной форме течения болезни и при психопатиях (33,3%). Подобные больные живут в мире своих бредовых переживаний, мало интересуются реальной обстановкой, пытаются к незначительным, рядовым явлениям подойти с "теоретических позиций".

Если для больных со снижением уровня обобщения задание составить пиктограмму представляет трудность в силу того, что они не могут отвлечься от отдельных конкретных значений слова, то больные с искажением процесса обобщения подобные задания выполняют с легкостью. Такие больные могут образовать любую связь, безотносительно к содержанию поставленной перед ними задачи. Для них условность рисунка становится столь широкой, что она не отражает реального содержания слова, поэтому больные могут предложить любую схему в качестве условного обозначения слова.

В суждениях больных шизофренией доминируют связи, неадекватные конкретным жизненным отношениям. Возникает симптом выхолощенного резонерства. Особенно явно он проявляется при сравнении и определении понятий. Например, слово "часы" определяется как "импульс или пульс жизнедеятельности всего человечества". А сравниваемые одним из больных "сани и телега" определяются им как "видоизменение видимости".Еще более витиеватые, пространные резонерские рассуждения вызывают у больных задания, требующие словесных формулировок при объяснении пословиц. Несмотря на то, что больным доступна операция переноса, их высказывания лишь частично касаются метафорического смысла. В основном больные резонерствуют по поводу обсуждаемого предмета, не раскрывая его сущности.

Надо отметить, что обычно использование речи при выполнении интеллектуальных заданий у здоровых взрослых людей приводит к улучшению результатов деятельности. У больных шизофренией этого не происходит. В свое время И. П. Павлов отмечал, что пользование речью - это преимущество человека, но оно вместе с тем таит в себе возможность отрыва от действительности, ухода в бесплодную фантазию, если за словом не стоят "ближайшие" проводники действительности. Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной, а их суждения превращаются в "умственную жвачку". Поэтому речь не облегчает выполнения задания, а затрудняет его, так как произносимые слова вызывают новые, часто случайные ассоциации, которые больными шизофренией не оттормаживаются. Резонерские суждения больных определяются не столько нарушениями их представлений, сколько стремлением подвести любое незначительное явление под определенную "концепцию".

В случае искажения процесса обобщения происходит обратное: словесно-логические связи мало опираются на конкретные свойства и признаки предметов и явлений, мышление больных характеризуется возникновением очень большого числа ассоциаций, но ассоциаций неправильных, случайных, а главное, отражающих лишь чрезвычайно общие связи.

23. Нарушения личностного компонента мышления.

К ним можно отнести разноплановость мышления, нарушение критичности и саморегуляции.

Некоторые формы нарушения мышления выходят за пределы познавательных процессов и должны рассматриваться как проявление невозможности осознания своего поведения, нарушение подконтрольности своих действий. Такие нарушения познавательных процессов при относительной сохранности логических операций обусловливаются смещенностью жизненных установок и мотивов, неумение сделать экспериментальные задания центром сознательной деятельности.

Нарушение мышления, обозначаемое как разноплановость, заключается в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Такие больные при выполнении экспериментальных заданий в состоянии правильно усвоить инструкцию, они могут обобщить и сравнить предлагаемый материал на основе существенных признаков, актуализируемые ими знания о предметах могут быть адекватными. Вместе с тем больные не выполняют задания в требуемом направлении: их суждения протекают в разных руслах.

Например, при выполнении методики классификации предметов больные объединяют карточки в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих изображенных предметов, то на основании личных вкусов, установок, обрывков воспоминаний. Процесс классификации, таким образом, протекает у испытуемых в разных руслах. Направленность на объективное содержание действия утрачивается, в мышлении больных переплетаются адекватные логические суждения и обрывки представлений, элементы воспоминаний, желаний.Больные объединяют предметы то на основании их объективных свойств, то на основании личных вкусов, установок. Направленность на объективное содержание действия утрачивается. Суждения. Определения и выводы больных не представляют собой планомерного целенаправленного выполнения задания. В мыслительной деятельности логические суждения переплетаются с обрывками представлений, элементами воспоминаний, желаниями. Выполнение задания часто подменяется выявлением субъективного отношения к нему. Наряду с актуальными связями оживляются ассоциации, имеющие отношение к болезненным установкам больного. Для больного становится возможным рассмотрение самых обычных вещей в неадекватных ситуационных аспектах. Которые выявляют неадекватность их жизненных установок, парадоксальность их мотивов и эмоциональных реакций. Парадоксальность установок таких больных приводит к глубокому изменению структуры любой деятельности, как предметной, так и умственной.

Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большему обобщению по отношению к мелкому объекту суждений. Аффективность проявляется в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Грамматический строй речи отражает эмоциональные особенности резонерства: своеобразен синтаксис, лексика резонерских высказываний, часто используются инверсии и вводные слова.

Разноплановость и резонерство больных находят свое отражение в речи, которая приобретает характер "разорванности". Нередко наблюдается симптом монолога - больные говорят независимо от присутствия собеседника. При внешне упорядоченном поведении и правильной ориентировке в обстановке они могут часами произносить монологи, не проявляя при этом никакой заинтересованности во внимании собеседников.

Анализ разорванной речи выявляет следующие ее основные характеристики: 1) в довольно длительных высказываниях больных нет никакого рассуждения; 2) в речи больных нельзя обнаружить определенный объект мысли; 3) больные не заинтересованы во внимании собеседника; они не выражают в своей речи никакого отношения к другим людям. Таким образом, "разорванная" речь больных лишена основных, характерных для человеческой речи признаков. Она не является ни орудием мысли, ни средством общения между людьми.

24. Нарушения динамики мыслительной деятельности.

Как и любая другая деятельность, мышление имеет свою процессуальную сторону, т. е. оно протекает во времени и обладает некой изменчивой динамикой

К таким динамическим нарушениям относят лабильность и инертность мышления.

Лабильность мышления характеризуется неустойчивостью способа выполнения задания, т. е. чередованием адекватных и неадекватных решений. Уровень обобщения больных в основном может не страдать, больные в состоянии правильно обобщить материал, у них не нарушаются операции сравнения, переноса. Однако адекватный характер суждений может быть неустойчивым.

Особенно ярко подобное нарушение проявляется при выполнении больными задания "классификация предметов". При выполнении этого экспериментального задания больные описываемой группы легко усваивают инструкцию, применяют способ, адекватный условиям задания, т. е. раскладывают карточки по обобщенному признаку, но спустя время утрачивают найденный правильный способ решения. Достигая в отдельных случаях высоких уровней обобщения, больные эпизодически сбиваются на путь неправильных или случайных сочетаний. Эти колебания способов решения могут проявляться по-разному.Больные нередко сбиваются на путь неправильных, случайных сочетаний. Часто наблюдается чередование обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний. Логические связи часто подменяются случайными сочетаниями, так при классификации больной может объединить карточки просто потому, что они оказались рядом. Также ошибочные решения больных проявляются в образовании одноименных групп, что объясняется нарушением умственной работоспособности больных.

В некоторых случаях нарушение динамики мышления носит более стойкий характер, при этом изменяется само строение мышления. Такие стойкие нарушения динамики мышления в виде его лабильности часто встречаются у больных маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе болезни. .

У таких больных возможность анализа и синтеза часто не нарушены, однако выполнение любого задания (и классификации, и толкования пословиц и поговорок, и складывания последовательных картинок и т. п.) не вызывает у них определенной стратегии мышления. Больные не вникают в смысл задания, импульсивно приступают к его выполнению. Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Больные сосредотачиваются на экспериментальном задании лишь на короткое время. Так, понимая смысл пословицы, больные не могут на ней сосредоточиться. Нередко какое-нибудь слово в пословице вызывает цепь ассоциаций, которые далеко уводят больного от начальной темы.

Неустойчивость способов выполнения работы достигает у некоторых больных утрированной формы, тогда говорят о повышенной отвлекаемости.

Такие больные не только не в состоянии удерживать ход своих суждений в установленном ранее направлении, но и начинают чутко реагировать на любой раздражитель, даже не адресованный им. Особо отчетливо феномен "отвлекаемости" проявляется в ассоциативном эксперимента. В качестве ответных реакций часто выступают так называемые "вплетения", т. е. в качестве ответов используются слова, обозначающие находящиеся перед ними предметы. Любой объект, любая случайная фраза могут вызвать действия больных, неадекватные содержанию их деятельности, искажающие ход их суждений.

Инертность мышления. Объясняется инертностью связей прошлого опыта. Больные не могут менять избранного способа своей работы, изменять ход своих рассуждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Качество умственной продукции таких больных невысоко. Темп работы замедлен. Интеллектуальные процессы замедленны, тугоподвижны. При классификации предметов ошибочные решения возникают при необходимости переключиться на новый способ выполнения задания. Изменение условий также затрудняет работу. Решение задачи доступно больным, если оно выполняется одним определенным способом (человек в пиктограмме). При классификации объектов больные не воспринимают их обобщенно, каждый из них выступает как единичный экземпляр, в результате классификация не выполняется даже на конкретном уровне. При определении понятий больные склонны конкретизировать настолько. Что не могут остановиться ни на одном из определений. В ассоциативном эксперименте длительный летентный период, особенно при инструкции отвечать словом противоположного значения. Следовой раздражитель для таких больных имеет большее сигнальное значение, нежели актуальный. Актуально звучащие слова не приобретают значения раздражителя. В силу инерции связей прошлого опыта больные склонны отвечать на отзвучавшее слово.

25. Нарушение саморегуляции мышления.

Мыслительная деятельность требует, помимо ориентировки в условиях задачи, выполнения логических операций, еще и сличения полученных конечного и промежуточных результатов с прогнозируемой целью. Другими словами, в структуру мышления входят действия контроля. Поэтому нарушения мышления могут возникнуть из-за того, что выпадает контроль за мыслительными действиями и коррекция допущенных ошибок. Такой вид нарушения мышления характеризуется как нарушение критичности мышления.

Патопсихологическому экспериментальному анализу был подвергнут тот тип критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

При выполнении различных экспериментальных заданий у некоторых больных обнаруживается особая группа ошибок, которую можно охарактеризовать как бездумную манипуляцию предметами. Например, при выполнении классификации предметов больные могут, не вслушавшись в инструкцию, начать раскладку карточек, совершенно не проверяя себя. Они могут создавать совершенно разнородные, неадекватные по содержанию группы только на основании того, что одни карточки лежат с краю, а другие - посередине стола. При этом вмешательство экспериментатора и указание на необходимость собирать карточки, чтобы они подходили друг другу по смыслу, приводит к тому, что больные справляются с заданием правильно.

Такое безразличное отношение к своим ошибкам при потенциальной возможности их коррекции выявляется при выполнении практически всех экспериментальных заданий (составлении рассказа по сериям сюжетных картинок, толковании смысла пословиц и поговорок и др.). Несмотря на то, что больные могут осмыслить содержание басни, условный смысл инструкции, переносный смысл пословицы, вычленить обобщенный признак, они могут допустить грубейшие ошибки и действовать не в соответствии с инструкцией, не придавая этому значения.

Нарушения критичности у психически больных были исследованы И. И. Кожуховской, в том числе анализу подверглось и нарушение критичности мышления. В качестве показателя критичности мыслительной деятельности больных И. И. Кожуховская рассматривала градацию отношения больного к допускаемым ошибкам. Оказалось, что критичность больных проявлялась по-разному: одни больные сами исправляли свои ошибки, другие делали это только под "нажимом" экспериментатора, третьи упорно отстаивали свои решения. Причем коррекции в основном не поддавались ошибки, связанные с разноплановостью суждений, т. е. с нарушением мотивационного компонента мышления.

В исследовании И. И. Кожуховской был также проанализирован вопрос о влиянии оценки экспериментатора на критическое отношение больных к продукту своей деятельности. Замечания экспериментатора по-разному отражались на отношении испытуемых к работе. Например, больные эпилепсией чрезвычайно остро переживали свои неправильные ответы и ошибки, однако оценить качество своего решения они были не в состоянии. Болезненная реакция, скорее, была связана с самим фактом негативной оценки их деятельности экспериментатором, чем с содержанием ответа. У больных шизофренией, в клинической картине которых преобладали симптомы вялости, безучастия, отмечалось безразличное отношение к проверке и оценке их деятельности экспериментатором, у них не возникала установка на исправление ошибок. Это объясняется нарушением мотивации мышления данной категории больных.

Таким образом, можно прийти к выводу, что нарушение мышления по существу выходит за пределы нарушений познавательных процессов и должно рассматриваться как невозможность осознать и оценить свое поведение в целом, т. е. как некритичность к своей личности, как следствие нарушения подконтрольности поведения в широком смысле слова.

26. Нарушения структуры иерархии мотивов.

До сих пор изменение мотивов исследовалось психологами либо в ходе онтогенетического развития ребенка, либо оно вызывалось экспериментально. Однако изменение мотивов мы часто наблюдаем у людей, страдающих разными формами психических заболеваний.

Усложнение мотивов, их опосредование и иерархическое построение начинаются у ребенка уже в дошкольном возрасте и происходят дальше в течение всей жизни: мотивы теряют свой непосредственный характер, они начинают опосредоваться сознательно поставленной целью, происходит подчинение одних мотивов другим. Например, желание овладеть какой-нибудь профессией как общий мотив поведения включает в себя целый ряд частных: овладеть нужными знаниями, усвоить определенные навыки и многое другое. Каждая из этих целей в свою очередь разбивается в реальной деятельности на ряд более мелких, которые и определяют в каждом конкретном случае поведение человека. Поэтому деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности можно выделить ведущий мотив. Именно он придает всему поведению определенный смысл.

Наличие ведущих мотивов не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение, однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно этот ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценностей. Патологический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Наиболее отчетливо эти закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, одной из адекватных моделей для анализа оказались нарушения личности, выступающие при хроническом алкоголизме .

Анализ истории болезни больных алкоголизмом отчетливо отражает выраженные изменения их личности. У таких больных отмечается снижение личности, вплоть до полной ее деградации. Причем это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. При этом в психологическом эксперименте у них не обнаруживаются грубые изменения познавательной деятельности (уровня обобщений, например) и системы знаний. Их недостаточность проявлялась при выполнении заданий, требующих умственных усилий, длительной концентрации внимания, быстрой ориентировки в новом материале. Отмечалась также недостаточная целенаправленность суждений, некритичность, завышенная самооценка, лабильность уровня притязаний.

27. Формирование патологических потребностей и мотивов.

Анализ историй болезни больных алкоголизмом позволил проследить процесс и выявить механизм формирования новой патологической потребности - потребности в алкоголе. Принятие алкоголя не относится к числу естественных потребностей, поэтому изначально алкоголь не обладает самостоятельной побудительной силой. На первых порах принятие алкоголя выполняет роль средства для реализации других мотивов (приятно отдохнуть, снять напряжение). Постепенно, по мере формирования психологической (а затем и физиологической) зависимости, у человека появляется и закрепляется желание вновь и вновь испытать приятные ощущения, связанные с принятием алкоголя. Теперь человека начинают привлекать не сами по себе события, бывшие для него значимыми (встреча друзей, торжество), а возможность употребления алкоголя. Т. е. если вначале человек пил, чтобы облегчить установление контактов с другими людьми (например, в незнакомой компании), то теперь он общается даже с незнакомыми в надежде выпить. Таким образом, алкоголь для него становится самостоятельным мотивом поведения.

Происходит то, что А. Н. Леонтьев называл "сдвигом мотива на цель", формируется новый мотив, побуждающий к новой деятельности, а следовательно, и новая потребность (в алкоголе). Так как принятие алкоголя становится целью деятельности больного, то потребность в алкоголе осознается, приобретает определенный личностный смысл. Как следствие приобретения новой потребности (в данном случае патологической, противоречащей общественным интересам) происходят изменения строения его личности: изменяются ее интересы, переживания и стремления. При алкоголизме у больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, но и их структура. Мотивы становятся все менее опосредованными. Как отмечала Л. И. Божович, потребности различаются по своему строению: одни из них имеют прямой, непосредственный характер, другие - опосредованы осознаваемой целью. Только в том случае, если потребность осознается, человек может ею управлять. У больных алкоголизмом потребности имеют непосредственный характер, поэтому они неуправляемы - они приобретают строение влечений. Известно, что чем более опосредован характер потребностей и мотивов, тем отчетливее проявляется их соподчинение, иерархическая связь. Так как у больных ведущим, смыслообразующим мотивом становится употребление алкоголя, потребность в котором носит непосредственный характер, то с развитием алкоголизма у них все больше разрушается прежняя иерархия мотивов. По мере того как алкоголь занимает доминирующие позиции, становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа, семья перестают быть для больного значимыми, рассматриваются только как источник добывания денег на выпивку или тормоз в удовлетворении доминирующей потребности в алкоголе. Б. С. Братусь указывал, что постепенное нарушение прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей и формирование взамен ее новой иерархии является центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме. Отходят на задний план и разрушаются высшие потребности и установки личности, сужается круг интересов, больные становятся уплощенными, инактивными, теряются их прежние социальные связи с миром. Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека, которая теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной.

28. Нарушение смыслообразования.

Патология мотивационной сферы может проявляться не только в изменении опосредованности и иерархии мотивов, но и в нарушениях взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Как известно, еще А. Н. Леонтьев, выделив эти две функции мотивов, различал мотивы знаемые и действенные. Уже дети младшего школьного возраста осознают мотивы, ради которых они должны совершить действие. Однако часто эти мотивы остаются лишь знаемыми и не побуждают к действию (Л. И. Божович). Ребенок может знать, что для овладения будущей профессией надо хорошо учиться, но, несмотря на это понимание, мотив к учению не имеет достаточной побудительной силы и приходится подключать какие-то дополнительные мотивы. При определенных условиях знаемые мотивы могут перейти в непосредственно действующие. Этот переход знаемых мотивов в побуждение связан с формированием мировоззрения подростка. В своих вершинных формах мотивы основываются на осознании человеком своих моральных обязанностей, задач, которые ставит перед ним общественная жизнь. Слияние обеих функций мотива - побуждающей и смыслообразующей - придает деятельности человека характер сознательно регулируемой. Ослабление и искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности. Нарушение взаимодействия побудительной и смыслообразующей функций мотива может проявляться в двух вариантах.

1. В одних случаях ослабляется смыслообразующая функция мотива и мотив превращается в только знаемый, не обладающий достаточной побудительной силой. Например, больной, зная, что к близким надо хорошо относиться, оскорбляет или даже избивает мать.

2. В других случаях отмечается сужение круга смысловых образований. Мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (учеба, работа, семья, дружеские отношения и т. п.), постепенно теряет его. Вся активность личности направляется на реализацию (не обязательно действенную, чаще идеальную) этого, приобретшего сверхценный смысл мотива. Например, человек все помыслы и силы тратит на "облагодетельствование" всего человечества, не обращая внимания на бедственное положение своей семьи. Близкой по содержанию к этому нарушению является парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной годами отказывался получать зарплату, так как "пренебрегал земными благами".

Подобные нарушения мотивов деятельности обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Для исследования нарушения смыслообразования у больных шизофренией была разработана специальная методика (исследование М. М. Коченова), заключающаяся в том, что испытуемые сами должны были отобрать три из предложенных девяти заданий, чтобы уложиться в отведенный лимит времени. Т. е. испытуемые должны были самостоятельно выбрать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого в сознании; испытуемых должна сложиться смысловая иерархия действий, способствующих достижению цели. У здоровых испытуемых при выполнении данного задания всегда присутствовал ориентировочный этап, заключавшийся в активном поиске наиболее целесообразных действий. Испытуемые при выборе заданий руководствовались оценкой их сложности, стараясь выбирать те, на которые надо потратить меньше времени. Все здоровые испытуемые отмечали, что стремились уложиться в отведенное время. По-другому выполняли задание больные шизофренией. У них отсутствовал ориентировочный этап, они не выбирали выигрышных заданий, часто брались за задания, явно невыполнимые в отведенный лимит времени. При этом все больные знали о необходимости уложиться в определенное время. Но это знание не служило регулятором их поведения. Таким образом, экспериментально было доказано, что нарушение деятельности больных шизофренией определялось изменением мотивационной сферы. Становясь просто "знаемым", мотив терял как свою смыслообразующую, так и побудительную функцию. Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов, выявляемое как при анализе анамнестических сведений, так и в патопсихологическом эксперименте, отщепление действенной функции от знаемой нарушает деятельность больных и является причиной деградации их поведения и личности.

29. Нарушение целенаправленности и критичности поведения.

Одним из наиболее ярких проявлений нарушений личности является нарушение подконтрольности, критичности поведения. Нарушение критичности может приобрести разные формы и выступать в структуре различных процессов: мышления, восприятия. Оно может выразиться в неправильной оценке своей личности, собственных действий, проявиться в некритичности к своим психопатическим переживаниям. Критичность образует "вершину личностных качеств человека" (И. И. Кожуховская). Какие бы формы некритичность ни принимала, она означает нарушение деятельности в целом. С. Я. Рубинштейн отмечает, что у больных с поражением лобных долей мозга в силу отсутствия стойкого отношения к продукту своей деятельности не возникает критического отношения к себе, отсутствует коррекция внутренних действий, не формируются профессиональные навыки. Если у больных детей нет стойкой и осознанной мотивации, нарушается целенаправленность их действий и суждений. Нарушение критичности может быть тесно связано с нарушением регуляции деятельности. Например, больной способен выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения (классификацию на знакомом материале он выполняет), но навык выполнения задания остается неустойчивым, легко нарушается и заменяется актуализацией случайных ассоциаций. Нарушение произвольности, невозможность управления своими действиями обнаруживаются у больных при любом обследовании. Бездумное поведение больных при проведении эксперимента или в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе указывают на то, что действия испытуемых не подчинены личностным целям и не регулируются ими. Нередко нарушения критичности сочетаются с тенденцией к персеверациям (непроизвольные, назойливо повторяющиеся действия или движения). Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могут переключиться на другой компонент. А. Р. Лурия считал, что "влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, является настолько сильным, что правильное выполнение задания заменяется фрагментами прежних действий". Например, больной, проводя пальцем по ходу реки на географической карте, продолжал это делать до тех пор, пока на карте не образовывалась дырка; начав чертить круг, он совершал круговые движения, пока его не останавливали, и т. д. Персеверации могут проявляться и на речевом, и на интеллектуальном уровне, например, в виде повторов слогов. Больному предлагается написать: "Сегодня хорошая погода". Вместо этого он пишет: "Сегого гохоророшая я погодада". Персеверации также проявляются в повторах одних и тех же вопросов или небольших фраз. К примеру, девочка-подросток, страдающая эпилепсией, при знакомстве всегда повторяла один и тот же вопрос: "Какого цвета дом, в котором вы живете?" У больных с поражением лобных долей часто встречается ситуационное поведение. В качестве признаков такого поведения выступают внушаемость и подчиняемость. В некоторых случаях эти характеристики могут принимать гротескный характер.

Ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как в основе персеверации лежит механизм инертности, а ситуационное поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. Однако это противоречие является чисто внешним. Оба эти явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив. Утеря возможности оценивать себя и других разрушает самым гротескным образом деятельность больных. Она является индикатором их глубокого личностного нарушения.

32. Формирование патохарактерологических особенностей личности.

В исследованиях патопсихологов на примере больных эпилепсией был проанализирован процесс формирования аномальных черт их характера. На клиническом и экспериментально-психологическом материале было убедительно доказано, что многие личностные черты эпилептиков не являются прямыми следствиями нарушения деятельности мозга при этом заболевании, а формируются прижизненно. Клиническая картина эпилепсии включает в себя, помимо нарушений познавательной деятельности, весьма характерные изменения личности, которые включают в себя сочетание брутальности (наличие аффективных, дисфорических расстройств со склонностью к агрессии, пренебрежению социальными нормами), угодливости и педантичности. Клиницисты обычно связывают эти особенности личности с самой болезнью, припадками. Психологи, рассматривая развитие личности как прижизненный, социально обусловленный процесс, показывают, что ребенок, у которого вследствие болезни появлялись припадки, оказывается в особой социальной ситуации развития, отличной от социальной ситуации здоровых детей. Из-за объективных трудностей в учебной деятельности, проблем с общением у них складываются особые, зачастую негативные, отношения с другими детьми, учителями. Рефлексируя свою неполноценность, такой больной ребенок пытается скомпенсировать ее, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников и взрослых не всегда удачными, но доступными ему способами: угодливостью, приспособлением к чужим требованиям. Из-за инертности, являющейся одним из ключевых симптомов заболевания, эти способы фиксируются, становятся типичной формой поведения, а затем и чертой личности. Таким образом, формирование патологических черт характера при эпилепсии можно объяснить неудачной компенсацией обусловленных самой болезнью первичных дефектов. Вследствие нарастания инертности способы компенсации у таких больных не становятся свернутыми и автоматизированными, не приобретают характер навыка. Наоборот, больные "застревают" на стадии сознательного контроля за исполнением вспомогательных действий, и мотив из широкой деятельности все более смещается на выполнение узкой. В связи с этим изменяется и смысл деятельности. Приобретает смысл исполнение отдельных операций (в норме выполняющих роль технических средств), а сама сложная опосредованная деятельность перестает быть главной. При этом первично присущая эпилептику аффективность насыщает этот неадекватный смысл, делая его активным отношением. Поэтому больные не терпят даже малейшего нарушения порядка, очень остро реагируют на внешнее вмешательство в заведенные ими правила. Таким образом, в ходе болезни выработанные больными способы поведения становятся не просто проявлениями неудачной компенсации, а превращаются в привычные действия, в определенные отношения к миру, т. е. становятся определенными чертами характера.

30. Методы исследования личности, применяемые в клинике.

Диагностическое исследование состоит в том, что больному предъявляют задание или ряд заданий, специально подобраных и имеющих прицельную напрвленность, а процесс и результаты их выполнения, рассматриваемый с учетом отношения испытуемого к исследованию, его реакций, коментариев, словестного отчета и т.п., используется для заключения о тех или иных характеристиках его психической деятельности. Применяемые для этого методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные. Нестантартизированные методы не унифицированны, отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии и программируются индивидуально для каждого конкретного испытуемого. Эти методы создаются для изучения конкретных нарушений психической деятельности и могут избирательно применятся для исследования той или иной особенности психических процессов в соответствии с поставелнной диагностической задачей. Так метод «формирования искусственных понятий» (Выготский) используется, например, для выявления отличительных особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении и некоторых органических поражениях головного мозга.. Метод «классификации предметов» Гольдштейна широко применяется для анализа нарушений процессов отвлечения и обобщения. В нестандартизированном варианте применяются многие методы исследования познавательных процессов (мышления, восприятия, памяти). В частности для исследования нарушения мышления пользуются методами: «классификация», «предметные картинки», «исключения предметов», «исключения понятий», наборами пословиц и др. Основным при таком подходе является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психичесеской деятельности больного. Заключение патопсихолога стоится не только и не столько на оценке конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на содержательном анализе способов деятельности, особенности самого процесса выполнения заданий. Это позволяет реализовать важный принцип психологического исследования: одновременное выявление и оспоставление нарушенных и сохранных сторон психической деятельности. При этом должны учитываться как поиски решения самим больным, так и его способность воспользоваться помощью экспериментатора. Соверешенно необходима дифференциация подходов и форм предъявления заданий в зависимости от состояния больного, его инетллектуального и культурного уровня и отношения к исследованию.

В диагностической работе широко используются стандартизированные методы. О таких методах можно говорить в тех случаях, когда группы соотвествующим образом подобранных и стуктуированных заданий предъявляют в одинаковой форме каждому испытуемому. Предоставляется вожмозность сопоставления способа и уровня выполнения задания испытуемым и другим лицам. Стандартизированные методы можно также определить как широко понимаемые тесты, причесляя к ним так называемые интеллектуальные тесты и различные методы исследования личности.

Тот или иной набор стандартизированных методов психологического исследования, как и при использовнии нестандартизированных методов, подбирается для каждого испытуемого с учетом поставленной диагностической задачи. Однако способ анализа результатов, полученных по каждому отдельному методу, существенно отличается и основывается в случае применения стандартизированных методов, главным образом, на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке больных с патологией психики и на здоровых испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализированы, т.е. Иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычесленной степенью устойчивочти результатов (надежности) и с достаточной точностью оценивать состояние определенных харатеристик психической деятельности (память, внимание и др.) - иметь необходимый коэффициент валидности.Принцып индивидуализации в выборе методов при использовании стандартизированных их видов не могут применятся столь же гибко, как при нестандартизированных.

Дифференцированное применение стандартизированных тестов и нестандартизированных методов психологической диагностики может оказаться эффективным. Это позволяет психологу прийти к соотвествующим выводам об особенностях психики больного, его личности и значимых отношениях.

31. Нарушения волевой регуляции деятельности.

Волевая регуляция, протекающая в условиях мотивационного конфликта, не сопровождается сознательной направленностью на гармонизацию мотивационной сферы, достигаемую путем устранения этого конфликта. Именно с сохранением внутренней конфликтности связан обычный феноменологический критерий воли — чувство усилия. Волевое действие при этом имеет по крайней мере три смысла: «позитивный», ради которого совершается действие; «негативный», препятствующий его выполнению; дополнительный, усиливающий «позитивный» или ослабляющий «негативный» смысл. Привлечение дополнительного смысла происходит за счет расширения пространственно-временных связей действия. Конфликт мотивов при выполнении такого волевого действия может сохраняться и даже обостряться в случае, если дополнительные смыслы исчерпаны или неэффективны. Тогда ситуация переходит в критическую. По феноменологическому критерию саморегуляция, эффективная в критической ситуации, противоположна описанной форме волевой регуляции и сопровождается чувством облегчения, сменяющим переживание конфликта. Ее результатом является достижение гармонии в сфере побуждений. Механизмом саморегуляции здесь является рефлексивное отчуждение негативного смысла и включение действия в более широкий смысловой контекст.

Необходимым условием саморегуляции является постановка сознательной задачи на смысловую перестройку и отчуждение «негативного» смысла — разотождествление с ним путем отстранения. Условием такого отчуждения и объективации 2 смысла (который превращается таким образом в объект переработки и изменения) является осознание его глубинных оснований (мотивов, ценностей). Осуществляемое в процессе рефлексии отчуждение лишает негативный смысл патогенной аффективной силы, ведущей к усугублению конфликта. Затем происходит поиск мотива или ценности - источника эмоционального «заряда» для порождения нового смысла и развития действия в нужном направлении.

Формирование нового смысла путем его эмоционального насыщения осуществляется при участии еще одного механизма саморегуляции (помимо рефлексии), который можно обозначить как смысловое связывание. Суть его заключается в особой внутренней сознательной работе, направленной на превращение изначально нейтрального содержания в эмоционально заряженное путем связывания его с мотивационно-смысловой сферой личности.

В процессе саморегуляции может быть использована целая система психотехнических средств: создание воображаемых ситуаций, расширение пространственно-временных границ действия и включение его в новые смысловые связи. Процесс этот сугубо индивидуальный и связан с системой ценностей и мотивов данного субъекта, особенностями восприятия мира и т. д.

У больных шизофренией оказалась грубо нарушенной конструктивная функция рефлексии (у обследованных 70 больных она практически ни разу не проявилась) при относительной сохранности контрольной. То есть больные были способны к осознанию исходной модели решения, стоящей за их предметным движением в содержании задачи, и к ее последовательной реализации, но оказались неспособными к выходу в конструктивную позицию по отношению к этой модели — ее отвержению и преобразованию.

Анализ процесса решения (основанный на методике дискурсивного мышления, которая была разработана В. К. Зарецким и И.Н.Семеновым показал, что непродуктивность предметной рефлексии тесно связана с характерным для больных шизофренией способом переживания внутреннего конфликта, возникающего при решении творческих задач в связи с невозможностью применения привычных норм и отсутствием готовых средств для нахождения решения. Способ переживания этого конфликта, одним из механизмов которого является личностная рефлексия (направленная на осознание собственных установок, смыслов, оснований конфликта), во многом определяет и «судьбу» поиска решения, поскольку результатом переживания является то или иное отношение к сложившейся критической ситуации. Переживание, мобилизующее на продолжение поисков, отличается от «защитного», направленного на сохранение самооценки и отказ от поисков, большей осознанностью оснований конфликта, направленностью на перестройку отношения к затруднению как фатальному, т.е. более высоким уровнем развития саморегуляции. Как показало исследование, у больных шизофренией личностная рефлексия подменялась непродуктивным переживанием внутреннего конфликта, носящим защитный характер. Таким образом, становится очевидной тесная связь между характером саморегуляции и продуктивностью деятельности в сложных конфликтных ситуациях.

Классическим примером нарушения волевой регуляции в психиатрической клинике являются больные шизофренией. При нередко хороших умственных способностях у этих больных резко снижается активность, утрачиваются интересы. Эти явления в клинике получили названия «редукция энергетического потенциала», «слабость интенциональной дуги», «слабость воли» и т. д.

Как уже упоминалось, важнейшими условиями саморегуляции (и смыслового связывания как ее механизма) являются развитое воображение, владение широкой временной перспективой, наличие иерархизированной смысловой сферы. Неоднократно описанное в литературе обеднение мотивационно-смысловой сферы, сужение временной перспективы у больных шизофренией приводит к тому, что механизм смыслового связывания оказывается нарушенным. О его нарушении свидетельствуют, например, данные М. М. Коченова и В. В. Николаевой —цель, задаваемая экспериментатором, не насыщается побудительным смыслом для больного. Патопсихологи называют этот феномен мотивационной астенией. В контексте проблемы саморегуляции ее можно трактовать, как нарушение произвольного управления собственной мотивацией. Логично предположить, что нарушение смыслового связывания ведет ко все большему сужению интересов и круга активности, так как препятствует реализации даже сохранных еще мотивов. В силу этого важной задачей психокоррекционной работы с больными шизофренией является выстраивание смысловых связей, адекватных жизненной ситуации больного, на основе сохранных мотивационных образований. Психотерапевт при этом опосредует нарушенный процесс смыслового связывания.

Проведенное экспериментальное исследование по выявлению смысловой регуляции у больных неврозами фактически позволяет также сделать вывод о нарушении у этих больных обоих выделенных механизмов процесса саморегуляции. Смысловая регуляция может осуществляться посредством как осознанных, так и неосознанных компонентов смысловых образований. Их соответствие является необходимым условием процесса саморегуляции. У больных неврозами выявилось расхождение между непосредственно переживаемыми смыслами, определяющими реальное поведение, и смыслами, выступающими в качестве осознаваемых. Это расхождение вызвано действием механизмов психологической защиты, которые тормозят процесс рефлексии, приводят к искаженному, неадекватному осознанию реально действующих смысловых образований. В результате происходит нарушение самоконтроля и коррекции поведения.

Неадекватное осознание собственных смысловых образований как результат нарушения рефлексии затрудняет смысловую перестройку, искажая процесс смыслового связывания. Поэтому становится невозможным конструктивное разрешение личностных конфликтов, лежащих в основе невротического заболевания. Разрешение же конфликтов у больных происходит на основе работы механизмов психологической защиты (вытеснения, проекции, замещения и др.), которые изолируют конфликтные содержания друг от друга, тем самым ограждая от них сознание. Однако при этом конфликт не исчезает: изолированные смыслы, оставаясь неосознанными, продолжают оказывать патогенное действие на личность.

32. Нарушения умственной работоспособности.

При экспериментальном исследовании психической деятельности душевнобольных выявляются ее нарушения, связанные с нарушением умственной работоспособности. О нарушении умственной работоспособности, согласно мнению Б. В. Зейгарник, целесообразно говорить в том случае, если испытуемый осмысляет задание, требующее синтеза и обобщений, его ассоциации носят адекватный характер, его отношение к ситуации эксперимента не изменено, однако он не может в конкретной работе длительно удерживать инструкцию, правильный способ действия, допускает ошибки.

Проблеме нарушения работоспособности больных было посвящено исследование Э. А. Коробковой, которая разработала классификацию проявлений нарушения работоспособности в широком смысле слова. По ее мнению, нарушения работоспособности могут проявляться как нарушения целенаправленности, произвольности, нарушения объема и регуляции усилий и нарушение динамики деятельности. Рассматривая умственную работоспособность как частное проявление работоспособности вообще, Э. А. Коробкова считала, что ее нарушения являются следствием истощаемости. По своим проявлениям нарушения умственной работоспособности ближе всего к нарушению динамики деятельности (ранее такие нарушения были рассмотрены нами как проявления нарушения динамики памяти и мышления). При этом приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, интеллектуальные операции остаются нередко сохранными, однако больной не в состоянии выполнять умственные задания, требующие длительных и устойчивых усилий.

Нарушения умственной работоспособности зачастую принимают характер нарушений отдельных процессов: памяти, мышления, колебаний внимания, нарушений сенсомоторных реакций, что ярко проявляется в патопсихологическом эксперименте.

Б. В. Зейгарник отмечает интересную особенность, проявляющуюся в экспериментальном исследовании умственной работоспособности психически больных. Она обнаружила, что колебания умственных достижений больных выявляются не при всех экспериментальных заданиях. Они могут не проявляться при выполнении сложных, но одноактных проб, но обнаруживаются при решении многоактных задач, требующих учета и удержания нескольких признаков, особенно когда необходимо длительное удержание направленности мысли и оттормаживание несоответствующих связей. Многочисленные исследования (Б. В. Зейгарник, В. М. Коган, Э. А. Коробкова) показывают, что неравномерность умственных достижений больных вызывалась не сложностью материала, не затруднениями при его организации, так как любой вид деятельности мог на какой-то короткий отрезок времени быть доступен больному. Колебания достижений умственной деятельности больных при выполнении разных задач являются проявлением общего нарушения - неустойчивости умственной работоспособности. Именно колебания умственной работоспособности приводят к тому, что одни и те же больные в разные промежутки времени кажутся то людьми полноценными, адекватно мылящими, то людьми, действия которых лишены целенаправленности.

Данные нарушения чаще встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга на ранней стадии болезни. Подобные колебания умственной работоспособности, по мнению Б. В. Зейгарник, являются следствием быстро наступающего истощения психических процессов, которое следует отличать от утомления, наблюдаемого у здорового человека. Если здоровый испытуемый утомлен, то он будет медленнее выполнять задание, с нарастанием количества ошибок к концу эксперимента, но на адекватном уровне, а истощаемость обусловливает временное изменение самого качества умственных достижений, уровня умственной деятельности.

В основе истощаемости психических процессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики, снижение тонуса коры, выраженное в охранительном торможении, которое носит функциональный характер. Такое функциональное состояние коры головного мозга является преходящим, но приводит к временному ослаблению работоспособности человека вообще и умственной работоспособности в частности. Ряд клинических симптомов, которые выгладят как нарушения отдельных психических функций, по существу являются по-разному оформленными проявлениями нарушенной работоспособности. Так, когда больные жалуются, что забывают прочитанное или забывают выполнить поручение, это выглядит как нарушение памяти, а когда отмечают, что малозначительные факты (например, разговор соседей) мешают им работать - как "распыление" внимания. Однако, согласно мнению Б. В. Зейгарник, все эти симптомы являются проявлением одного нарушения: чрезмерно легко наступающей истощаемости, приводящей к изменению умственной работоспособности.

Однако причиной нарушения умственной работоспособности может выступать не только истощаемость психических процессов. В ряде случаев в ее основе может лежать явление быстрого "пресыщения". Под пресыщением понимают состояние, при котором у человека иссякает потребность к продолжению начатого действия, в то время как условия заставляют его им заниматься. При этом не только снижается продуктивность, но и возникают изменения в деятельности испытуемого, появляются различные "вариации" заданного действия. Так, если испытуемому приходилось выполнять монотонное задание - чертить бесконечные ряды черточек, то действие прерывалось вариациями - черточки становились то больше, то меньше, больные начинали дополнительно стимулировать себя (посвистывать, например). Симптомы пресыщения связывают не с утомлением и не с истощаемостью, а с изменением отношения личности к выполняемой работе. Подтверждением этому служит тот факт, что при изменении смысла работы, при возникновении нового мотива (если давалась новая инструкция, что этим экспериментом, например, исследуется выдержка испытуемого) вариации действий исчезали, а эффективность деятельности улучшалась. Данные симптомы у здоровых испытуемых проявлялись через продолжительный промежуток времени, а у больных прогрессивным параличом, больных в астеническом состоянии разной этиологии - довольно быстро.

Колебания умственной работоспособности могут быть обусловлены не только выраженной истощаемостью или пресыщаемостью психических процессов, но и тенденцией к чрезмерному опосредованию. Объясняется это тем, что больные со снижением умственной работоспособности, но личностно сохранные, при выполнении экспериментальных заданий замечали свои ошибки, пытались их скомпенсировать, но при этом возникало иногда чрезмерное стремление опосредовать свое поведение и действия. Сам факт опосредования действия является адекватным свойством психической деятельности здорового человека. И хотя он отвлекает на себя усилия субъекта, опосредование не нарушает логического течения суждений человека.

К сожалению, усилия больных с нарушением умственной работоспособности столь резко направлены на приемы компенсации, на постоянное отыскивание вспомогательных средств, что нарушается целостность восприятия, гармоничность протекания интеллектуального процесса, который в силу этого приобретает прерывистый характер.

33. Представление о нарушении сознания в психиатрии.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы естественно должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается". Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. А. Рубинштейн, говоря о целесообразности "разведения" психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками.

Это понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как "условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психиатрических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности, и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т. п. Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания, введенные К. Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

1) дезориентировка во времени, месте, ситуации;

2) отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

3) разные степени бессвязности мышления;

4) затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания. Отрешенность от внешнего мира проявляется в нечетком и фрагментарном восприятии реальности, в утрате способности адекватно анализировать окружающую ситуацию, собственный опыт и делать соответствующие четкие выводы. Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во времени, месте и даже в собственной личности. Иногда у больных отмечается так называемая двойная ориентировка, когда пациент находится одновременно в двух ситуациях, местах. Он убежден, что лежит в московской больнице и одновременно пребывает в командировке на Сахалине. Происходящие вокруг больного события совсем не привлекают его внимания или воспринимаются неправильно, искаженно (иллюзорное или галлюцинаторное восприятие).

Нарушение памяти выражается в частичной или полной амнезии всего периода нарушенного сознания.

Нарушение мышления - в бессвязности, замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости суждения, проявлении вторичного бреда.

Клинические формы нарушения сознания. Патология сознания сопровождает многие психические и тяжелые соматические заболевания, но во всех случаях она укладывается в пять основных синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция. Появление этих синдромов свидетельствует об утяжелении клинической картины заболевания, это реакция мозга на ту или иную эндогенную или экзогенную вредность.

Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах. Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения длится от нескольких минут до нескольких часов. Различают три степени оглушения: обнубиляцию, ступор и кому.

Типичным проявление нарушения самосознания является деперсонализация, или чувство отчуждения от собственного "я", обычно касается личности в целом, включая отдельные психические и соматические функции.

Деперсонализация - это расстройство самосознания, при котором изменяется восприятие собственной личности, "своего я", утрачивается чувство единства личности. Собственные мысли и действия воспринимаются с чувством отчуждения, раздвоения, расчленения собственного "я". В этом состоянии больной говорит о себе в третьем лице, ощущает зависимость своих мыслей, неуправляемость ими, они являются для него как бы чуждыми, насильственно внушенными. Варианты деперсонализации многообразны, наблюдается она при многих психических заболеваниях, чаще всего при шизофрении.

34. Деперсонализация – как форма нарушения самосознания.

Деперсонализация . Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я", которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение "схемы тела" — нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название "дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Синдром дисморфобии подробно описан многими психиатрами, начиная с работ итальянского психиатра Морзели (Morseli, 1836-1894). Больные с подобным синдромом считают, что у них "некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет". Больные стремятся принять меры по устранению "мешающего недостатка", настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В. Коркиной, которая пишет, что этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением от него избавиться: б) идеи отношений и в) пониженного настроения.Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеального представления о внешнем облике "Я" и настоящим, а о неприятии себя, т.е. о неосознаваемом неприятии.

В психологии проблема "образ я" рассматривалась в рамках проблемы самосознания, еще начиная с В. Вундта и А. Пфендера, который отождествлял понятие "Я" и понятие "субъект". В ином аспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911), который различал эмпирическое "Я" (психический мир субъекта, который дополняется самооценкой) и чистое "Я" (мыслящий человек). Проблема "образ-Я" была предметом анализа разных психологических школ фрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т.п.

В отечественной психологии эта проблема выступает уже у Л. Грота, И. М. Сеченова, который увязывал проблему "Я" с "теплыми чувствами", интерорепциями. Была показана зависимость физического образа "Я" от многих моментов, особенно самооценки, оценки других (И. С. Кон, А. А. Бодалев, С. Л. Рубинштейн и др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал на то, что проблема изучения личности "завершается раскрытием самосознания личности" [158, 676-677]. Ряд работ посвящен изменению "образа я" у психически больных (Р. Федери. С. Фишер и др.). Много исследований посвящено исследованию нарушения "Я" у больных шизофренией (Векович, Зоммер).

В работе Б. В. Ничипорова, посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образе внешнего "Я", а на неприятие своего физического "Я".

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И. М. Сеченова [171], который подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование "темных", нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, создающих "чувственную подкладку" нашего "Я" и служащих основой самоощущения.

"Темные" интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.

В норме человеку не требуется доказательств принадлежности его тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная "подкладка" самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации А. А. Меграбян [130], показывая несостоятельность объяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологического направления, антропологической психологии, психоанализа, связывает его с расстройством особых "гностических чувств" — системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов.

Гностические чувства, по А. А. Меграбяну [131], обнаруживают следующие свойства: 1 ) обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно- чувственной форме; 2) обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему "Я"; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознании становится особенно ощутимой в случаях патологии, порождающей явления психического отчуждения [130, 131].

Нарушение гностических чувств может привести не только к расстройству самопознания, но и к личностным изменениям. Это убедительно показано в работе В. И. Белозерцевой [21]. На материале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъекта деятельность — деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных состояний и причин их возникновения.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них "врагов" больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью "освобождения" от предполагаемого гипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение "врагов".

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферу обрастает новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего и оказывая влияние на поведение и образ жизни больных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность.

В. И. Белозерцева заключает, что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностной характеристике и осознанию себя в системе общественных отношений, то у больного оно может выдвинуть на передний план деятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе других деятельностей, — деятельность самовосприятия. Независимо от личности (хочет того человек или нет) она становится смыслообразующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель, нарушается характерная для здорового субъекта "отвязанность" иерархии деятельностей от состояния организма. Биологическое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологический фактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и самосознания. Мотив к деятельности самовосприятия порождается осознанием необычности, измененности ощущений собственных психических переживаний, активным отношением к ним. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность, усвоенную в ходе социального развития человека.

Мы привели эти клинические данные, чтобы показать, что патологическое изменение психики, ее самосознания осуществляется, как и нормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, в перестройке его реальных взаимоотношений — в данном случае под влиянием развивающейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретации своего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.

Так, И. И. Чеснокова пишет, что материал клинических наблюдений расстройств самосознания, выражающийся в основном в синдроме деперсонализации, является фактическим обоснованием теоретических положений о самосознании как центральном "образующем" личности, связывающим воедино отдельные ее проявления и особенности.

35. Деонтологические правила работы психолога с больным человеком.

36. Принципы построения патопсихологического исследования.

Различают несколько этапов клинико-психологического исследования. Первый - до знакомства с пациентом - этап формулирования клинической задачи. Сюда включается беседа с людьми, окружающими ребенка: педагогами, родителями, друзьями, одноклассниками, врачами - по поводу особенностей его поведения и личности, возникающих проблем7; определение характеристик систем межличностных отношений проблемного ребенка (социальные условия его жизни), оценка материальных и культурных обстоятельств его жизни; ознакомление с общим состоянием физического здоровья: нет ли сопутствующих соматических заболеваний, не получает ли ребенок психотропные вещества. Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, натощак или сразу после еды. Повторные исследования лучше проводить в то же время, что и первичные. На этом этапе составляется предварительный план исследования: выбор методик, их очередность.

Второй этап - беседа с пациентом. Беседу нужно начинать с расспроса паспортных данных, на основании чего составляется первое суждение о состоянии памяти. Затем уточняется состояние памяти (кратковременная и долговременная - даты собственной жизни, исторические события, недавние события), оценивается внимание, характеризуется состояние сознания: ориентировка во времени, месте и собственной личности. Вопросы необходимо задавать в непринужденной, естественной манере, как в обычной беседе. Также выясняется отношение пациента к своему заболеванию, проблеме, разъясняется цель ЭПИ. В дальнейшей беседе выясняются особенности личности (до заболевания и на настоящий момент), оценка происходящих изменений, оценка самочувствия, работоспособности, определяется культурно-образовательный уровень.

Третий этап - экспериментально-психологический. Выполнению каждого задания должна предшествовать инструкция, которая должна определять ситуацию исследования и обеспечивать сотрудничество психолога и пациента. Небрежно поданная инструкция может привести к неадекватным результатам. Инструкцию необходимо предварительно испытать до начала ЭПИ. Она должна быть максимально лаконичной, соответствовать умственным способностям пациента, исключать возможность разноречивого понимания. Возможно использование предварительных примеров. Если пациент не справляется с заданием, важно совместно обсудить причины этого. Также важно оценить, принимается помощь со стороны психолога пациентом или отвергается им (негативизм, нарочитость = сопротивление). Необходима полная и точная запись обстоятельств проводимого эксперимента, высказываемых пациентом суждений.

Четвертый этап - составление заключения. Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, поставленный перед психологом. Единой формы заключения нет. Но заключение никогда не является простым повторением протокола исследования. Важна характеристика психического состояния на основании полученных данных, должны быть отмечены особенности поведения, отношение к исследованию, наличие установочного поведения, выделяются ведущие патопсихологические особенности (синдромы), указываются особенности протекания психических процессов (например, темп реакций, истощаемость, устойчивость), описываются сохранные стороны психической деятельности. Допускается приведение характерных ярких примеров. В конце делается резюме, отражающее наиболее важные данные (например, структуру патопсихологического синдрома). Заключение не должно быть категоричным по стилю утверждений.

37. Представление о патопсихологическом синдроме.

38. Подготовка к патопсихологическому эксперименту и его проведение.

Подготовительный этап проводится до непосредственной встречи психолога с будущим испытуемым. Целью данного этапа является планирование будущего эмпирического исследования. С этой целью психолог решает две взаимосвязанные задачи: 1) построение программы (схемы) исследования и 2) получение предварительных данных о будущем испытуемом.

Подготовка программы исследования включает в себя постановку цели исследования, определение его конкретных задач, подбор адекватного этим задачам методического инструментария и выработку рабочей гипотезы о возможном характере нарушения психической деятельности больного, которая и будет подвергнута эпмирической проверке.

Цель исследования в условиях клиники, как отмечалось ранее, обычно определяет врач. Цель каждого конкретного исследования связана с одной из практических задач, которые призвано решать патопсихологическое исследование (задача постановки дифференциального диагноза, выявления степени нарушения психических функций, другие экспертные задачи, задача определения характера изменений психики в процессе проводимого лечения и т. п.).

В условиях образовательного учреждения цель исследования выдвигает сам психолог, исходя из анализа той проблемы, с которой к нему обратились педагоги или родители, по сути являющиеся заказчиками на проведение обследования ребенка. Как правило, это проблемы труднообучаемости и систематических нарушений поведения, за которыми усматриваются возможности наличия психических отклонений. В данном случае целью исследования, проводимого с позиций патопсихологического подхода, будет выявление наличия (или отсутствия) нарушений психической деятельности и личности "проблемного" ребенка и квалификация обнаруженного патопсихологического синдрома.

Конкретные задачи патопсихологического исследования определяются на основе поставленной цели и с учетом рабочей гипотезы о возможном характере нарушения. В задачах отражается необходимость всестороннего экспериментального исследования всех проявлений познавательной деятельности и личности больного (испытуемого): исследование его восприятия, мнестической деятельности, мышления, умственной работоспособности и внимания, особенностей самосознания, уровня притязаний, аффективной сферы, системы отношений личности и т. п. При исследовании детей с подозрением на нарушение интеллекта обязательно ставится задача выявления уровня обучаемости (так как обучаемость является одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отграничивать интеллектуальное недоразвитие от других вариантов нарушения интеллектуального развития: ЗПР, педагогической запущенности).

При выборе психологических методов необходимо учитывать следующее:

1. Если целью исследования является дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний), определение глубины психического дефекта, изучение эффективности терапии, то выбор методов определяется особенностью предполагаемого нарушения. Для многократных исследований в ходе лечения избирают методы, располагающие значительным количеством равных по трудности вариантов заданий.

2. Важно принимать во внимание образование больного и его жизненный опыт. Напрмер, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по методу образования сложных аналогий.

3. Следует учитывать особенности контакта с больным. Так, при обследовании больных с нарушением деятельности слухового анализатора используют задания, рассчитанные на зрительное восприятие.

В процессе исследования методы обычно применяются по возрастающей сложности. Исключение составляют обследование испытуемых, от которых ожидают проявления псевдодеменции, агравации и симуляции. В этих случаях более трудные задания иногда выполняются испытуемми нарочито неверно.

Целью второго этапа патопсихологического исследования является сбор эмпирических данных. На этом этапе осуществляется непосредственное взаимодействие психолога с испытуемым, проводится эксперимент, беседа и наблюдение за больным в процессе общения и выполнения заданий.

Проведение патопсихологического исследования, таким образом, требует от психолога активности и творческого подхода. Экспериментатор должен быть готов к коррекции программы по ходу исследования (изменение порядка предъявления методик, замена некоторых из них, включение новых, ранее не запланированных исследовательских приемов, изменение тактик взаимодействия с больным), в зависимости от реакций больного, его поведения, результатов выполнения заданий. Пластичность тактики исследования также поможет психологу преодолеть собственные субъективные установки, заключающиеся в желании обязательно найти дефектные стороны личности и деятельности исследуемого больного. Несмотря на отсутствие жесткой схемы проведения экспериментально-психологического исследования, существуют некие наиболее оправдавшие себя на практике рекомендации, позволяющие организовать исследование более продуктивно. Так, например, в самом начале исследования желательно установить продуктивный контакт экспериментатора с испытуемым, так как от этого зависит непосредственная работа последнего по выполнению предложенных ему заданий. Установлению такого контакта способствует беседа, которая, как правило, предшествует выполнению экспериментальных заданий.При общем доброжелательно нейтральном отношении психолога к испытуемому ситуация эксперимента, как правило, требует создания "мотива экспертизы", т. е. необходимо дать испытуемому почувствовать, что исследование направлено на оценку его познавательных способностей.В отдельных случаях необходимо выбирать иную тактику проведения эксперимента: вместо создания "мотива экспертизы", наоборот, "снимать" экспертность ситуации (это важно особенно в отношении больных с выраженными личностными проблемами, для очень тревожных испытуемых, впервые подвергающихся обследованию).Большое значение для получения диагностически значимых данных имеет порядок предъявления методик. Здесь тоже нет однозначных рекомендаций, но обычно после проведения беседы дают относительно несложные и нейтральные задания, затем постепенно сложность заданий возрастает.Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. Инструкция играет большую роль в проведении исследования. P. Fraisse указывал, что именно инструкция способствует созданию у обследуемого определенной установки, которая должна на всем протяжении эксперимента быть как можно более постоянной.Важным требованием к проведению экспериментально-психологического исследования является тщательное ведение протоколов. В протоколах исследований следует отмечать особенности поведения испытуемого, понимание им инструкций, а также все то, что связано с выполнением задания. Кроме того, в протокол психолог может вносить все свои оценочные суждения, которые возникают по ходу работы с испытуемым, что в дальнейшем может пригодиться при написании заключения.

39. Принцыпы анализа и интерпретации данных патопсихологического исследования.

Заключительный этап исследования - анализ полученных эмпирических фактов, их обобщение и интерпретация является очень важным и нередко очень трудным (особенно для начинающего исследователя). Анализу подвергаются все эмпирические данные, полученные психологом во время проведения исследования: данные беседы, наблюдения и, естественно, результаты выполнения всех экспериментальных проб.

Анализ результатов исследования требует не только квалификации отдельных симптомов нарушения психических функций, в качестве которых выступают качественные характеристики нарушения протекания познавательной деятельности и различных сторон личности (например, выявление снижения или искажения процесса обобщения, нарушения динамики умственной деятельности, нарушения ее мотивационного компонента, нарушения опосредованной или кратковременной памяти и т. п.). Перед психологом стоит задача обобщить все данные и выделить основные нарушений психической деятельности в целом. Другими словами, анализ экспериментальных данных должен протекать аналогично клиническому анализу - от симптома к синдрому /22/.

Надо отметить, что для достоверной квалификации патопсихологических симптомов и синдромов необходимо анализировать не только данные отдельных методик, но и объективно оценивать всю экспериментальную ситуацию в целом. При интерпретации экспериментальных данных необходимо обращать внимание на:

1) отношение испытуемого к эксперименту, которое находится в зависимости от его состояния;

2) особенности взаимодействия испытуемого и экспериментатора;

3) характер отношения испытуемого к инструкциям эксперимента;

4) особенности проведения каждой отдельной экспериментальной пробы (здесь важны как количественные показатели работы, так и качество выполняемой деятельности);

5) отношение к совершаемым ошибкам, возможность поиска путей их коррекции самим испытуемым;

6) восприимчивость испытуемого к оказываемой помощи и др.

Правильно разобраться в этих вопросах возможно только в том случае, если оценки результатов по отдельным методикам сопоставлять с оценкой целостного контекста всех проб. Важно также не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности. В. М. Астапов также выделяет ряд последовательных этапов, через которые проходит процесс анализа и интерпретации результатов исследования:

- обобщение всех экспериментальных данных, характеризующих состояние испытуемого во время эксперимента, так как от этого состояния во многом зависят процесс и результаты деятельности, что необходимо учитывать при оценке отдельного симптома;

- оценка мотивированности испытуемого в исследовании, наличие или отсутствие заинтересованности;

- анализ всей совокупности данных, получаемых по каждой из конкретных методик (понимание инструкции, отношение к заданию, способ выполнения, рассуждения по поводу принимаемых решений, ошибки и возможность их коррекции, проявления эмоционально-волевой сферы и т. п.);

- сопоставление результатов выполнения различных методик, в результате чего выявляются характерные особенности нарушения отдельных психических процессов и сторон личности (патопсихологические симптомы);

- сопоставление патопсихологических симптомов и формирование и обоснование выявляемого патопсихологического синдрома, под которым понимается совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности испытуемого, сформулированных в психологических понятиях.

Таким образом, в результате проведенного многоступенчатого анализа патопсихолог дает психологическую квалификацию нарушения, т. е. устанавливает психологический диагноз, который является большим подспорьем в уточнении психиатрического диагноза или при решении других значимых для клиники задач.

На основании проведенного анализа результатов исследования составляется заключение, которое в письменной форме отражает и обосновывает характеристику выявленного патопсихологического синдрома, т. е. квалифицирует нарушение психической деятельности больного.

40. Составление заключения по данным экспериментально психологичсекго исследования.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования, по мнению Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн и многих других патопсихологов, не может быть стандартным, так как само патопсихологическое исследование в целом не является стандартным. Заключение по сути представляет собой продукт творческого мышления психолога по поводу поставленной перед ним конкретной значимой для клиники задачи. Поэтому форма заключения не может быть единой, более того, в содержании и оформлении заключения обязательно проявляются индивидуальные особенности патопсихолога и объективные условия, в которых реализовывалась его деятельность (на объем заключения может повлиять, например, большая загруженность и дефицит времени).

Несмотря на то, что заключение не поддается унификации, могут быть даны рекомендации относительно схемы заключения, которое включает в себя несколько частей (введение, основную часть и заключительную, резюмирующую часть).

Вначале можно коротко описать характер запроса, по поводу которого проводится исследования (запрос врача, педагога, жалобы родителей), а также диагностически значимые анамнестические сведения (о возможных причинах нарушения, времени его возникновения и основных проявлениях). Также в вводной части можно описать жалобы больного по поводу состояния его памяти, внимания, умственной работоспособности. Это особенно важно, когда психическое состояние больного во время обследования отличается от описываемого врачом или родителями, педагогами или когда обнаруживается контраст между психологическим самочувствием больного и результатами исследования.

Основное содержание вводной части составляет описание (также очень краткое) поведения больного во время проведения исследования. Отмечается то, как больной работал - старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных результатов, мог ли критически оценить свои успехи. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования и к качеству своих действий и обозначаемые как микростатус ("статус за столом", по выражению С. Я. Рубинштейн), имеют большое значение для оценки, в первую очередь, личности испытуемого. У сохранной личности обязательно присутствует эмоциональная реакция на исследование в целом, а психическая болезнь искажает такую реакцию: у психопатов, например, она носит чрезвычайно утрированный характер, а у больных шизофренией или при глубокой депрессии отмечается безучастное отношение к факту исследования. При описании поведения больного также обязательно регистрируется наличие признаков установочного поведения, так как установочное поведение ставит под сомнение достоверность некоторых результатов (в первую очередь впечатление об интеллектуальной недостаточности), которые требуют дополнительной проверки и аргументации, а иногда и повторного проведения обследования.

Основная часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности испытуемого, т. е. об обнаруженных при исследовании особенностях мышления, памяти, внимания, темпа его сенсомоторных реакций, наличия или отсутствия признаков повышенной истощаемости. Обязательно описываются особенности личностно-эмоциональной сферы, выявленные в исследовании. Иногда не меньшую роль играет констатация отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, если при обследовании не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и личностно-аффективные изменения, то это значимо для проведения дифференциальной диагностики между неврозом и неврозоподобной шизофренией.

Надо отметить, что заключение ни в коем случае не должно быть простым перечнем выполненных заданий. Нельзя ограничиваться только оценкой выполнения или невыполнения тех или иных методик. На основе анализа экспериментальных данных необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности, а конкретные данные из протоколов могут быть использованы в качестве иллюстраций, подтверждающих квалификацию нарушения.

В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, полученные при исследовании, характеризующие особенности нарушения психической деятельности и личности испытуемого, т. е. дается аргументированная квалификация патопсихологического синдрома.

41. Использование принципа системности в нейропсихологии.

Данная концепция основана на понимании психических явлений как системных качеств физиологических функций. Основополагающим является принцип динамической организации психических функций, сформулированный И. П. Павловым и развитый А. Р. Лурия и Л. С. Выготским. И. П. Павлов выделил в коре больших полушарий "ядерные зоны анализаторов" и "рассеянную периферию" и совместно с А. А. Ухтомским сформулировал принцип динамической локализации функций как сложного взаимодействия возбудительного и тормозного процессов на различных элементах системы анализатора, благодаря чему создается ответная деятельность организма /30/. Причем А. А. Ухтомский придавал большое значение временным показателям работы разных элементов, входящих в динамическую систему. Эти идеи нашли подтверждение в работах Н. П. Бехтеревой и ее коллег. Проведенные ими исследования показали, что любая сложная психическая деятельность обеспечивается работой сложных констелляций мозговых зон, составляющих звенья единой системы. Некоторые из этих звеньев являются "жесткими", т. е. принимают постоянное участие в реализации психических функций, другие - "гибкими", которые включаются в работу лишь при определенных условиях. "Гибкие" звенья системы составляют подвижный динамический аппарат, благодаря которому достигается изменчивость функций.

А. Р. Лурия и Л. С. Выготский пересмотрели такие понятия, как "функция", "локализация" и "симптом". Центральное для нейропсихологии понятие "высшие психические функции" было введено Л. С. Выготским , а затем подробно разработано А. Р. Лурия. "Под высшими психическими функциями (ВПФ) понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности" .

Благодаря этому подходу психическую функцию стали рассматривать не как простую способность, не как отправление той или иной ткани мозга, а как психологическую систему, обладающую сложным психологическим строением и включающую много психологических компонентов. Такое понимание функции как функциональной системы основывается, во-первых, на представлении о подвижности входящих в ее состав частей (наличие постоянной задачи, осуществляемой с помощью меняющихся средств) и во-вторых, на том, что сложный состав функциональной системы всегда включает целый набор афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов.

С этой точки зрения локализация ВПФ представляет собой системный процесс на основе многокомпонентного состава функциональной системы. ВПФ, как сложные функциональные системы, должны охватывать сложные системы совместно работающих зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов. Системное представление о локализации ВПФ отличается следующими особенностями:

- ВПФ имеют опосредованный характер (опираются на исторически сложившиеся вспомогательные внешние средства, которые оказываются существенными факторами установления функциональной связи между отдельными участками мозга, объединяющимися в единую функциональную систему);

- локализация ВПФ не является устойчивой, меняясь как в процессе развития ребенка, так и на последовательных этапах упражнения.

Опираясь на пересмотренные понятия "функция" и "локализация", А. Р. Лурия и Л. С. Выготский сформулировали концепцию системной динамической локализации ВПФ, согласно которой любая психическая деятельность человека является сложной функциональной системой, обеспечиваемой целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга. Эти функциональные системы формируются в онтогенезе и могут динамически перестраиваться в зависимости от конкретной задачи. Они имеют двойной принцип строения - вертикальный и горизонтальный. Таким образом психическая функция любой степени сложности осуществляется при участии целого ряда корковых зон, подкорки, активизирующей системы мозга и, следовательно, не может быть локализована в каком-то одном участке коры. Один и тот же аппарат может перестраиваться для обеспечения разных видов деятельности. Е. Д. Хомская подчеркивает, что ВПФ обеспечиваются мозгом как целым, но это целое состоит из высокодифференцированных разделов /43/, систем, каждая из которых вносит свой вклад в реализацию функции.

Подводя итог, можно выделить основные положения теории системной динамической локализации высших психических функций:

- каждая психическая функция представляет собой сложную функциональную систему и обеспечивается мозгом как единым целым. При этом различные мозговые структуры вносят свой специфический вклад в реализацию этой функции;

- различные элементы функциональной системы могут находиться в достаточно удаленных друг от друга участках мозга и при необходимости замещают друг друга;

- при повреждении определенного участка мозга возникает "первичный" дефект - нарушение определенного физиологического принципа работы, свойственного данной мозговой структуре;

- как результат поражения общего звена, входящего в разные функциональные системы, могут возникать "вторичные" дефекты.

В настоящее время теория системной динамической локализации высших психических функций является основной теорией, объясняющей взаимосвязь психики и мозга.

ВПФ опосредованы Ψ орудиями (знаковыми сист-и). знак – это продукт длительного, культурологического развития. Ведущее Ψ орудие – речь.

Речевое опосредование ВПФ – это наиболее универсальный способ их формирования.

ВПФ – сложное сист-е образование. Выготский говорил: « ВПФ содаются путем надстройки новых образований над старыми с сохранением старых образований в виде подчиненных слов внутри нового целого. Все основные характ-и ВПФ: опосредованность, осознанность, произвольность, являются системными качествами.

ВПФ как системы обладают большой пластичностью. Неизменными являются исходная задач или исходная цель и окончательный результат. Средства достижения – вариативны.

Представления о ВПФ было дополнено Лурия в функциональных сист-х. В НП функциональная система – это Ψ физическая основа ВПФ.

Особенность таких функц-х сис-м в их сложном составе. Они включают в себя целый набор афферентных (настраивающих) и инферентных (осуществимых) компонентов.

Теория объяняет принципы локализации / принципы мозговой организации ВПФ

42.Проблема локализации высших психических функций.

Проблема мозг – психика.

В средние века врамках философии Ψ процессы рассматривались как спец. Формы существования духа. Выделяли 3 основные формы / способы существования духа:

Восприятие, рассуждение, память. Считали, что эти способности локализованы в области желудочков М. Затем основу Ψ Д начали искать в твердом веществе М, в коре.

В ачале 19 в. Ф. Галь (1758 – 1828). Австрийский врач –анатом, попытался локализировать, соотнести Ψ способности с мозгом. Он считал все способности врожденными (бережливость, честность, почитание родителей и т. д.) эти способности он попытался связать с определенными участками мозга. Галь считал, что усилинное разростание того или иного участка М приводит к образованию выпуклости на черепе, и с высокой склонностью к способности расположенной в этом участке. Эта наука назвалась Френология.

Ф на основе выпуклостей черепа делала выводы об индивидуальных способностях. Попытки к прямой локализации способностей к участкам, продолжаются на научном уровне и сейчас.

П. Брока в 1861 доказал, что поражение задних отделов 3-й лобной извилины левого плушария приводит к нарушению артикулируемой речи. Решил, что здесь локализированы моторные образы слова.

В 1873 К. Вернике (немецкий психиатр) показал, что поражение задней части левой височной извилины левого полушария приводит к нарушению понимания речи, при сохранении моторной речи, центр сенсорной.

С 70-х годов 19в. Очень серьезные клинические наблюдения показывали, что поражения определенных участков коры ГМ ведет к выпадению определенных, конкретных функций. Так был открыт центр письма, счета и др. центры.

В 1934 немецкий психиатр Клейнст создал локализированную карту мозга. На этой карте даже сложные ПФ были связаны с ограниченными участками коры.

Возникает локализированное психоморфологическое направление .

ПФ рассматривается как неразложимая на компоненты единая Ψ способность, которая может быть целиком соотнесена с мозгом.

1. Клинические наблюдения показывают: нарушения письма, счета и др. ф-й возникают при поражении различных зон коры.

2. поражения ограниченных участков коры приводит к выпадению целой группы Ψ проц-в.

Ψ проц-ы: речь, письмо, счет – не просто врожденные способности и их нельзя соотнести с ограниченным участком в мозге.

Возникает Антилокализацианизм.

ПФ равномерно связаны со всем М.

Эклектические концепции, которые объеденяют Ψ морфологическое направление и антилокализацианизм. Предпологалось, что можно соотносить с определенными участками М лишь элементарные сенсорные и моторные ф-и, а ВПФ связаны со всем М равномерно.

Выход из путаницы был предложен Лурия, он был связан с пересмотром самогопонятия ПФ.

43. Современное представление о психической функции в нейропсихологии.

понятие Ф в биологии имеет 2 значения:

в узком смысле – определенное предназначение органа (поджелудочная – инсулин).

в широком смысле - приспособительная Д целого организма (дыхание, пищеварение). Осуществляется совместной работой системы органов.

В сложно системе есть ……

функциональная система представляет собой сложное динамическое целое в котором конечная постоянная цель осуществляется изменяемой системой е составных частей. Эта сложная функц-я сист-а не может быть локализирована в определенном ограниченном участке М, она должна выполняться целым комплексом совместной работой зон. Даже простые Ψ проц-ы являются сложными по строению функц-и включающих в себя значительное число звеньев.

Для написания слова нужно:

1. выделить входящие в его сотав звуки

2. разложить неприрывный звуковой поток на единицы языка (фонемы)

3. выделение фонемы не только на звук но и с помощью артикуляции.

4. фонемы переходят в зрительно двигательные элементы письма - графемы.

5. при этом нужно правильно разложить их в пространстве.

Сложная программа движений ивсе это подчинено общей задаче – изложить мысль (на бумаге).

Весь это процесс не возможно организовать в ограниченном участке М. Должна быть поставлена другая научная задача.

Как данная функциональная сист-а размещается по потокам коры ГМ:

При поражении определенного ограниченного участка М будет страдать не одна функция а все функц-е сис-ы в осуществлении кот. Принимает участие данный пострадавший участок. Одна и таже функциональная система от письма или чтения может пострадать при поражении разных участков М. письмо включает в свой состав:

- слуховой

- кинестетический

- зрительный анализ

Осуществление двигательной программы – лобные доли. Письмо будет нарушаться при поражении слуховых, кинест-х, зрительных, двигательных отделов М.

Представление о не дифференцированных ПФ как о далее не разложимых способностях было заменено представлением о ПФ как Ψ системах обладающих сложным Ψ строением и включающих много Ψ компонентов, звеньев. Было пересмотрено понятие локализация.

ПФ соотносятся с М, как определенная, многокомпонентная, многозвеньевая система, различные звенья которой связаны с работой различных М-х стр-р. Локализация ВПФ характеризуется динамической изменчивостью.

Согласно теории динамической локализации, ВПФ обеспечиваются мозгом, как целое, однако это целое состоит из высоко дифференциальных разделов, каждый из которых вносит свой вклад в в реализацию ф-й.

Непосредственно с мозговой структурой следует соотносить не всю Ψ ф-ю. а и даже не отдельные ее звенья. А те физиолог-е проц-ы, факторы которой осуществляются в соответствующих м-х стр-х.

44. Основные принципы строения мозга. Блок регуляции тонуса и бодрствования.

Три основных "блока" головного мозга

Как мы уже указывали, головной мозг человека, обеспечивающий прием и переработку информации и создание программ собственных действий и контроль за их успешным выполнением, всегда работает как единое целое. Однако головной мозг представляет собой сложный и высокодифференцированный аппарат, состоящий из ряда частей, и нарушение нормального функционирования каждой его части неизбежно сказывается на его работе. В М-й организ-и Ψ проц-в ведущая роль принадлежит коре. Кора наиболее дифференцированный по строению и по функциям отдел ГМ. Подкорковые структуры играют важную специфическую роль в Ψ Д, но при ведущем участии коры. М – сложная, иерархически построенная система. В головном мозге человека можно выделить, по крайней мере, три основных "блока", каждый из которых играет свою особую роль в обеспечении психической деятельности.

Первый из них поддерживает нужный тонус коры, необходимый для того, чтобы как процессы получения и переработки информации, так и процессы формирования программ и контроля их выполнения протекали успешно. Второй блок обеспечивает самый процесс приема, переработки и хранения информации, доходящей до человека из внешнего мира (от аппаратов его собственного тела). Третий блок вырабатывает программы поведения, обеспечивает и регулирует их реализацию и участвует в контроле за их успешным выполнением.

Все три блока размещаются в отдельных аппаратах головного мозга и лишь слаженная работа приводит к успешной организации сознательной деятельности человека, т.е. каждая ВПФ осуществ-я при участии всех 3-х блоков

Блок регуляции тонуса и бодрствования

Для нормального функцион-я Ψ-инеобходимо подержание тонуса коры, это бодрствующее состояние. 1-й блок – верхние отделы ствола М: ретикулярная формация и древня (лимбическая) кора. Лимбическая кора расположена на внутренних (медиальных) отделах больших полушарий. Поддержание постоянного тонуса имеет 3 источника:

1. приток инф-и из внешнего мира. Аппараты внешнего ствола и зрительного бугра – первая инстанция приема раздражителя извне. От верхнего ствола к коре по восходящим путям ретикулярной формации идет импульс. Перерезание этих путей ведет к засыпанию.

2. импульсы от внутренних обменных процессов (сигналы состояния организма). Состояние организма регулируется аппаратами верхнего ствола и гипоталамуса. Верхний ствол и древний мозг регулируют также половые рефлексы, рефлексы агрессии. У животных инстиктивное поведение. Аппараты древней (лимбической) коры участвуют в регуляции афферентных процессов в сохранении памяти. Роль аппаратов первого блока в поддержании тонуса коры обеспечивается волокнами активной ретикулярной формации. Восходящая активная реет. форм-я передает импульс от верхних отделов ствола в кору. Нисходящая от коры на ствол обеспечивает 3-й источник – сознательная деятельность.

1-й блок мозга обеспечивает общий тонус бодрствования коры, работа 1-го блока е связана специально с органами чувств и носит модально не специфический характер.

Таким образом, первый блок мозга, в состав которого входят аппараты верхнего ствола, ретикулярной формации и древней коры, обеспечивают общий тонус (бодрствование) коры и возможность длительное время сохранять следы возбуждения. Работа этого блока не связана специально с теми или иными органами чувств и носит "модально-неспецифический" характер, обеспечивая общий тонус коры.

45.Основные принципы строения мозга. Блок приема, переработки и хранения информации.

Происходит анализ и синтез сигналов (инф-и) через органы чувств. Это задние отделы КГМ (теменная, затылочная и височная). Носит модальный специфический характер. Там находятся центральные и корковые концы анализаторов.

Зрительный – затылок, слуховой –висок, кинестетический – теменной.

Во 2-м отделе действует принцип иерархического построения каждой зоны коры. Информация от слухового, зрительного или кинестет-го рецепторов поступает в первичные или проекционные зоны коры. Здесь она дробится на определенное число признаков.

Затем вторичные (проекционно-асоциативные) зоны. Волокна из превичных зон. Происходит обобщение импульсов. Раздражение зрительной, слуховой коры напрямую приводит к появлению соответствующих реакций. Раздражение корковых зон зрительной коры приводит к неоформленным зрительным ощущениям (свет, цвет). Раздражение вторичных зон – возникает целостное оформление –образ.

Также и слуховые: тон, шум. Втор: мелодия, речь.

Первичные зоны чувствительной коры имеют функцию выделения тех или иных модально специфических признаков. функции раздробления анализатора поступающей инф-и.

Вторичные зоны несут функцию объединения, синтеза инф-и. первичные зоны имеют строгое соматотопичное строение. Каждая точка воспринимаемой поверхности представлена в соответственно определенной точк проекционной коры.

Площадь, занимающая проекционный участок тела пропорциональна не размерам участка, а его значению.

В вторичной зоне нет соматотопичной проекции. Здесь принцип функциональной организации возбуждений. При нарушении вторичных зон – общая дезориентация анализаторов – агнозия наблюдения.

Во втором блоке есть и третичные зоны. Это зоны перекрытия корковых концов отдельных анализаторов. Происходит объединение инф-и от ранних анализаторов. Третичные зоны находятся на стыке темя, висков и затылка. Эта зона развита только у людей.

.

46. Основные принципы строения мозга. Блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности.

Третий блок головного мозга человека осуществляет программирование, регуляцию и контроль активной человеческой деятельности. В него входят аппараты, расположенные в передних отделах больших полушарий, ведущее место в нем занимают лобные отделы большого мозга.

Лобные отделы – создаются, удерживаются нужные намеренья, вырабатываются нужные этим намереньям программы, осуществляется контроль за выполнением программы, сличается результат, эффект с намереньями.

Иерархическое строение превичной зоны двигательной коры, является не первым. А последним по порядку своей работы. К ним подходят импульсы подготовленные в более высоких отделах коры. От сюда импульсы идут к переферии, вызывая соответствующие движения.

Первая проекционная зона 3-го блока. Передняя центральная извилина. Моторная область коры. Эта зона имеет сомато топиное строение. Вторая зона 3-го блока – прематорная зона, создаются условия для систематической работы двигат-го аппарата. Обеспечивается плавное переключение от одного движения к другому. Зона ответственная за двигательные навыки.

Третичные зоны 3-го блока – лобные области 1/3 всей массы полушарий, специфически человеческое образование, эта золна ответственна за сложные программы поведения, целенаправленность, контроль.

47. Взаимодействие трех основных блоков мозга.

Структурно функциональная модель организации М предложенная А. Р. Лурия предполагает, что произвольная, опосредовання речью, осознанная Ψ Д осуществляется с обязательным участием всех 3-х блоков. Ψ Д начинается с фазы Мотивов, намерений, замыслов, которые превращются в програ-ы Д, включающие обработку результата и представление о способах реализации программ.

Завершенная Д с слечением полученных результатов и с исходным образом результатов.

Первая стадия формирования Мотивов обеспечивается преимущественно 1-м блоком. 1-й блок обеспечивает оптимальную интенсивность и эмоциональное подкрепление. Стадии формирования программ, целей, контроль за реализацию программ обеспечивается 3-м блоком преимущественно, операции деятельности обеспечиваются преимущественно 2-м блоком.

48.Неравнозначность структур и функций левого и правого плушарий головного мозга человека.

Первые данные о латерализации функций относятся еще к школе Гиппократа, когда наблюдались и описывались связи между односторонними ранениями головы и контралатеральными конвульсиями. К началу XIX в. накопилось достаточно много фактов о неравнозначности левого и правого полушарий мозга. Анатомические данные, полученные в институте мозга АМН, а также результаты зарубежных авторов свидетельствуют о том, что уже у некоторых животных (крыс, кошек, обезьян) длина сильвиевой борозды в левом полушарии больше, чем в правом. У человека эти различия выражены более отчетливо. Так, зона Вернике (верхние отделы вторичных зон височной области) в левом полушарии на одну треть больше симметричной ей зоны правого полушария, нейроны левого полушария (у правшей) крупнее нейронов правого полушария и даже диаметр кровеносных сосудов в левом полушарии больше чем в правом. Есть сведения о различиях в организации левого и правого таламуса, левого и правого хвостатого ядра в тех ядрах таламуса, которые связаны с речью.

Еще более убедительны физиологические данные: при регистрации вызванных потенциалов они сначала отмечаются в правом полушарии, а потом постепенно охватывают левое. Предполагают, что это связано с разными способами переработки информации (правое осуществляет ее целостно и одновременно, а левое - аналитически и последовательно). Доказано, что левое полушарие активизируется при выполнении одних задач, а правое - других /4, 12, 44/. С помощью метода вызванных потенциалов, возникающих при звуках человеческой речи у новорожденных, получены данные о том, что у девяти из десяти детей амплитуда реакции в левом полушарии заметно больше, чем в правом, а при неречевых звуках {шум или музыкальные аккорды) - у всех десяти младенцев амплитуда вызванных потенциалов выше в правом полушарии /38/. Все это убедительно свидетельствует о том, что лево-правая асимметрия характерна для нормы и особенно отчетливо проявляется в условиях психической деятельности.

Клинические наблюдения подтверждают полученные факты: речевые нарушения возникают преимущественно при поражении левого полушария, в то время как поражение правого приводит к появлению своеобразного симптомокомплекса, включающего нарушение схемы тела, выпадение поля зрения, нарушение пространственной ориентировки и т. д.

Все эти данные (анатомические, физиологические, клинические) убедительно свидетельствуют о неравнозначности структур и функций левого и правого полушарий. Е. Д. Хомская, изучая историю функциональной асимметрии мозга, утверждает, что эта теория прошла несколько этапов в своем развитии. В основе первой классической концепции функциональной асимметрии лежало положение об абсолютной противоположности функций правого и левого полушарий. Считалось, что левое полушарие полностью доминантно по речи и всем психическим процессам, а правому отводилась подчиненная роль в организации психической активности. При этом, по Дж. X. Джексону, сама доминантность понималась как ведущая роль левого полушария.

К середине XIX в. интерес исследователей переместился с изучения левого полушария мозга на правое. Теория функциональной асимметрии, подкрепленная новыми данными, получила название - "концепция относительной доминантности". В ее основе по-прежнему лежала идея противоположности функций левого и правого полушарий и утверждалось представление об относительной доминантности левого полушария по отношению к речевым функциям, а также опосредованным речью психическим процессам (у правшей) и относительной доминантности правого полушария в организации невербальных гностических функций. Для этого подхода характерна идея глобальной асимметрии, предполагающая взаимосвязь между большей активностью одного полушария и доминированием контралатеральной руки, ноги, глаза и т. д.

49. Теория функциональной ассиметрии мозга.

В настоящее время проблема межполушарной асимметрий рассматривается как проблема функциональной специфичности полушарий, как проблема своеобразия того вклада, который вносит каждое полушарие в организацию любой психической функции. В этом принимает участие как левое, так и правое полушарие, но при этом каждое вносит свой специфический вклад. Под функциональной асимметрией понимается различное по характеру и неравное по значимости участие левого или правого полушария мозга в осуществлении психических функций /44/. Такому подходу свойственны следующие положения:

- функциональная асимметрия носит не глобальный, а парциальный характер. Выделяют моторные асимметрии (мануальную, ножную, оральную, глазодвигательную и т. д.), сенсорные (зрительную, слуховую, тактильную) и психические (асимметрия организации речи и других психических функций). В разных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков;

- каждая конкретная форма функциональной ассиметрии отличается своей степенью, мерой выраженности. Можно говорить о сильной или слабой асимметрии;

- функциональная асимметрия больших полушарий у взрослого человека есть продукт действия биосоциальных структур. Как показали исследования, проведенные на детях, основы функциональной специализации являются врожденными, но по мере развития ребенка происходит усовершенствование и усложнение механизмов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.

50. Проблема межполушарного взаимодействия.

Второй аспект проблемы межполушарной асимметрии, не менее важный, но менее изученный - это вопрос межполушарного взаимодействия. Долгое время считалось, что оба полушария мозга абсолютно самостоятельны и представляют собой такой же парный орган, как почки или легкие. Но работы Роджера Уолкотта Сперри по перерезке комиссур мозга показали, что при нарушении взаимосвязи между левым и правым полушариями возникают серьезные нарушения психических функций. Результат перерезки комиссур мозга (мозолистого тела), получивший название "Модель расщепленного мозга", характеризуется триадой симптомов /36, 44/:

- аномия, проявляющаяся в нарушении способности давать отчет обо всех видах сенсорной информации, поступающей в правое полушарие;

- дископия-дисграфия, для которой характерно нарушение письма и конструктивной деятельности при выполнении их одной (правой или левой) рукой;

- нарушение координации движений.

Эксперименты показали, что при частичной перерезке мозолистого тела эти симптомы проявляются не полностью. Это связано с тем, что мозолистое тело не является однородным органом, а представляет собой дифференцированную систему, различные участки которого выполняют разные функции в механизмах межполушарного взаимодействия. При частичной перерезке отдельных участков мозолистого тела возникают нарушения только одной модальности /41, 44/. Кроме того, при частичной перерезке мозолистого тела отмечается сравнительно быстрое восстановление психических функций.

Работы под руководством Э. Г. Симерницкой /34/ показали, что процессы межполушарного взаимодействия у детей протекают иначе, чем у взрослых. У детей синдрома расщепленного мозга не наблюдается, поскольку мозолистое тело созревает достаточно поздно (примерно к двадцати годам).

Системный характер психической деятельности состоит в дифференцированном участии различных мозговых образований и полушарий мозга в организации высших психических функций. Ни одно полушарие не может быть рассмотрено как доминирующее по отношению к какой-либо функции или деятельности. Каждое полушарие доминирует по свойственному ему принципу работы, по тому вкладу, которое оно вносит в организацию психической функции /36, 41, 44/. Таким образом, можно сказать, что межполушарная организация психических процессов основана на единстве двух факторов: функциональной асимметрии (специализации) полушарий мозга и их взаимодействии в психической деятельности человека.

51. Нейропсихологический анализ нарушения речи.

Речь рассматривается как речевая система, как совокупность речевых функций, объединенных в единое целое. В качестве двух самостоятельных видов речи в нейропсихологии выделяют импрессивную (понимающую) и экспрессивную (выражающую) речь, которые имеют разное психологическое строение. Импрессивная речь - процесс понимания речевых высказываний, как устных, так и письменных, начинается с восприятия потока чужой речи, затем идет декодирование этого потока до речевой схемы, выделение через внутреннюю речь общей мысли высказывания и понимание его мотива. Экспрессивная речь - процесс высказывания с помощью языка - начинается с мотива высказывания, формирования программы высказывания, после чего общая мысль перекодируется с помощью внутренней речи в речевые схемы, а затем - в развернутую речь. С точки зрения лингвистики в речи выделяют следующие единицы - фонемы, лексемы и семантические единицы. Под фонемами понимают смыслоразличительные звуки речи. В русском языке фонемами являются гласные и согласные звуки, а также такие их характеристики, как звонкость - глухость, твердость - мягкость, благодаря чему слова "был", "бил", "быль" и "биль" в русском языке имеют совершенно разные значения. В то же время длина гласного звука, играющая в английском и немецком языке смыслоразличительную функцию, в русском воспринимается как варианты одного и того же слова. Лексемы - это слова или фразеологические сочетания, обозначающие отдельные предметы или явления. Семантические единицы представляют собой обобщения в виде системы слов, обозначающих понятия. Другими словами, речь имеет фонематическую, лексическую и семантическую структуру.

Выделяют четыре самостоятельные формы речевой деятельности, или подсистемы: устная и письменная речь (экспрессивная речь) и понимание устной и письменной речи (импрессивная речь). Каждая из выделенных подсистем выполняет разные функции, имеет свои особенности организации, а также различные сроки формирования. Эти различия в генезисе и психологической структуре находят свое отражение и в мозговой организации различных видов речевой деятельности. Как сложная функциональная система речь включает большое число афферентных и эфферентных звеньев, в ней принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный. Каждый из них вносит свой вклад в организацию речевой деятельности в целом. Выпадение любого из этих звеньев приводит к нарушению речи, но особенности нарушения зависят от того, какое именно звено пострадало.

В зависимости от нарушения одного из факторов, на которых основана речевая система при локальных поражениях мозга, А. Р. Лурия разработал классификацию афазий /7, 22, 28, 41/. При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы (слуховых, зрительных, кинестетических, комплексных афферентаций) выделяют пять видов афазий - сенсорную, акустико-мнестическую, оптико-мнестическую, афферентную моторную и семантическую. При нарушении эфферентных звеньев речевой системы - динамическую и эфферентную моторную афазии.

Сенсорная афазия возникает при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария (зона Вернике). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слова. Больной путает близкие по звучанию фонемы (б - п, г - к). В тяжелых случаях он воспринимает родную речь как иностранную или вместо речи слышит неречевой шум. Но продолжает активно использовать в речи интонации. Нарушение фонематического слуха приводит к дезорганизации всей речевой системы, дефектам понимания устной речи, непониманию речи в усложненных условиях. Наблюдается замена одних звуков другими (литеральные парафазии), замена одного слова другим (вербальные парафазии), нарушение письма (под диктовку), частичное нарушение чтения.

Акустико-мнестическая афазия наблюдается при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. Больной правильно понимает обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже самую короткую фразу. Объем слухоречевой памяти снижается до 3 или 2 единиц, что приводит к вторичному непониманию устной речи, а также к трудностям в активной устной речи (скудная речь, частый пропуск слов, обычно существительных). Но интонации при данном дефекте остаются сохранными. При акустико-мнестической афазии сохраняется фонематический слух, но наблюдаются трудности в поиске нужного слова, возникают вербальные парафазии, налицо снижение скорости переработки словесной информации.

Оптико-мнестическая афазия имеет место при поражении задненижних отделов височной области левого полушария (у правшей). В основе лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов, в силу чего больной не может правильно назвать предмет. А. Р. Лурия и его сотрудники доказали, что в этом случае распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом и его наименованием. У больных нарушается способность изображения объекта, в их описаниях отсутствуют зрительные образы.

Афферентная моторная афазия появляется вследствие поражения нижних отделов вторичных зон теменной области левого полушария и связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Нарушается возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта, больной путает близкие по артикуляции звуки ("д" - "л" - "н"), например: "халат" - "хадат" и т. д. Часто наблюдается нарушение орального (неречевого) праксиса. Больной не может надуть щеки, высунуть язык и т. п.

Семантическая афазия связана с областью стыка височных, теменных и затылочных зон левого полушария (третичные зоны коры). А. Р. Лурия установил, что у таких больных нарушается понимание определенных логико-грамматических конструкций: тех, которые отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, когда для понимания выражения требуется одновременное представление нескольких явлений. Больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов ("круг под крестом" или "круг над крестом"), слова с суффиксами, сравнительные отношения (длиннее, светлее и т. п.), конструкции родительного падежа (отец брата, брат отца), временные конструкции ("прежде чем позавтракать, я прочитал газету"), пространственные конструкции (не понимает, что правильно - "Земля освещает солнце" или "Солнце освящает землю"). Как правило, эта форма афазии сопровождается дефектами счетных операций (акалькулия).

Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зона Брока). Распадается двигательная сторона речевого акта, нарушается четкая временная последовательность речевых движений, больной не может переключиться с одной артикулемы на другую, с одного слова на другое, возникают речевые персеверации, которые проявляются и в письме. Слияние отдельных слов в плавную речь у таких больных невозможно.

Динамическая афазия связана с поражением средне- и заднелобных отделов коры левого полушария. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной (или развернутой) организации речевого высказывания. У больных страдает внутренняя схема речевого высказывания, его замысел, поэтому их речь бедная, преимущественно диалогическая, снижено использование глаголов, наблюдается эхолалия, персеверация слов и использование речевых стереотипов. Наблюдаются дефекты и внешней, и внутренней речи. Распадается ее предикативность, т. е. имеются трудности в построении высказывания, встречаются аграмматизмы в виде пропуска глаголов, предлогов, встречается употребление шаблонных фраз.

Афазии возникают при поражении разных уровней организации речи, связаны с состоянием других психических процессов (восприятия, памяти, представлений), а также с эмоционально-волевой сферой личности. Поэтому возникновение афазий приводит к дезинтеграции всей психической сферы. Специальные исследования изменения личности при афазиях выявили их специфику при разных ее формах. Таким образом, афазии следует рассматривать как многофакторное явление, связанное со всей психической сферой личности.

52. Нейропсихологический анализ нарушения восприятия.

При нейропсихологическом подходе к нарушению ВПФ, предложенном А. Р. Лурия, следует учитывать все симптомы, возникающие при поражении самых разных уровней анализаторных систем. Е. Д. Хомская выделяет два типа расстройств, возможных при изучении работы различных анализаторных систем: а) относительно-элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (светоощущения, цветоощущения, тон-шкала и пр.) и б) более сложные гностические расстройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы, предмета, звуков речи и пр.). Первый тип расстройств возникает при повреждении анализаторных систем и первичных зон коры больших полушарий, второй - при поражении вторичных зон коры. Гностические расстройства, возникающие в этом случае, носят название "агнозия". В зависимости от локализации поражения могут быть зрительные, слуховые, тактильные агнозии.

Результаты клинических наблюдений показали, что при поражении вторичных зон затылочной коры нарушается интегральность восприятия целых зрительных комплексов, что приводит к возникновению феномена неузнавания реальных предметов и их изображений. Такое нарушение зрительного восприятия при поражении вторичных отделов затылочной коры представляет собой распад высшей организации зрительных процессов и называется "зрительная агнозия". Этот термин был предложен З. Фрейдом (1891). Для всех форм зрительных агнозий характерна относительная сохранность элементарных зрительных функций (остроты зрения, цветоощущения, поля зрения), но при этом нарушен гностический уровень работы зрительной системы. Изучением зрительных агнозий успешно занимались О. Зангвилл, А. Р. Лурия, Г. Л. Тэйбер и др. Но их исследования посвящены в основном описанию симптоматики нарушений при поражении вторичных зон затылочной коры, механизмы же этих нарушений пока еще изучены недостаточно /41/. Поэтому существующая классификация зрительных агнозий основана на том, что именно не воспринимает больной. Большинство авторов выделяют следующие шесть форм нарушения зрительного гнозиса /22, 41/.

Предметная агнозия - возникает при поражении нижней части вторичных зон затылочной коры. При этом нарушении больной может описать все признаки предмета, но не понимает смысл изображения в целом, не узнает предмет. В такой грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при одновременном поражении нижних отделов вторичных зон височной области левого и правого полушарий. В этом случае больной ведет себя как слепой, хотя и видит предметы. Он постоянно ощупывает их и ориентируется на слух. При одностороннем поражении данная агнозия проявляется при распознавании в затрудненных условиях (контурное, перечеркнутое, наложенное изображение).

Лицевая агнозия (прозопагнозия) возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры правого полушария. Больные не могут различать человеческие лица или их фотографии. При грубой форме лицевой агнозии не узнают мужские и женские лица, детские и взрослые, лица своих родных и близких.

Буквенная агнозия возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры левого полушария, на границе затылочной и височной коры (у правшей). Больные правильно копируют буквы, но не могут их узнать и назвать, в результате распадается навык чтения (первичная алексия).

Оптико-пространственная агнозия характерна для поражения верхних отделов вторичных зон затылочной коры и сопровождается нарушением ориентировки в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов (нарушается лево-правая ориентировка, самостоятельность рисунка, поскольку рисует все отдельно, иногда возникают трудности чтения букв с признаками "лево - право", например, "К" - "Я"). В грубых случаях нарушается ориентировка и в верхне-нижних координатах.

Симультанная агнозия характеризуется сужением объема зрительного восприятия, больной не может одновременно воспринимать два предмета, воспринимает только отдельные фрагменты изображения. Поэтому он не в состоянии поставить карандашом точку в центр круга, так как видит или круг, или карандаш.

Цветовая агнозия проявляется в том, что больные различают цвета, но не говорят, в какой цвет окрашены предметы. Они не могут назвать предметы определенного цвета, у них отсутствует обобщенное представление о цвете, и они затрудняются его классифицировать. Это связано с трудностями категоризации цветов, с образованием определенных цветовых групп.

В основе слухового восприятия лежит работа слухового анализатора. Особенностями слухового проводящего пути является его соматотопическая организация и отсутствие полного представительства каждого уха в одном, противоположном полушарии.Поражение вторичных зон височной области приводит к нарушению интегративности слухового восприятия. В зависимости от места поражения выделяют следующие нарушения слухового восприятия.

Слуховая агнозия возникает при поражении как левого, так и правого полушарий. Проявляется данное нарушение в том, что страдает понимание предметных звуков. Больной слышит звуки, может отличить один от другого, но не может назвать их источник. Хотя больные могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру, они не имеют для них никакого смысла.

Сенсорная амузия характерна для поражения верхних отделов вторичных зон височной области правого полушария. Нарушается способность узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человек только что услышал, а также отличать одну мелодию от другой. При грубых нарушениях могут возникать болевые ощущения при восприятии мелодий.

Аритмия - нарушение, описанное А. Р. Лурия и его сотрудниками, состоит в том, что больной не может правильно оценивать и воспроизводить ритмические структуры (наборы звуков, чередующиеся через разные промежутки времени). Возникает и при правостороннем, и при левостороннем поражении височной доли.

Речевая акустическая агнозия (сенсорная афазия) проявляется при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария. При этом поражении сохранна острота слуха, нет выпадения тон-шкалы, но больные не различают фонематические признаки речи (путают близкие по звучанию фонемы: "Б - П", "Г - К"). При массивных поражениях вместо речи слышат неречевой шум (шум моря, шорох листьев и т. п.).

Акустико-мнестическая афазия (нарушение слухо-речевой памяти) возникает при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. Дефект заключается в том, что больной не может удержать в памяти даже небольшую серию звуков: "дом - лес - стол". При повторении первое слово уже забывается.

Нарушение интонационной стороны речи связано с поражением правой височной области. Больные не различают речевые интонации, не выразительны в своей речи, плохо различают мужские и женские голоса, не узнают знакомые голоса. Согласно представлениям о синдромном анализе нарушений высших психических функций, поражение одного участка мозга приводит к первичному нарушению психической функции. Это, в свою очередь, вызывает расстройство всех функциональных систем, в которые он входит в качестве составного компонента. Расстройство речевого (фонематического) слуха приводит к нарушению всех психических функций, так или иначе с ним связанных. Эти нарушения имеют вторичный, или системный характер и получили название "синдром височной афазии". Данный синдром включает в себя следующие симптомы:

- расстройство понимания речи. Невозможность различать близкие фонемы приводит к затруднению понимания устной речи: путая близкие по звучанию фонемы, больной не понимает отдельные слова (при утяжелении поражения начинает воспринимать родную речь как иностранный язык или как неречевой шум);

- затруднения в назывании предметов: перестает с легкостью припоминать нужные слова (возникают обильные литеральные парафазии). Например, при попытке произнести "колос", у больного получается "голос", "хорост", "горст";

- расстройство экспрессивной речи: не имея опоры в фонематической системе, больной плохо владеет связной речью, она представляет бессвязный набор слов;

- распад письма: поскольку больные не могут выделить фонемы и проанализировать сложный состав слова, то не могут найти и нужный звуко-буквенный состав слова;

- частичное нарушение чтения: нарушено чтение мало встречающихся слов при сохранности автоматизмов;

- нарушение вербального мышления проявляется в том, что больные не могут удержать в слухоречевой памяти последовательность операций.

Все эти нарушения возникают при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария (у правшей).

53. Нейропсихологический анализ нарушения движений и действий.

Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они участвуют в реализации разнообразных форм поведения (устной и письменной речи, рисования, лепки и пр.).Они обеспечиваются разными уровнями нервной системы, на каждом из которых имеют свой характер и опосредуют различные типы движений и действий. При выполнении движения решающее звено перемещается от афферентных к эфферентным системам, сигнализирующим как о положении конечности в пространстве, так и о состоянии мышечного аппарата, учитывая "модель потребного будущего". Эта система обратной афферентации включает зрительную афферентацию (зрительно-пространственные координации), систему кинестетических сигналов (общий тонус мышц, равновесие, положение в пространстве), контроль над выполнением действий и коррекцию ошибочных действий. В результате поступления афферентных сигналов происходит сличение параметров результата выполняемого действия с исходным намерением (акцептор результата действия по П. К. Анохину).

Принято выделять афферентную и эфферентную стороны в организации движений.

Афферентная организация движений обеспечивается постцентральными (кожно-кинестетическими) отделами коры. При поражении первичных отделов постцентральной коры можно выделить:

- выпадение чувствительности в соответствующем сегменте тела;

- афферентный парез: больной не может производить тонкие дифференцированные движения, поскольку отсутствует кожно-кинестетическая афферентация движений;

- двигательные импульсы теряют дифференцированный характер и перестают доходить до нужной группы мышц, и движение не выполняется.

Вторичные отделы постцентральной коры надстроены над первичными, сохраняют модальную специфичность, но теряют соматотопическую организацию, их нейроны реагируют на более комплексные раздражители, более распространенные ощущения. При их поражении возникают различного рода апраксии. Под апраксиями понимают такие нарушения движений и действий, которые не сопровождаются частными элементарными двигательными расстройствами (в виде параличей и парезов), грубыми нарушениями мышечного тонуса. Это нарушения произвольных движений, совершаемых с предметами:

- отсутствуют грубые нарушения чувствительности, но страдают комплексные формы кожно-кинестетической чувствительности (невозможен синтез отдельных ощущений в целостную структуру);

- астериогноз (не узнает на ощупь предъявляемые предметы в контралатеральной руке);

- афферентная апраксия - нарушается непосредственная афферентная основа движений: рука, не получающая нужных афферентных сигналов, не может выполнить тонкие дифференцированные движения, не может адекватно приспособиться к характеру предмета (симптом "рука-лопата");

- афферентная моторная афазия - если поражение распространяется на нижние отделы постцентральной коры, нарушается организация движений речевого аппарата: невозможно найти положение губ и языка, необходимые для артикуляции соответствующих звуков речи.

Постцентральные отделы коры оказывают модулирующее влияние на первичные проекционные зоны двигательной коры больших полушарий. Первичные зоны (моторная кора) расположены в пределах передней центральной извилины, состоят из гигантских пирамидных клеток Беца (пятый эфферентный слой), которые являются началом двигательного пирамидного пути и имеют соматотопическое строение.

Вторичные зоны (премоторная кора) обеспечивают превращение отдельных двигательных импульсов в последовательные "кинетические мелодии". В основе движения лежит цепь сменяющих друг друга импульсов. На начальной стадии эта цепь состоит из серии изолированных импульсов, но постепенно они объединяются в целые кинетические структуры или "кинетические мелодии" (одного импульса достаточно, чтобы вызвать целый динамический стереотип автоматически сменяющих друг друга звеньев - двигательный навык). Премоторная кора состоит из мелких пирамид, не имеет соматотопического строения, раздражение, как правило, распространяется на большие участки. При поражении нижних отделов премоторной коры возникает кинетическая апраксия, проявляющаяся в нарушении последовательной, временной организации двигательных актов. Нарушаются двигательные навыки (страдает плавный процесс смены иннервации и денервации мышц), возникает инертность двигательных стереотипов, отмечена персеверация движений.

Таким образом, произвольные движения и действия человека представляют собой сложную функциональную систему, осуществляемую одновременной работой разных зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в построение движений. Поражение любой из этих зон приводит к нарушению нормальной организации двигательного акта.

54. Нейропсихологический анализ нарушения внимания.

Всякая организованная психическая деятельность человека характеризуется определенной избирательностью: из всей информации человек выбирает наиболее сильную или существенную, соответствующую интересам и намерениям. Эту избирательность принято называть вниманием, понимая под ним тот фактор, который выделяет существенные для психической деятельности элементы. Существует произвольное и непроизвольное внимание (непосредственная ориентировочная реакция). Физиологическими индикаторами внимания являются: изменение сердечной деятельности, дыхания, КГР, появление медленных потенциалов в коре больших полушарий. Е. Д. Хомская утверждает, что нейропсихологическое исследование различных форм нарушения внимания может дать многое для выявления как общих закономерностей, свойственных всем видам внимания, так и специфическим, характерным только для того или иного вида.

Еще недавно считалось, что внимание не связано с какими-то определенными структурами мозга, и что его нарушение (в виде ослабления, снижения объема, нарушения концентрации и т. д.) проявляется у любого больного человека, независимо от локализации поражения мозга. А. Р. Лурия рассматривал внимание как сложную функциональную систему, в организации которой принимают участие различные структуры мозга, каждая из которых вносит свой вклад в обеспечение данной функции. Нейропсихологические исследования позволили выделить два типа нарушения внимания - модально-неспецифические и модально-специфические.

При нарушении рассмотренных отделов мозга наступают следующие дефекты внимания:

- при поражении ретикулярной формации ухудшаются все свойства внимания (объем, концентрация, устойчивость, переключение, распределение). В тяжелых случаях больные находятся в полусонном состоянии, посторонние раздражители вплетаются в течение их мыслей, сознание становится спутанным;

- при поражении гиппокампа нет отчетливых нарушений гнозиса и праксиса, но наблюдаются выраженные нарушения избирательности. Они проявляется в повышенной отвлекаемости больного, быстром прекращении активной деятельности, легком всплывании ассоциаций;

- при поражении лобных отделов мозга ориентировочные реакции могут быть сохранны и даже патологически усилены. Налицо диссоциация между резко ослабленным произвольным вниманием и патологическим усилением непроизвольного. У такого больного нельзя вызвать устойчивое произвольное внимание по речевым инструкциям.

Второй аспект нарушения внимания - модально-специфическая патология внимания, которая проявляется только по отношению к стимулам одной модальности (в зрительной, слуховой, тактильной сфере) и заключается в игнорировании тех или иных стимулов (специфические для данной модальности трудности осознания стимула). Выделяют зрительное невнимание, слуховое невнимание, двигательное невнимание. В их основе лежит изменение локальных активационных процессов, которые развиваются в корковых зонах соответствующего анализатора. Модально-специфическое внимание может избирательно нарушаться при локализации очага поражения в корковых зонах определенных анализаторных систем.

55. Нейропсихологический анализ нарушения памяти.

В нейропсихологии память рассматривают как сложную функциональную систему, в организации которой принимает участие целая система совместно работающих аппаратов мозговой коры и нижележащих образований. Каждый из этих аппаратов вносит свой специфический вклад в организацию мнестических процессов, поэтому разрушение или патологическое состояние любого из них неизбежно скажется на мнестической деятельности в целом. Нарушения памяти бывают самые разнообразные. Выделяют гипомнезию, гипермнезию, парамнезию и амнезию. Но характер этих нарушений будет зависеть от того, какое именно звено пострадает. Гипомнезия проявляется в ослаблении всех видов памяти. Она может быть связана с возрастными изменениями либо является следствием каких-либо заболеваний. Для гипермнезии характерно резкое увеличение объема и прочности запечатления материала. Парамнезия - это особое состояние, когда человек испытывает ощущение "знакомости" при встрече с незнакомыми объектами. Эти обманы памяти связаны с измененными состояниями сознания. И, наконец, амнезии, особый тип аномалий памяти, проявляющийся в значительном отсутствии или ослаблении памяти. Среди амнезий особую группу составляют амнезии, возникающие при локальных поражениях мозга. А. Р. Лурия выделил два типа нарушения памяти при локальных поражениях мозга - модально-специфические и модально-неспецифические.

Под модально-неспецифическими нарушениями памяти в нейропсихологии понимают такие патологические явления, которые проявляются во всех видах, формах и процессах памяти. Основным условием запечатления всех следов информации является сохранение оптимального тонуса коры больших полушарий, который связан с активностью ретикулярной формации. Снижение коркового тонуса является основным фактором, который приводит к модально-неспецифическим нарушениям памяти (снижение продуктивности процессов запечатления, сохранения и воспроизведения информации). Но в зависимости от уровня поражения неспецифических структур, модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер.

Для всех модально-неспецифических нарушений памяти характерно то, что, во-первых, их можно выделить в любой сфере деятельности больного (забывание намерений, забывание выполненных действий и т. п.). Во-вторых, они одинаково проявляются как в элементарном, непреднамеренном запечатлении, так и в произвольной мнестической деятельности. И, наконец, при массивных поражениях данных структур возникают грубые нарушения сознания (симптомы растерянности и спутанности).

Модально-специфические нарушения памяти составляют второй тип мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга. Они возникают при поражении аппаратов второго и третьего функциональных блоков, связаны со стимулами определенной модальности и распространяются только на раздражители, которые адресуются лишь к одному анализатору. К этим патологиям относят нарушения зрительной памяти, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной. Они отличаются тем, что эти дефекты не бывают глобальными, никогда не вызывают нарушения расстройств сознания, носят характер распада мнестической основы отдельных, модально-специфических операций.

В зависимости от локализации очага поражения можно выделить следующие модально-специфические нарушения памяти:

- при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария возникают нарушения слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия), заключающиеся в невозможности удержать в памяти даже несколько слов. Следует отметить, что этот дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме, у больных нет расстройства фонематического слуха;

- при поражении теменно-затылочной области левого полушария возникает амнестическая афазия, проявляющаяся в невозможности удержать в памяти зрительные структуры, включающие пространственные отношения. У этих больных нарушаются зрительные представления объектов, но нет никаких гностических зрительных расстройств.

В литературе описаны нарушения пространственной памяти, цветовой, музыкальной и памяти на лица. Рассмотренные случаи нарушения памяти вызывают дефекты операций запоминания и припоминания, но никогда не превращаются в нарушение самой структуры мнестической деятельности, сохраняя возможность компенсации дефекта.

Активная мнестическая деятельность, как любая психическая деятельность, всегда опирается на цель, мотив, задачи запоминания, определенную программу, выбор соответствующих мнемотехнических средств, длительность удержания. Иными словами, она носит активный, целенаправленный, осознанный характер, а любая целенаправленная деятельность связана с активностью лобных отделов мозга. При их массивных поражениях нельзя вызвать ни прочного и активного намерения запомнить информацию, ни активного поиска средств и способов запоминания. Активная мнестическая деятельность превращается в пассивное запечатление предлагаемого материала. Заучивание имеет характер стереотипного повторения (кривая запоминания в виде "плато", когда повторение не приводит к увеличению объема запомненного материала). Такое нарушение называется "псевдоамнезия", так как у "лобных" больных нет первичных нарушений мнестических процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности вообще.

56. Нейропсихологический анализ нарушения интеллектуальной деятельности и мышления.

Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Следует отметить, что современная психология рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи. Как известно, мыслительная деятельность проходит стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи, стадию непосредственного осуществления мыслительных операций, стадию контроля за промежуточными и конечными результатами, стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом. А. Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга .

При поражении левой височной области нарушается звуковая структура речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает способность выполнять последовательные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Но, как указывает Е. Д. Хомская, у них сохраняется непосредственное понимание наглядно-образных и логических отношений. Они могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин) /41/.

При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплексный синтез элементов в группы. В данном случае дефект интеллектуальной деятельности связан с нарушением наглядно-образного мышления, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, например, в задачах на "конструктивный интеллект" (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых может быть составлена конструкция. Кроме того, у больных нарушено выполнение арифметических действий из-за первичной акалькулии.

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс "развертывания" речевого замысла и процесс "свертывания" речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распад свернутых "умственных действий" (арифметических, вербальных и т. п.), патологическая инертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.

При поражении префронтальных отделов мозга расстройства интеллектуальной деятельности носят сложный характер. Во-первых, они возникают вследствие нарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Во-вторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность. Как показали исследования нейронной активности при решении различных умственных задач, любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией различных корковых и подкорковых структур.

57. Нейропсихологический анализ нарушения эмоций.

Один из корифеев отечественной психофизиологии Ю. А. Александров говорит, что в настоящее время пока еще не существует единой, общепризнанной теории эмоций /29/. Однако исследования А. Н. Леонтьева, В. К. Вилюнаса, О. К. Тихомирова и других внесли значительный вклад в теоретическую разработку этой проблемы. Были выделены особенности эмоций как внутренних регуляторов деятельности, изучена их связь с познавательными процессами, описаны основные параметры эмоций (знак, интенсивность, длительность, реактивность, степень осознанности, степень произвольного контроля). Эти параметры характеризуют и эмоциональное состояние, и эмоциональное реагирование, могут характеризовать любую эмоцию, как в норме, так и при различных патологиях. В современной психологии эмоции рассматриваются как сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Хотя изучение мозговой организации эмоций сравнительно новая область нейропсихологии, но основные ее положения уже сформулированы. Доказано, что эмоции имеют сложную мозговую организацию и разные по локализации очаги поражения вызывают нарушения эмоций по знаку, интенсивности, длительности и самооценке.

Выделяют три структуры мозга, поражение которых связано с эмоциональными нарушениями: гипофизарно-таламическая, височная и лобная области мозга.

Поражения гипофизарно-гипоталамической области проявляются в постепенном обеднении эмоций, исчезновении выразительных средств (мимики) на фоне изменения психики в целом. Поражения височной области мозга характеризуются устойчивыми депрессиями и яркими параксизмальными аффектами на фоне сохранных личностных свойств. Поражения лобных областей мозга приводят к обеднению эмоций, появлению "эмоционального безразличия", "эмоционального паралича" или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного (некритичность, исчезновение чувства ответственности, нарушение системы отношений). Клинические наблюдения над этими больными, описанные в литературе показали, что эмоциональные нарушения имеют выраженный латеральный характер. При поражении правого полушария эмоциональные нарушения выражены ярче, чем при поражении левого полушария, отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. При поражении левого полушария характерны депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. Е. Д. Хомская говорит о существовании двух различных симптомов нарушения эмоций при поражении правой и левой долей, которые складываются из признаков нарушения эмоций по знаку, интенсивности и самооценки.

В нейропсихологической литературе нарушения эмоций входят в описание различных нейропсихологических синдромов. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения, как показал А. Р. Лурия с сотрудниками, возникают при массивных поражениях лобных долей мозга, сопровождающихся грубыми изменениями поведения. Большинство авторов при этом подчеркивают, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов: таких, как возраст больного, его исходные эмоционально-личностные особенности, характер патологического процесса, и др.

Исследование нарушения эмоций при локальных поражениях мозга позволит раскрыть закономерности нормального состояния.

58. Синдромный анализ нарушения высших психических функций.

В соответствии с теорией системной динамической организации высших психических функций, при локальных поражениях головного мозга нарушается не какая-то одна психическая функция, а их совокупность, составляющая единый нейропсихологический синдром. Под последним А. Р. Лурия предложил рассматривать закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с выпадением определенного фактора. Целью синдромного анализа является поиск фактора, который приводит к формированию нейропсихологического синдрома. А под фактором понимают те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых структурах. Нарушение этих факторов и является непосредственной причиной нарушения работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию.

Синдромный анализ в нейропсихологической практике опирается на следующие положения:

- необходимость качественной квалификации возникших нарушений психических функций. Качественный анализ предполагает определение формы нарушения психической функции, ответ на вопрос - какой характер носит дефект и почему он появился;

- необходимость анализа и сопоставления первичных дефектов, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом и поставить топический диагноз;

- необходимость изучения состава не только нарушенных, но и сохранных ВПФ, поскольку, согласно принципу двойной диссоциации Тэйбера, при любом органическом корковом очаге поражения одни функции нарушаются, а другие остаются сохранными.

Нарушение ВПФ может иметь различные проявления: в форме грубого расстройства функции, в виде ее патологического ослабления или снижения уровня выполнения функции. Основная классификация нейропсихологических синдромов построена по топическому принципу, т. е. на выделении области поражения мозга. В связи с этим их в первую очередь делят на синдромы поражения корковых отделов и синдромы поражения подкорки.

59.Понятие фактора в нейропсихологии. Типы факторов.

Под фактором понимают те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых структурах. Нарушение этих факторов и является непосредственной причиной нарушения работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию.

Е. Д. Хомская выделяет следующие типы факторов, имеющиеся у взрослого человека .

1. Модально-специфические факторы, связанные с работой различных анализаторных систем (зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной). Материальной основой этих факторов являются вторичные зоны коры больших полушарий, составляющих корковые отделы анализаторов.

2. Модально-неспецифические факторы - связаны с работой неспецифических срединных структур мозга (инертности - подвижности нервных процессов, активации - дезактивации, спонтанности - аспонтанности).

3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры. Они отражают процессы взаимодействия различных анализаторных систем, а также работу третичных зон - префронтальных и височно-теменно-затылочных зон.

4. Полушарные факторы, связанные с работой левого и правого полушарий мозга. Они характеризуют работу всего полушария в целом и определяют полушарные стратегии работы: преобладание абстрактных или конкретных способов переработки информации, сукцессивной (последовательной) или симультанной (одномоментной) организации высших психических функций, произвольной или непроизвольной регуляции психической деятельности.

5. Факторы межполушарного взаимодействия. Обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого полушария мозга, связаны со структурами мозолистого тела.

6. Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых механизмов, обеспечивающих целостную работу всего мозга (кровообращения, лимфообращения, гуморальными, биохимическими процессами).

60. Нейропсихологический синдром поражения корковых отделов больших полушарий.

Корковые нейропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и третичных полей коры больших полушарий. В свою очередь их можно разделить на две категории: синдромы, возникающие при поражении задних отделов мозга, и синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий.

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты. Их основу составляют гностические, мнестические и интеллектуальные расстройства, связанные с нарушением различных модально-специфических факторов. К ним относят:

- синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры больших полушарий. Проявляются в нарушении зрительного гнозиса, зрительной памяти, зрительного пространства, а также в нарушении оптико-пространственного анализа и синтеза;

- синдромы поражения зоны ТРО (третичных височно-теменно-затылочных отделов коры). Данные нарушения приводят к трудностям ориентации во внешнем зрительном пространстве, конструктивной апраксии, расстройству наглядных мыслительных процессов;

- синдромы поражения коры теменной области мозга. В основе этих синдромов лежит нарушение модально-специфических кожно-кинестетических факторов (тактильные агнозии, соматоагнозии);

- синдромы поражения конвекситальной (наружной) коры височной области мозга. Их повреждение приводит к нарушению фонематического слуха, слуховой агнозии, амузии;

- синдромы поражения коры медиобазальных (внутренних) отделов височной области коры больших полушарий. Проявляются в виде модально-неспецифических нарушений памяти, сознания и эмоциональной сферы.

Нейропсихологические синдромы поражения передних отделов коры больших полушарий также не являются однородными и могут проявляться в виде двух синдромов:

- синдром поражения премоторных отделов коры, связанный с нарушением плавности, автоматизированности, последовательности движений;

- синдром поражения коры префронтальной области мозга. Центральными симптомами здесь являются общие нарушения поведения и изменение личности больного.

61.Нейропсихологический синдром поражения глубоких подкорковых структур мозга.

Что касается синдромов поражения подкорки, то они изучены недостаточно. Но в литературе есть материал о трех типах нейропсихологических синдромов, связанных с поражением глубоких структур мозга /41/:

- синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга, проявляющиеся в виде нарушений памяти, внимания и эмоциональных процессов;

- синдромы поражения срединных комиссур мозга. Проявляются в виде нарушения координации движений, затруднения в назывании предметов, попавших в левое поле зрения, а также в форме дископии - дисграфии;

- синдромы поражения глубинных полушарных подкорковых структур (базальные ганглии). В него входит широкий спектр нарушений, которые характерны для поражения как передних, так и задних отделов мозга.

Синдромный подход к анализу нарушений психических функций при локальных поражениях мозга является основным в современной нейропсихологии. И исследования в этом направлении приносят все более интересные данные об особенностях взаимосвязи мозга и психики.

62. Представление об «аномальном ребенке».

Когда физическое или психическое отклонения приводят к нарушению нормального хода общего развития. Если плохо видит, но формируется нормальном – он не аномальный.

Аномальный ребенок – отклонения серьезных различий. Эти серьезные отклонения чаще всего вызваны болезнетворными влияниями. Возникает необходимость для специальных условий обучения и воспитания.

Аномальные дети – это разная, сложная пестрая группа. При разных аномалиях разные возможности у ребенка и в сфере соц.контаков и познавательной сфере.

Есть дефекты в развитии, которые можно полностью преодолеть, если дефект, который частично …

В основе аномально развития лежат либо органические либо функциональные нарушения НС, либо периферические нарушения определенного анализатора. Могут быть и чисто социальные причины – неблагоприятные условия воспитания.

Развитие АР подчиняется тем же законам, что и обычного ребенка. Но плюс к этим общим закономерностям есть ряд своих особенностей.

67. Науки, занимающиеся аномальным развитием.

Дефектология – педагогическая наука, которая изучает особенности развития аномальных детей, закономерности их воспитания и обучения.

Включает в себя:

1. Сурдопедагогику (дети с нарушенным слухом)

2. Тифлопедагогика – нарушения зрения

3. Олигофренопедагогика – умственно отсталые.

4. Логопедия – изучение и исправление недостатков речи.

5. Развиваются новые направления, связанные:

6. С задержкой Ψ развития

7. С нарушением движения – детский церебральный паралич (ДЦП).

Дефектологи опираются на разные Ψ знания.

Если дефектолог (педагог, воспитатель) дает знания, то психолог изучает механизмы нарушения конкретного ребенка. Создает условия для его психического развития как в целом так и отдельных Ψ функций.

Детская психиатрия

Изучает формирование аномального развития в процессе заболевания.

Психиатрия – область медицины, направленная на изучение течения лечения профилактику болезни, на выявление причин Ψ болезни.

Врач рассматривает нарушение развития с точки зрения логики болезни. Клинические симптомы для врача – это внешние проявления патофизиологических процессов. Психолог ха клиническими симптомами ищет механизмы нарушения норм Ψ деятельности. Всегда обращается к модели нормы.

Детская клин. Ψ ( детская патопсихология )

Дает Ψ квалификацию основных Ψ расстройств описывающих их структуры и степень выраженности с учетом отклонения. При работе с детьми необходим качественный анализ нарушений и выявленный дефект. Остается сохраненным фоном.

63. Клинические закономерности ДО (дизонтогенеза)

Используются с 1827 года. В начале этот термин означал отклонение внутриутробного формирования организма.

Вскоре термин стал обозначать различные формы нарушения онтогенеза.

Дизонтогении – аномалии развития.

Биофакторы нарушения онтогенеза:

1. Повреждение генетического материала.

a. Хромосомные нарушения (Даун – плюс одна хромосома), один из вариантов олигофрении, если таких детей правильно воспитывать они добрые, милые дети, но их интеллект не формируется.

b. Наследственно обусловленные нарушения обмена веществ (фенилкетакурия) – у умственно отсталого ребенка организм и ЦНС не могут полноценно развиваться.

2. Экзогенные факторы:

a. Внутриутробные нарушения (инфекции, интоксикации).

b. Патология родов.

c. Постнатальные инфекции, интоксикации, травмы.

Характер нарушения зависит от времени повреждения, локализации процесса, степени распространения, интенсивности повреждения.

Соцфакторы приводящие к ДО.

Такие ДО менее грубые, обратимые, их можно преодолеть.

Социально-педагогическая запущенность – когда ребенок испытывает культурную депривацию – недостаток интеллектуального, эмоционального, личностного общения с взрослыми.

Дефицит эмоциональной инф. Задержка Ψ развития, патохарктерологическое формирование личности.

Длительные неблагоприятные условия воспитания вызывают реакции протеста, отказа, оппозиции, эти реакции закрепляются, и происходит иное формирование личности – эмоционально волевой сферы – патологическое формирование Л.

Симптомы болезни делятся на:

1. Неактивные

2. Продуктивные

3. Возрастные.

Неактивные - выпадение чего-либо в умственной деятельности. Например, снижение интеллектуальной или эмоциональной активности. Снижение уровня мыслительных процессов. Ухудшение внимания, памяти.

Продуктивные – наоборот, лишнее дополнение – страхи, галлюцинации, невротические расстройства и т. д.

Важны возрастные симптомы. Детский психиатр Ковалев выделил возрастные уровни нервнопссихических функций реагирования у детей в ответ на различные вредности.

• От 0 до 3 лет – соматовегетативные. Возраст, когда наблюдаются вегетативная возбудимость с нарушением сна, аппетита ЖК расстройств. Других способов реагировании нет.

• 4- 10 лет – психомоторные. Когда наблюдаются Ψ моторные возбудимости. Заикание, интенсивно развивается движение простых дифференциальных корковых отделов двигательного анализатора.

• 7-12 лет – аффективный – характерны страхи, повышенная аффективная возбудимость, негативизм, агрессии.

• 12- 16 лет – эмоционально-эдиаторный уровень реагирования. Возникают сверхценые и увлечения и интересы. Ипохондрические идеи, мнимое уродство, психогенные реакции.

Эта периодизация условна, соматовегетативные реакции наблюдаются не только до трех лет, но и в подростковом возрасте.

64. Психологическине закономерности ДО.

Характер Ψ ДО определяет:

1. Функциональная локализация нарушений (частный и общий)

a. Частный – дефицитарность, недостаточность отдельных функций.

b. Общий – нарушение регуляторных систем, влияет на все стороны Ψ развития, а нарушения частных функций могут быть скомпенсированы сохранностью регуляторных систем, или за счет других частных систем.

2. Время поражения 0 чем раньше действует вредность, тем вероятнее недоразвитие. Чем позднее – тем меньше распад Ψ функций.

Важны сенситивные периоды. Есть сенситивные периоды для развития в целом: от 0 – 3 лет и 11 – 15.

3. Взаимоотношения между первичными и вторичными дефектами. Введено Выготским.

Выготский выделяет:

- первый – нарушения, непосредственно вытекающие из биологического характера болезни (зрение. Слух).

- второй – возникает опосредованное в процессе аномального развития. Механизмы возникновения вторых – различны:

1) Вторичное недоразвитие функций непосредственно связано с повреждением (речь при нарушении слуха).

2) Второе недоразвитие функции кот в момент воздействия вредности находится в сенситивном периоде (дошкольный возраст – сенситивный период развития моторики и речи). Наблюдается задержка речевого развития двигательной заторможенности.

3) Чем сложнее Ψ процесс, чем больше он опосредован, тем больше факторов приводит к замедлению развития абстрактного мышления. И нарушение слуха и зрения и двигательной сферы, и эмоциональной сферы будет приводить к замедлению абстрактного мышления.

4) Вторичное недоразвитие идет не только сверху, от элементарных функций к более сложным, но и сверху вниз. Пример: при олигофрении недоразвитие абстрактного мышления способствует вторичному недоразвитию гносиза и праксиза.

Механизмы социальной депривации. Дефект препятствует общению, тормозит приобретение знаний, умений. Ребенок с особенностью, аномальны ребенок, дефектный ребенок – всегда в ситуации неуспеха. Это ведет к расстройству эмоциональной и личностной сфер.

Нарушение межфункциональных взаимодействий.

ТИПЫ МФВ В НОРМЕ НАРУШЕНИЯ МФ СВЯЗЕЙ

Временная независимость до 2-х лет. Развитие мышления и речи идут независимо друг от друга. Изоляция при патологии функций. Развитие изолировано и становится стереотипным. При тяжелых формах УО недоразвитие интеллекта и мотивов приводит к дефектности двигательного аппарата. Наблюдается стереотипные повторные движения, ритмичные раскачивания.

Ассоциативный тип связей. На ранних этапах онтогенеза разрозненные, разномодальные чувственные впечатления объединяются на основе временной пространственной близости. Маленький ребенок воспринимает ситуацию целиком, маму понимает, а чужого (произношение с другой интонацией) уже не может. Патология фиксации ассоциативных связей, пр-р: в эмоциональной сфере могут быть инертные аффективные комплексы. И тогда возникшие страхи держаться длительно, могут наблюдаться в разные возрастные периоды.

Иерархические связи формируются в процессе условно-предметной деятельности, общении: многоуровневый тип взаимодействия. Такой тип пластичен и устойчив. Есть ведущие регуляторные и фоновые (технические) уровни. Уровни автономны. Каждый уровень решает свою задачу. При такой схеме нарушение одного звена может быть переконструировано за счет перестройки. Недоразвитие, нестойкость иерархических связей. При любом затруднении наблюдается регресс функций, при усталости считает с помощью.

Закон гетерохранения

В норме наблюдается этот закон. Разновременность формирования разных функций с опережающим развитием одних функций по отношению к другим. Пример: Пиаже показал у школьника восприятие развивается раньше мышления. Закон асинхронности может проявляться по разному: ретардация – незавершенность отдельных периодов развития. Патологическая акселерация. Сочетание ретардации и патологической акселерации.

65. Классификация психологического ДО.

Классификация Лебединского.

ТИП ДО МОДЕЛЬ ВЕДУЩИЕ НАРУШЕНИЯ

Ψ недоразвитие Олигофрения (недоразвитие коры головного мозга). Несформированность абстрактного мышления. Только конкретно ситуационное.

Задержанное Ψ развитие ЗПР А. отставание раз вития ЭВ сферы

Задержка развития интеллектуальной сферы.

Поврежденное Ψ развитие ЧМТ, Эпилепсия Истощаемость, инертность Ψ процессов. Снижение памяти, работоспособности, уровня мышления.

Дефицитарное Ψ развитие НЗр и Сл Нарушение восприятия.

Искаженное Ψ развитие Р Детский аутизм Играют сами по себе, не задают вопросы, развита речь, но не приспособлены к жизни. Нарушение мотивационно-потребностной сферы. Снижение социальной направленности мотивов.

Дисгармоничное Ψ развитие Детские неврозы, нарушения поведения, психопатия Нарушение эмоционально волевой сферы, наличие внутреннего личностного конфликта.

66. Вклад Выготского в изучение аномалии развития.

1. Единство закономерности аномального и нормального развития.

2. Различие первичных и вторичных нарушений (дефектов).

3. Теория компенсаций.

1. Единство закономерности аномального и нормального развития.

Выготский один из первых говорил о том, что развитие аномального ребенка подчиняется тем же законам, что и развитие нормального ребенка. (Солодов).

Дефектологи используют знания возрастной психологии и наоборот. Болезнь ставит препятствия и ребенок (УО) должен препятствие обойти. УО ребенок не меньше, а иначе. Есть качественное развитие, нужно использовать не количественный подход, а качественный.

Путь изучения ДО должен быть следующим: от изучения симптома к пониманию синдрома,. А от него к определенного типа ДО.

2. Различие первичных и вторичных нарушений (дефектов).

Выготский впервые вводит понятия: первичный – биологический фактор, и вторичный – Ψ надстройка.

Различие первичных «ядерных» и вторичных нарушений (первичный и вторичный дефект).

Исходя из идеи о системном строении дефекта, Л. С. Выготский предложил различать в аномальном развитии две группы нарушений: первичные и вторичные.

Первичные нарушения – это нарушения, непосредственно вытекающие из биологического характера болезни (нарушения слуха и зрения при поражении органов чувств, детские церебральные параличи, локальные поражения определенных корковых зон и т. д.).

Вторичные нарушения возникают опосредованно в процессе аномального развития.

Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения.

Часто наблюдается их сочетание, например при осложненной олигофрении – недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых.

В тех случаях, когда субстрат болезненного процесса неизвестен, например при шизофрении, выделяется не первичный, а основной дефект.

Основной дефект определяется местом, занимаемым тем или иным нарушением в структуре психической недостаточности при данном заболевании.

Механизм возникновения вторичных нарушений различен.

Вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной, так называемое специфическое недоразвитие.

Сюда, например, относится недоразвитие понимания речи у детей с нарушениями слуха.

Вторичное недоразвитие характерно и для тех функций, которые в момент воздействия вредности находятся в сензитивном периоде.

Так, в дошкольном возрасте интенсивно развивающимися и наиболее уязвимыми являются две функции: произвольная моторика и речь.

Они нарушаются при самых различных вредностях, приводя к задержке речевого развития, недоразвитию произвольной регуляции действия с явлениями двигательной расторможен-ности.

Важнейшим фактором возникновения вторичных нарушений является социальная деп-ривация.

Дефект, в той или иной мере препятствуя общению, тормозит приобретение знаний и умений.

Своевременно не осуществленная психолого-педагогическая коррекция трудностей приводит к выраженной вторичной микросоциальной и педагогической запущенности, ряду расстройств эмоциональной и личностной сфери, связанных с постоянным ощущением неуспеха (заниженность самооценки уровня притязаний, возникновение аутисти-ческих черт и т. д.).

67. Теория компенсации Л.С. Выготского.

Отталкиваясь от положения о единстве закона нормального и компенсаторного единства Выготский раскрывает сущность процесса компенсации.

В норме ВПФ развиваются за счет изменения межфункциональных систем. Выготский подчеркивает социальную обусловленность, и опосредованность ВПФ всякая Ψ функция возникает как коллективная функция. Развитие социально обусловлено.

Компенсаторный процесс двояким образом социально обусловлен и причина возникновения компенсаторного механизма социальна.

Цель компенсаторного процесса социальна – приспособление к условиям социальной среды.

Основные положения теории компенсации Выготского.

Компенсация осуществляется за счет замещения одних функций другими, при этом захватывает всю личность без остатка.

Источник компенсации в коллективе, в сотрудничестве с взрослыми.

Компенсация несет творческий характер, путь компенсации за раннее не определен. К вспомогательным средствам компенсации Выготский относит речь (стимуляция самого себя) и аффект (эмоции). – Побуждают к преодолению трудностей.

Процесс:

Дефект, имеющий органическое происхождение приводит к конфликту между социальными требованиями и возможностями индивида. Это вызывает реакцию личности как единого целого и в конечном итоге приводит к умственному развитию незатронутых дефектных функций или межфункциональной перестройки. Последний в свою очередь ведет к качественному изменению Л в целом, в случае успеха компенсаторный процесс вытравливает недостаточную функцию за счет ….

Социальный конфликт разрешается, исчезает и Ψ неустойчивость, возникающая при развитии дефекта. Дефект остается, не уничтожается, но отступает задний план по сравнению с возникающими в процессе обучения новообразованиями.

68. Биологический предпосылки психического недоразвития.

Изучение причин и механизмов формирования дизонтогений нервно-психического развития особенно расширилось в последние десятилетия в связи с успехами генетики, биохимии, эмбриоло¬гии, нейрофизиологии.

Как известно, нарушения нервной системы могут быть вызва¬ны как биологическими, так и социальными факторами.

Среди биологических факторов значительное место занимают так называемые пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала (хромосомные аберрации, генные мута¬ции, наследственно обусловленные дефекты обмена и др.).

Большая роль отводится внутриутробным нарушениям (в связи с тяжелыми токсикозами беременности, токсоплазмбзом, люэ¬сом, краснухой и другими инфекциями, различными интоксика¬циями, в том числе гормонального и лекарственного происхож¬дения), патологии родов, инфекциям, интоксикациям и травмам, реже — опухолевым образованиям раннего постнатального пери¬ода. При этом нарушения развития могут быть связаны с относи¬тельно стабильными патологическими состояниями нервной си¬стемы, как это имеет место при мозговой недостаточности вслед¬ствие хромосомных аберраций, многих резидуальных органических состояниях, а также возникать на почве текущих заболеваний (врожденных дефектов обмена, хронических дегенеративных за¬болеваний, прогрессирующей гидроцефалии, опухолей, энцефа¬литов, шизофрении, эпилепсии и т.д.).

Незрелость развития мозга, слабость гематоэнцефалического барьера обусловливают повышенную восприимчивость централь¬ной нервной системы ребенка к различным вредностям. Как изве¬стно, целый ряд патогенных факторов, не оказывающих влияния на взрослого, вызывает нервно-психические нарушения и анома¬лии развития у детей. При этом в детском возрасте встречаются такие церебральные заболевания и симптомы, которых у взрос¬лых либо совсем не бывает, либо они наблюдаются очень редко (ревматическая хорея, фебрильные судороги и др.). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекци¬онные процессы, связанные с недостаточностью мозговых защит¬ных барьеров и слабостью иммунитета.

Большое значение имеет время повреждения. Объем, по¬ражения тканей и органов при прочих равных условиях тем бо¬лее выражен, чем раньше действует патогенный фактор. Сток-кардом [см.: Гибсон Дж., 1998] было показано, что тип порока развития в эмбриональном периоде определяется временем па¬тологического воздействия. Наиболее ранимым является период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор воздействует в период «отдыха» клеток, то ткани могут избежать патологического влияния. Поэтому одни и те же поро¬ки развития могут возникать в результате действия различных внешних причин, но в один период развития, и, наоборот, одна и та же причина, действуя в разные периоды внутриутробного

онтогенеза, может вызвать разные виды аномалий развития. Для нервной системы особенно неблагоприятно воздействие вредно-сти в первую треть беременности.

69. Клинико-психологисекая структура дефекта при психическом недоразвитии.

Клинико-психологическая структура дефекта при олигофрении обусловлена явлениями необратимого недоразвития мозга в це¬лом с преимущественной незрелостью его коры, в первую оче¬редь — лобных и теменных отделов. Типичной моделью психического недоразвития является оли¬гофрения.

Ряд исследователей, в особенности, специально изучали особенности нейродинамики нервно-психиче¬ских процессов при умственной отсталости. Основной вывод, ко¬торый был сделан в этих работах, состоял в том, что при олигоф¬рении наблюдается нарушение общей нейродинамики, главным образом патологическая инертность, плохая переклю-чаемость психических процессов. Существенно также, что эта инер¬тность не во всех секторах психики одинакова. В большей степени она проявлялась в мыслительной сфере и в меньшей в сенсомото-рике [ЛурияА.Р., 1973].

Психическое развитие в условиях патологической инертности обладает рядом особенностей.

Во-первых, не происходит своевременная инволюция более ранних форм психического реагирования. Сами новообразования характеризуются неустойчивостью, наблюдаются выраженные рег¬рессивные тенденции при возникновении трудностей возвраще¬ния к более ранним формам активности.

Во-вторых, явления патологической инертности задерживают формирование сложных психологических образований, постро¬енных по иерархическому принципу. В психической организации олигофрена доминируют жестко организованные системы свя¬зей, обладающие малой пластичностью и тенденцией к услож-нению.

На основании тестов интеллекта дети, у которых IQ = 70 и ниже, составляют группу умственно отсталых (дебилы — 50—70; имбе-цилы — 35—50; идиоты — 20 и ниже). Однако для диагностики структуры дефекта этих данных недостаточно, так как сходные ко-личественные показатели могут наблюдаться при различных вари¬антах психической недостаточности. Поэтому количественные дан-ные необходимо дополнить качественным анализом дефекта.

70. Тотальность и иерархичность психического недоразвития при олигофрении.

Г.Е.Сухаревой (1959) были сформулированы два основных клинико-психологических закона олигофрении: 1)то¬тальность нервно-психического недоразвития и 2) его иерархичность.

Понятие «тотальность» означает, что в состоянии недоразви¬тия находятся все нервно-психические и в определенной мере даже соматические функции, начиная от врожденной несфор-мированности ряда внутренних органов (порок сердца, наруше¬ние строения желудочно-кишечного тракта и других систем), недоразвития роста, костной, мышечной и других систем, не-сформированности сенсорики и моторики, эмоций и кончая недоразвитием высших психических функций, таких, как речь, мышление, формирование личности в целом. Однако принцип тотальности психических нарушений при олигофрении нужда¬ется в известных ограничениях, когда это касается легких форм умственной отсталости. Больные дети показывают иногда более высокие результаты, чем можно было от них ожидать. Чаще все¬го это наблюдается в области сенсомоторного интеллекта.

Иерархичность нервно-психического недоразвития выражает¬ся в том, что недостаточность гнозиса, праксиса, речи, эмоций, памяти, как правило, проявляется меньше, чем недоразвитие мышления1.

Таким образом, выстраивание отдельных субтестов по трудно¬сти их выполнения определяется интеллектуальными способно-стями олигофренов.

Эта закономерность находит отражение в структуре недоста¬точности каждой из вьппеперечисленных функций. В конечном счете в восприятии, в памяти и внимании, в эмоциональной сфере и даже в моторике больше страдает уровень, связанный с процес¬сом отвлечения и обобщения. Так, в восприятии прежде всего стра¬дает наиболее сложный уровень, связанный с анализом и синте¬зом воспринимаемого. Отмечаются трудности в выделении веду¬щих признаков и свойств воспринимаемых предметов. Затруднение возникает тогда, когда действие начинает афферентироваться не отдельными чувственными свойствами, а совокупностью каче¬ственных особенностей предмета, его топологией, такими свой¬ствами, как замкнутость — разомкнутость фигур, их отношения в пространстве: «над», «под», «внутри» и т.д.

Нарушение смысловой стороны процесса можно обнаружить также при исследовании памяти детей-олигофренов. Непосред¬ственное запоминание у этих детей, как правило, луч¬ше, чем опосредованное. Однако уже в непосредственном запоминании (10 слов) наблюдаются определенные отличия от нормы. Здоровый ребенок при запоминании стремится создать отдельные, близкие по смыслу, группы слов. Ребенок-олигофрен этого не делает. Еще одна особенность: здоровый ребенок, исходя из полученных результатов, способен прогнозировать следующие свои достижения («теперь запомню восемь слов»). Дети-олигофре¬ны либо завышают, либо занижают будущие свои результаты. Их оценки зависят от аффективного состояния.

При опосредованном запоминании (методика А.Н.Леонтьева) также наблюдаются существенные отличия от нормы. Здоровый ребенок быстро устанавливает смысловые связи между заданным словом и картинкой (молоко — корова и т.д.) и правильно ис¬пользует эти связи при вспоминании нужного слова. У олигофре-нов перестройка процесса запоминания, включение в него интеллектуальной операции сопровождаются снижением результа¬тов по сравнению с непосредственным запоминанием. Больные дети часто вместо заданного слова называют изображенный на карточке предмет. Рассогласование результатов между непосред-ственным и опосредованным запоминанием — характерный симп¬том при умственной отсталости.

Трудности обобщения наблюдаются также в опытах на класси¬фикацию предметов. Дети, страдающие олигофренией, создают множество мелких групп и не способны их объединить на основе понятийных признаков. В то же время при выраженном отстава¬нии вербально-логического мышления практическое мыш¬ление у этих детей более сохранно. Так, в той же классифика¬ции ребенок организует группу, в которую включает стол, бутыл¬ку, раков и стакан, объясняя: «Можно поставить бутылку пива на стол, выпить и закусить».

Относительная сохранность практического мышления являет¬ся важным фактором адаптации олигофрена к окружающему. Мож¬но привести множество примеров, когда поведение такого ребен¬ка в практической деятельности расценивается как достаточно практичное, целесообразное.

71. Структура нарушений психической деятельности при умственной отсталости (работы Л.С. Выготского)

72. Систематика олигофрений.

Выделяют 3-и степени:

1) Дебильность (хилость, немощность) наиболее легкая степень и наиболее распространенная форма олигофрении. Мышление – наглядно-образное, доступны определенные оценки конкретной ситуации. Достаточно хорошо ориентируются в простых практических вопросах, жизненных ситуациях. Есть фразовая речь, но она отличается не зрелостью и однообразием. Значительный словарный запас, иногда неплохая механическая память. Однако дебилам не доступны абстрактные понятия, они тугоподвижные, мало сообразительны, но способные на эмоциональные реакции, обучаемые по адаптированным программам в специально адаптированных школах.

2) Имбицильность(бесполезность, недостаточность энергии) характерна ограниченная способность к накоплению некоторого запаса знаний, возможность выделения простейших признаков предметов и ситуаций. Имбицилы понимают речь и сами могут произносить короткие фразы. Есть простейшие навыки самообслуживания, в эмоциональной сфере помимо симпатических эмоций обнаруживаются зачатки самооценки, переживание обиды, насмешек. Характерно примитивное и конкретное мышление. Возможно обучение элементам письма, чтения простого порядкового счета. В более легких случаях овладение навыками физического труда (используется подражательный эффект).

3) Идиотия (idiot с лат. – невежда, неуч) – это наиболее тяжелая форма. Характерно грубое недоразвитие даже функции восприятия, мышление отсутствует, речь представлена нечленораздельными звуками или набором нескольких слов, употребляемых без согласования. В обращенной речи воспринимается не смысл, а информация. Элементарные эмоции связаны с примитивными физиологическими потребностями (тепло, пища), формы проявления эмоций примитивны (крик, агрессия, гримасы). Все новое вызывает страх. При легких степенях идиотии есть определенные зачатки симпатических чувств. При идиотии недоступно целенаправленная деятельность и жизнедеятельность без посторонней помощи. Поведение ограничивается импульсивными реакциями на внешний раздражитель или подчинено реализации сенситивных потребностей.

73. Динамика психического развития детей, страдающих олигофренией.

Признаком недоразвития выступает на каждом возрастном этапе степень их выраженности, пропорционально глубине поражения мозга, интенсивности корковой недостаточности.

1) При большой тяжести органического поражения нервной системы психический онтогенез может ограничиваться самыми ранними этапами физического развития. Формирование сложных психических функций может вообще не развернуться.

2) Отставание сроков становления и развития психических функций демонстрируется и при не грубых степенях олигофрении.

1 год – запаздывание в развитии моторики, запаздывание в формировании перцептивных функций (реакций на свет, звук, игрушку, комплекс оживления на лицо матери и других близких).

2-3 года – выражается запаздывание развития навыков самообслуживания, отчетливы проявления недоразвития речи.

До школьного возраста – недостаточность интеллектуальной деятельности в целом. Отсутствует любознательность, пытливость, слабость познавательной активности. При, целенаправленной подготовки к школе отмечается затруднения чтения, счета и письма.

Характеристики игровой деятельности олигофренов в дошкольном возрасте.

Игра задерживается на стадии простого манипулирования и элементарных подражательных стереотипов, отсутствует творчество. Дети недопонимают условия игры, затрудненно общение со сверстниками. Даже в 6-ть лет относительно сложные предметные игровые действия составляют очень малый процент, лишь к 7-8 годам уровень развития предметно-игровых действий приближается к уровню игры здоровых детей 3-4 лет. На любую психотравму долго сохраняется самато-вегетативный уровень.

Таким образом, при олигофрении характерно запаздывание в развитии игровой деятельности при котором не развертывается один из ее важных этапов. Грубое запаздывание, формирование одних психических новообразований приводит к недоразвитию других.

Преобладание инфантильных, психомоторных и аффективных уровней реагирования в подростковом возрасте приводит к импульсивным асоциальным поступкам. Чем грубее недоразвитие тем больше выступает явление изоляций отдельных функций. В процессе обучения и воспитания у больных олигофрении происходит определенное развитие моторных функций, процессов отвлечения и обобщении, при разных дополнительных вредных факторов может быть обратная динамика (ухудшается речь, обостряется проявление болезни).

75. Задержанное психическое развитие конституционального происхождения.

При задержке психического развития конституционного происхождения (гармонический психический и психофизический инфантилизм, по определению Лорена и Ласега, цит. по Г. Е. Сухаревой) инфантильности психики часто соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики. Эмоциональная сфера этих детей как бы находится на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более младшего возраста: с яркостью и живостью эмоций, преобладанием эмоциональных реакций в поведении игровых интересов, внушаемости и недостаточной самостоятельности. Эти дети неутомимы в игре, в которой проявляют много творчества и выдумки и в то же время быстро пресыщаются интеллектуальной деятельностью. Поэтому в первом классе школы у них иногда возникают трудности, связанные как с малой направленностью на длительную интеллектуальную деятельность (на занятиях они предпочитают играть), так и неумением подчиняться правилам дисциплины (Т. А. Власова, М. С. Певзнер). Эта "гармоничность" психического облика иногда нарушается в школьном и взрослом возрасте, так как незрелость эмоциональной сферы затрудняет социальную адаптацию. Неблагоприятные условия жизни могут способствовать патологическому формированию личности по неустойчивому типу (Г. Е. Сухарева, Г. Штутте, В. В. Ковалев).

Нередки случаи аналогичного сомато-психического инфан-тилизма в семье; непатологический уровень психических особенностей свидетельствует о преимущественно конституциональном генезе этой формы задержки психического развития (Л. С. Юсевич, Е. Сухарева). Однако такая "инфантильная" конституция может быть сформирована и в результате негрубых, большей частью обменно-трофических заболеваний, перенесенных на первом году жизни (К.С. Лебединская и др.).

76. Задержанное психическое развитие соматогенного происхождения.

При так называемой соматогенной задержке психического развития эмоциональная незрелость, указывалось, обусловлена длительными, нередко хроническими заболеваниями, пороками развития сердца и т.д. Хроническая физическая и психическая астения тормозят развитие активных форм деятельности, способствуют формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в их силах. Эти же свойства в значительной стене обусловливаются я созданием для больного или физически ослабленного ребенка режима ограничений и запретов. Таким образом, к явлениям, обусловленным болезнью, добавляется искусственная инфантилизация, вызванная условиями гиперопеки.

77. Задержанное психическое развитие психогенного происхождения.

Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания. Соци-альный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характер. Как известно, при раннем возникновении и длительном действии психотравмирующего фактора могут возникнуть стойкие сдвиги нервно-психической сферы ребенка, обусловливающие патологическое развитие его личности.

Так, в условиях безнадзорности может формироваться патологическое развитие личности с задержкой психического развития по типу психической неустойчивости: неумением тормозить свои эмоции и желания, импульсивностью, отсутствием чувства долга и ответственности.

В условиях гиперопеки психогенная задержка эмоционального развития проявляется в формировании эгоцентрических установок, неспособности к волевому усилию, труду.

В психотравмирующих условиях воспитания, преобладают жестокость либо грубая авторитарность нередко формируется невротическое развитие личности, при котором задержка психического развития будет проявляться в отсутствии инициативы и самостоятельности, робости, боязливости.

78. Задержанное психическое развитие церебрально-органического генеза.

Задержка психического развития церебрально-органического генеза имеет наибольшую значимость для специальной психологии ввиду выраженности проявлений и частой необхо-димости специальных мер психолого-педагогической коррекции.

Причины церебрально-органических форм задержки психического развития (патология беременности и родов, инфекции, интоксикации, травмы нервной системы в первые годы жизни), как видно, в определенной мере сходны с причинами олигофрении. Это сходство определяется органическим поражением центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. Пойдет ли речь о выраженном и необратимом психическом недоразвитии в виде олигофрении либо только о замедлении темпа психического созревания будет зависеть в первую очередь от массивности поражения. Другим фактором является время поражения. Задержка психического разви-тия значительно чаще связана с более поздними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в период, когда дифференциация основных мозговых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития. Тем не менее, Л. Тарнополь и др. предполагают и возможность генетической этиологии.

Признаки замедления темпа созревания часто обнаруживаются уже в раннем развитии этих детей и касаются почти всех сфер, в значительной части случаев вплоть до соматической. Так, по данным И.Ф. Марковской, обследовавшей 100 учеников младших классов специальной школы для детей с задержкой психического развития, замедление темпа физического развития наблюдалось у 32% де-тей, задержка в становлении локомоторных функций - у 69%, речи - у 63%, длительная задержка формирования навыков опрятности (энурез) - в 36% наблюдений. Следует, однако, отметить, что запаздывание а формировании этих функций выражено меньше, чем олигофрении. В случаях возникновения задержки психического развития в связи с постнатальными вредностями (инфекциями, интоксикациями и травмами), перенесенными в первые 3-4 года жизни, можно наблюдать наличие временного регресса приобретенных навыков и их последующую нестойкость.

Преобладание более поздних сроков поражения обусловливает наряду с явлениями незрелости почти постоянное наличие и признаков повреждения нервной системы. Поэтому в отличие от олигофрении, которая часто встречается в виде неосложненных форм, в структуре задержки психического развития церебрально-органического генеза почти всегда имеется набор энцефалопатических расстройств (церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных, эпилептиформных, апатико-адинамических), свидетельствующих о повреждении нервной системы.

Церебрально-органическая недостаточность определяет и клинико-психологическую структуру самой задержки психического развития в отношении незрелости как эмоционально-волевой сферы, так и познавательной деятельности. Эмоционально-волевая незрелость представлена в виде называемого органического инфантилизма. В отличие от психики ребенка более младшего возраста или проявлений конституционального инфантилизма, при органическом инфантилизме эмоции характеризуются отсутствием живости и яркости, определенной примитивностью. Грубая внушаемость отражает органический дефект критики. При явном преобладании игровых интересов над учебными и в игре выступают однообразие, отсутствие творчества и слабость воображения (И. Ф. Марковская).

Как показали специальные экспериментально-психологические исследования Н.Л. Белопольской, у детей младшего школьного возраста с задержкой психического развития игра по правилам состояла из отдельных, мало связанных между собой фрагментов. Усложнение правил игры, их интеллектуализации часто приводили к ее фактическому распаду. Учебная ситуация инфантильно воспринималась этими детьми главным образом своей оценочной стороной. При выполнении экспериментальных учебных заданий действия учеников определялись не объективном содержанием задачи, а преимущественно реакцией на поведение экспериментатора, его мимику, жесты интонации голоса. Процесс выполнения заданий часто прерывался вопросами о предполагаемой отметке. Получив положительную оценку (в эксперименте ставились только отличные и хорошие отметки), дети радовались, некоторые просили написать их отметку на отдельном листке, чтобы можно было показать учителю и сверстникам. В стремлении к положительной оценке они выбирали наиболее легкие задания, характеризуемые экспериментатором как задачи для самых маленьких. Наиболее привлекательными были задания, которые предлагались в игровой форме.

79. Нейропсихологическое исследование ЗПР церебрально-органического генеза.

Данные нейропсихологических исследований позволили выявить определенную иерархию нарушений познава¬тельной деятельности у детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. В более легких случаях в ее ос¬нове лежит нейродинамическая недостаточность, связанная в пер¬вую очередь с истощаемостъю психических функций. Однако при большей тяжести органического поражения мозга к более грубым нейродинамическим расстройствам, выражающимся в инертно¬сти психических процессов, присоединяется первичная дефицитар¬ность отдельных корково-подкорковых функций: праксиса, зри¬тельного гнозиса, памяти, речевой сенсомоторики и т.д. При этом отмечается определенная парциональность, мозаичность их нару¬шений. Вероятно, поэтому одни из этих детей испытывали труд¬ности преимущественно в овладении чтением, другие — пись¬мом, третьи — счетом и т.д. Парциальная недостаточность кор¬ковых функций в свою очередь приводит к недоразвитию наиболее сложных психических новообразований, включая произвольную регуляцию. Эти психологические данные подтверждают мнение, что иерархия нарушений психических функций при задержке психическо¬го развития церебрально-органического генеза обратна той, которая имеется при олигофрении, где первично страдает интеллект, а не его предпосылки.

80. Социальная ситуация развития ребенка с задержкой психического развития.

81.Факторы, обуславливающие поврежденное психическое развитие.

Характерная модель – органическая деменция (слабоумие).

Этиология деменции:

• Перенесенные инфекции

• Интоксикации

• Травмы нервной системы

• Наследственные

• Дегеративные и обменные заболевания

В отличии от олигофрении, которая также имеет аналогичное происхождение, деменция возникает или начинает грубо прогрессировать в возрасте после 2-3 лет. К этому возрасту значительная часть мозговых структур являются относительно сформированной, поэтому воздействие вредностей вызывает их повреждение, а не только недоразвитие (отличие от олигофрении).

Отличие от ЗПР целебрально-органическом дизонтогенеза при деменции отмечаются значительно меньше массивность поражения НС.

В патогенезе и формировании клинико-психологических про¬явлений органической деменции помимо этиологии имеет значе¬ние и ряд других факторов. К ним относятся прежде всего степень распространенности и преимущественная локализация болезнен¬ного процесса. Возраст начала заболевания и длительность перио¬да, прошедшего после его окончания, также имеют большое зна¬чение для типа сочетания повреждения, недоразвития и компен¬саторных возможностей нервной системы. Не безразличны и индивидуальные преморбидные особенности ребенка. Бесспорнаяроль принадлежит своевременному началу восстановительной работы.

82. Структура психических нарушений при поврежденном развитии.

Определяется в первую очередь фактором повреждения познавательных систем в отличии от клинико-психологической структуры олигофрении, отражающей явления недоразвития, поэтому здесь нет тотальности и нет иерархичности нарушений психических функций характерных для олигофрении. Наоборот, на первый план выступает порциальность расстройств, в одних случаях это грубые локальные корковые и подкорковые нарушения (гностические расстройства, нарушение пространственного гнозиса, движений, речи и т.д.), недостаточность которых иногда больше выражена, чем неспособность к отвлечению, к обобщению, например: нарушение памяти в особенности механической более характерны для деменции, обусловленной черепно-мозговой травмой, перенесенной ребенком после 2-3 лет. Однако чаще обнаруживаются сочетания корково-подкорковой дефицитарности, повреждение подкорковых областей проводит к том, что при органической деменции как правило сильнее чем при олигофрении, страдают нейродинамические процессы. В результате более выражена инертность мышления, тяжелее истощаемость, наблюдается персеверации. Наличие грубых нейродинамических расстройств резко дизорганизуют психическую деятельность.

Большое значение в структуре дефекта при органической деменции имеет нарушение целенаправленности мышления, которая также выражена более грубо, чем при олигофрении. Характерны и нарушение критичности, отсутствие понимания и переживания своей несостоятельности, равнодушие к оценки у детей старшего возраста.

Зейгарник выделяет 3-и преимущественных типа нарушения мышления при органической деменции у взрослых больных:

1) Снижение уровня обобщения

2) Нарушение логического строя мышления

3) Нарушение критичности и целенаправленности

Изменение личности большей частью диссоциируется с уровнем интеллектуального снижения, в одних случаях они выступают очень резко и особенно проявляются в малой привязанности к родным, близким, частым отсутствием чувства стыда, жалости и других симпатических чувств, эмоций. В ряде случаев наоборот, личностные изменения выражены менее грубо, чем нарушение интеллекта. Более грубо, чем при олигофрении выражены у одних детей адиномия, вялость и аспантанность, слабость побуждений, у других психомоторная расторможенность, эйфория либо дисфория, угрюмостью и озлобленностью, склонностью к агрессии, патологии влечений, иногда влечения носят извращенный характер (самоповреждения, садистические тенденции). В ряде случаев расторможенность влечений приводит к более тяжелым нарушениям поведения этих детей, по сравнению с их интеллектуальным дефектом. Поэтому даже при негрубой степени органической деменции, обучение таких детей при прочих равных условиях представляют большие сложности, чем обучение детей страдающих дебильностью.

Таким образом, структура психического дефекта при органической деменции представляет значительную сложность и отличается большим разнообразием, чем при олигофрении, это касается как интеллектуальных нарушений, так и эмоционально-волевой сферы и личности в целом.

Различные варианты (типы) поврежденного психического развития.

Сухарева выделяет 4-ре типа органической деменции у детей, критерий – специфика клинико-психологической структуры:

1) Характеризуется преобладанием низкого уровня обобщения

2) На первый план выступают грубые нейродинамические расстройства, резкая замедленность, плохая переключаемость мыслительных процессов, тяжелая психическая истощаемость, неспособность к напряжению. Отмечается нарушение логического строя мышления, выраженная склонность к персеверации.

3) Характерно недостаточность побуждений к деятельность с вялостью, апатией, резким снижением активности мышления.

4) В центре дефекта нарушение критики и целенаправленности мышления, с грубыми расстройствами внимания, резкой отвлекаемостью и полевым поведением, наиболее частым являются 2-а последних.

Лебединская В.В. выделяет 2-а варианта:

I. Поведение детей полевой, они отличаются хаотичной двигательной расторможенностью, безторможнностью, действиями по первому побуждению. Общий фон настроения – это выраженная эйфория со склонностью к дурашливости и в то же время к кратковременным агрессивным вспышкам, эмоции крайне примитивны и поверхностны, реакции на замечания нет, грубая некритичность, нередко расторможенность влечений. Отсутствие волевых задержек, недостаточное понимание ситуации, большая эмоциональная заражаемость в условиях конфликта, что делает таких детей неприемлемыми в коллективе сверстников, а особенности поведения грубое нарушение внимания, не целенаправленность в любой деятельности, препятствуют обучения в условиях вспомогательной школы. Непродуктивность запоминания и фрагментарность воспроизведения, при исследовании конструктивного мышления, дети затрудняются в анализе пространственных структур, даже в тех случаях, когда не имеют первичных нарушений пространственного гнозиса. При передаче сюжета простой картинки они обнаруживают грубую фрагментарность и соскальзывание на побочные ассоциации. При выполнении всех заданий, как правило, не замечают своих ошибок и быстро теряют интерес к заданию. Включение речи, предметная и смысловая организации действия, а также позвала или порицание не эффективны. Этот вариант соответствует четвертому типу органической деменции по Сухаревой.

II. В психологическом статусе доминирует вялость, медлительность, пассивность, не редко отсутствует навыки опрятности, при общей двигательной заторможенности отмечается склонность к образованию элементарных двигательных стереотипов. Слабость побуждений, эмоциональная бедность проявляется в скудности мимики, моторики, интонации, нарушение в интеллектуальной и личностной сфере выступают в равнодушии к оценки, отсутствием привязанностей, планов на будущее, интеллектуальных интересов, наблюдается резкое снижение активности мышления, стойкие дефекты в моторной сфере проявляются в сочетании медлительности, инертности, склонности к застреванию, с трудностями переключения. Встречаются персеверации, как на уровне элементов, так и программы действия, даже с несложными заданиями на конструктивный праксиз, эти дети не справляются. Нарушение памяти похожи с первой группой, но еще больше выражено замедленность воспроизведения. В речи отмечаются сенсорные нарушения, трудности в дифференциации близких по звучанию фонем, трудности переключения. Персеверации. Дети не замечают своих ошибок, которые не компенсируются и помощью взрослых. Этот вариант соответствует 3-му типу органической деменции по Сухаревой.

Анализ клинико-психологической структуры дефекта у детей 2-х групп обнаружил выраженность нарушений функций лобных долей. Чем тяжелее вредоносный фактор, тем больше страдают лобные доли, при этом при олигофрении речь идет о первичном недоразвитии лобных долей, а при ЗПР о замедлении темпа их созревания. При деменции отмечается очевидное сочетание явлений их недоразвития и повреждения. Поэтому психическая структура таких нарушений будет сложной.

Клиническая структура будет различна в зависимости от того в каком возрасте возникла заболевание мозга. При заболевании в преддошкольно и в раннем дошкольном возрасте на 1-ый план выступает утрата или обеднение навыков. Нарушение побуждений и деятельности в одних случаях проявляется в опатии и адинамии, в других в нецеленаправленной двигательной расторможенности. Ранее начало заболевания 2-3 года влечет более выраженное недоразвитие наиболее молодых мозговых структур. В этих случаях неумение установить объективные связи явлений, низкий уровень суждений, не редко выходят на первый план и особенно затрудняют дифференциальную диагностику с олигофренией. При наличии заболевания в старшем дошкольном возрасте наиболее демонстративно разрушение либо обеднение игровой деятельности: ее стереотипность, однообразие, приобретенные навыки страдают меньше, но все же имеется определенный их регресс. При заболевании в младшем школьном возрасте, как правило, сохраняется речь, навыки самообслуживания и даже элементарные учебные навыки. Запас знаний и представлений может быть значительно больше, чем при олигофрении, но резко снижается интеллектуальная работоспособность и учебная деятельности в целом, т.е. теряются школьные интересы, нарушается целенаправленность.

83.Психологическое развитие при эпилептической болезни.

Эпилептическая деменция формируется при так называемой эпи¬лептической болезни, при которой помимо судорожных припадков имеются специфические особенности мышления, эмоциональной сферы, личности в целом, проявляющиеся в общей психической тутоподвижности, вязкости мышления и аффекта, полярности эмо¬ций (сочетании склонности к экзальтации, ласковости с нередкой злопамятностью и мстительностью), выраженной напряженностью аффекта с легко возникающими вспышками ярости и гнева.

При эпилептической деменции, формирующейся в случаях те¬кущего эпилептического процесса, эти качественные особенно¬сти мышления и аффекта включены в структуру слабоумия. Так, с тугоподвижностью мышления тесно связаны застревания на ма¬лосущественных деталях с неспособностью выделения главного [Зейгарник Б.В., 1976]. Характерны плохая интеллектуальная пе-реключаемость, выраженная замедленность речи. В детском возра¬сте при обучении даже во вспомогательной школе эти дети испы¬тывают трудности ввиду большой медлительности при письме, чтении, счете и т.д. Аффективные особенности, типичные для эпилепсии, в случае деменции не корригируются из-за дефектно¬сти интеллекта и личности. Поэтому такие дети, и особенно подро¬стки, вследствие своей резкой взрывчатости, склонности к агрес¬сивным разрядам могут представлять опасность для окружающих. Как видно из приведенных данных, психологический анализ органической деменции с-точки зрения дизонтогенеза представля¬ется наиболее сложным. В структуре поврежденного развития будут иметь место явления стойкого, часто необратимого регресса ряда функций. Выступает ряд и других закономерностей поврежден¬ного развития. Так, более позднее время поражения определяет парциальность повреждения отдельных корковых и, как правило, подкорковых функций, нарушая корково-подкорковые взаимо¬действия. В зависимости от возраста заболевания могут повреж¬даться функции как с более коротким, так и с более длительным периодом развития, при этом более онтогенетически молодые функции одновременно повреждаются и задерживаются в своем развитии.

Первичный дефект связан с различной локализацией повреж¬дения. Однако очень часто наблюдается вовлечение в патологиче¬ский процесс лобных долей из-за повреждения подкорковых си¬стем [Гуревич М.О., 1932] вследствие их хрупкости, сензитивности в детском возрасте. Характер вторичных дефектов обусловлен спе¬цификой первичного поражения, а также недоразвитием систем, как функционально связанных с поврежденными, так и более мо¬лодых, в фило- и онтогенезе. Основные координаты недоразвития направлены преимущественно «снизу вверх» (от поврежденной ча¬стной функции — к регуляторной, от поврежденных подкорко¬вых образований — к коре, прежде всего лобной). В нарушении межфункциональных взаимодействий наблюдается распад иерар-хических связей с явлениями изоляции, в первую очередь расторможением подкорковых функций, обусловливающих массивность энцефалопатической симптоматики, патологию влечений. Выражен¬ность персевераций также свидетельствует о нарушении регулятор-ных систем.

Элементы асинхронии развития проявляются в ретардации формирования высших психических функций. Повреждение, воз¬никшее в детском возрасте, приводит также к сочетанию явлений регресса со стойкой фиксацией функций на более ранних этапах развития.

84. Аномалии развития связанные с недостаточностью зрения и слуха.

Этиология дефектов слуха и зрения может быть связана как с экзогенными, так и эндогенными факторами.

В происхождении экзогенных форм нарушения слуха у детей большую роль играют инфекционные заболевания во время бере-менности, особенно в первые месяцы (краснуха, корь, грипп), а также врожденные сифилис, токсоплазмоз и др. Среди постна-тальных инфекций, способствующих поражению слуха, опреде¬ленная роль отводится кори, скарлатине, эпидемическому паро¬титу. Большое значение имеют менингиты и менингоэнцефалиты. Одной из важнейших причин нарушения слуха (чаще тугоухости) у детей считаются отиты.

В последние годы ведущая роль отводится генетическим фак¬торам, большей частью связанным с наследственной патологией. Более 50 % случаев глухоты и тугоухости считаются наследственно обусловленными.

Аналогичные соотношения характерны и для поражения зре¬ния. Имеют значение различные экзогенные воздействия на плод в период беременности (такие инфекции, как туберкулез, ток-соплазмоз, сифилис, вирусные заболевания, болезни обмена ве¬ществ, интоксикации беременной матери алкоголем, лекарствен¬ными препаратами — гормональными, снотворными и т.д.). Не¬редкой причиной является патология родов. Среди постнатальных заболеваний основное .место занимают острые и хронические ин¬фекции, реже — менингиты и опухоли мозга.

Наследственным факторам в происхождении патологии зре¬ния отводится от 15 до 17%.

Исследования отечественных дефектологов выявили особенно¬сти формирования клинико-психологической струк¬туры дефекта, типичной для развития детей с различной па¬тологией в сенсорной сфере.

Эти исследования более иллюстративно, чем при других ано¬малиях развития, подтвердили и развили ряд положений учения Л.С.Выготского о закономерностях аномального развития.

Сюда прежде всего относятся данные о соотношениях различ¬ных параметров первичного дефекта (его модальности, времени возникновения, тяжести выраженности) и особенностей образо¬вания вторичных дефектов.

Огромное значение для возникновения вторичных нарушений развития имеет степень выраженности сенсорного дефекта.

Характер и степень вторичных отклонений развития, в свою очередь, в значительной мере зависят от времени возник¬новения дефекта слуха и зрения.

Психическое развитие глухих и слепых детей различно в зависи¬мости от того, является ли их глухота врожденной, потеряли ли они слух или зрение на ранних этапах онтогенеза или нарушение произошло в более позднем возрасте. Врожденная или ранняя по¬теря слуха приводит к отсутствию речи (немоте) либо ее грубому недоразвитию. Недостаточность вестибулярного аппарата обуслов¬ливает нарушения развития, связанные с задержкой формирова¬ния прямостояния, недоразвитие пространственной ориентировки. При нарушении же слуха после трехлетнего возраста недоразвитие локомоторных функций выражено меньше. Успевает сформироваться фразовая речь; нарушения словарного запаса и грамматического строя нередко выражены менее грубо. При поражении слуха в школь¬ном возрасте речь грамматически сформирована; имеются лишь некоторые недостатки произношения: смазанность артикуляции, оглушение звонких согласных и т.д. [Тигранова Л. И., 1978; и др.].

Сходные закономерности связаны с временем поражения зре¬ния. При заболевании с рождения ребенок не получает никакого запаса зрительных представлений. Затруднения в возникновении вертикального положения тела, боязнь пространства и новых пред¬метов ведут к задержке в освоении пространства и предметной деятельности. Первые специализированные манипуляции и отдель¬ные функциональные действия с предметом появляются у слепых детей после 2 лет. Грубое недоразвитие пространственной ориен¬тации обусловливает недоразвитие походки, тормозит формиро¬вание схемы тела

Сравнение разных видов аномалий развития при патологии сенсорной сферы как друг с другом, так и с нормой дало убеди¬тельный материал и для формулирования ряда общих закономер-ностей аномалий развития. К этим закономерностям, во-первых, относится недоразвитие по сравнению с нормой способностей к приему, переработке и хранению информации [Лубовский В. И., 1978]. Естественно, что наиболее страдает усвоение той инфор¬мации, которая адресована к пораженному анализатору. Однако имеются затруднения в скорости и объеме информации, адресо¬ванной и к сохранному анализатору. Так, показано (Психология глухих детей, 1971), что у глухих детей младшего возраста такие закономерности, особенно замедленность восприятия, отчетливо проявляются по отношению к информации, воспринимаемой и зрительно (увеличение латентного времени простой реакции и вре¬мени, требуемого для восприятия объекта, уменьшение количе¬ства воспринимаемых деталей предметных изображений и т.д.).

Другой общей особенностью, выступающей при изучении де¬фектов развития сенсорной сферы, является недостаточность сло¬весного опосредования. Это очевидно при дефекте слуха, при котором нарушается развитие речевой системы, но это также наблюдается и при дефектах зрения. Так, у слабовидящих непо-средственный зрительный анализ сигналов может страдать мень¬ше, чем словесная квалификация его результатов. У детей с высо-кой степенью близорукости простые дифференцировки световых сигналов мало отличаются от нормы, но адекватный словесный отчет затруднен.

Следствием перечисленных особенностей дефицитарности ука¬занного ряда психических процессов является тенденция и к определенному замедлению темпа развития мышления — про¬цессов обобщения и отвлечения.

Коррекционная работа.

• Большое место принадлежит стимуляции развития остаточных явлений слуха и зрения.

• Опора на сохранные функции связанные с дефектной.

• Выготский отмечал необходимость наибольшей опоры на те сохранные функции, которые находятся в сензитивном периоде.

85. Аномалии развития связанные с недостаточностью двигательной сферы.

Этиология:

• Различные генетические факторы. Чаще обуславливают не грубые варианты конституциональной недостаточности моторики.

• Внутриутробные поражения ЦНС.

• Патология поражения ЦНС

• Ранние постнатальные поражения ЦНС

• Ранний детский аутизм

• Поражения спинного мозга

• Явление эмоциональной депривации.

Клиническая структура:

Ее особенности обусловлены недостаточностью различных отделов нервной системы. При недостаточности подкоркового уровня организации движений, наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. При поражении уровня коры (кортикального) страдает сила, точность движений, формирование предметных действий. Нарушение отдельных компонентов моторики по-разному влияет на общее психомоторное развитие.

Нарушение тонуса – играет ведущую роль в предпостройке движения, его стойкости, стабильности, акцентуации формы. При недостаточности тонической сферы в раннем возрасте нарушается формирование ряда рефлексов, обеспечивающих удержание головы, сидения, стояния, сохранение позы. В более старшем возрасте нарушение мышечного тонуса оказывает отрицательное влияние на работоспособности и обучение. Возникает усталость рук, быстрое общее утомление, падение внимания (при гипотонусе). При гипертонусе наблюдается напряженность позы, недостаточность пластичности, что приводит к быстрой утомляемости и снижению внимания, затрудненно письмо. Фиксация внимания на преодоление технических трудностей письма приводит к грамматическим ошибкам. Нарушение тонуса иногда связана с патологическим нарушением аффективной сферы у детей с выявлением госпитализации или находящихся в условиях тяжелой депривации. Нарушение характеризуется двигательной пассивностью, задержкой моторного развития. В тяжелых случаях возникают патотонические расстройства.

Нарушение темпа и ритма движений, которые имеют подкорковую организацию. Нарушение темпа чаще выражаются в замедленности движения. Ритмические движения в виде ритмических раскачиваний головы и туловища наблюдаются у детей младшего возраста и являются показателями незрелости нервной системы. Они связаны с утомлением. В патологии такие ритмические разряды наблюдаются в независимости от возраста. Они имеют место при тяжелых случаях умственной отсталости и при шизофрении, раннем детском аутизме. Они могут быть проявлениями аффективной двигательной стимуляции в условиях депривации. Негативное значение – замедление выработки навыков требующих автоматизации. При недостатке подкорковых образований часто нарушается формирование автоматических движений. Страдает синхронность движений ног и рук при ходьбе, формирование выразительности движений (мимических).

При патологии кортикального уровня движений. Страдает сила движения (паралич), точность, скорость, целостность двигательных актов. В детском возрасте отдельные стороны двигательной сферы еще находятся в процессе становления. Чаще имеет место более диффузная симптоматика сочетающее явления повреждения в двигательной сфере с ее недоразвитием. К явлениям недоразвития относятся синестезии (непроизвольные движения, сочетающиеся с произвольными и не связанные с ними по смыслу). Наблюдаются и в норме, но с возрастом они уменьшаются, в возрасте 8-14 лет, а при различных видах патологии отмечается их стойкое сохранение. Показателями общего недоразвитии двигательной сферы являются недостаточная точность, стабильность движений и действий, их легкая сбиваемость под влиянием различных воздействий (шум, ограниченное время выполнения, смена орудия или материала).

Систематика или различные виды аномального развития двигательной сферы.

• Моторная дебильность – связана с недоразвитием пирамидной системы, проявляется в нарушении мышечного тонуса неловкости произвольных движений, синкенизиях, при кажущемся обличии отмечается бедность их комбинаций. Слабая преспособляемость к реальным задачам. Скудность и инертность мимики находится в контрасте с повышенным настроением.

• «Двигательный инфантилизм». Характеризуется замедлением динамики моторного развития, не угасают некоторые рефлексы свойственные раннему детству, запаздывает развитие стояния, ходьбы.

• Экстропирамидная недостаточность. Бедность мимики жестов, защитных и автоматических движений, недостаточность их ритмичности, автоматизма.

• «Фронтальная недостаточность». Малая способность выработки двигательных функций, нецеленаправленная расторможенность или наоборот гиподинамия.

Указанные виды моторного недоразвития могут быть при органическом поражении нервной системы при ЗПР и других аномалиях развития.

86. Нарушения психического развития у детей с церебральным параличем.

Наиболее изучена структура нарушения при детском церебральном параличе (ДЦП).

Этиология:

Органические поражения мозга в результате внутриутробных инфекций, интоксикаций, несовместимости матери и ребенка, внутричерепные изливания в родах, недоношенность плода.

Постнатально, в результате миненгоэнцефалитов, перенесенных в 1-е годы жизни. Патогенез ДЦП связан с поражением ряда отделов мозга, как корковых, так и подкорковых, среди которых основное место принадлежит премоторным зонам.

Клиническая структура.

• Сочетание расстройств моторной сферы и интеллекта очень различны. Выделяют 5-ть форм ДЦП.

• Спастическая динамия (болезнь Литтсия) – это тетрокорез (корез – нарушение), при котором руки страдают меньше чем ноги, поэтому дети могут часто обслуживать себя, писать, овладевать рядом трудовых навыков. Нарушение интеллектуального развития не редко незначительны и многие способны к обучению в массовых школах.

• Двойная гейнимия – характеризуется тяжелым выраженным нарушением всех конечностей, выраженной ригидностью мышц. Дети не могут даже сидеть, интеллектуальное развитие большей частью на уровне олигофрении в степени тяжелой дебильности, имбицильности.

• Гиперкинетическая. Характеризуется различными параличами, интеллект развивается удовлетворительно.

• Атопически-астеническая форма. Характеризуется низким тонусом мышц, мозжечковыми симптомами (равновесие, координация). К 3-5 годам при систематическом лечении дети овладевают возможностью произвольных движений, в половине случаев олигофрения в степени дебильности, имбицильности.

• Гепираретическая форма. Порожение одной стороны тела тяжелее верхняя конечность, чаще олигофрения.

Характеристика интеллектуальной сферы детей с ДЦП. Выраженное интеллектуальное недоразвитие не вытекает прямо из двигательных расстройств, а свидетельствует о массивности и большой распространенности поражения мозга, но тяжесть недостаточности отдельных корковых функций в этих случаях делают клиническую картину олигофрении атипичной. У детей с ДЦП часто наблюдается недостаточность целого ряда первопсихических функций, в значительной мере связанных с двигательной сферой.

• Нарушение развития речи, в большей мере обусловленное с дефектностью ее моторного компонента. Основное нарушение речи дизартрия разного характера и разной степени выраженности. Наблюдается более позднее формирование моторной стороны речи, правильности произношения, запаздывание с появлением 1-х слов, фразовой речи, замедленное расширение словаря. Разные речевые расстройства часто сочетаются друг с другом, но каждый из них наиболее характерен для того или иного вида двигательных нарушений.

• Недостаточность пространственного гнозиса. Трудности в формировании восприятия формы, соотнесения элементов в пространстве.

Трудности в правильном восприятии пропорции и перспективы.

• Недоразвитие в представлении о схеме собственного тела.

• Запаздывание формирования доминантности руки. Понятие правого и левого.

• Пальцевая агнозия. Иногда может быть неспособность узнавать, различать элементы лица в связи с этим в рисунках неправильно изображают лицо и руки.

Указанные расстройства проявляются и в динамики психического развития детей с ДЦП, например, в раннем возрасте из-за двигательных расстройств страдает формирование ориентировочной реакции. Этому способствует ограничение полей зрения, трудности при повороте головы, ограничение моторного аппарата глаза. Двигательная недостаточность обуславливает недоразвитие игровой деятельности. В дошкольном возрасте проявляется недоразвитие игровой деятельности. В школьном страдает формирование навыков письма, чтения, счета. Особенно тяжело дети осваивают арифметику за счет ошибок в графическом написании цифр, смешивают арифметические знаки, характерна замедленность в усвоении числа и его строения, часто наблюдаются трудности в узнавании и воспроизведении геометрических фигур. Наблюдаются явления дисграфии в виде зеркальности, смешения сходных по написанию букв.

У детей с ДЦП имеет место расстройство внимания, трудности сосредоточения на задании, что также обусловлено недостаточностью фиксации взора, затруднением в прослеживании за движущим предметом. Тяжелые двигательные расстройства, нарушения ряда высших корковых функций, сопутствующих им явления истощаемости, является причиной задержки психического развития у многих детей с ДЦП. Эта задержка преодолевается специальной системой воспитания и обучения в соответствующих учреждениях.

Характеристика эмоционально-личностной сферы детей с ДЦП.

В эмоциональной сфере детей с ДЦП отмечается склонность к невротическим и неврозоподобным расстройствам в первую очередь к страхам, повышенной пугливости в отношении неожиданных раздражителей. Кроме того свойства задержка эмоционального развития в целом, которое, как правило, сочетается с интеллектуальной задержкой. Это проявляется в недостаточной дифференциации эмоций даже в игровой деятельности, ее монотонности, слабости творчества, отсутствие инициативы и самостоятельности. Важное место в формировании отклонения личности, принадлежит явлениям депривации и гиперопеки. В результате двигательных ограничений, накладываемых болезнью, ребенок живет и развивается в пространственно ограниченном мире. Это препятствует формированию многих видов взаимоотношения и взаимодействия со сверстниками и со взрослыми. Ограниченность контактов нередко способствует аутизации, формированию эгоцентрических установок, пассивности. При воспитании в семье отмеченные особенности усиливаются за счет гиперопеки, снижение требований к больному ребенку в лечебных учреждениях, где ребенок находится долго, при плохой организации обучения может возникать эмоциональная депривация в виде явления госпитализма.

Общий вывод: при отсутствии своевременной и адекватной коррекции неуклонно нарушается общее психическое развитие, обусловленной первичным дефектом. Характерно развитие личности по патологическому типу, основным ядром которого является психогенная реакция на свой дефект, при сохранности других анализаторов и интеллектуальных возможностей в целом может быть осуществлен высокий уровень компенсации

87. Клинико-психологическая струтура дефекта искаженного типа

Впервые описан Канером, характеризуется:

• Аутизм, как предельное, экстремальное одиночество ребенка, формирование нарушения его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития.

• Стремление к постоянству, проявляемое как стереотипное занятие, сверх пристрастия к различным объектам. Сопротивление в изменении в окружающем.

• Особая характеристика и нарушение развития речи, так же вне связи интеллектуального развития ребенка.

• Ранее проявление патологии психического развития (2,5 – 3 года). Основной симптом заболевания - аутизм. Проявляется в отсутствии или значительном снижении контактов, уходе в свой внутренний мир. Отсутствие контактов наблюдается как по отношении к близким, так и к сверстникам.

Аутичный ребенок ведет себя так как будто он находится один. Тщательно скрывает свой внутренний мир от окружающих, не дифференцирует одушевленные и неодушевленные предметы. Обращает на себя внимание, эмоциональная холодность и безразличие к близким. Часто сочетается с повышенной ранимостью, отсутствует эмоциональная реакция на окружающих. Окружающая среда нормальная для здорового ребенка, часто не приятна, травмирующая для аутичного, человеческое лицо является часто сверх сильным раздражителем. Отсюда избегание взгляда, прямого зрительного контакта. У таких детей повышенная чувствительность к обычным сенсорным раздражителям: тактильным, температурным, стимулам. Это приводит к чувству неуверенности и возникновению страхов. Они занимают одно из ведущих мест формирования аутического поведения детей. Страхи носят сложный характер жизни и смерти одновременно. Все новое вызывает страх. Как правило дети сами не жалуются на страхи, но при положительном контакте выясняется, что многие обычные явления и предметы вызывают постоянное чувство страха. Пережитые страхи сохраняются длительное время и являются причиной поведения, которое воспринимается окружающими как нелепое. В процессе психотерапии выявлены более тяжелые формы страха, т.к. все новое вызывает страх, отсюда стремление сохранения обычного статуса, неизменчивость окружающей обстановки. В результате ребенок вырабатывает защитные действия, движения. Страхи приводят к искажению предметности окружающего мира. Эксперименты Ханиной показали, что такие дети воспринимают предметы не целостно, а на основании отдельных аффектных признаков (маленький, пушистый). Стойкие страхи способствуют эмоционально отрицательному окрашиванию представлений об окружающем мире, препятствует формированию его устойчивости и тем самым вдвойне увеличивает страх перед ним. Канер отмечал, что интеллектуальная недостаточность не является необходимым для РДА. Дети могут иметь хорошие интеллектуальные возможности даже быть парциально одаренными, но для их интеллектуальной деятельности в целом типично нарушение целенаправленности, затруднение в концентрации внимания, явная пресыщаемость. Имеется определенная вычурность мышления, склонность к символики. Наиболее характерна аутистическая направленность всей интеллектуальной деятельности: игры, фантазии, интересы и интеллектуальная деятельность в целом далеки от реальной ситуации. Содержание их монотонного поведения однообразно. Очень выражены стереотипы. В 8-10 лет игры часто носят манипулятивный характер. Характерно предпочтение не игровых предметов. Аутистические фантазии имеют фабулу, оторванную от реальности не редко вычурно сказочную. В отличии от игр и фантазий здорового ребенка, в этих случаях наблюдается полный отрыв от реальности, захваченность всего поведения фантастическим сюжетом. В причудливом содержании фантазии и игр не редко можно уловить компенсаторную тенденцию изживания страхов и чувства собственной неполноценности. Иногда фантазии носят агрессивный характер, отражающий как гиппер компенсацию, так и расторможенность влечений.

Речь – не редко при потенциально большом словарном запасе и способности к большим словарным оборотам, дети не пользуются речью для общения. Речь может характеризоваться полным утизмом (молчанием) или аутизмом, т.е. речь обращена в пространство, самому себе с выраженными эхолалиями. Характерно не употребление личностных местоимений, речь о себе во втором или третьем лице. Тембр и модуляция голоса неестественно часто вычурны и певучи. При недоразвитии компенсаторной функции речи не редко наблюдается повышенное стремление к словотворчеству, неологизмам, бесцельному манипуляцию звуков, слогов, отдельных фраз из стихов и песен.

Плохая моторика, неловкость произвольных движений, особая трудность во владении элементарными навыками. Проявляется склонность к гримасам, неожиданным жестам, трудно отличить от навязчивых ритуалов.

88. Динамика развития аутичного ребенка.

Все эти особенности прослеживаются в динамике развития аутичного ребенка с самого раннего возраста и, по существу, фор¬мируют специфическую аномалию его развития.

Еще до 1,5 лет выявляется слабость психического тонуса: об¬щая вялость, недостаточность инстинктивной сферы (плохой ап¬петит, слабость инстинкта самосохранения, реакций на диском¬форт, мокрые пеленки, холод и т.д.). Ходьба долго остается не¬уверенной, страдает развитие целенаправленных действий. Но в то же время нередко наблюдается обилие стереотипных движе¬ний, ритмических разрядов, импульсивных действий. Едва научив¬шись ходить, такой ребенок часто импульсивно бежит, не заме¬чая края, опасности.

В отличие от моторики в развитии речи нередко наблюдается опережение, но часто уже с самого начала речь отличается аутичностью, наличием «автономности», превалированием неологиз¬мов. Маленький ребенок, едва научившись говорить, может одер¬жимо повторять отдельные слова, читать стихи, аффективно рас¬ставляя интонационные акценты. Таким образом, более сложные психические процессы, такие, как речь, развиваются в ряде слу¬чаев раньше, чем более элементарные.

Уже с раннего детства отмечается сенсорная и эмоциональ¬ная гиперестезия: даже в младенческом возрасте дети отрица¬тельно реагируют на яркие игрушки, страдают от громких зву¬ков, прикосновений одежды. Сначала эта чувствительность при¬водит к чрезмерной ориентировочной реакции, состоянию возбужденности. В дальнейшем она как бы истощается, внима¬ние ребенка становится трудно привлечь, он мало или совсем не реагирует на обращение, игрушку, что иногда приводит к лож¬ным опасениям в отношении слепоты или глухоты. К 2,5—3 го¬дам часто нарастают стереотипные двигательные разряды, появ¬ляются однообразные аутистические игры. В 3 — 5 лет аутичный ребенок может быть еще не приучен к опрятности, к элемен¬тарным навыкам самообслуживания. Такие дети могут быть чрез¬вычайно избирательны в еде и в то же время брать в рот несъе¬добное.

С возрастом более четким становится характер речевых рас¬стройств. Нарушение коммуникативной стороны речи с длитель¬ным сохранением в речевом развитии звукоподражательных, ав¬тономных слов, которые сосуществуют с общеупотребляемыми словами, делает речь аутичного ребенка вычурной и нередко труд¬нодоступной для понимания. Ненаправленная вербальная актив-ность нередко прерывается мутизмом.

Даже при потенциально сохранном интеллекте, а иногда, как указывалось, и рано выявляющейся частичной одаренности (му¬зыкальной, математической), эти дети находятся вне реальной ситуации и на предъявляемые требования дают реакции негати¬визма с частым отказом от даже уже существующих умений и навыков. С возрастом в большинстве случаев все более выступают нецеленаправленность поведения, его слабая связь с ситуацией, противоречивость всей психической сферы ребенка.

89. Соотношение основного и вторичных дефектов при раннем детском аутизме.

Необходимо отметить, что изучение особенностей психического развития при аутизме имеет не только прикладное значение. В этой аномалии наиболее полно представлено все разнообразие симп¬томов, встречаемых при аффективных нарушениях в детском воз¬расте. Данные, полученные при изучении аутизма, позволяют луч¬ше понять вклад, который вносит аффективный процесс в нор¬мально развивающуюся психику.

Эвристичность намеченной нами схемы видится также и в том, что она обращает внимание психотерапевтов на целый класс ба¬зисных форм поведения, требующих специальной коррекции. Од¬нако, как и при любой другой аномалии развития, общая карти¬на тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его базальных первопричин.

Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены в этом смысле как вторичные, возника¬ющие в процессе психического дизонтогенеза.

Механизм формирования вторичных нарушений наиболее оче¬виден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития.

Психическое развитие не только страдает от биологической неполноценности, но и приспосабливается к ней как к внешним условиям.

Исходная энергетическая недостаточность и связанные с ней слабость побуждений, быстрые истощаемость и пресыщаемость любой целенаправленной активности, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений, повышенной готовностью к реакциям тревоги и страха — все это создает хро¬ническую ситуацию дискомфорта и толкает аутичного ребенка на ригидное сохранение привычного статуса, щадящей внешней об¬становки. Более того, аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вто¬ричных, синдромов, как компенсаторный механизм, направлен¬ный на защиту от травмирующих влияний внешней среды.

Аутистические установки наиболее значительны в иерархии при¬чин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые фор¬мируются в активных социальных контактах. Как пра¬вило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками оп¬рятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказыва¬ется кризисным, трудно преодолимым. При этом в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аути-стов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

90. Нарушение игровой деятельности у аутичного ребенка.

В дошкольном возрасте наиболее яркой моделью деятельно¬сти, в которой проявляются особенности интеллектуального раз¬вития, является игровая. Исследовалась индивидуальная игра аутичных детей (от коллективной они отказывались), как спон-танная, так и по заданным сюжетам вместе с экспериментатором.

Ролевая игра по заданному сюжету отличалась большой не¬устойчивостью, быстро прерываясь действиями, либо беспоря¬дочными, либо не относящимися к игре (пением, разговорами на посторонние темы, исследованием неигровых предметов). Крат¬ковременное возвращение к игре без какой-либо логики сменя¬лось переходом к другой роли и другому сюжету, также не полу¬чавшим развития.

В спонтанной аффективно насыщенной игре наблюдалась, на¬оборот, патологическая инертность как самого сюжета, так и при¬нятой роли, со стереотипностью фабулы, неизменностью деталей. Отвлечения на неигровые действия, столь характерные для игры этих детей по заданному сюжету, здесь отсутствовали.

В отличие от здоровых детей, которые перед началом игры проводили активную ориентировку в игрушках, исследовали их функции, предпочитали игрушки специализированные, дающие возможность производить более сложные предметные действия, аутичные дети были малоактивны как в ориентировке среди иг¬рушек, так и в их использовании. Они предпочитали неспециа-лизированные игрушки (яркие кубики, бусы и т.д.), а из специа¬лизированных — наиболее простые, не предполагающие сложных предметных действий. Неспециализированные игрушки и в их спон¬танной игре оказывались аффективно значимыми. Часто в качестве игрушек использовались бытовые предметы: водопроводные кра¬ны, бумажки, тряпочки и т.д. Обращало внимание тяготение к неоформленным материалам (песку, воде), интерес к простым физическим эффектам, получаемым при действиях с предметами (скрип дверей, шум воды, шуршание бумаги, «зайчик» от зеркала и т.д.). Наблюдалось значительно больше манипуляций, как адек¬ватных, так и — особенно — неадекватных, и значительно мень-ше предметных действий, чем в игре здоровых детей.

Часто отмечалось преобладание речи или звукового ряда, а вы¬сказывания о кормлении кукол, укладывании их спать, построй¬ке дома и т.д. не находили отражения в стереотипных действиях и манипуляциях. В спонтанных играх-фантазиях действия с игруш¬кой нередко вообще отсутствовали; она находилась в руках или лежала рядом, а весь сюжет разыгрывался только в вербальном плане. Однако эти же дети могли в игре производить и сложные предметные действия, целью которых было всего лишь получение простых физических эффектов. Так, освоив действия с экскавато¬ром, имеющим несколько взаимосвязанных рычажных устройств, ребенок использовал их лишь для получения шумового эффекта, возникающего при высыпании кубиков. По мере развертывания спонтанной игры нарастали неадекватные интонирования, мно¬гократное повторение одних и тех же слов. Аффективно насыщен¬ная акустическая сторона слова приобретала самостоятельное зна¬чение — возникали явления автономной речи.

В проведенном нами экспериментальном исследовании игро¬вых обобщений у этих детей с использованием методики игрового замещения, требующей установления функциональной эквивален¬тности между предметами [Лебединский В. В., Спиваковская А. С, Раменская О.Л., 1974], установлен диффузный характер связи между словом и предметом (см. табл. 4).

Эксперимент показал, что здоровые дети в качестве заместите¬лей охотнее выбирают полифункциональные предметы (в каче¬стве грузовика — коробку, ложки — палочку). При выборе заме¬стителя ими учитывался комплекс свойств: размер, форма, цвет, функция. Специализированная игрушка принималась в качестве заместителя только при наличии функциональной эквивалентно¬сти. Функция игровых предметов была достаточно подвижной и зависела от сюжета игры (сани в игре «в дочки-матери» станови¬лись кроватью). Однако при этой подвижной иерархии свойств у здорового ребенка все-таки «все не может быть обозначено всем» (Л. С. Выготский). Выбор игрушки-заместителя определялся пред¬метным действием.

У детей с аутизмом замещение носило иной характер. В спон¬танных играх наблюдалась большая конкретность: отказ от заме¬стителя, не представляющего копии замещаемой игрушки (так, стереотипно играя с часами, больной отказывался заменить их часами другого размера и формы). Таким образом, анализ игровой деятельности выявил ряд ее патологических особенностей. Прежде всего это более низкий воз¬растной уровень: недоразвитие предметных игровых действий, предпочтение манипуляций, ориентировка на перцептивно яр¬кие, а не на функциональные свойства предмета. Ряд проявле¬ний игровой деятельности (неадекватные манипуляции, разрыв между действием и речью) свидетельствует о своеобразии асинхронии игры, не укладывающейся только в рамки задержки раз¬вития.

91. Особенности формирования мышления и интеллекта у детей с искаженным психическим развитием.

Рассмотрение ряда патопсихологических симптомов с точки зрения патологии развития позволяет вернуться к вопросу о при¬роде нарушения понятийного мышления при шизофрении (на¬помним, что аутизм является одним из синдромов при шизофре¬ническом процессе).

Среди попыток объяснить механизм нарушения мышления при аутизме нам представляется наиболее продуктивным обсуждение той гипотезы, которая была выдвинута Л. С. Выготским (1983). Он считал, что при шизофрении раньше всего распадается образова¬ние понятий. Однако Выготский указал лишь вектор изучения вопроса. Что касается возможных механизмов нарушения поня¬тийного мышления, то вопрос этот остается открытым.

Прежде чем перейти к его рассмотрению, сформулируем не¬сколько общих положений. Существуют три системы, которые в своем развитии обеспечивают адекватное отражение действитель¬ности. Это восприятие, движение, язык. Брунер определяет каж¬дую из этих систем так: «Индивид что-то представляет себе — он либо делает это, либо создает картину или образ того, или же использует одно из символических средств вроде языка» (1977).Генетически эти системы неоднородны, языковая надстраива¬ется над двумя другими, осуществляя свое категориальное влия¬ние сверху вниз. Однако, для того чтобы оно было эффективным, две другие системы должны быть определенным образом подготов¬лены. «Мир нашего опыта, — писал Сапир, — должен быть чрез¬вычайно упрощен и генерализован — только после этого возможно символическое описание нашего опыта, восприятие вещей и отно¬шений между ними» [цит. по: Брунер Дж., 1977]. Таким образом, формирование языка как системы значений и понятий возможно лишь при условии предречевого обобщения нашего чувственного опыта. Такое предречевое обобщение не может возникнуть только из перцептивных операций, ориентированных на внешние призна¬ки предметов. В таком восприятии мало схем и абстрактности, оно подвержено различным искажениям под воздействием разных мо¬ментов, в том числе и аффективных (Пиаже).

Как известно, уровень развития мышления определяет харак¬тер речевой деятельности. В случае интеллектуальной недостаточ¬ности при умственной отсталости длительно сохраняется ранний этап речевого развития, когда слово еще не обладает функцией обобщения, а является частью предмета, а в более тяжелых случа¬ях сохраняет свою независимость и звуковая оболочка слова.

При искаженном развитии на первый взгляд могут наблюдать¬ся схожие феномены: объединение слов на основе сходства звуко¬вых образов, привязанность слова к определенному предмету и даже части предмета.

Таким образом, аутизм представляется вторичным образовани¬ем компенсаторного либо гиперкомпенсаторного характера.

Связанное с аутизмом недоразвитие социальных контактов резко искажает весь ход психического развития. Плохо формиру¬ется разграничение собственного Я и окружающего мира, стра¬дают все стороны психической деятельности, направленные на овладение социальными отношениями. Наиболее уязвимыми ока-зываются те стороны развития восприятия, речи, мышления, которые формируются под воздействием предметной практики. Дефицит предметного синтеза приводит к изоляции между гнози-сом, действием и речью. Каждая из этих функций развивается в значительной степени изолированно от других. Отсутствие устой¬чивой функции предмета, опора на отдельные внешние признаки препятствуют формированию понятий, требующих раскрытия об¬щих свойств внешне разнородных объектов.

Таким образом, при аутизме наиболее отчетливо выступают явления асинхронии развития.

92. Коррекция психического развития аутичного ребенка.

Важное значение имеет психологическая коррекция, основы которой разработаны К.С.Лебединской, О.Н.Никольской, В.ВЛебединским и др. Психологическая коррекция направлена на преодоление негативизма и установление контакта с ребенком, преодоление сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии.Особенно важное значение имеет установление контакта с аугичным ребенком, активация его психической деятельности и произвольно регулируемых форм поведения. Для решения этих задач особо важное значение имеют специальные игротерапевтические занятия.Дети с аутизмом отличаются крайне низкой произвольной психической активностью, что затрудняет проведение с ними педагогических коррекционных занятий. Поэтому необходимо применение ряда психолого-педагогических коррекционных приемов, направленных на стимуляцию произвольной психической активности ребенка (К.С.Лебединская, О.Н.Никольская и др.). Для усиления психической активности в ситуацию игровых занятий полезно вводить дополнительные яркие впечатления в виде музыки, ритмики, пения (К.С.Лебединская, О.Н.Никольская, Р.К. Ульянова и др.).Особенно важное значение в воспитании аутичного ребенка имеет организация его целенаправленного поведения. Этой цели служит четкий распорядок дня, формирование стереотипного поведения в определенных ситуациях.При проведении лечебно-коррекционной работы с детьми с нарушениями общения важное значение имеет развитие их общей и особенно тонкой моторики и подготовки руки к письму. В специальном исследовании было показано, что у детей с аутизмом имеют место своеобразные нарушения тонкой моторики рук (Р. К. Ульянова, 1992). Ребенок не может правильно взять в руки кисть, карандаш, раскатать в руках пластилин, но особые трудности он испытывает при овладении графическими навыками (Р.К.Ульянова).Различные подходы к развитию речиПодходы к развитию речи у детей с тяжелыми формами аутизма различны. Отечественные специалисты делают основной упор на коррекцию эмоциональных нарушений, повышение психического тонуса, создание потребности в речевом взаимодействии через установление и развитие эмоционального контакта. За рубежом поведение формируют с помощью отработки речевых стереотипов на основе подкрепления. Часть западных специалистов считает, что формирование звучащей речи у детей с тяжелыми вариантами аутизма вообще нецелесообразно, и предлагает развивать другие, неречевые формы общения.Первый подход, если и позволяет сформировать речь, то достигается это очень редко и не скоро, становление речи происходит с большой задержкой в сравнении с возрастными этапами развития в норме, и эта задержка в дальнейшем не компенсируется. В случае западных подходов речь формируется, но она механическая, не гибкая, состоит из набора речевых штампов.Наиболее оптимальным представляется сочетание обоих подходов(методика, которая разрабатывается М.Ю.Ведениной):на основе подкрепления создаются стереотип готовности к взаимодействию и выполнению инструкций, что помогает ребенку сосредоточиться и вести себя относительно адекватно и организованно. Это создает не обходимые условия для обучения. Одновременно усилия направляются на развитие эмоционального взаимодействия, внесения аффективного смысла в происходящее вокруг, на стимуляцию речевой активности.

Коррекционные занятия строятся по принципу чередования различных заданий и игры в строгом соответствии с расписанием на фоне четко дозированного эмоционального тонизирования. Входе занятий отрабатывается целенаправленное поведение, понимание речи, развивается практическая предметная деятельность, целенаправленная двигательная активность. Проводится и собственно речевая работа: вызывание вокализации, стимуляция звукоподражания, имитация речи других. Каждое правильное выполнение задания поощряется теми средствами, которые хотя бы минимально привлекают ребенка.

Психологическая коррекция:

а) установление контакта со взрослыми;

б) смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги и страхов;

в) стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками;

г) формирование целенаправленного поведения;

д) преодоление отрицательных форм поведения - агрессии, негативизма, расторможенности влечений.

2. Педагогическая коррекция раннего детского аутизма:

а) формирование активного взаимодействия с педагогом;

б) пропедевтика обучения (коррекция специфического недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи; формирование навыков изобразительной деятельности).

3. Медикаментозная коррекция раннего детского аутизма; поддерживающая психофармакологическая и общеукрепляющая терапия.

4. Работа с семьей:

а) психотерапевтическая работа с членами семьи;

б) ознакомление родителей с психическими особенностями ребенка;

в) составление индивидуальной программы воспитания и обучения аутичного ребенка в домашних условиях;

г) обучение родителей методам воспитания аутичного ребенка (Астапов).

93. Психопатия и акцетуации личности.

Психопатии – это такие аномалии характера, которые, по словам П. Б. Ганнушкина (1933), "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", "мешают... приспособляться к окружающей среде". Эти три критерия были обозначены О. В. Кербиковым (1962) как тотальность и относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию.

Указанные критерии служат также основными ориентирами в диагностике психопатий у подростков. Тотальность патологических черт характера выступает в этом возрасте особенно ярко. Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и в школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и в развлечениях, в условиях обыденных и привычных, и в чрезвычайных ситуациях. Всюду и всегда гипертимный подросток кипит энергией, шизоидный отгораживается от окружения незримой завесой, а истероидный жаждет привлечь к себе внимание. Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дома, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, отлично уживающийся в хорошем интернате – все они не должны причисляться к психопатам, даже если весь подростковый период происходит у них под знаком нарушенной адаптации.

Таковы три критерия – тотальность, относительная стабильность характера и социальная дезадаптация, – позволяющие отличать психопатии...

Типы акцентуаций характера весьма сходны и частично совпадают с типами психопатий. Еще на заре учения о психопатиях возникла проблема отграничения их от крайних вариантов нормы. В. М. Бехтерев (1886) упоминал о "переходных состояниях между психопатией и нормальным состоянием"...

Отличия между акцентуациями характера и психопатиями основываются на диагностических критериях П. Б. Ганнушкина (1933) – О. В. Кербикова (1962). При акцентуациях характера может не быть ни одного из этих признаков: ни относительной стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации как следствия тяжести аномалии характера. Во всяком случае, никогда не бывает соответствия всем этим трем признакам психопатии сразу.

Обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с повзрослением. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной.

В добавление к критериям П. Б. Ганнушкина, О. В. Кербикова можно отметить еще один важный признак, отличающий акцентуации и психопатии (Личко, 1977). При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, в самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно лишь тогда, когда они адресуются к "месту наименьшего сопротивления", к "слабому звену" данного типа характера. Иные трудности и потрясения, не задевающие этой ахиллесовой пяты, не приводят к нарушениям и переносятся стойко. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему, отличные от других типов, "слабые места".

На основании сказанного можно дать следующее определение акцентуации характера.

Акцентуации характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим...

В зависимости от степени выраженности нами было выделено две степени акцентуации характера: явная и скрытая (Личко; Александров; 1973).

Явная акцентуация. Эта степень акцентуации относится к крайним вариантам нормы. Она отличается наличием довольно постоянных черт определенного типа характера... В подростковом возрасте особенности характера часто заостряются, а при действии психогенных факторов, адресующихся к "месту наименьшего сопротивления", могут наступать временные нарушения адаптации, отклонения в поведении. При повзрослении особенности характера остаются достаточно выраженными, но компенсируются и обычно не мешают адаптации.

Скрытая акцентуация. Эта степень, видимо, должна быть отнесена не к крайним, а к обычным вариантам нормы. В обыденных, привычных условиях, черты определенного типа характера выражены слабо или не проявляются совсем. Даже при продолжительном наблюдении, разносторонних контактах и детальном знакомстве с биографией трудно бывает составить четкое представление об определенном типе характера. Однако черты этого типа могут ярко, порой неожиданно, выявиться под влиянием тех ситуаций и психических травм, которые предъявляют повышенные требования к "месту наименьшего сопротивления". Психогенные факторы иного рода, даже тяжелые, не только не вызывают психических расстройств, но могут даже не выявить типа характера. Если же такие черты и выявляются, это, как правило, не приводит к заметной социальной дезадаптации...

94. Систематика психопатий.

Систематика, предложенная в 1915 году, основана на феноменологических, социальных и клиникоописательных принципах, варианты выделены на основании внешней картины поведения и взаимоотношений в социуме.

• возбудимые.

• безудержные

• импульсивные

• лгуны и фантасты

• враги общества

• патологические спорщики.

В этой классификации одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие - по социально-психологическим или чисто социальным критериям.

В систематике K. Шнайдера (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Эта классификация построена по описательно-психологическому принципу.

• Гипертимики - уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.

• Депрессивные - пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность.

• Неуверенные в себе - внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.

• Фанатичные - экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики.

• Ищущие признания - тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам.

• Эмоционально лабильные - лица, склонные к неожиданным сменам настроения.

• Эксплозивные - вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые.

• Бездушные - лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.

• Безвольные - неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям.

• Астенические - лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.

В противоположность приведенным типологиям в классификации Кречмера (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу "движения от болезни к здоровью", явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиологической теории Кречмера заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению Кречмера, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов (психопатий) - шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклоиды - это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.

Циклоиды - простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Они общительны, приветливы, добродушны, веселы, в тоже время могут быть спокойными, грустными, мягкими. У шизоидов, по E. Kretschmer, различают "внешнюю сторону" и "глубину". Язвительная суровость или тупая угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость - такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений - это никому недоступно, все это только для них одних.

Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров E. Кречмер выдвинул концепцию пропорций, т. е. сочетания ("столкновения") внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяет так называемая диатетическая пропорция, т. е. различные соотношения между повышенным - веселым и депрессивным - грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропорция, т. е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анестезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституциональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависимости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому или грустному полюсу, а шизотимический - к чувствительному или холодному полюсу.

Однако концепция Кречмера, основанная на первичности конституционального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, имела ряд существенных недочетов. Основным из них являлось игнорирование качественных различий, а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разграничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной аномалии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями к прогредиентности.

Все же, несмотря на непоследовательность в ряде принципиальных вопросов, работы Кречмера стали важным этапом в развитии учения о психопатиях. В частности, он впервые поставил вопрос о клинической неоднородности стабильных психопатических, в том числе шизоидных, состояний. К ним Кречмер относил наряду с конституциональными психопатиями также стойкие непрогредиентные психопатические состояния, сформировавшиеся после стертых приступов болезни ("психологический продукт уже закончившейся вспышки"). С точки зрения E. Kretschmer, такие постпсихотические личности отличаются от конституциональных шизоидов более резкими психопатическими чертами.

Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий Кречмера была недолговечна, что объясняется в первую очередь неопределенностью клинико-типологических разграничений, к тому же, например, истерический тип психопатии, остался вне его систематики.

В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация П.Б. Ганнушкина (1933). П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей:

• циклоиды,

• астеники,

• шизоиды,

• параноики,

• эпилептоиды

• истерические характеры,

• неустойчивые,

• антисоциальные,

• конституционально глупые.

В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций Кречмера и Шнайдера. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации П.Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Кречмера классификация П.Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Общим в концепции конституциональных психопатических типов Кречмер и П.Б. Ганнушкина является стремление сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатологической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встречающимися при эндогенных психозах. При общности подходов к типологии психопатий взгляды П.Б. Ганнушкина и E. Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституциональных типов существенно различаются. Если E. Кречмер рассматривает шизоидную психопатию как один из начальных этапов психоза, то по П.Б. Ганнушкину усиление шизоидных черт может "доразвиться" до состояния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью. Вместе с тем такой аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезненных, психогенных и т. д.) воздействий, а под влиянием иных (наследственность, конституция и др.) причин, может послужить почвой для развития психического заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникновение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифестируют у лиц без соответствующего предрасположения.

При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход развивался О.В. Кербиковым и его школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психопатий: конституциональные ("ядерные") и нажитые.

К "ядерным" психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности.

Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния.

По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются. Тем не менее способ формирования расстройств личности целесообразно учитывать при выборе лечебно-профилактических и воспитательных мероприятий, а также при установлении прогноза

Сухарева в 1959 году предложила систематику по этиологическому критерию. Выделено три группы - конституциональные, органические, смешанные.

В результате синтеза накопленного опыта Личко и Ковалев разработали систематику психопатий:

• к конституциональным относятся - шизоидная, эпилептоидная, циклоидная, психастеническая;

• к органическим - возбудимая и безтормозимая;

• к смешанным - истерическая, неустойчивая.

95. Нарушения психической деятельности при психопатии.

Психопатия проявляется патологическими чертами характера, дисгармонией личности, нарушениями эмоциональной и волевой сфер, нарушением адаптации личности в обществе. Дисгармоничность, неуравновешенность личности определяет особенности психической деятельности. Интеллект существенно не страдает. Ядерную группу составляют так называемые конституциональные психопатии, как правило, имеющие наследственное происхождение. Сюда относятся шизоидные, эпилептоидные, циклоидные, психастенические и в значительной части истерические психопатии.

Паранойяльный тип. Основная черта - склонность к образованию сверхценных идей (собственной значимости, изобретательства, ревности, сутяжничества и др.). Находясь полностью под властью этой идеи, направляет на реализацию ее все свои силы. При этом все факты, опровергающие правильность этой идеи или не подтверждающие ее, отбрасываются или не принимаются во внимание. Попытки разубедить приводят к усилению его убежденности в правильности его идей и необходимости реализации намеченных действий. Эти люди обычно подозрительны, застревают на мелочах, обидах, склонны к мести Мышление паранойяльных личностей характеризуется инертностью, обстоятельностью. Они весьма склонны к конфликтам, сутяжничеству.

Гипертимный тип. Такие подростки отличаются почти всегда хорошим, даже слегка повышенным настроением, высоким жизненным тонусом, брызжущей энергией, неудержимой активностью, постоянным стремлением к лидерству, притом неформальному. Хорошее чувство нового сочетается с неустойчивостью интересов, а большая общительность с неразборчивостью в выборе знакомств. Легко осваиваются в незнакомой обстановке, но плохо переносят одиночество, размеренный режим, строго регламентированную дисциплину, однообразную обстановку, монотонный и требующий мелочной аккуратности труд, вынужденное безделье. Склонны к переоценке своих возможностей и к чрезмерно оптимистическим планам на будущее. Стремление окружающих подавить их активность и лидерские тенденции нередко ведет к бурным, но коротким вспышкам раздражения. Самооценка нередко неплохая, но часто стараются показать себя более конформными, чем это есть на самом деле.

Циклоидный тип. Встречается только в виде акцентуаций характера. При патологическом уровне развивается одна из форм нервно-психического расстройства - циклотимия. При циклоидной акцентуации фазы гипертимности и субдепрессии выражены не резко, обычно кратковременны (1-2 недели) и могут перемежаться длительными интермиссиями. В субдепрессивной фазе падает работоспособность, ко всему утрачивается интерес, подростки становятся вялыми домоседами, избегают компании. Неудачи и даже мелкие неурядицы тяжело переживаются Серьезные нарекания, особенно унижающие самолюбие, способны навести на мысли о собственной неполноценности и ненужности и подтолкнуть к суицидальному поведению. В субдепрессивной фазе также плохо переносится крутая ломка стереотипа жизни (переезд, смена учебного заведения и т.п. ). В гипертимной фазе циклоидные подростки не отличаются от гипертимов. Самооценка формируется постепенно по мере накопления опыта "хороших" и "плохих" периодов. У подростков она нередко бывает еще неточной.

Лабильный тип. Главная черта этого типа - крайняя изменчивость настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно круто от ничтожных и даже незаметных для окружающих поводов. От настроения момента зависит и сон, и аппетит, и работоспособность, и общительность. Чувства и привязанности искренни и глубоки, особенно к тем лицам, кто сами к ним проявляют любовь, внимание и заботу. Велика потребность в сопереживании Тонко чувствуют отношение к себе окружающих даже при поверхностном контакте. Всякого рода эксцессов избегают. К лидерству не стремятся. Тяжело переносят утрату или эмоциональное отвержение со стороны знакомых лиц Самооценка отличается искренностью и умени ем правильно подметить черты своего характера.

Астено-невротический тип. Также встречается только в виде акцентуации характера Патологический уровень проявляется чаще всего развитием неврозов в виде неврастении. Главными чертами является повышен ная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость особенно проявляется при умственных занятиях и в обстановке соревнований. При утомлении аффективные вспышки возникают по ничтож ному поводу. Самооценка обычно отражает ипохондрические установки

Сенситивный тип. У этого типа две главные черты - большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. В себе видят множе ство недостатков, особенно в области качеств морально-этических и воле вых. Замкнутость, робость и застенчивость выступают среди посторонних и в непривычной обстановке. С незнакомыми трудны даже самые поверх ностные формальные контакты, но с теми, к кому привыкли, бывают достаточно общительны и откровенны. Ни к алкоголизации, ни к делинквентности склонности не обнаруживают. Непосильной оказывается ситу ация, где подросток оказывается объектом неблагожелательного внимания окружения, когда на его репутацию падает тень или он подвергается несправедливым обвинениям. Самооценка отличается высоким уровнем объ ективности

Психастенический тип. Главными чертами являются нерешительность, склонность к рассуждательству, тревожная мнительность в виде опасений за будущее - свое и своих близких, склонность к самоанализу и легкость возникновения навязчивостей. Черты характера обычно обнаруживаются в начальных классах школы - при первых требованиях к чувству ответственности. Отвечать за себя и особенно за других бывает самой трудной задачей. Защитой от постоянной тревоги по поводу воображаемых неприятностей и несчастий служат выдуманные приметы и ритуалы. Нерешительность особенно проявляется, когда надо сделать самостоятельный выбор. Алкоголизация и делинквентность не присущи. В самооценке встречается тенденция находить у себя черты разных типов, включая совершенно несвойственные.

Шизоидный тип. Главными чертами являются замкнутость и недостаток интуиции в процессе общения. Трудно устанавливать неформальные, эмоциональные контакты - эта неспособность нередко тяжело переживается. Быстрая истощаемость в контакте побуждает к еще большему уходу в себя. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие переживания, угадать желания других, догадаться о невысказанном вслух. К этому примыкает недостаток сопереживания. Внутренний мир почти всегда закрыт для других и заполнен увлечениями и фантазиями, которые предназначены только для услаждения самого себя, служат утешению честолюбия или носят эротический характер. Увлечения отличаются силой, постоянством и нередко необычностью, изысканностью. Богатые эротические фантазии сочетаются с внешней асексуальностью. Алкоголизация и делинквентное поведение встречаются нечасто. Труднее всего переносятся ситуации, где нужно быстро установить неформальные эмоциональные контакты, а также насильственное вторжение посторонних во внутренний мир. Самооценка обычно - неполная: хорошо констатируется замкнутость, трудность контактов, непонимание окружающих, другие особенности подмечаются хуже. В самооценке иногда подчеркивается нонконформизм.

Эпилептоидный тип. Главной чертой является склонность к состояниям злобно-тоскливого настроения с постепенно накипающим раздражением и поиском объекта, на котором можно было бы сорвать зло. В этими состояниями обычно связана аффективная взрывчатость. Аффекты не только сильны, но и продолжительны. Большим напряжением отличается инстинктивная жизнь. Любовь почти всегда окрашена ревностью. Алкогольные опьянения часто протекают тяжело - с гневом и агрессией. Лидерство проявляется стремлением властвовать над сверстниками. Неплохо адаптируются в условиях строгого дисциплинарного режима, где стараются подольститься к начальству показной исполнительностью и завладеть положением, дающим власть над другими подростками. Инертность, тугоподвижность, вязкость накладывают отпечаток на всю психику - от моторики и эмоций до мышления и личностных ценностей. Мелочная аккуратность, скрупулезность, дотошное соблюдение всех правил, даже в ущерб делу, допекающий окружающих педантизм обычно рассматриваются как компенсация собственной инертности. Самооценка обычно однобокая: отмечается приверженность к порядку и аккуратности, нелюбовь к пустым мечтаниям и предпочтение жить реальной жизнью; в остальном обычно представляют себя гораздо более конформными, чем есть на самом деле.можно детям цитрамон? Узнайте больше о том, как принимать можно детям цитрамон на сайте наращивание ресниц на дому

Истерический (гистрионический) тип. Главными чертами являются беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия. Все остальные особенности питаются этим. Лживость и фантазирование целиком служат приукрашиванию своей особы. Внешние проявления эмоциональности на деле оборачиваются отсутствием глубоких чувств при большой выразительности, театральности переживаний, склонности к рисовке и позерству. Неспособность к упорному труду сочетается с высокими притязаниями в отношении будущей профессии. Выдумывая, легко вживаются в роль, искусной игрой вводят в заблуждение доверчивых людей. Среди сверстников претендуют на первенство или на исключительное положение. Пытаются возвыситься среди них россказнями о своих удачах и похождениях. Товарищи вскоре распознают их выдумки и ненадежность, поэтому они часто меняют компании. Самооценка далека от объективности. Обычно представляют себя такими, какими в данный момент легче всего произвести впечатление.

Неустойчивый тип. Главная черта - нежелание трудиться - ни работать, ни учиться, постоянная сильная тяга к развлечениям, удовольствиям, праздности. При строгом и непрерывном контроле нехотя подчиняются, но всегда ищут случай отлынивать от любого труда. Полное безволие обнаруживается, когда дело касается исполнения обязанностей, достижения целей, которые ставят перед ними родные, общество в целом. С желанием поразвлечься связаны делинквентность и ранняя алкоголизация. Тянутся к уличным компаниям. Из-за трусости и недостаточной инициативности оказываются там в подчиненном положении. Контакты всегда поверхностны. Романтическая влюбленность несвойственна, сексуальная жизнь служит лишь источником наслаждений. К своему будущему равнодушны, планов не строят, живут настоящим. От любых трудностей и неприятностей стараются убежать и не думать о них. Слабоволие и трусость позволяют удерживать их в условиях строгого дисциплинарного режима. Безнадзорность быстро оказывает пагубное действие. Самооценка обычно неверная - легко приписывают себе гипертимные или конформные черты.

Конформный тип. Главная черта - постоянная и чрезмерная конформность к привычному окружению, к своей среде. Живут по правилу: думать "как все", поступать "как все", стараться, чтобы все у них было "как всех" - от одежды до суждений по животрепещущим вопросам. Становятся целиком продуктом своего окружения: в хороших условиях старательно учатся и работают, в дурной среде со временем прочно усваивают обычаи, привычки, манеру поведения. Поэтому "за компанию" легко спиваются. Конформность сочетается с поразительной некритичностью, истиной считают то, что поступает через привычный канал информации. По этому добавляется консерватизм: новое не любят потому, что не могут к нему быстро приспособиться, трудно осваиваются в непривычной обста новке. Нелюбовь к новому легко проявляется неприязнью к чужакам. Наиболее успешно работают, когда не требуется личной инициативы. Плохо переносят крутую ломку жизненного стереотипа, лишение привычного общества. Самооценка может быть неплохой.

Патохарактерологическое развитие личности в отличие от конституциональных психопатий является результатом длитель ного воздействия неблагоприятных социальных факторов, неправильного воспитания в семье, искажающего психическое развитие ребенка, или затяжных психотравмирующих ситуаций. Травмирующие психику факторы могут участвовать в формировании и врожденной психопатии, но там они играют вспомогательную роль, содействуя выявлению психопатий. При патохарактерологическом развитии психогенный фактор — основной. У личности, развивающейся в условиях постоянного по давления, принижения («золушка»), формируется тормозимая, астеническая психопатия, в структуре которой преобладают неуверенность, робость. Иногда в атмосфере черствости и грубости формируются черты возбудимой психопатии с агрессивностью, реакцией протеста, повышенной возбудимостью. Выработке черт истерической личности благоприятствует обстановка обожания и восхищения, когда исполняют все желания и прихоти ребенка, ему внушают, что он талантливый, необыкновенный. Такие условия способствуют развитию эгоцентризма, самолюбования. Наряду с этим появляются черты эксплозивности, взрывчатости. Чрезмерная опека способствует повышенной тормозимости, робости, застенчивости, обидчивости, безынициативности. Патохарактерологическое развитие на отдаленных этапах может приводить к формированию патологического склада личности, синдромологически трудно отличимого от врожденной психопатии. В таких случаях различия кроются не в клинической картине конечного состояния, а в путях формирования психопатической личности. Отнесение патохарактерологического развития к психопатии до настоящего времени остается спорным.

Психопатии следует дифференцировать с психогенными и патохарактерологическими развитиями. Они могут возникать в любом возрасте. Тип развития зависит от содержания психической травмы и индивидуальных особенностей личности. От конституциональных («ядерных») психопатий психогенные развития отличают четкое начало, особенности формирования патологических свойств и дальнейшей динамики. Возможна приостановка развития на любом этапе. Биологических предпосылок нет, и это усиливает воздействие благоприятных условий, приводит к исчезновению или уменьшению приобретенных патологических свойств личности.

96. Определение неврозов. Варианты детских неврозов.

Неврозы – это одна из основных форм нервно-психических расстройств, психогенных по своей природе. Психогенный характер неврозов означает, что они обусловлены действием преимущественно психологических факторов и связаны с активацией симптомов в психотравмических ситуациях. Органические поражения головного мозга отсутствует.

Основные формы неврозов. Клинически выделяют 3-и основные формы:

• Неврастения

• Истерия

• Невроз навязчивых состояний.

Каждый вид невроза характеризуется своим внутренним конфликтом. Внутриличностный конфликт – это несовместимость, сталкивание противоположных отношений личности.

Неврастения – доминирует неуверенность в себе, робость, ребенок пассивен, капитулирует перед трудностями, не пытаясь их преодолеть. Родители не только заставляют его учиться, но и требуют от него высокой успеваемости. Он выполняет учебные задания, часто с помощью или под диктовку родителей, а на уроке молчит, будучи уверен, что ничего знает, он не ленится, просто заранее не верит в успех. Не доверяет своему уму, своим рукам. Уступает в том, в чем не хотел бы уступать. Его способ адаптации уступки и капитуляции. Он отказывается от притязаний, всем своим видом и поведением как бы говорит: «я не болен, ни кого не трогаю, оставьте и меня в покое», его оставляют, ничего не требуют и он ничего не хочет. Все, даже дети защищают его. Ему начинают во всем уступать. Внутренний конфликт раздваивает человека, делает его контрастным. Психическая травма приводит к доминированию одной стороны внутреннего конфликта «не могу», но 2-ая уменьшенная «хочу, могу» не исчезает. Она воздействует и проявляется, невротик эмоционально и поведенчески становится нестабилен. Т.о. конфликт при неврастении проявляется в противоречии между возможностями личности и ее стремлением и завышенными требованиями к себе. Душевные страдания ребенка с неврастенией изматывают его, его переживания соматизируются, т.е. приводит к ухудшению состояния внутренних органов. У ребенка плохой аппетит, быстро устает, легко истощается. От бессилия у него низкая работоспособность и плохая память. Его ослабленность сказывается в возбудимости, он быстро теряет силы, кричит, дерзит и тут же начинает плакать. Такой ребенок действительно болен. Но его ослабленность, нарушение внутренних органов служит особому своеобразному приспособлению к жизни. Болезненность укрепляет его позиции как ребенка больного, слабого. Родители, учителя видят, что он в самом деле требует особого подхода. Т.о. неврастения – это бегство в болезнь, прикрытие болезнью.

Невроз навязчивых состояний. У таких детей отмечается неосознанная недооценка себя и неуверенность в себе. Страх болезни, смерти, всевозможных угроз изматывает таких детей. Они несколько раз перепроверяют, чтобы ничего не забыть, не допустить ошибки, постоянно перестраховываются. Невротическая тенденция достичь сверх безопасности. Неосознаваемое стремление к сверх безопасности, обуславливает и ведущее в этом неврозе неосознаваемую сверх защиту, выработку защитных символических ритуалов. Иногда дети осознают причину своих ритуальных действий (я делаю это, чтобы не случилось ничего плохого). Внутренний конфликт – это противоречивые собственные внутренние тенденции и потребности. Борьба между желанием и долгом, между моральными принципами и личностными привязанностями. У детей обостряется чувство собственного достоинства, и оно повелевает быть смелым, но они боязливы, тревожны. Это приводит к контрастности их поступков. Психологическая защита выражается в своеобразном чувстве превосходства: «я серьезный, ответственный, обязательный, а боюсь только потому, что больше понимаю». Страх разрушительно воздействует на здоровье, если человек переживает страх пассивно. При неврозе навязчивых состояний ребенок борется со своими страхами, выполняет ритуальные действия, поэтому его общее состояние не нарушено.

Истерический. Возникает у детей в преневротическом характере которых на первом месте стоят такие черты: эгоистичность, несамостоятельность, внушаемость, инфантильность, истеричность. Путь в истерический невроз начинается с того, что ребенок случайно добивается желаемого криком, затем улавливает связь между болезнью и ее благоприятными последствиями. При истерическом неврозе отсутствует контрастность переживаний и поступков ребенка, он эгоистичен, привык к повышенному вниманию к себе. Не приучен обслуживать себя, ждать и согласовывать свои желания с интересами других. И такой он везде, и дома и не дома. Ребенок не хочет идти в детский сад на его пороге бледнее, возникает рвота, обморок и он своего добивается, не посещая детский сад. Истерический невроз можно назвать неврозом справки. Внутренний конфликт – это завышенные притязания личности в сочетании с игнорированием объективных реальных условий или требованиями окружающих. Требования к окружающим выше чем к себе. У них отсутствует критичность по отношению к себе.

Невроз – это нарушение формирования личностных отношений к себе, к другим, к действительности

97. Этиологические факторы детских неврозов.

Основной причиной неврозов является психическая травма, но такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям.

Чем больше личностная предрасположенность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза.

Итак, для возникновения невроза имеют значение:

1. факторы биологической природы: наследственность и конституция, перенесенные заболевания, беременность и роды, пол и возраст, особенности телосложения и т.д.

2. факторы психологической природы: преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, ятрогении, психотравмирующие ситуаци.

3. факторы социальной природы: родительская семья, сексуальное воспитание, образование, профессия и трудовая деятельность.

Важными факторами при формировании невроза являются общеистощающие вредности: длительное недосыпание, физические и умственные перегрузки

Среди разнообразных патогенных ситуаций, являющихся причиной психической травматизации при неврозах, выделяются семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье. В более широком аспекте причиной невроза может быть дисгармоничное функционирование семьи в целом, приводящее к заболеванию одного из ее членов. Подчеркивается хронический характер основополагающего для невроза эмоционального стресса. Патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением личности. В свою очередь, особенности личности, системы ее свойств и отношений могут быть поняты лишь из истории ее развития в определенной социально- бытовой среде, прежде всего в семье. Указывается на характерное для психогенных состояний сочетание психической травмы и особого склада личности детей и подростков. Считается, что чем острее и внезапнее действует психическая травма, тем меньшую роль играют личностные особенности, и, наоборот, при уменьшении массивности и остроты психической травмы индивидуальный склад личности приобретает большую роль в формировании клинической картины невроза. Прежде всего, патогенность психической травмы возрастает в условиях новизны, внезапности воздействия, быстрой смены динамического стереотипа, сниженного функционального состояния коры головного мозга, биотонуса в целом, резидуальной органической или невропатической недостаточности. Особое значение придается месту наименьшего сопротивления организма и возрасту больных. Выделяя патогенную роль хронической психотравмирующей ситуации, отечественные авторы связывают ее в большинстве случаев с наличием конфликтов, неправильным воспитанием в семье и потерей близких. Подобная точка зрения отличается от зарубежных исследований 30-х годов, построенных главным образом на концепциях психоанализа. Основное патогенное значение придается Эдипову комплексу и ранней психической травматизации. Семья же воспринимается только в качестве экрана, отражающего переживания пациента. Внимание сосредоточивается на односторонне понимаемых проблемах развития и противоречиях в психике, мастурбационных фантазиях и чувстве вины, несовершенстве защитных механизмов. Однако уже в 20-х годах начинает появляться более разносторонний, с учетом реального семейного окружения и типов воспитания, взгляд на проблему неврозов. В последующем все большее значение придается невротическим особенностям личности родителей и их влиянию на отношения с детьми Чрезмерная строгость и изнеживание считаются причиной невротической заторможенности. Подчеркивается неблагоприятное влияние психической депривации и отрыва от матери, равно как и недостатка любви и заботы. Уделяется внимание ролевым конфликтам, в том числе несоответствию семейной роли ребенка и требований школы. Неправильное воспитание в семье и конфликты как ведущие источники психогений у детей и подростков с неврозами признаются и большинством современных исследователей. При изучении структуры пограничных расстройств среди городского детского населения выявлена этиологическая корреляционная связь с неврозами, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуации в семье и дефектов воспитания, затем школьных конфликтов, острой психической травмы и на последнем месте — алкоголизма родителей. Установлена следующая последовательность этиологических семейных факторов при неврозах у детей: развод родителей; ссоры в семье; грубое и строгое отношение родителей; ситуация депривации; воспитание вне семьи; баловство; неодинаковое и противоречивое отношение; симбиотическая связь с одним из родителей; чрезмерные амбиции родителей; ссоры с братьями и сестрами; узнавание об усыновлении.

По мере углубления знаний о неврозах значение генетических факторов в их происхождении неоднократно подвергалось пересмотру. В настоящее время отягощенность нервно- психическими заболеваниями при неврозах считается незначительной, без различий при неврастении, истерии и неврозе навязчивых состояний. Противоречивые данные получены у близнецов — от отрицания значительного влияния наследственности на неврозы до ее выделения в качестве важной переменной. Имеется точка зрения, что наследственность при неврозах — это один из аспектов более широкой проблемы генетики индивидуальных реакций на психический стресс. Нам представляется неправомочной постановка вопроса о наследуемости неврозов как психогенных заболеваний личности, поскольку это подразумевало бы отсутствие соответствующих изменений личности под влиянием социальной среды.

98. Характеристика внутриличностного конфликта при детских неврозах.

По данным многих авторов, определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т.е. внутренний, конфликт, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых: отношений личности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда занимают центральное место в системе отношений личности и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение и был найден рациональный продуктивный выход из возникшего положения (В. Н. Мясищев, 1934; 1939; 1960). Мясищев описывает конфликты, которые могут возникать на разной почве:

Столкновение желаний личности и действительности, которая их не удовлетворяет.

Противоречивость отношений, вытекающая из противоречивости в аффективно-напряженной ситуации (конфликт любви и агрессивности).

Борьба принципиальных установок с конкретно-личностными отношениями.

Столкновение требований действительности и возможностей человека.

В работах учеников В. Н. Мясищева — Р. А. Зачепицкого (1960), В. К. Мягер (1976), Б. Д. Карвасарского (1985) и других — раскрывается единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта.

Для невроза, отмечает А. И. Захаров (1982), исходным и определяющим является нарушение системы отношений, которое возникает в результате противоречий между тенденциями и возможностями личности и требованиями и возможностями действительности.

Неудачно, иррационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности вызывает болезненно тягостные переживания, которые приводят к образованию внутреннего конфликта — столкновению в сознании ребенка противоположно окрашенных аффективных отношений к тому или иному близкому лицу или к создавшейся ситуации.

Конфликт занимает центральное место в жизни ребенка, оказывается для него неразрешимым и, затягиваясь, создает аффективное напряжение, которое обостряет противоречия, усиливает трудности, повышает неустойчивость и возбудимость, углубляет и болезненно фиксирует переживания, снижает продуктивность и самоконтроль, дезорганизует волевое управление личности в целом. А. И. Захаров определяет ведущее содержание патогенного конфликта при неврозах как несоответствие воспитания возможностям ребенка и опыту становления его «Я» (Захаров, 1982). Утверждается, что в основе этого патогенного конфликта лежит конфликт между «Я» и «Мы», когда ребенок хочет, но не может по разным причинам войти в референтную группу «Мы» (вначале это семья, затем группа сверстников).

Классификация невротических конфликтов в соответствии с учетом внутренних личностных механизмов их развития дана В. Н. Мясищевым (1960).

Он описывает конфликты истерического, обсессивно-психастенического и неврастенического типов. Первый тип характеризуется завышенными претензиями личности в сочетании с недооценкой или игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Требовательность к окружающим превышает требовательность к себе, отсутствует критичность по отношению к своему поведению. В генезе такого типа конфликта имеют значение история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений, связанный с неправильным воспитанием. Особенности истерического характера рассматриваются Мясищевым в виде первичных, вторичных и третичных личностных образований.

Первичные личностные образования представляют эгоцентризм и аффективность. Их следствием являются частые переживания и неудачи, которые приводят, с одной стороны, к претенциозности, а с другой — к неуверенности в себе (вторичные личностные образования). Третичные личностные образования, возникающие на основе первых двух, — склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность, демонстративность. Второй (объективно-психастенический) тип невротического конфликта характеризуется противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Если одна из них доминирует, но продолжает встречать противодействие другой, то создаются благоприятные возможности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Особое значение здесь придается противоречивым требованиям к личности, что способствует формированию чувства собственной неполноценности, противоречивых жизненных отношений и приводит к появлению нереальных установок. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и завышенными требованиями к себе — с другой.

При возникновении данного типа конфликта играют определенную роль высокие требования, предъявляемые темпом и напряженностью современной жизни. Особенности конфликта этого типа формируются при таком типе воспитания, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида. Анализируя состояния больных неврозами, И. В. Конончук (1976), В. К. Мягер (1983) подчеркивают такие характерные особенности их личности, как слабость, нерешительность, склонность к рефлексии, зависимость от окружения, поиски одобрения, стремление к нормативности.

А. И. Захаров (1982) объясняет психогенные изменения, формирующие личность детей, неудачно и драматически переживаемым опытом межличностных отношений, отсутствием возможности создания «Я-концепции» с вытекающими из этого неустойчивостью самооценки, болезненно-чувствительным, эмоционально неустойчивым и тревожно неуверенным «Я». Подобный психогенно искаженный образ «Я» отличается от сложившегося образа «Я», идеального стандарта и стандарта культуры и свидетельствует о невротической дезинтеграции процесса формирования личности ребенка, его противоречивой внутренней позиции. Невротическая дезинтеграция «Я» переживается вначале как невозможность соответствовать требованиям и ожиданиям родителей и оставаться в то же время самим собой, в дальнейшем — как несоответствие нормам общения, принятым среди сверстников.

В этих условиях, утверждает автор, нарастает аффективная непереносимость сложных жизненных ситуаций, обусловленная психотравмирующим жизненным опытом, беспокойством и страхом изменения «Я» и проявляющаяся в тревожно-мнительном, аффективно-нетерпеливом и защитно-эгоцентрическом стереотипе личностного реагирования.

Внутреннее противоречие, возникающее в ситуации, когда переживается невозможность соответствовать ожиданиям и требованиям родителей и оставаться при этом самим собой, является источником постоянной борьбы мотивов, напряженности и беспокойства, которые ведут, с одной стороны, к компенсаторной гипертрофии собственного «Я» в виде эгоцентризма, заостренного самолюбия, а с другой стороны — к развитию навязчивой концепции «не-Я», несовместимой с установками и возможностями ребенка.

Психогенно обусловленная дезинтеграция «Я», отсутствие психогенного единства порождают чувство внутренней неопределенности и неуверенности в себе, что ведет к нарастанию тревоги с ведущим переживанием страха изменения и потери индивидуальности и чувства своей ценности. Страх изменения, потери своего «Я» лежит в основе обсессивного невроза. Страх быть непризнанным, быть «никем» присущ детям, заболевающим впоследствии истерическим неврозом. Страх быть «никем» встречается у детей со всеми формами невроза и особо выражен при неврастении.

Таким образом, невротический конфликт как личностно неразрешимая проблема «быть собой среди других» преломляется проблемой «быть» (базальным уровнем беспокойства при неврозе страха), проблемой «быть собой» (при неврозе навязчивых состояний), проблемой «быть собой среди других» (с акцентом на «быть собой» при истерическом неврозе) или «быть среди других» (при неврастении).

Этот страх изменения, препятствуя развитию эмпатии, принятию новых ролей, приводит к негибкости поведения, его защитному характеру, сужению круга общения, появлению «псевдо-Я» как совокупности патологических, не контролируемых сознанием мотиваций.

99. Особенности диагностики психических нарушений у детей.

Специфической особенностью психологического изучения детей является использование обучающего эксперимента.

Как известно, с помощью констатирующих методов исследования нельзя получить долговременный прогноз развития ребенка. Выдвинутое Л.С. Выготским положение, что обучение ведет за собой развитие, привело к созданию различных вариантов обучающих экспериментов, позволяющих более объективно прогнозировать развитие ребенка. В одних вариантах элементы обучения включены в сам процесс психологического эксперимента, в других — имеет место сочетание констатирующего эксперимента (чаще тестового) с обучением, направленным на получение новых знаний и умений, преимущественно в специальных областях, что позволяет профессионально ориентировать ребенка. При такой схеме исследования (тест–обучение–тест) эффект обучения получает определенное количественное выражение. Понятно, что чем более развернутым является сам процесс обучения, тем больше информации получает психолог о трудностях и возможностях обследуемого ребенка, тем более содержательными являются его коррекционные рекомендации и прогностическая оценка.

Однако наибольшей информативностью обладают, как правило, наиболее трудоемкие обучающие эксперименты. Поэтому проведение таких исследований возможно лишь в специальных диагностических группах.

Специально для исследования потенциальных возможностей детей 7–10 лет А.Я. Иванова предложила методику обучающего эксперимента. Выполнение заданий этой методики вызывает трудности и у нормально развивающихся детей. В то же время экспериментальное обучение выполнению задания не требует наличия школьных знаний. Это дает возможность использовать методику в тех случаях, когда ребенок не справляется с программой или еще не обучался.

В рамках обучающего эксперимента ребенку предлагается выполнить задания. При затруднении ему оказывается обучающая помощь, а затем предъявляется аналогичное задание.

Возможно несколько вариантов выполнения ребенком аналогичного задания:

• перенос полный в вербальной форме — ребенок называет все три признака;

• перенос частичный в вербальной форме — выделяет и называет не менее двух признаков;

• перенос полный в действиях — ребенок осуществляет три правильные группировки, но не называет их (это часто отмечается у детей с речевыми нарушениями);

• перенос частичный в действиях — ребенок осуществляет не менее двух правильных группировок;

• перенос отсутствует — ребенок выделяет один или не выделяет ни одного из признаков фигур второго набора.

Оценка результатов проводится по трем критериям:

I. Ориентировочная деятельность, которая у здоровых детей носит активный характер и нарушается при сниженной умственной работоспособности и психическом недоразвитии.

II. Способность к восприятию помощи. Оценка производится по количеству полученных ребенком уроков-подсказок. Здоровым детям их требуется от 1 до 5, умственно отсталым — до 20.

III. Способность давать словесные формулировки того признака, на основании которого ребенок выполнял задания.

При проведении психологического обследования ребенка обучающий эксперимент можно организовать и на базе других методик: «Предметная классификация», «Исключение 4-го лишнего», «Кубики Кооса». Это особенно важно, если психолог ограничен во времени, например на психолого-медико-педагогической комиссии. В этом случае хорошо использовать методику «Исключение 4-го лишнего». Обучение ребенка исключению лишнего и выполнение аналогичного задания занимает 2–3 минуты.

Основные экспериментально-психологические методики описаны С.Я. Рубинштейн в ее работе «Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике».

Перед началом психодиагностического обследования необходимо получить некоторые дополнительные сведения, к которым относятся:

1) психологический анамнез (различные данные о предшествующих этапах развития ребенка);

2) информация, полученная от родителей, врачей и педагогов об особенностях поведения ребенка в различных жизненных ситуациях;

3) сведения о состоянии здоровья ребенка к моменту обследования.

Психодиагностическое обследование проводится в следующих целях.

1. Выявление отклонений в развитии, которые чаще всего становятся причиной психических заболеваний, а также трудностей обучения, поведения и т. д.

2. Контроль за динамикой психического развития и успешностью применения лечебных воздействий и средств психокоррекции.

3. Обнаружение личностных особенностей ребенка, которые тормозят его социальную адаптацию.

Характер обследования зависит от возраста, пола,состояния здоровья, а также образовательного уровня и этнической принадлежности больного.

Обследование подростка или взрослого может длиться около часа, младшего школьника — 30—45 мин.

В некоторых случаях диагностирование может проводиться в присутствии родителей и других лиц. Бывает, что проводится групповое обследование. В процессе обследования детей с нарушениями в психическом развитии, испытывающих трудности в обучении, должны использоваться программы, которые помогут в выявлении не только актуального, но и потенциального уровня.

Поскольку дети с отклонениями в развитии отличаются быстрой истощаемостью, во время психодиагностического обследования следует применять небольшой набор методик.

В зависимости от результатов первичного обследования может возникнуть необходимость в дополнительной диагностике с использование психофизиологических, нейропсихологических или других методов обследования.

При проведении психодиагностического обследования нельзя оказывать помощь (если она не предусмотрена процедурой обследования), критиковать или усиленно хвалить ребенка.

При проведении обследования немаловажное значение имеют создание комфортных условий, установление психологического контакта с ребенком, доброжелательность, снятие тревожности. В случае клинической диагностики эти факторы приобретают особую значимость.

100. Методы патопсихологической диагностики в детском возрасте.

Среди них особую популярность получили такие методики, как «Кубики Кооса», «Исключение предметов», «Последовательность событий», «Опосредованное запоминание по Леонтьеву», «Пиктограмма» и др. Многие из этих методик имеют модификации для разных возрастных групп. Некоторые методики адаптированы для лиц с нарушениями зрения, слуха.

Следует учитывать, что с помощью каждой из экспериментальных методик может быть получен материал, дающий возможность судить о многих различных особенностях психики. Например, «Пиктограмма» позволяет делать выводы о памяти, абстрактном мышлении, личностных особенностях. Методик, направленных на изучение только одного процесса, мало. Это очень важно учитывать при подборе заданий для обследования ребенка.

Психолог обязан владеть всеми экспериментально-психологическими методиками, так как именно они являются основными приемами изучения нарушенной психической деятельности.

Дозированная помощь. Важным условием применения экспериментально-психологических методик является оказание дозированной помощи во время обследования.

Разнообразные виды такой помощи описаны в работах С.Я. Рубинштейн:

• простое переспрашивание, то есть просьба повторить то или иное слово, поскольку это привлекает внимание ребенка к сказанному или к сделанному;

• одобрение или стимуляция дальнейших действий, например «хорошо», «дальше»;

• вопросы о том, почему испытуемый совершил то или иное действие (такие вопросы помогают ему уточнить собственные мысли);

• наводящие вопросы или критические возражения экспериментатора;

• подсказка, совет действовать тем или иным способом;

• демонстрация действия и просьба самостоятельно повторить какое-то действие;

• обучение тому, как надо выполнять задание.

При описании отдельных методик обычно приводятся указания на то, какие виды помощи в данном случае уместны. Выбор адекватных способов помощи остается одним из трудных разделов экспериментальной работы, требующих опыта и квалификации.

Общие правила, которыми при этом следует руководствоваться, заключаются следующем:

— сначала следует проверить, не окажутся ли эффективными более легкие виды помощи, и лишь затем перейти к демонстрации и обучению;

— экспериментатору не следует быть чрезмерно активным и многословным, его вмешательство в ход эксперимента должно быть тщательно обдумано;

— каждый акт помощи, так же как ответные действия ребенка, должен быть внесен в протокол.

101. Психологическое консультирование детей с отклонением в развитии.

Такой вариант консультативной работы встречается редко и, как уже говорилось, возможен с детьми старшего возраста. Лишь они (да и то далеко не все — в силу своих психологических особенностей) могут быть объектом консультирования. И все же работу в этом направлении следует развивать. В подростковом возрасте наиболее вероятны следующие проблемы:

- профессиональное самоопределение;

- взаимоотношения со сверстниками;

- взаимоотношения с родителями;

- личностные проблемы в связи с осознанием имеющегося дефекта (чувство неполноценности и т.п.).

Некоторые из этих проблем неспецифичны, и консультирование здесь осуществляется обычным путем с соблюдением всех изложенных выше правил и принципов.

Вопросы взаимоотношений со сверстниками и родителями особую остроту приобретают именно в подростковом возрасте. Это связано с кризисом подросткового возраста и появлением специфических психологических новообразований. Центральное новообразование этого возраста, согласно теории Д. Б. Эльконина, — возникновение представления о себе как «не о ребенке»; подросток стремится чувствовать себя взрослым, быть и считаться взрослым; эта последняя потребность — в том, чтобы его считали взрослым, — чрезвычайно ярко выражена. Ведущая деятельность в подростковом возрасте — общение со сверстниками; именно здесь устанавливаются нормы поведения и взаимоотношений, формируется самосознание. Соответственно у подростка возникают проблемы и в отношениях со взрослыми (которые не признают его «равным» себе), и в отношениях со сверстниками (поскольку все они становятся очень чувствительными к нюансам взаимоотношений).

При консультировании по этим вопросам помимо интервью следует активнее использовать разнообразные игры, в том числе и ролевые (например, консультант выступает в роли подростка, а сам подросток — в роли матери или сверстника, и разыгрывается беспокоящая ребенка ситуация); в групповой работе — дискуссии (например, на темы «Как добиться понимания», «Я и мои друзья» и пр.). Использование таких методов необходимо для того, чтобы повысить интерес к процедуре консультирования, сделать ее максимально живой (а не «говорильней»). Но использовать эти методы нужно обязательно с учетом индивидуальных возможностей ребенка — речевых, интеллектуальных, двигательных и др. В ходе работы консультант очень деликатно, ненавязчиво подводит подростка к пониманию причин того или иного конфликта, к осознанию участия в нем не только его родителей или сверстников, но и его самого. Групповое консультирование дает прекрасную возможность обучения подростков тактике поведения в конфликтных ситуациях с родителями и сверстниками с помощью специально разработанных игр и упражнений.

Поскольку многие проблемы межличностных отношений связаны с неумением встать на позицию другого человека, оптимизации этих отношений может способствовать обучение эмпатическому слушанию. Как показывает опыт, в норме уже четырех-пятилетние дети, имея пример эмпатического слушания со стороны взрослого, могут овладеть им и использовать его.

В подростковом возрасте могут появиться серьезные внутри-личностные проблемы, связанные с осознанием дефекта и неадекватной оценкой его роли в жизни (настоящей и будущей). Самосознание и самопознание, являющиеся характерной чертой подросткового возраста, созревание психических функций, и прежде всего мышления, могут повлечь за собой фиксацию ребенка на своих ограничениях, а не на своих возможностях, что препятствует гармоничному развитию личности. Разумеется, зачастую осознание дефекта может произойти и раньше, но именно в подростковом возрасте оно особенно выражено. Появляется чувство неполноценности, заниженная (иногда — завышенная) самооценка, не формируется жизненная перспектива. Такие личностные реакции характерны прежде всего для детей с дефицитарным вариантом дизонтогенеза, и прежде всего в условиях неблагоприятной социальной ситуации развития, при неправильном воспитании. Именно у детей этой группы, судя по немногочисленным, к сожалению, исследованиям, могут сформироваться акцентуации характера по сенситивному типу (впечатлительность, застенчивость, чувство неполноценности, крайне тяжелая реакция на неодобрение), по психастеническому типу (нерешительность, опасения за будущее, склонность к «умственной жвачке» вместо действий), астеноневротическому типу (раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, опасения за здоровье).

На основной вопрос («Кто я? Какой я?»), появившийся в подростковом возрасте, эти дети не могут дать ответа, удовлетворяющего их. Ведь даже завышенная самооценка — это компенсация, принятие желаемого за действительное, уход от реальности.

Задача консультанта — вернуть подростка к реальности, к принятию себя таким, какой он есть. В целом работа идет по обычной схеме личностного консультирования. Цель такого консультирования — фактический личностный рост клиента. Работа такого рода чаще всего осуществляется в гуманистическом ключе, основные принципы которого (безоценочное принятие клиента, признание уникальности и целостности каждой личности, ее права на реализацию потребности в самоактуализации и опоры на свой личный опыт, а не на оценки окружающих и т. п.) позволяет повысить самооценку, сделать ее реалистичной, повысить уверенность в себе, активизировать эмоциональную и познавательную сферы.

И наконец, очень важна работа по профконсультированию подростков с проблемами в развитии, заключающаяся, во-первых, в формировании общей готовности к профессиональному самоопределению, а во-вторых, в помощи в конкретном выборе профессии.

Сами стратегии консультативной работы могут быть различными. До настоящего времени наиболее распространен диагно-стико-рекомендательный подход: сначала проводят психодиагностическое обследование подростка, анализируют результаты, часть из них (не несущие опасности его травмировать) совместно обсуждается в плане соответствия требованиям той или иной профессии, а затем принимается решение рекомендательного характера.

В последнее время начинает развиваться другая стратегия — активизирующая. Она основана на гипотезе о том, что психолого-педагогическая работа с детьми должна строиться как взаимодействие, сотрудничество, диалог, цель которых — общая активизация ребенка, стимулирование его способности к самопознанию и осознанному выбору (Пряжников Н. С., 1996).

Активизирующий подход может быть полезным в тех довольно распространенных случаях, когда у подростка вообще не сформированы профессиональные интересы и склонности. Задача активизации детей с отклонениями в развитии вообще очень важна, поскольку при неправильном воспитании у них очень часто отмечается пассивная жизненная позиция, затрудняющая социальную адаптацию.

Профконсультирование детей с нарушениями развития — очень важная и почти не разработанная проблема, и ее практическое решение в отношении каждого конкретного ребенка требует многосторонней подготовки консультанта — знания мира профессий и их психологических требований; профессиональных ограничений, накладываемых дефектом; основ психотерапии и психологической коррекции и пр. Иногда может понадобиться помощь других специалистов (например, клиницистов). Но такой вид консультирования, безусловно, необходим.

102. Психосоматический подход в медицине. Роль психического фактора в происхождении заболеваний.

Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

Существует несколько моделей формирования психосоматических расстройств:

• Психофизиологическая

• Психодинамическая

• Системно-теоретическая

• Социопсихосоматическая

Психосоматическая медицина различает три группы психосоматических расстройств:

1. конверсионные симптомы

2. функциональные синдромы (органные неврозы)

3. психосоматические заболевания (психосоматозы)

Содержанием психосоматического подхода по Стоквинсу, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофихиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств.

Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоции и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться только на знании развития личности пациента, как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

103. Влияние соматического состояния на психику человека.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным.

Существует два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и др. воздействий на ЦНС) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни.

Тяжелое хроническое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушение целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением его психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования человека – механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере,вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, они в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так по замкнутому кругу, развертывается целостная картина болезни.

104. Основные принципы исследования изменений психики у больных хроническими соматическими заболеваниями.

При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики - диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.

Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.

При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы:

- Относительная простота применяемых методик.

- Быстрота их проведения.

- Полнота изучения исследуемого явления.

- Взаимная дополняемость применяемых методик.

- Высокая суммарная валидность.

- Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

Уровень алексимии измеряется при помощи специального опросника – Торонтской Алексимической Шкалы, адаптированной в Институте им. Бехтерева В.М. Гиссенский опросник Опросник-анкета, предназначен для выявления субъективной картины физических страданий больных. Предложен Е. Брюхлер и Дж. Снер в 1967 г.

Опросник состоит из перечня, включающего 57 жалоб, относящихся к таким сферам, как общее самочувствие, вегетативные расстройства, нарушение функций внутренних органов. Степень их интенсивности оценивается по 5-балльной шкале: 0 – нет, 1 – слегка, 2 – несколько, 3 – значительно, 4 – сильно.

Помимо жалоб, выясняется их обусловленность психическими или физическими факторами пациента. Предусмотрена возможность указания на не содержащиеся в опроснике жалобы.

На основе факторного анализа были выделены 4 основные и 5-я дополнительная шкалы:

Шкала1. «Истощение» (И) – характеризует неспецифический фактор истощения, указывающий на общую потерю жизненной энергии, потребность в помощи.

Шкала2. «Желудочные жалобы» (Ж) – отражает синдром нервных (психосоматических) желудочных недомоганий.

Шкала3. «Ревматический характер» (Р) – выражает субъективные страдания пациента, носящие алгический или спастический характер.

Шкала4. «Сердечные жалобы» (С) – указывает на то, что пациент локализует свои недомогания преимущественно в сердечно-сосудистой сфере.

Шкала5. «Давление» или «Интенсивность жалоб» (Д) – характеризует общую интенсивность жалоб.

105. Требования к психологическому обследованию соматического больного. Преставление о функциональном диагнозе.

В настоящее время в подавляющем числе психических заболеваний формирование клинической картины, как правило, носит многофакторный характер. Столь же многообразны и подходы к диагностике, включающей растущее разнообразие инструментально-лабораторных методов и основной – клинический метод исследования.

Для правильной и обоснованной диагностики психического заболевания требуется, прежде всего, тщательное и углубленное обследование больного. При этом значение имеют не только особенности психопатологии, но и соматическое состояние, неврологический статус больного, учитываются данные психологического эксперимента, социальные факторы. В каждом случае, исследуя конкретного больного, важно определить не только причину болезни, но и условия, которые способствовали ее возникновению, определить реактивность организма, его функциональное состояние, характер и возможности компенсации.

Функциональная диагностика состоит в определении уровня функциональной недостаточности («социальной кометентности») в основных сферах деятельности и направлениях компенсаторных усилий пациента, способствующих сохранению адекватной социальной активности или искажающих ее, в установлении типа приспособляемости и выявлении факторов, обуславливающих функциональную недостаточность.

В данном контексте рассматриваются три ряда факторов: болезнь (патодинамический аспект функционального диагноза), личность (психологический аспект) и социальное окружение (социальный аспект).

Патодинамический аспект отражает активность болезни, фазу ее развития, характер и выраженность базисной дезинтеграции, наличие признаков дизонтогенеза, т.е. соматобиологические предпосылки формирования компенсаторно-приспособительных процессов. Психологический аспект функционального диагноза характеризует личность больного: уровень ее развития, ценностные ориентации, структуру потребностей, способы разрешения трудных и конфликтных ситуаций и предпочтительные формы психологической компенсации. Социальный аспект функционального диагноза раскрывает внешние условия адаптации, обусловленные воздействием со стороны значимого окружения (семья, профессиональной среды, микросоциальных групп и общественных институтов). Все три аспекта оцениваются в совокупности и получают истолкование лишь на основе структурно-динамического нозологического диагноза.

Таким образом клиническое исследование завершается нозологическим диагнозом, однако для придания ему прогностического смыла необходим и диагноз функциональный, который позволяет установить, что личность утратила и что сохранила в результате заболевания. Следует отметить, что проблема функциональной диагностики тесно смыкается с проблемой прогноза. Причем особенно актуальным остается ранее прогнозированное течение и исхода, что может предсказать возможную степень прогредиентности заболевания, а также уровень и характер приспособления на отдаленных этапах.

Функциональный диагноз позволяет рассматривать в единстве болезнь, личность и ситуацию в их влиянии на уровень и возможности социальной компенсации. В структуре этого диагноза выделяются: клинический аспект (природа и тип течения заболевания, его стадия и форма); психологический аспект (характер дезорганизации личностного функционирования и его механизмы – искажения мотивационной основы, направленности личности, внутренней картины болезни, самооценки и др.); социальный аспект (внешние факторы, связанные с воздействиями ситуации, ее предписаниями и ожиданиями – требуемыми социальными ролями и условиями их исполнения).

106. Представление об астеническом синдроме.

Астенический синдром (астения) — состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Разнообразные варианты астенических нарушений являются стержневыми симптомами многих соматических психотических расстройств. Астении могут существовать в изолированной форме при многих соматических заболеваниях или быть включенными в разнообразные психопатологические синдромы (аффективные, аффективно-бредовые, нарушения сознания, деменцию). Наиболее частым проявлением астенических состояний является эмоционально-гиперестетическая слабость, характеризующаяся повышенной утомляемостью, крайней сенситивностью, слезливостью, эмоциональной неустойчивостью и истощаемостью аффекта. При изолированном возникновении эти проявления обычно не достигают уровня психотических.

Чаще всего выраженные астенические признаки встречаются при тяжелых хронических заболеваниях (язвенная болезнь, цирроз печени и т. п.). Астения является стержневым, или сквозным, синдромом при многих болезнях. Она может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания. Типичными жалобами при этом являются слабость, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков. Сон становится поверхностным, тревожным. Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают неотдохнувшими. Наряду с этим появляются эмоциональная неустойчивость, обидчивость, впечатлительность.

Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, они сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни. На определенном этапе астенические расстройства могут появляться при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные заболевания, грипп сопровождаются подобными явлениями, а астенический "хвост" нередко сохраняется и после выздоровления.

Лечение астенических состояний, за исключением тяжелых случаев, достаточно простое и, помимо лечения основной причины расстройства, включает в себя общеукрепляющую терапию (главным образом комплексные витамины) и постельный режим. При более тяжелых случаях астении целесообразно назначение натуральных стимулирующих препаратов типа китайского лимонника или адаптогенов (например, витамакс). При повышенной раздражительности хорошо зарекомендовали себя малые транквилизаторы короткого действия, более сильные седатики не рекомендуются. Хороший эффект оказывает курсовое применение ноотропов (пирацетам в дозе до 2 400 мг в сутки в течение 30 дней)

Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем используется термин астенодепрессивный синдром.

107. Характеристика познавательной деятельности больных с хронической почечной недостаточностью.

У больных с хронической почечной недостаточностью отмечаются явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание – предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больными формирующейся интеллектуальной несостоятельности(в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

108. Особенности познавательной деятельности больных портальной гипертензией.

Гипертония, поражает людей в самом активном возрасте и способствует развитию атеросклероза сосудов. Обычно больные гипертонией предъявляют многочисленные жалобы на головные боли, головокружения, пошатывания при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца, нарушение сна, тревожность, раздражительность. При этом самочувствие резко ухудшается при колебаниях артериального давления и при гипертонических кризах.

При гипертонической болезни может изменяться характер. Нередко больные гипертонией становятся мнительными, обидчивыми, слабодушными и плаксивыми. У одних преобладают раздражительность и вспыльчивость, у других - вялость и повышенная утомляемость. Обычно усиливаются черты личности, которые раньше были компенсированы и незаметны. Так, мнительные и недоверчивые люди становятся подозрительными, им кажется, что их права ущемляют, и они пишут жалобы во всевозможные инстанции. Демонстративные личности требуют от окружающих повышенного внимания к себе, так как они тяжело больны, становятся плаксивыми. Тревожно-ипохондрические личности часто реагируют кардиофобической реакцией, сопровождаемой страхом смерти от сердечного приступа.

Больные гипертонической болезнью становятся трудными в общении, особенно для членов своей семьи. Они легко вспыхивают по незначительному поводу, не терпят возражений, обижаются и плачут по пустякам, винят своих детей и близких, что те не понимают их состояния и недостаточно внимательны к ним.

Нередко у таких больных отмечается пониженное настроение, подавленность, немотивированные тревожность и беспокойство. Больные начинают бояться пользоваться общественным транспортом, особенно метро.

В отношении умственной работоспособности больные гипертонией отмечают у себя рассеянность, забывчивость, повышенную утомляемость.

При начальных стадиях гипертонической болезни структурные нарушения познавательных процессов не выявляются, но всегда отмечаются нарушения динамики деятельности. На исследовании выявляется повышенная возбудимость больных, часто они ведут себя импульсивно, торопливо.

При выполнении мыслительных заданий ориентировка в новом материале затруднена. Это связано с тем, что больные часто не дослушивают до конца инструкции, действуют необдуманно, методом случайных проб и ошибок, минуя стадию предварительного анализа и поиска наиболее адекватного способа решения задания. Больные стараются как можно быстрее ответить на вопрос или выбрать нужное слово, часто ошибаются из-за своей поспешности, но после замечания быстро исправляются. Все это влечет за собой диффузное снижение качества умственной работоспособности.

У больных гипертонической болезнью I-II стадии довольно часто наблюдается ригидная скоростная установка, которая выражается в неумении регулировать темп деятельности в зависимости от характера и сложности задачи, заданной инструкции. Неумение таких больных переключаться с быстрого темпа на более медленный наглядно проявляется в пробе свободного и заданного темпа. Для выполнения этой пробы испытуемому предлагается в течение 30 секунд как можно быстрее писать в строчку одно и то же короткое слово, например "мак". Затем лист переворачивают и больного просят писать то же самое слово, но вдвое медленнее (подсчет сделанного ранее не допускается ).

Больные с фиксированной скоростной установкой не могут приспособиться к измененному заданию и во второй раз почти не снижают скорости. Например, если за первые 30 секунд слово написано 24 раза, то за вторые 30 секунд - 20 раз.

Несмотря на жесткую скоростную направленность больных, общий темп деятельности неравномерен. Больные гипертонией сразу начинают работать в быстром темпе, но вскоре наступает резкий спад темпа и продуктивности работы. Так, на фоне быстрого общего темпа отыскивания чисел по таблицам Шульте встречаются отдельные длительные паузы, когда больной не может найти какое-то число ("здесь нет этого числа"). Отсчитывание от 100 по 7 также происходит неравномерно, вслед за быстрыми реакциями возникают паузы, затем опять быстрый темп.

При выполнении методики "счет по Крепелину" отмечаются характерные колебания кривой продуктивности. Особенно резко при этом меняется отрезок, соответствующий нормальному периоду врабатываемости: вместо более или менее плавного нарастания продуктивности, вслед за первым отрезком кривая скорости работы падает, затем на третьем-четвертом вновь резко повышается. Дальнейшая кривая представляет собой волнообразные смены подъемов и спадов. Наблюдая за длительной работой таких больных, можно заметить, что и в пределах каждого отрезка работа протекает неравномерно, по типу коротких прерывистых усилий.

При гипертонической болезни могут наблюдаться и другие формы кривой работы. Так, встречаются кривые продуктивности с чрезвычайно растянутым периодом адаптации, медленным ростом продуктивности при стабильном темпе работы.

Внимание у гипертоников неустойчивое, его концентрация ослаблена. Признаки истощаемости психических процессов, особенно внимания, выражены умеренно. Продуктивность запоминания может быть неравномерной, но в пределах нормы.

Таким образом, у больных гипертонической болезнью I-II стадии выполнение единичных операций не страдает, но расстраивается динамика длительной деятельности - устойчивость внимания, выносливость к напряжению.

Максимальная продуктивность обычно достигается в начальный период исследования. В дальнейшем работоспособность резко колеблется и, несмотря на жесткую скоростную направленность, общая продуктивность работы невелика. При выполнении операций, которые не требуют длительного интеллектуального напряжения, у лиц с гипертонической болезнью сохраняется работоспособность

109. Представление о «внутренней картине болезни».

Человек – это активный субъект деятельности. В ситуации болезни Ч формирует свое собственное отношение к новым обстоятельствам жизни. К самому себе в новых обстоятельствах складывается внутренняя картина болезни. То как Ч относится к собственному заболеванию – влияет на течение болезни.

Советский психолог Ф. В. Басин писал о том, что болезнь как процесс зависит не только от внешних но и от внутренних субъективных моментов. От личности больного, от его эмоциональных переживаний. Р. А. Лурия. (не Александр нейропсихолог, это его отец, доктор мед наук). Он указывал на то, что хорошее сознание жалоб, переживаний, изменение характера больного также важно для постановки диагноза как и результаты объективного исследования болезни.

В 1926 году вводит понятие аллопластческая – внешняя и алтапластическая тоесть внутренняя картина болезни. Гольтштейдер считал, что алтопластическая картина болезни создается самим больным на основе совокупности его ощущений. Представлений. Переживаний связанных с физическим состоянием. Гольтштейдер выявил два урвня внутренней болезни – сензитивный уровень – базирется на ощущуениях и интелекутальный уровень – на мышлении.

В 1935 году Р. А. Лурия опубликовал свою книгу «внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания». (переиздавалась в 44 году и 77). Лурия впервые обратил внимание на внутреннюю психологический картину болезни.

Внутренняя картина болезни все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение. Его представления о своей болезни, о ее причинах. Весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоции, аффекта, конфликта, Ψ переживаний и травм.

Лурия выделяет также два уровня внутренней болезни. Он считал, что интеллектуальный уровень больше влияет на развитие болезни.

Дальше многие ученые обращались к внутренней картине болезни, однако в последние 10-и летия определился термин внутренняя картина болезни.

В. В. Николаева пишет о том, что наиболее общее, интегральное понятие, понятие наиболее полно отражающее субъективную сторону заболевания – это понятие «Внутренняя картина болезни». Она считает, что внутренняя картина болезни это сложное структурированное образование, которое включает 4 уровня:

1. чувственный – сензитивный – уровень ощущений

2. эмоциональный уровень –

3. интеллектуальный уровень (знания представления…)

4. мотивационный уровень.

Внутренняя картина болезни – это основной комплекс вторичных психологических по своей природе симптомов заболевания. Которые могут осложнять течение болезни, препятствовать предшествию лечебных мероприятий а могут способствовать скорейшему выздоровлению.

ВКБ это центральное Ψ образование, на которое необходимо направлять психокорекционное воздействие.

110. Влияние ситуации сложного лечения на динамику внутренней картины болезни.

В. В, Николаева считает что каждый уровень внутр болезни проходит свой уровень формирования и на разных этапах болезни может быть по разному выражен. Выявлялось у больных с хронической почечной недостаточностью, которые находились на лечении гемодиализа. (подключение к искусственной почке).

Эксперементально исследоанли Г А Малова, и Муладжанова под руководством Николаевоцй. Изучали динамику у больных с хронической почечной недостаточностью, которые находились на лечении гемодиализа.

ВКБ на этапе подготовки к лечению гемодиализа.

Сензитивный уровень – адекватен объективной картине заболевания. Больные жалуются на самочувствие, кожный зуд… жалоб на умственную работоспособность нет.

Наиболее выражен эмоциональный уровень – больные напряженно ожидают начала лечения, испытывают страх перед лечением, испытывают чувство вины в связи с заболеванием, считают, что поздно обратились к врачу… сами виноваты, сожалеют, что не могут продолжать работу или учебу. Болезнь характеризуется как препятствие на достижении жизненных целей.

Интеллектуальный уровень – интенсивно формируется за счет избыточной информации от других больных. Оценка гемодиализа отрицательная, хотя больные надеются на удачную пересадку почки в будущем.

Мотивационный уровень – проявляется через негатиную окраску все ситуации в больнице- больные тяготятся пребыванием в стационаре, недовольны обстановкой, к общению с персоналом не стремятся и стараются оттянуть начало лечения.

Внутренняя картина болезни на начале лечения гемодиализа.

Обнаружилось два варианта ВКБ:

1. - здесь оказались больные, поступившие в тяжелом состоянии, и лечение было начато вскоре после поступления.

Сензитивный уровень – улучшение самочувствия уменьшение жалоб.

Эмоциональный уровень – подъем настроения, иногда эйфория. Отношение к гемодиализ положительное, отмечают облегчение после сеанса. Чувство вины за свое состояние становиттсяменее выраженным.

Интеллектуальный уровень благоприятное оценка свои, надежда на выздоровление, ументшается писсимистеческая оценка своего будущего.

Мотвационный уровень - актуализируются прежние жизненные цели. Больные рассказываю о сових планах, рассуждают о возвращении к профессии, стремятся к общение с персоналом, отношение к персоналу положительное, изменяется внешний облик больных, следят за собой, применяют косметику,

В первом варианте формируется завышенная модель одидаемых результатов. Больные считают что скоро прейдет выздоровление и они придут к прежнему образу жизни.

2 - здесь оказались больные с длительным этапом лечения.

Сензитивный уровень уменьшение жалоб, улучшение самочувствия.

Эмоциональный уровень – снижение страха перед гемодиализом, повышение настроения, но без эйфории, снижение чувства вины.

Интеллект уровень – изменяются критерии оценки своего состояния. Больные начинают опираться на результаты анализов и н самочувствие после анализов. Оценка гемодиализа становится более нейтральной.

Мотив уровень – отношение к персоналу становится избирательным, выделяется врач, которому больной доверяет больше. Оживляются преморвидные интересы (то, что было до болезни). Читают, решают кроссворды…

ВКБ на этапе хронического лечения.

Исследователи выделили два периода:

1. Период общего недовольства.

2. Период адаптации

У больных с неадекватной моделью ожидаемых результатов больше выражен первый период. В это время ведущим становится интеллектуальный уровень, больные все знают об особенностях болезни, возможных ослоднениях. Инетелекутальн уровень начианет определять сенизитивный и эмоциональные уровни.

Сензитивнй уровень максимально объективизирован, оптимизирован, жалоб много, особенно во время и после сеанса гемодиализа. Проведение гемодиализа считаю не качественным.

Эмоциональный уровень существенно изменяется. Больные становятся раздражительными, конфликтными, избегают обсуждать перспективы выздоровления,

Мотивационный уровень изменяется отношение к обстановке, режиму, персоналу. Остро реагирую на замечания, высказывают претензии. И к пси исслдеованию негативное отношение.

Затем наступает период адаптации.

Сензитивн Ур – появляются жалобы на снижение умственной работоспособности. Память, внимание. Отмечают изменение характера, говорят что стали раздражительны.

Центром эмоциональной жизни становится операция. Все остальное теряет свою актуальность. С операцией связаны надежды, вместе и страх и тревога.

Интеллект Ур выражен больные активно собираю информацию о болезни, об операциях. Но при этом используют выгодные для себя критерии оценки состяния.

Мотив Ур отношения с персоналом несут поверхностный характер, больного интересует только оценка врача.

Цели психокорекционного воздействия.

Должно быть направленно на уменьшение чувства беспомощности и зависимость от машины. На снижение тревоги и страха смерти. Больных нужно ориентировать на возвращение к профессиональной деятельности. Создавать адекватное представление о лечении.

На этапе подготовки к лечению нужно формировать терапевтическую среду в отделении. (Нельзя в одну палату класть больного после операции и только поступившего).

В индивидуальной работе нужно давать больному оптимальную непротиворечивую информацию.

На начальных этапах лечения нужно предупреждать чрезмерно оптимистическое представление о результатах .

На этапе хронического лечения – нужно развивать сохранные стороны личности, создавать новые интересы, отвлекать от болезненных переживаний.

С больными гемодиализа можно и нужно проводить групповые формы работы:

1. Направленные на предупреждение и возникновение ятрогений (заболевания возникающие под влиянием врача и медицины в целом (пример больном в очереди под кабинетом, в этот момент медсестра принесла документы, и говорит, что анализы плохие, и больной думает сто это относится на прямую к нему)),

2. на профилактику невротических наслоений, работать с чувством одиночества, беспомощности, тревоги.

3. Нужно создавать у больных лечебную перспективу а для этого привлекать к работе больных перенесших удачно операцию.

4. Социально активировать больных. Преодолевать уход в болезнь.

111. Влияние косметического дефекта на структуру внутренней катрины болезни.

В исследовании принимали участи больные с кожными заболеваниями. Кожные заболевание имею хроническое длительное лечение. Они часто резистнетны к терапии. Создают бытовые неудобства больному, нужно соблюдать диету. Он испытывает постоянное чувство стыда, дискомфорта. Вынужден ограничивать контакты. При раннем этапе заболевание развитие личности ребенка будет проходить в очень специфических условиях. Формирование аномальных серт личноти будет завесить от ВКБ.

В исследование принимали 3 разные по возрасту группы людей:

1. дети 10 – 15 лет. Послушные дети с добросовестным отношением к учебе, исполнительные, с хорошей усидчивостью, но не самостоятельные, зависимые от родителей. Общительные, имели много друзыей.

2. Подростки – 14 – 16 лет. Старались скрыть болезнь от окружающих, отказывались от общения со сверстниками. Отношения с родителями были испорчены из-за чрезмерной опеки.

3. взрослые 20 – 41 лет. Имели среднее высшее образование, вели самостоятельную профессиональную жизнь, некоторые имели семью, в меру общительные.

Использовались след методы:

1. Клиническая беседа.

2. Самооценка дебо-рубнштейн

3. Пиктограммы

4. Незаконченные предложения.

В первой группе преобладал уровень непосредственного отношения – сензитивный уровень, жаловались на неприятные ощущения, зуд, неприятные процедуры лечения. Но отношение к болезни было спокойным. (Девочка Таня 10 лет лбщительная, болезнь принимает, не скрывает от сверстников о своей болезни). Поведение адекватно, не чувствуют себя ущемленными, не стыдятся, не скрывают болезнь, много друзей. Исследователи решили, что в этой группе в качестве ведущей деятельности – учебная деятельность, болезнь не создает препятствий в ее реализации. По этому в структуре внутренней картины болезни преобладает уровень непосредственно чувственного отражения. А характер отношения к болезни безличный. Болезнь не затрагивает смысловой иерархии личности.

Вторая группа – подростки – во ВКБ на первом плане эмоциональная оценка болезни и ее последствий. Подростки переживают по поводу своей болезни. ( девочка 14 лет – больше всего беспокоит раздражение по пустякам) шакала здоровье и счастье связаны. (марина 16 лет – говорит самые больные без слуха, зрения, мне кажется я не вылечусь, я несчастна, это связано со здоровьем. Мне уже никто не поможет). Поведение подростков строится с этими ценностями.

Они тратят много усилий для скрытия дефекта кожи. Носят одежду с глухим воротом, глубокими карманами, не подходят к доске на уроках, меньше общаются со сверстниками, становятся скрытыми, аутичными.

Ведущая деятельность – личностное общение, в этой Д возникают трудности вызванные социальной оценкой характера заболевания. Возникают препятствия в осуществлении ведущей деятельности. Личностный смысл болезни изменяется и выражается в стремлении скрыть болезнь. Эмоциональные переживания связанные с болезнью становятся центральными в ВКБ.

Третья группа - взрослые. На первом плане рациональная переработка фактов связанных с болезнью. Все испытуемые отмечали, что до 20 лет жизнь была адом, а после они приспособились. Приемы преодоления болезни: научилась шить, вязать, водит машину, выращивает цветы. У взрослых испытуемых личностный смысл болезни развивается осознается необходимость преодоления болезни. Больные сознательно применяют психологические приемы. Цель которых преодолеть ограничения в общении. Содержание этих приемов выработка системы целей, достижение которых уводит от ситуации болезни, обеспечивая эмоциональное благополучие.

112. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни

Теория А. Ш. Тхостова.

В медицине приянто следущее положение. До сегодняшнего дня считается что болезнь дана человеку в его ощущениях, которые прямо и непосредственно зависят от болезненного процесса. Предполагается, что ВКБ включает в себя сензитивную и интеллектуальную часть, при этом эти части понимаются как два независимых уровня. Сенсорные ощущения носят непосредственный характер. Верно отражают болезненный процесс. А интеллектуальные переживания затемняют, искажают картину болезни.

1. отсутствие ощущений при значительных телесных повреждениях. Такие стуации были описаны в военной практике.

2. Ипохондрические ощущения – обладают всеми признаками Ψ реальности но не имеют под собой действительных оснований.

Объективная картина болезни существует также как существует объективный мир. Но болезнь доступна человеку только в форме ощущений, переживания, знаний, только в форме субъективного образа. Став фактом сознания, болезнь с неизбежностью подчиняется законам субъективным. Восприятие, в том числе и интрацептивное – это высшая Ψ функция. Все высшие Ψ функции – это культурно опосредованные функции. Восприятие опосредованно определенной системой категоризаций. В онтогенезе Ч усваивает категории экстрацептивного восприятия. Геометрические формы, цвета спектра, фонемы языка. Понимаем родной, но не понимаем тот, которые не изучали. В онтогенезе Ч усваивает социально выработанные формы в восприятии и проявлении телесности, в том числе и интрацептивные болезненные ощущения.

Интрацептинвое восприятие имеет культурно историческое формирование, знаковое символическое опосредоаание как все высшие Ψ функции. Телесные страдания – предмет активного отражения. Существуют ядерные базальные конструкты опосредующие восприятие. Это эмоционально оценочные конструкты. На этапе первовидения. Выясняются самые грубые но наиболее важные с эволюционной точки зрения качества. Опасен ли объект, хороший ли объект. И это дает ощущение приятного / неприятного. Чем менее связанной, менее социализированной является система восприятия – тем большее место в ней занимают первичные ядерные формы объективации.

Восприятие вписано в постоянно существующий контекст – это образ мира. Для интрацептивного восприятия таким непрерывно существующим фоном является чувственная ткань нормального функционирования - наше самочувствие.

Адекватность чувственных ощущений можно проверить через практическую деятельность. Если нет такой возможности, сужение возможности практической проверки может приводить к иллюзиям и неадекватности восприятия.

Интроцептивное восприятие имеет дело с объектом плохо доступным для манипуляций.

Тело осознается на уровне своих границ. Отделяющих мир и субъект

113. Болезнь как семиотическая система.

Семиотика – наука о знаках.

Интроцептивные ощущения означает:

1. само себя

2. некое чувство – болезнь.

Вторая сторона связана с существующими в культуре представлениями.

Существует чувственное ощущение (субъективное). Или чувственная ткань. Что бы оно было дано сознанию оно должно быть означенное телесное ощущение (телесная ткань + телесное контсрукция). Вторичное значение (концепт болезни) миф. Также есть еще и личностный смысл.

Ятрогения, когда цепочка идет в обратном порядке.

Тхостов предлагает принципиально другу структуру ВКБ. Включающую в себя:

• Чувственная ткань

• Первичное значение

• Вторичное значение

• Личностный смысл.

114. Изменение мотивации у больных с хроническим соматическим заболеванием.

В основе жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового. Те же мех-мы действуют в особых условиях, к-е вызваны и изменены болезнью. Критерии, по которым оцениваются изменения личности больного: 1. изменение содержания ведущего мотива д-сти, формируется новый мотив, например патологическая д-сть голодания при апорексии. 2. замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива, н\р мотив самообслуживания при ипохондрии. 3. снижение уровня опосредованности д-сти, т.е. д-сть упрощается, целевая ее структура обедняется. 4. сужение основного круга отношений ч-ка с миром, обеднение мотивов. 5. нарушение степени критичности и снижение Ур-ня самоконтроля.

Клинические формы изменения личности носят разнообразных хар-р. м.б.: изменения эмоций - депрессия или эйфория, нарушения эмоц сферы - апатия, бездушье, ослабление критики, подконтрольности и т.д. у соматических больных может нарастать эгоцентрическое содержание ведущего мотива, особенно при ипохондрических нарушениях личности. ВКБ становится тем новообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процесс перестройки психической жизни заболевшего хронич. самотич. Болезнью ч-ка. Динамика мотивационного уровня ВКБ при таком заб-ии соответствует изменению личности, к-е - в создании нового ведущего мотива - мотива жизни и постепенном переподчинении ему других мотивов. Таким мотивом чаще становится мотив сохранения жизни как таковой. На начальной стадии заб-я этот мотив еще не является главным, он актуализируется только в периоды обострения. Болезнь хар-ся как препятствие достижения более важных целей, чем забота о здоровье, к-я в это время является не ведущим мотивом, а только ср-вом для осуществления привычной д-сти - работы и т.д.

При переходе к лечению у хронических больных наблюдается изменение эмоц-го состояния, к-е резко выражено у больных с неадекватной моделью ожидаемых результатов лечения. Меняется настроение и поведение, сужается сфера интересов, часто полностью погружаются в болез-е состояние, отрицательно относятся ко всем обследованиям. Это начало перестройки мотивационной сферы личности, выдвижение в качестве главного мотива - мотива сохранения жизни (МСЖ).

В последующем меняется вся система отношений больного: значимыми становятся те события, к-е соответствуют этому мотиву, а все остальные обесцениваются. Меняются и критерии оценки других людей, в том числе и всей ситуации лечения. Все привычные виды д-сти начинают наполняться новым смыслом. Работа м.б. способом отвлечения от болезни, спорт - лечением. Круг д-сти сужается, она имеет не много мотивов а мотивируется только СЖ. За счет этого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим соц. Окружением. Наблюдается снижение жизненной активности, если она противоречит МСЖ.

115. Особенности временной ориентации у соматических больных.

Вместе с изменением мотивов меняется и временная перспектива: интересуют только ближайшие цели, живут одним днем. (Н\р псориаз: больным часто кажется, что окружающие отрицательно воспринимают их дефект, считают его инжекцией. Ограничивают общение, особенно во время обострения, скрывают дефект маскируя его. Это приводит к аутизации из поведения. Возникает повышенный интерес к внешности, перестраиваются отношения с окруж-ми. на фоне психических и физических(зуд) страданий развиваются психосоматические расстройства: снижение аппетита, ухудшение сна, нервность сохраняется как характерологическая черта личности. Ведущий – мотив выздоровления, им определяется вся жизнь).

Психосоматическая спираль: соматические нарушения вызывают трудности в соц.адаптации, а переживание неудовлетворенности в связи с этим способствует ухудшению соматического состояния.

Трудности, вызванные заболеванием, приводят к актуализации защитных мех-мов личности, к вытеснению неприятных переживаний, использованию компенсаторных приемов для уменьшения дефектов внешности. Действия защитных мех-мов помогает адаптации к болезни.

В результате обобщения данных, полученных с применением метода качественного исследовательского интервью, были сделаны выводы, частично согласующееся с исследованиями Т.Н. Муладжановой, В.В. Николаевой и т.д. об особенностях восприятия времени людей находящихся в сложных жизненных ситуаций. Было выявлено, что характер представаленности времени в сознании пациентов обнаружил себя в ряде взаимосвязанных феноменах: нарушение преемственности прошлого настоящего и будущего , центрированность на настоящем , феномене обесценивания и обеднения прошлого, сужение временной перспективы (ее аморфность, меньшая направленность, как в прошлое, так и будущее)

116. Смысловая регуляция деятельности у больных перенесших инфаркт миокарда.

117. Самооценка и самосознание у больных с хроническим соматическим заболеванием.

118. Формирование личности подростков, страдающих тяжелым соматическим заболеванием.