Глава 4

ТРАВМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ЖИВОТА

31. Убедившись, что нет вывиха и перелома, палец необ­ходимо смазать вазелиновым маслом и охладить струёй хлорэтила из стандартной ампулы до появления инея на коже. Но поскольку в бытовых условиях, как правило, это невозможно, следует немедленно поместить палец под струю холодной воды из-под крана и держать до онемения кожи. Если нет охлаждающей струи, то ушиб­ленный палец погружается в холодную воду, обкладыва­ется снегом или льдом. После охлаждения палец осушатся, осматривается, проверяется возможность движе­ний в нем. Охлаждение повторяется до тех пор, пока не утихнет боль и не улучшатся движения. После охлажде­ния, если нет ссадин, повязка не накладывается. В по­следующем ребенок должен быть осмотрен хирургом.

32. У пострадавшего закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Ребенку в первую очередь необходимо создать полный покои. На голову надо по­ложить смоченную холодной водой салфетку или на­полненные водой целлофановые пакеты. Затем больной на носилках срочно должен быть доставлен а больницу.

Ребенок, не получивший необходимого лечения, в дальнейшем часто жалуется на головные боли, стано­вится нервным, плохо учится. Реже после перенесенной черепно-мозговой травмы встречаются эпилептические припадки,

Кроме того, при ушибе головы в ближайшее время после травмы нельзя исключить возможность разрыва кровеносного сосуда внутри черепа и сдавление мозга излившейся кровью. При этом ребенок, находясь внача­ле в удовлетворительном состоянии, спустя какое-то время после травмы теряет сознание, у него появляются судороги. В таком случае только активное лечение, включая и операцию, может спасти жизнь ребенку.

Дети с сотрясением головного мозга должны обяза­тельно доставляться в лечебное учреждение!

33. У пострадавшего тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, сдавление головного мозга (возможно, внутри­черепной гематомой). Больной нетранспортабельный. Следует немедленно по телефону связаться с хирургом райбольницы для решения вопроса о возможности вы­езда операционной бригады и выполнения экстренного оперативного вмешательства на месте.

До прибытия бригады необходимо проводить дегидратационную терапию (40% раствор глюкозы, лазикс внутривенно), класть холод на голову, держать наготове аппарат для искусственной вентиляции легких.

34. У пострадавшего следует предполагать перелом осно­вания черепа. Надо срочно вызвать хирурга. До его при­бытия необходимо выполнить общий анализ крови, мо­чи (взять катетером!) и рентгенографию черепа в двух проекциях. Так как у пострадавшего в любой момент может наступить остановка дыхания, нужно быть гото­вым к реанимационным мероприятиям.

Тампонировать правый слуховой проход не следует, так как это может способствовать нарастанию внутриче­репной гематомы и прогрессированию сдавления мозга. Допустимо дренировать слуховой проход марлевой турундой, смоченной в антисептическом растворе, для профилактики инфицирования мозговых оболочек.

35. У больного следует предположить спонтанный (идиопатический) пневмоторакс справа. Из неотложных мероприятий ему необходимо ввести обезболивающие и сердечные средства, наладить ингаляцию кислорода и на носилках с приподнятым головным концом транс­портировать в лечебное учреждение.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ

158. Без согласия больной оперировать ее хирург не имеет права. В то же время в приведенном случае требуется экстренное оперативное вмешательство. Поэтому хирург обязан приложить все усилия, чтобы убедить пациентку в необходимости его проведения. Надо доходчиво объ­яснить больной опасность промедления с операцией, возможные неблагоприятные последствия позднего опе­ративного вмешательства. Следует информировать родст­венников больной, прибегнуть к их помощи. О сложив­шейся ситуации должны быть поставлены в известность заведующий отделением и даже администрация больницы.

159. В юридическом аспекте действия хирурга неправо­мочны. Оперативные вмешательства детям до 14 лет могут быть выполнены только с согласия родителей или опекуна.

160. В приведенном случае пострадавшему показана экс­тренная операция по жизненным показаниям. Но по­скольку больной без сознания, а промедление с опера­цией грозит летальным исходом, согласия на операцию ни от пострадавшего, ни от его родственников не требуется.

161. Прежде всего, дежурный хирург обязан выяснить мотивы отказа больной оперироваться под наркозом, объяснив при этом преимущества последнего. Но если больная по-прежнему продолжает настаивать на своем, хирург должен оперировать ее под местной анестезией.

162. Заведующему отделением следует побеседовать с больной, чтобы разрешить конфликтную ситуацию, и, по возможности, пойти навстречу ее пожеланиям, на­значив оперировать другого хирурга, или выполнить операцию самому -

163. Оперирующий хирург еще до операции должен был получить согласие больной на возможное иссечение пупка, в противном случае удаление пупка неправомер­но. Альтернативой этому служит формирование "искусственного пупка" в виде локального втяжения ко­жи, фиксированной к апоневрозу.

164. Больному показана срочная операция: экстирпация желудка.

Предлагая больному оперативное лечение, из деонтологических соображений не следует называть ему ис­тинного диагноза. И в то же время аргументация в не­обходимости хирургического лечения должна быть на­столько убедительной, чтобы у пациента не оставалось никаких сомнений в правильности и безотлагательности предложенного ему лечения. Об истинной природе этого заболевания надо сообщить ближайшим родствен­никам.

165. Вероятнее всего, после операции у больной появи­лась рвота с "немой" регургитацией рвотных масс в верхние дыхательные пути или орофарингеальная об­струкция вследствие западения языка и нижней челюсти, что повлекло за собой механическую асфиксию. Помощь должна быть оказана немедленно. Роторасширителем надо открыть рот, языкодержателем извлечь язык, поставить воздуховод. При обтурации верхних ды­хательных путей рвотными массами производятся меха­ническое удаление их из полости зева и аспирация электроотсосом из верхних дыхательных путей.

166. У больного следует заподозрить правосторонний ге­моторакс. Необходимо немедленно выполнить рентге­нографию грудной клетки в сидячем положении боль­ного и при подтверждении диагноза пунктировать груд­ную клетку с рентгенологическим контролем на сле­дующий день. За больным надо установить динамиче­ское наблюдение дежурного медперсонала.

167. У больного после операции развилась острая задерж­ка мочи.

Следует катетеризировать мочевой пузырь резиновым или металлическим катетером. Назначение мочегонных, в целях купирования задержки мочи в данном случае противопоказано.

168. Послеоперационный период у больной осложнился тромбоэмболией легочной артерии. Следует немедленно начать проведение реанимационных мероприятий: ин­тубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, за­крытый массаж сердца. При соответствующих условиях необходимо провести экстренную тромбоэмболэктомию с обязательным массажем обоих легких или "катетеризационную эмболэктомию" с последующей антикоагулянтной терапией на фоне искусственной венти­ляции легких и общей анестезии.

При порциальной эмболии ветвей легочной артерии с постепенно развивающейся клинической картиной показаны оксигенотерапия, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия.

169. У больной нельзя исключить развившуюся в раннем послеоперационном периоде подкожную эвентрацию. Крайне опасно в подобной ситуации "вслепую" проши­вать якобы кровоточащие сосуды в стенках раны, так как можно повредить выпавшую кишку.

Необходимо снять часть швов и произвести ревизию раны. В случае подтверждения диагноза в операционной под наркозом следует повторно ушить рану.