Характеристики системы корневых каналов и твердых тканей зуба

Рисунок 4.

Система корневого канала может иметь очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, рассыпным строением в апикальной части. Полноценная очистка, формирование и стерилизация корневых каналов возможны далеко не во всех случаях (Рис. 4). Гистологическое строение корневого канала еще более сложно: как видно, от центра канала к периферии оно представлено следующими тканями: ткань пульпы, слой одонтобластов, предентин, т.е. зона дентина, соответствующая по минеральному составу понятию "граница минерализации дентина" (Рис. 5) и дентин со сложной тубулярной системой строения. Число и ориентация дентинных канальцев может варьировать в зависимости от физиологических особенностей или патологических изменений. По данным Garberoglio and Brannstrom, концентрация дентинных канальцев может составлять от 20000 до 40000/мм2, а средний диаметр находится в пределах 2-4 мкм. Дентинные канальцы создают сложную трехмерную коммуникационную систему между полостью рта и системой корневых каналов: в зубах с жизнеспособной пульпой просветы дентинных канальцев заполнены отростками одонтобластов и дентальным ликвором, которые обеспечивают защиту пульпы путем формирования преграды для проникновения бактерий и их токсинов. (Рис. б). В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токси нов, и медикаментов, способных к пенетрации дентина (Рис. 7). Инфицирование дентинных канальцев различными видами микроорганизмов продемонстрировано во многих исследованиях: в работе Buck сообщается о способности проникать в дентинные канальцы, характерной для Micrococcus Luteus и Bacillus megaterium, в работе Berkiten - для Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia, Actinomyces naeslundii, в работе Siqueira - для Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces israelii, Porphyromonas gengivalis, Propionibacterium acnes, Enterococcus faecalis, в работе Waltimo - для Candida Albicans. В целом, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.

Удаление эндодонтического смазанного слоя

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами (высокоскоростными или низкоскоростными борами, кюретами, эндодонтическим инструментарием), на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок (Рис. 8). Толщина и состав этого слоя меняются в зависимости от свойств обрабатываемых твердых тканей и характеристик режущего инструментария, но обязательной чертой является присутствие в нем органических и неорганических компонентов. Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В то же время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов. Смазанный слой корневого канала, впервые описанный MacComb and Mader, плотно соединен со стенкой корневого канала через "смазанные пробки", погружающиеся в дентинные канальцы. Толщина поверхностного смазанного слоя составляет от 1 до б мкм, в то время как глубина его проникновения в дентинные канальцы может быть выше, достигая 50 мкм (Рис. 9). По данным ряда авторов, смазанный слой корневого канала не следует удалять, так как он уменьшает проницаемость дентинных канальцев для микроорганизмов и их токсинов за счет запечатывания дентинных трубочек. Но на СЕМ микрофотографии поверхности дентина корневого канала, покрытой смазанным слоем, легко заметить, что данный слой не имеет равномерной гомогенной плотной консистенции, а, напротив, во многих участках прерывается, то есть не формирует герметичного барьера. Более того, смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов (Рис. 10). В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. После удаления смазанного слоя, на стенках корневого канала четко видны просветы хорошо очищенных дентинных канальцев с зияющими и умеренно расширенными устьями. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется. В то время как интертубулярный дентин может демонстрировать умеренные явления деминерализации. Пломбировочные материалы, такие как корневые цементы или гуттаперча, при правильной методике применения, легко проникают и обтурируют открытые дентинные канальцы, способствуя герметичности корневой пломбы и предотвращая возможность дальнейшего проникновения инфекции в систему корневых каналов (Рис. 11,12).

Рисунок 5.	Рисунок 6.
Рисунок 7.	Рисунок 8.
Рисунок 9.	Рисунок 10.
Рисунок 11.	Рисунок 12.

Ирригационные растворы

Вода

Вода характеризуется высокой биосовместимостью и низкой стоимостью. Это делает ее вполне пригодной для механического струйного вымывания бактерий за счет возвратного тока жидкости. К сожалению, обычное промывание канала водой не обеспечивает полной стерилизации системы корневых каналов или устранения смазанного слоя, сформировавшегося в ходе инструментальной обработки. Тем не менее, мы считаем струйное промывание канала водой важным компонентом процесса очистки и формирования корневых каналов, который обеспечивает удаление крупных тканевых фрагментов, вымывание временных пломбировочных материалов из каналов, а также может быть использован для неотложного промывания периапикальной области при случайном выведении за верхушку корня раствора гипохлорита натрия. Для использования всех преимуществ струйного промывания мы настоятельно рекомендуем использовать хирургический ирригатор Stropko, предпочтительно, с тонкой пластиковой иглой для уменьшения давления воды и воздуха.

Хлорсодержащие растворы

Гипохлоритнатрия

Гипохлорит натрия (NaOCI) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран не позже, чем в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться около 1920 года. Гипохлорит натрия традиционно получают путем пропускания хлорного газа через раствор гидроксида натрия, в соответствии со следующей реакцией: C_l2 + 2NaOH -> NaOCI + NaCI + Н₂О (Clarkson).

Рисунок 13.

Рисунок 14.

Готовые к употреблению растворы гипохлорита натрия для эндодонтии имеют выраженную щелочную реакцию, гипертонические свойства и номинальную концентрацию 1 -5% активного хлора. Важно помнить, что многие растворы NaOCI, применяемые для ирригации корневых каналов, являются домашними отбеливателями и содержат другие компоненты, такие как стабилизаторы (натрий хлорат и натрий гидроксид), очищающие добавки (сурфактанты, жирные кислоты), отдушки (ароматизаторы). В связи с этим предпочтительно использование растворов, специально разработанных для эндодонтического применения и имеющих указание о сроке годности и концентрации на упаковке. Популярность NaOCI в качестве ирригационного раствора для эндодонтии определяется общедоступностью и дешевизной раствора. Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaOCI оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, HSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaOCI не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов. Однако, нет единого мнения по вопросу об оптимальной концентрации гипохлорита натрия для применения в эндодонтии.

Рисунок 15.

Spangberg продемонстрировал, что 5,25% раствор гипо сти между 0,5 и 5% NaOCI, в то время как в других исследованиях сообщается о том, что антисептический эффект значительно снижается после разведения. Heling подчеркивает важность длительности экспозиции, которая не должна быть менее 10 мин, с тем, чтобы дать возможность гипохлориту натрия оказать бактерицидное действие даже в отношении резистентных видов микроорганизмов. Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах (Рис. 13,14), а также отчасти эффективен в отношении коллагенового матрикса предентина; однако, его воздействие на калькосфериты и на неорганический матрикс смазанного слоя незначительно (Рис. 15). Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaOCI. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:

• использовать подогретый раствор с температурой около 40°С;

• активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов; и использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ си-нергического эффекта этих двух веществ;

• использовать в сочетании с поверхностно-активными агентами для усиления пенетрации гипохлоритом натрия дентинных канальцев, тем самым сокращая число интратубулярных бактерий.