Раздел №4 Повреждения костей таза. Анатомо-физиологические особенности таза.

Таз состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и седалищных, сросшихся в области вертлужной впадины (область наибольшей нагрузки), и крестца. Он выполняет функции: движения (участвуют в сочленениях с бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Таз имеет форму костного кольца.

В тазу выделяют два отдела: большой таз и малый таз.

Большой таз ограничен только с боков. Спереди он не имеет костных стенок, а сзади дополняется поясничными позвонками.

Малый таз образован: спереди – лонными костями и их сочленением, с боков участками тазовых костей и вертлужными впадинами, сзади – крестцом и копчиком.

Кости таза, связки, идущие от седалищных костей к крестцу и мышцы, отходящие от этих структур, образуют полость малого таза, которая вверху сообщается с большим тазом и полостью живота, а внизу ограничена диафрагмой таза. В полости малого таза находится прямая кишка, мочевой пузырь, артерии, вены, лимфатические сосуды и лимфоузлы, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин – матка с придатками.

При переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца нарушается его важнейшая функция – опорная. Повреждаются кровеносные сосуды и развивается тяжелое кровотечение в окружающие ткани с кровопотерей до 2-х литров и более. Возможны разрывы костными отломками мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. Всё это приводит к гиповолемическому шоку.

Причины.

Наиболее частой причиной переломов костей таза является непрямое воздействие:

Сдавление в переднее-заднем направлении или с боков, падение с высоты на ноги или ягодицы.

Классификация переломов костей таза.

По локализации и характеру повреждения.

• Краевые переломы таза - переломы костей не участвующих в образовании тазового кольца (крылья подвздошной кости, копчик)

• Переломы без нарушения целостности тазового кольца (изолированный перелом одной из костей)

• Переломы с нарушением целостности тазового кольца (переломы лобковой и седалищной костей, крестца, разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений).

• Перелом с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца - перелом Мальгеня.

• Перелом вертлужной впадины.

Кроме того, переломы костей таза бывают:

• Не осложненные переломы - без повреждения органов малого таза,

• осложненные переломы - с повреждением органов малого таза.

Клинические признаки.

1. Краевые переломы возникают при прямом механизме травмы: удар по крыльям подвздошной кости, падение на ягодицы с повреждением копчика или седалищных бугров.

Основные симптомы - боль в области перелома и кровоподтек, который появляется через несколько часов или суток. Пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что приходят к врачу на своих ногах.

2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности: чаще возникают при прямом механизме травмы. Прочность тазового кольца снижается, но опорная функция сохраняется.

• Общее состояние пациентов остается удовлетворительным.

• Беспокоит боль в области лобка (при переломе лонной кости) или в промежности (при переломе седалищной кости).

• Боль усиливается при попытке движения ногой на стороне повреждения.

• Пальпация лонной или седалищной костей вызывает боль.

• Надавливание с двух сторон на крылья подвздошных костей (симптом Вернейля) вызывает боль в месте перелома.

• Положительный симптом "прилипшей пятки"(пациент не может оторвать от опоры прямую ногу).

3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца возникают при непрямом механизме травмы: передне-заднем и боковом сдавлении таза,

падение с большой высоты на ноги или ягодицы.

Эта группа повреждений встречается наиболее часто (до 50%), и сопровождается резким нарушением опорной функции таза, шоком, повреждением тазовых органов.

• При повреждении верхней ветви лонной и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены (поза "лягушки").

• При переломе вблизи симфиза и при его разрыве ноги сведены в области согнутых коленных суставов.

• Пальпация лонной и седалищной костей болезненна.

• Симптом Вернейля резко положительный.

• При разрыве крестцово-подвздошного сочленения положение пострадавшего вынужденное: таз повернут так, что пациент лежит на здоровой половине таза.

Пальпация в месте повреждения болезненна.

4. Перелом типа Мальгеня сопровождается смещением поврежденной половины таза вверх на 2-3 см. за счет чего выявляется относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения.

В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки.

Боль в животе и положительные симптомы раздражения брюшины возникают из-за обширной забрюшинной гематомы, поднимающейся до уровня околопочечной клетчатки.