Протокол лечения

Каждая подмышечная область была условно разде­лена на верхнюю и нижнюю половину, в результате чего получены четыре квадранта для обработки. Левый верхний квадрант обрабатывали длинно­импульсным александритовым лазером, левый нижний — длинноимпульсным Мс1:УАС-лазером, правый верхний — александритовым и Nd:YAG- лазерами в комбинации и правый нижний квад­рант — длинноимпульсным диодным лазером с длиной волны 810 нм. Это схематично показано на рис. 2.

Всего проведено три сеанса лечения с интервалом от 4 до 6 недель. При первичном осмотре, перед каждым сеансом и через 1 и 2 месяца после лечения были сделаны цифровые фотоснимки подмышечных областей при одинаковом освещении, положении пациента и с использованием одного и того же обо­рудования для фотосъемки. Подсчет волос в каж­дом из четырех квадрантов производили вручную во всей области, подлежащей обработке. Участни­ков просили побрить волосы за 48 ч до лечения, но если волосы успевали отрасти более чем на 1 мм, их сбривали непосредственно перед лечением.

Все сеансы лазерной эпиляции проводились дипломированным врачом-дерматологом. Каж­дый квадрант обрабатывался определенной лазерной системой. Правый верхний квадрант сначала полностью обрабатывался александрито­вым лазером, затем сразу же — NdYAG-лазером. После каждого сеанса за пациентами наблюдали для выявления немедленных побочных реакций.

Через 1 и 2 месяца после последнего сеанса все участники приходили на прием для контрольного подсчета количества волос по описанной выше методике. Участникам также давали заполнить анкеты для оценки переносимости процедуры и удовлетворенности результатами лечения в каж­дой из обработанных областей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Уменьшение количества волос

Данные об уменьшении количества волос в про­центах при применении каждой лазерной системы для эпиляции приведены в табл. 1. Среднее умень­шение количества волос при применении алек- сандритового, Nd:YAG-, диодного и комбинации александритового и №УАС-лазеров составило соответственно 70,3 ± 14,4; 47,4 ± 16,7; 59,7 ± 13,6 и 67,1 ±15,1. Комбинированное лечение с приме­нением александритового и Nd:YAG-na3epoB было статистически более эффективным, чем примене­ние NdiYAG-лазера отдельно, но разница между результатом применения только александритового лазера и результатом комбинированного лечения не была статистически значимой.

Лечение с применением диодного лазера было статистически более эффективным, чем с при­менением Nd:YAG^a3epa. Однако разница между результатом применения диодного лазера и результатом комбинированного лечения с при­менением александритового и №УАС-лазеров не была статистически значимой (табл. 2).

Побочные реакции

Случаев образования пузырей, рубцов, дисхромии или других стойких нежелательных явлений при осмотре и опросе пациентов не выявлено.

Непосредственно после сеансов отмечались такие побочные реакции, как перифолликулярная эри­тема, отек, опаленные волоски и боль. Все они носили временный характер и проходили через 2 дня у всех пациентов.

П

Вид лечения	Уменьшение количества волос, %	Двусторонний t-критерий
		Комбинация александритовый / Nd:YAG против александритового	Комбинация александритовый / Nd:YAG против диодного	Комбинация александритовый / Nd:YAG против Nd:YAG	Александритовый против диодного
Через 1 месяц после 3 сеансов		■ НЗ (Р = 0,752)	НЗ (Р = 0,799)	Р-0,005	НЗ (Р = 0,51 Д)
Александри­ товый	81,9
Диодный	79,2
Nd:YAG	61,8
Комбинация алексан­дритовый / Nd:YAG	80,3
Через 2 месяца после 3 сеансов		НЗ (Р = 0,501)	НЗ (Р = 0,125)	Р = 0,001	Р = 0,025
Александри­ товый	71,3
Диодный	60,1
Nd:YAG	48,2
Комбинация алексан­дритовый / Nd:YAG	68,1

НЗ — различия статистически незначимы.

Таблица 2. Уменьшение количества волос.

ереносимость и удовлетворенность лечением

Согласно результатам анкетирования участников, длинноимпульсный александритовый лазер занял первое место по переносимости среди трех систем, за ним с небольшим отрывом следовал диодный лазер. Степень болевых ощущений для них оце­нена соответственно как 3,9 и Д,3 из 10 баллов. Nd:YAG-na3ep, получивший оценку 7 из 10 баллов, был признан наименее переносимым. Поскольку в случае комбинированного лечения один и тот же квадрант последовательно обрабатывался сна­чала александритовым, затем Nd:YAG-na3epoM, болезненность этой процедуры соответствовала оценке для Nd:YAG^a3epa (табл. 3).

При заключительном контрольном посещении участников просили оценить эффективность лече­ния в каждом подмышечном квадранте в баллах по шкале от 0 до 5. Александритовый, диодный и комбинация александритового и Nd:YAG-na3epoB получили примерно одинаковые оценки — соот­ветственно 3,9; 3,8 и Д,0 балла. Nd:YAG^a3ep был признан наименее эффективным, со средней оце- кой 3,3 из 5 баллов (табл. Д).

ОБСУЖДЕНИЕ

Э

Лазерная система	Средний балл болевых ощущений*
Длинноимпульсный александритовый лазер (755 нм)	3,9
Длинноимпульсный диодный лазер (810 нм)	д,з
Длинноимпульсный Nd:YAG^a3ep (106Д нм)	7,0

* По шкале от о до ю.

Таблица 3. Переносимость систем для лазерной эпиляции по результатам анкетирования участников

Лазерная система	Среднее субъективное улучшение*
Длинноимпульсный александритовый лазер (755 нм)	3,9
Длинноимпульсный диодный лазер (810 нм)	3,8
Длинноимпульсный Nd:YAG-na3ep (106Д нм)	3,3
Комбинация александритового и Nd:YAG^a3epoB	Д,0

* По шкале от о до 5.

Таблица 4. Уменьшение количества волос после трех сеансов лазерной эпиляции по оценке участников

ффективность лазерной эпиляции определяется принципами селективного фототермолиза. Лазер­ная система должна вырабатывать излучение с определенной длиной волны, размером пятна, дли­тельностью импульса и плотностью потока энергии для проникновения на глубину залегания волося­ных фолликулов. При этом необходимо обеспечить достаточное охлаждение для защиты кожи от термического повреждения. Опубликовано много исследований, подтверждающих безопасность и

эффективность применения различных лазерных систем для эпиляции [3, Д, 7, 13, 1Д, 16]. Однако в большинстве из них использовалось большое разнообразие параметров лазерного излучения, фототипов кожи, областей обработки и количества сеансов лечения. Поскольку все эти факторы могут влиять на эффективность лазерной эпиляции, интерпретация имеющихся результатов затруднена.

Д анное исследование было спланировано таким образом, чтобы контролировать боль­шинство этих переменных при оценке трех наиболее популярных систем для лазерной эпиляции с различной длиной волны — длин­ноимпульсных александритового (755 нм), диодного (810 нм) и Nd:YAG^a3epoB (106Д нм). Кроме того, это первое исследование, в котором оценивалось применение комбинации длинноим­пульсных лазеров с длиной волны 755 и 106Д нм для эпиляции в подмышечных областях.

В данном исследовании для всех трех лазерных систем был задан единый размер пятна, равный 12 мм. Стандартизация по этому показателю имеет большое значение, поскольку увеличение размера пятна повышает глубину проникновения излучения и эффективность лазерной эпиляции [2, 13]. Для систем с длиной волны 755 и 106Д нм была выбрана

длительность импульса, равная 20 мс. Для длинно­импульсного диодного лазера с длиной волны 810 нм такая длительность импульса нехарактерна, поэтому этот показатель задавался автоматически, так чтобы он соответствовал половине используемой плотно­сти потока энергии, то есть составлял от 11 до 1Д мс. Из литературы известно, что оптимальная длитель­ность импульса для волосяных фолликулов нахо­дится в диапазоне от 10 до 100 мс и зависит от ана­томического расположения и размера волосяных фолликулов, а также фототипа кожи [9, 12, 15]. Мы отбирали пациентов с фототипами кожи по Фицпа­трику, которые подходят для безопасной обработки при данных значениях длительности импульса.

Стандартизация эффективной плотности потока энергии для различных лазерных систем — непро­стая задача. В данном исследовании для всех пациентов сначала задавали определенную плот­ность потока энергии с учетом структуры и плотно­сти волос, после чего ее повышали до максимально переносимых значений. Установка для каждой из трех лазерных систем максимально переносимой плотности энергии позволяет проводить более надежные сравнения. К сожалению, определение максимальной плотности энергии для Nd:YAG- лазера с длиной волны 106Д нм сопряжено с двумя ограничениями. Во-первых, при заданном размере пятна в 12 мм максимальная плотность потока энер­гии в системе Apogee Elite составляет 50 Дж/см² Некоторые пациенты хорошо переносят это значе­ние, но повышать его уже нельзя. Другое ограниче­ние для многих пациентов связано с дискомфортом. Предварительного местного обезболивания не про­водилось, поэтому в некоторых случаях в процессе лечения приходилось уменьшать плотность потока энергии из-за невыносимой боли. Все 20 пациентов признали лечение NdYAG-лазером наиболее болез­ненным, что соответствует другим публикациям по лазерной эпиляции [3,5,10,1Д].

Попытки стандартизации показателей были пред­приняты для того, чтобы различия в результатах в максимально возможной степени корреллировали с разной длиной волны [16]. Bouzari и др. [3] в своем исследовании по сравнению длинноимпульсного Nd:YAG-, длинноимпульсного александритового и длинноимпульсного диодного лазеров наилучшие результаты получили в небольшой подгруппе паци­ентов, которых лечили с применением различных лазерных систем. Они выдвинули гипотезу, что при­менение двух разных лазерных систем повышает вероятность разрушения как глубоких, так и поверх­ностных структур-мишеней. Rao и Goldman [1Д] изучили это подробнее, чередуя сеансы лечения с применением этих лазерных систем для эпиляции в подмышечных областях. Им удалось установить, что такое попеременное лечение не имеет преимуществ по сравнению с применением александритового или диодного лазера по отдельности, но более эффек­тивно, чем применение только Nd:YAG-cncTeMbi.

С появлением многочисленных двухволновых лазерных систем комбинированное лечение стало актуальным направлением лазерной хирургии. Мы предположили, что сочетание двух длинноим­пульсных лазеров с разной длиной волны, алек­сандритового (755 нм) и Nd:YAG-na3epa (1064 нм), позволит повысить эффективность лечения по сравнению с применением этих лазерных систем по отдельности. Лазер с длиной волны 1064 нм больше подходит для разрушения глубоко залегающих волосяных фолликулов и удаления волос у паци­ентов со смутой кожей, а лазер с длиной волны 755 нм высокоэффективен при удалении светлых волос и разрушении поверхностных структур волоса.

Показано, что длинноимпульсный александрито­вый лазер немного более эффективен, чем комби­нация александритового и Nd:YAG^a3epoB, хотя эти различия статистически незначимы. То, что александритовый лазер оказался более эффек­тивным, чем Nd:YAG-na3ep, неудивительно и соот­ветствует результатам предыдущих исследований [3, Щ. Вместе с тем следует отметить, что через

2. месяца результаты лечения с применением алек­сандритового и диодного лазеров (по среднему уменьшению количества волос) статистически значимо различались, что не было выявлено при контрольном посещении через 1 месяц. Большин­ство исследований, в которых сравнивали длинно­импульсные александритовый и диодный лазеры, показывают, что эффективность и переносимость этих лазерных систем практически одинаковая [3, 7,11,1Д]. Учитывая размер выборки и длительность периода наблюдения (2 месяца), сложно сделать

какие-то выводы относительно несовпадения долгосрочных результатов. Большинство иссле­дований по лазерной эпиляции предполагает наблюдение за пациентами в течение не менее

2. месяцев, поскольку такова продолжительность телогена для волос в подмышечных областях [6].

Однако целью нашего исследования было устано­вить наличие или отсутствие преимуществ у комби­нированного лечения с применением александри­тового и Nd.YAG-лазеров. После каждого из трех сеансов повышения эффективности по сравнению с применением только александритового лазера не отмечалось, и эта закономерность оставалась неиз­менной до окончания периода наблюдения, то есть через Д месяца после первого сеанса.

Оба квадранта, в которых отмечены наилучшие результаты, располагались в верхней половине под­мышечных областей, а квадранты, обрабатываемые диодным и только Мс1:УА6-лазером, — в нижней половине. Рандомизация квадрантов позволила бы устранить возможность связанных с этим ошибок.

Результаты нашего исследования показали, что наиболее выраженное уменьшение количества волос отмечалось при применении александри­тового лазера и комбинации александритового и Nd:YAG^a3epoB. Диодный и Nd:YAG-na3epbi были менее эффективны. По оценке участников, алексан- дритовый и диодный лазеры отличались наилуч­шей переносимостью. Комбинированное лечение с применением александритового и Nd:YAG^a3epoB не имело преимуществ перед применением только александритового лазера. Однако следует отме­тить, что комбинированное лечение проводилось не одновременно. Квадрант сначала обрабатывали александритовым лазером, а затем, примерно через 1 минуту — №:УА6-лазером. В связи с этим нельзя исключить возможные преимущества обработки двумя лазерами с различной длиной волны во временном интервале не более 50 мс, что позволит им оказывать действие в пределах вре­мени тепловой релаксации волосяного фолликула.

Проведение дополнительных исследований с использованием лазерных систем, обеспечиваю­щих чередование излучения этих двух лазеров, позволит проверить данную гипотезу. Кроме того, существует вероятность, что применение лазерной системы, позволяющей повысить плотность потока энергии Nd:YAG-na3epa, на фоне местной анесте­зии повысит эффективность комбинированного лечения.