Тема 13. Будова великих півкуль головного мозку.

Цито- і мієлоархітектоніка кори. Локалізація функцій в корі головного мозку. Динамічна локалізація функцій. Моторне і сенсорні представництва в корі. Поняття про функціональну ассиметрію півкуль.

Гностичні функції. Види порушення гностичних функцій: зорова, нюхова, смакова, слухова агнозії, астереогноз, аутотопагнозія, анозогнозія.

Праксис. Види апраксій: конструктивна, ідеаторна, моторна.

Мова. Розлади мови: моторна, сенсорна, амнестична афазії.

Синдроми ураження окремих часток великих півкуль: лобної, скроневої, тім’яної, потиличної долей, лімбічної кори.

Синдроми подразненння кори великих півкуль. Синдроми ураження правої і лівої півкуль. Поняття про міжпівкулеву асиметрію. Синдром хронічного вегетативного стану. Синдром «запертого» хворого. Синдром смерті головного мозку.

1. L. frontalis - Лобна доля - анатомія, клініка ушкоджень

L. occipitalis –потилична - анатомія, клініка ушкоджень

L. temporalis – скронева - анатомія, клініка ушкоджень

Ліва півкуля –афазія, апраксія, аграфія, алексія, акалькулія характеристики симптомокомплексу

Права півкуля – аутотопагнозія, анозогнозія, порушення психіки характеристики симптомокомплексу

L. frontalis - Лобна доля –паралічі, парези,

аносмія,

лобова атаксія,

моторна афазія,

аграфія,

параліч погляду,

хватальні феномени,

Джексонівська епілепсія,

синдроми порушення уваги,

моторна апраксія,

модально-неспецифічні порушення пам’яті,

аспонтанність,

апатія,

абулія,

булімія,

псевдоагнозії,

псевдоамнезії,

інтелектуальні персеверації,

регуляторні апраксії,

(ехолалія, ехопраксія),

польова поведінка,

порушення емоцій (ейфорія, морія, експлозивність, агресивність),

L. occipitalis –потилична –

зорова агнозія,

агнозія на кольори,

прозопагнозія,

симультанна агнозія,

предметна агнозія,

літеральна агнозія,

оптико-просторова агнозія,

алексія агностична,

зорові галюцинації,

фотопсії,

L. parietalis - тім’яна

астереогнозія.

Алексія,

аграфія,

апраксія,

аутотопагнозія,

сенситивна атаксія,

порушення чутливості,

чутлива джексонівська епілепсія

аутотопагнозія,

анозогнозія.

L. Temporalis – скронева

афазії – сенсорна та амнестична,

алексія,

коркова атаксія,

геміанопсія,

агнозії – слухова,

нюхова,

смакова,

вестибулярний синдром,

галюцинації - слухова, нюхова, смакова,

Косаківський синдром,

конфабуляції,

парамнезії.

Ліва півкуля –афазія, апраксія, аграфія, алексія, акалькулія,

Права півкуля – аутотопагнозія, анозогнозія, порушення психіки.

Спинномозкова пункція.

Оболонки головного і спинного мозку. Фізіологія лікворооутворення. Склад ліквору в нормі, його видозміни при менінгітах, пухлинах, геморагічному інсульті, туберкульозу. Клітинно-білкова, білково-клітинна дисоціація. Плеоцитоз.

Менінгеальні симптоми: головний біль, блювання, загальна гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м”язів, симптом Керніга, симптоми Брудзинського (верхній, середній, нижній), тризм, локальні реактивні больові феномени с-м Менделя, виличний с-м Бехтерева, біль при натискуванні точок виходу малого й великого потиличних нервів. Менінгеальна поза хворого. Симптом Лессажа.

Анатомо-фізіологічні особливості лікворної системи -

головний і спинний мозок вкрито трьома оболонками: твердою, павутинною та м'якою.

Розрізняють такі відростки твердої мозкової оболонки:

• серп великого мозку (falx cerebri);

• серп мозочка (falx cerebelli);

• намет мозочка (tentorium cerebells),

- діафрагму турецького сідла ( diaphragma cella turcicae)

Між листками твердої мозкової оболонки та її відростками

містяться пазухи:

• верхня стрілова (сагітальна) пазуха (sinus sagittalis superior), що вливається у поперечну і розміщена уздовж випнутої сторони верхнього краю великого серпоподібного відростка;

• нижня стрілова пазуха (sinus sagittalis inferior)лежить уздовж нижнього краю великого серпоподібного відростка і вли­вається в пряму пазуху;

• поперечна пазуха (sinus transversus)

сигмоподібі пазухі (sinus sigmoideus);

• пряма пазуха sinus rectus міститься вздовж лінії з'єднання великого серпоподібного відростка з наметом мозочка. Разом із верхньою стріло­вою пазухою вона вливається в поперечну пазуху;

• печериста пазуха (sinus cavernosus) міститься по боках турецького сідла. У ній розрізняють три стінки: верхню, зовнішню і внутрішню.

Усередині пазухи проходить внутрішня сонна артерія зі своїм симпатичним сонним сплетенням. Формуючи передню міжпечеристу пазуху (sinus intercavernosus anterior), а в задніх відділах діафрагми — задню міжпечеристу пазуху sinus intercavernosus posterior. Утворена таким чином велика пазуха кільцеподібної форми отримала назву

циркулярної пазухи (sinus circularis).

• верхня кам'яниста (sinus petrosus superior) пазуха є продовженням печеристої пазухи, міститься вздовж верхнього краю піраміди скроневої кістки і з'єднує печеристу пазуху з поперечною;

• нижня кам'яниста пазуха (sinus petrosus inferior) виходить з печеристої пазухи, міститься у нижній кам'янистій борозні між схилом потиличної кістки і пірамідою скроневої кістки.;

• потилична пазуха (sinus occipitalis) лежить уздовж внутрішнього по­тиличного виступу (гребеня). Вона виходить з поперечної пазухи, розділяється на дві гілки, які огортають краї потиличного отвору і вливаються у сигмоподібну пазуху.

Павутинна оболонка головного мозку оточує головний мозок, вкрита ендотелієм, з'єднана з твердою та м'якою оболонками над- і підпавутинними сполучнотканинними перегородками. Між нею і твердою мозковою оболонкою є щілиноподібної форми підтвердооболонковий (субдуральний) простір, що містить незначну кількість спинномозкової (цереброспінальної) рідини.

Цистерни - (cisternae subarachnoideae).

• задня мозочково-мозкова (cisterna cerebellomedullaris), розташована між мозочком і довгастим мозком;

• цистерна бічної ямки великого мозку (cisterna fossae lateralis cerebri );

• міжніжкова цистерна (cisterna interpeduncularis );

• цистерна зорового перехрестя (cisterna chiasmatica), яка розташована між перехрестям зорових нервів і лобовими частками мозку;

• цистерна мозолистого тіла (cisterna corporis callosi), яка лежить уздовж верхньої поверхні та коліна мозолистого тіла;

• оточуюча цистерна (cisterna ambiens), яка розміщена на дні щілини між потиличними частками півкуль і верхньою поверхнею мозочка;

• бічна цистерна мосту cisterna lateralis pontis);

• середня цистерна мосту (cisterna medialis pontis).

У підпавутинному просторі збирається спинномозкова рідина з різних відділів мозку.

М'яка оболонка головного мозку безпосередньо вкриває його і утворюється з ніжної пухкої сполучної тканини, в якій є велика кількість судин і нерви.

З м'якою мозковою оболонкою сполучаються судинні сплетення шлуночків.

Тверда оболонка спинного мозку утворює широкий, довгастий мішок циліндричної форми

( ). Верхня межа твердої спинномозкової оболонки розташована на рівні потиличного отвору, по внутрішній поверхні якого зрощується з окістям. До того ж вона сполучена з покривною мембраною ( ), із задньою атланто-потиличною перетинкою (зв'язкою), а також короткими сполучнотканинними перетинками фіксується до задньої поздовжньої зв'язки ( ). У напрямку донизу мішок твердої спинномозкової утворює кінцеву цистерну ( ), яка наповнена спинномозковою рідиною. Корінці, вузли та нерви, що відходять від спинного мозку, тверда оболон­ка вкриває у вигляді піхв, які поширюються у напрямку до міжхребцевих отворів.

Тверду оболонку спинного мозку іннервують оболонкові гілки ( ) спинномозкових нервів. Кровопостачання забезпечують гілки хребтових артерій (аа.vertebralis) і пристінкових артерій грудної та черевної аорти. Венозна кров збирається у венозні хребтові сплетення.

Павутинна оболонка спинного мозку, як і тверда, — це мішок, який досить вільно вкриває спинний мозок. Між нею і твердою оболон­кою розташовані субдуральні простори

( ) у вигляді капілярних щілин. Підпавутинні простори

( ) мають вигляд порожнин, наповнених спинномозковою рідиною.

Павутинна оболонка сполучається з твердою оболонкою спинного мозку в ділянці корінців спинномозкових нервів. З м'якою оболонкою во­на з'єднується за допомогою численних тонких сполучнотканинних перетинок, які утворюють задню підпавутинну мембрану. До того ж павутинна оболонка зв'язана з твердою і м'якою оболонками за допомогою зв'язок, які отримали назву зубчастих ( ).

М'яка оболонка спинного мозку міцніша, ніж м'яка оболонка головного мозку. Вона щільно притуляється до зовнішньої поверхні мозку і входить у його передню серединну щілину. Зубчасті зв'язки, що почина­ються від м'якої оболонки між передніми та задніми корінцями і кріпляться до твердої спинномозкової оболонки, фіксують обидві оболонки одну до одної.

Фізіологічне значення спинномозкової рідини: вона здійснює функцію механічного захисту мозку, регулює внутрішньочерепний тиск, екскреторну і транспортну функції, функцію імунологічного кордону тощо.

Дослідження спинномозкової рідини

Найдоступнішим способом є поперекова (люмбальна) пункція.

У певних ситуаціях роблять підпотиличну (субокципітальну) пункцію, проте ця маніпуляція потребує умов нейрохірургічного стаціонару.

Проведення поперекової пункції не рекомендоване за підозри на об'ємний процес у задній черепній ямці або скроневій частці півкулі великого мозку. Пункція також протипоказана за наявності запальних ура­жень шкіри і кісткового апарату в поперековій ділянці.

Методика - знати

Спинномозкова рідина

- вимірюваня її тиску, у горизонтальному положенні у здорової людини становить 1—2 кПа (100—200мм вод. ст.), у положенні сидячи — 2,5 кПа (250 мм вод. ст.) і більше, а у дітей — 0,4—0,9 кПа (45—90мм вод. ст.).

проба Квекенштдта дає змогу оцінити прохідність підпавутинного простору. Пробу здійснюють шляхом досить енергійного стисканн яремних вен протягом 10 с. - підвищується і досягає рівня на 1—3 кПа (100—300мм вод. ст.) — вищого, ніж нормальний.

проба Стукея: енергійне натискання на живіт зумовлює швидке підвищення тиску спинномозкової рідини.

Характеристику синдромів порушення внутрішньочерепного тиску подано в табл. 3.

Білково-клітинна дисоціація є ознакою наявності пухлин головного і спинного мозку. Клітинно-білкова дисоціація свідчить про запалення мозкових оболонок. Основні показники спинномозкової рідини у нормі й при деяких патологічних станах – знати.

Підвищення кількості клітин у спинномозковій рідині (плеоцитоз) є ознакою подразнення мозкових оболонок патологічним процесом або розвитку в них запальних явищ.

Симптомокомплекс подразнення мозкових оболонок. Подразнення мозкових оболонок може бути зумовлене їх запаленням, інтоксикацією і крововиливом у підпавутинний простір.

Виникає менінгеальний (оболонковий) синдром, що включає:

Загально мозковий синдром з особливими характеристиками - упертий, стійкий головний біль, часто з нудотою і фонтаноподібним блюванням, гіперестезією шкіри, підвищенням чутливості до зорових і слухових подразників (спостерігається при лікворній гіпертензії).

Менінгеальний синдром характеризується наявністю менінгеальних симптомів:

ригідності потиличних м'язів,

симптомів Менделя, Керніга, Брудзінського, Бєхтєрєва.

Досить типовим є положення хворого у ліжку: лежачи, із закинутою головою і підтягнутими до живота ногами (поза лягавого собаки).

Ригідність потиличних м'язів спричинена різким підвищенням тонусу м'язів, що розгинають голову.

Таблиця 3. Основні показники спинномозкової рідини в нормі та при різних патологічних станах

Захворювання	Колір	Прозорість	Тиск	Цитоз в 1 мм3, формула	Вміст білка, г/л	Вміст глюкози, ммоль/л	Вміст хлоридів, ммоль/л
Норма	Безбарвна	Прозора	1-2 кПа	0-3	0,12-0,45	2,5-4,4	120-130
			(100-
			200мм
			вод. ст.)
Менінгіт	Жовто-	Каламут-	Підвище-	Тисячі— десятки тисяч	1-3	1-2,4	Дещо зни-
гнійний	зеленувата	на	ний	(70-90% нейтрофілів,			жений
				10—30% лімфоцитів)
туберкульоз-	Безбарвна	Прозора,	Те саме	200-800 (20-30% ней-	0,33-1,65	1-2	90-100
ний	або помір-	опалес-		трофілів, 65—80% лім-	і вище
	на ксан-	центна		фоцитів, 1—5% плазма-
	тохромна			тичних клітин)
серозний	Безбарвна	Прозора	— « —	50-1500 (1-4% нейтро-	0,33-1	У нормі	У нормі
				філів, 90—95% лімфо-		або дещо	або
				цитів, 1—3% плазматич-		знижений	дещо зни-
				них клітин)			жений
Пухлина головно-	Те саме	Те саме	— « —	0-3	0,6-0,9	У нормі	У нормі
го мозку
Пухлина спинно-	Ксанто-	— « —	Знижений	0-3	0,6-35	Те саме	Те саме
го мозку	хромна
Субарахноїдаль-	Рожева	Каламут-	Норма	Плеоцитоз помірний,	Підвище-	— « —	— « —
ний крововилив	або	= на	або незнач-	багато еритроцитів	ний про-
	червона		не підви-		порційно
			щення		кількості
					еритроци-
					тів