7. Фармакологический анамнез

Регистрируются в хронологическом порядке (подробно за последние 3 месяца) лекарственные средства, использованные ранее для лечения основного и сопутствующих заболеваний. Указывается продолжительность применения, режим дозирования и способы введения, эффективность предшествующей терапии, наличие нежелательных реакций, побочных действий и осложнений.

8. Данные объективного обследования

А. Общий осмотр:

• оценка состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;

• сознание: ясное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубоко бессознательное (кома);

• положение: активное, вынужденное, пассивное;

• особенности внешнего вида (выражение лица, осанка, соответствие возрасту, конституционный тип).

Б. Состояние кожи и слизистых оболочек:

• кожа (цвет, тургор тканей);

• наличие сыпи (характер, распространение, локализация), грибковые заболевания;

• «сосудистые звездочки»;

• кровоизлияния (геморрагии);

• рубцы;

• уплотнения кожи;

• изъязвления;

• пролежни;

• варикозное расширение нижних конечностей;

• состояние слизистых и конъюктивы;

• подкожно-жировая клетчатка (степень выраженности, распределение);

• отеки, пастозность (локализация, характер, распространение);

• периферические лимфоузлы (увеличение, локализация).

В. Мышечная, костно-суставная система (изменения, их локализация, степень проявлений).

г. Состояние волос и ногтей.

д. Система органов дыхания:

• тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

• дыхание через нос;

• дыхание через рот;

• голос;

• грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформация, движение, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, голосовое дрожание).

Перкуссия грудной клетки: сравнительная, топографическая.

Аускультация легких:

• характер дыхания;

• хрипы (характер, локализация);

• шум трения плевры;

• бронхофония.

Е. Система органов кровообращения:

Осмотр, пальпация предсердной области и крупных сосудов.

Верхушечный толчок.

Патологическая пульсация сердца, артерий и вен.

Дрожание грудной клетки.

Перкуссия области сердца (конфигурация сердца, размеры относительной сердечной тупости).

Аускультация сердца (тоны, ритм, шумы, трепетания перикарда).

Исследование сосудов:

• артерии (лучевая, сонная, бедренная, артерии стоп): пульс, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, симметричность, выслушивание крупных артерий.

Артериальное давление.

Вены: патологически измененная пульсация, расширение (указать место и степень расширения), венозные коллатерали (локализация).

Ж. Система органов пищеварения.

Полость рта (десны, зубы, язык, слизистая оболочка полости рта, зев, миндалины, глотка).

Живот (величина, форма, подкожная венозная сеть, грыжевые выпячивания, тонус мышц брюшной стенки).

Поверхностная и глубокая пальпация живота: симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова-Мельцера.

Свободная жидкость в брюшной полости (асцит).

Аускультация живота.

Печень: размеры, болезненность, консистенция, поверхность.

Желчный пузырь: пальпация, болезненность: симптомы Курвуазье, Мерфи, Грекова-Ортнера, Лепене, Мюсси .

Поджелудочная железа (осмотр, пальпация).

Селезенка: пальпация, размеры, консистенция, поверхность, край, болезненность.

З. Мочевыделительная система.

Почки: пальпация, смещение (опущение), болезненность, симптом Пастернацкого.

Мочевой пузырь: пальпация.

Диурез.

И. Эндокринная система.

Щитовидная железа: пальпация железы (размеры, болезненность, консистенция, поверхность), экзофтальм, тремор рук.

К. Нервная система: интеллект, память, сон, речь.

Двигательная сфера: глазные щели, птоз, движения глазных яблок, нистагм, ассиметрия лица, движения конечностей, координация движений, поза Ромберга.

Рефлекторная сфера: зрачки — реакция на свет, рефлексы cухожильные, периостальные и патологические.

Рецепторная сфера: вкус, обоняние, зрение.

Болезненность в местах выхода тройничного неf0ва.

Болевая чувствительность, температурная.

Ригидность затылка и симптом Кернинга. Симптом Ласега.

Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый, усиленный, ослабленный гипергидроз).

Л. Для женщин:

Данные гинекологического осмотра.