Результати та їх обговорення

Операція повторного ендопротезування потребує більш ретельного передопераційного планування. Це пов'язано з тим, що у процесі функціонування нестабільного ендопротеза в кістковій та м'яких тканинах, які його оточують, настають такі зміни, як гетеро-топічна осифікація, остеолізис, внаслідок чого може статися протрузія вертлюгової западини. У ділянці ендопротез-кістка утворюється фіброзний прошарок, настає лізис кісткової тканини. У випадках переломів та переломовивихів вертлюгової западини порушується цілісність дна та колон вертлюгової западини, опорна та динамічна функція. У зв'язку з цим, під час виконання операції може виникнути необхідність як у використанні спеціальних конструкцій, ендопротезів, так і кісткових ауто- чи алотрансплантатів для заміщення дефектів кісткової тканини та відновлення центру обертання суглоба.

Аналіз результатів лікування в усіх 102 хворих проводили в строк 5 років. Брали до уваги функціональний результат за Харрісом (Harris W, 1990), позицію западини згідно зі схемою De Lee and Charnley (1976) та рентгенографічну оцінку перебудови трансплантату. Рекомендована Lee and Charnley позиція западини ендопротеза: інклінація западини під кутом 45° та антеверзія 10°, нижній край западини знаходиться на лінії Кохлера та латеральніше фігури сльози. Верхівка вертлюга відповідає обертанню головки, лінія Шентона збережена.

Відмінним результатом вважали наявність 80-100 балів за Харрісом та рекомендованої De Lee and Charnley позиції западини ендопротеза; добрим -60-80 балів та рекомендованої De Lee and Charnley позиції западини ендопротеза; задовільним - 40-60 балів та змінену позицію западини ендопротеза; незадовільним - менше 40 балів, западина відсутня.

Відмінний результат спостерігався у 31% випадків. Термін функціонування ендопротеза перевищує 5 років. Основну кількість цих пацієнтів становили хворі з 1 типом дефектів - 20 хворих та 2А типом - 12 хворих. Відмінний результат, на нашу думку, обумовлений незначною втратою кісткової маси вертлюгової западини. Рекомендовану позицію западини за схемою De Lee and Charnley вдалося досягти без використання кісткової пластики та опорних конструкцій.

Добрий результат мав місце у 39% випадків. До цієї групи потрапили пацієнти з післятравматичними дефектами -15 хворих та з 1 типом дефектів - 12 хворих. У хворих з післятравматичними дефектами функціональний результат був позитивний, незважаючи на значні за обсягом дефекти, завдяки кращому стану м'язів та відсутності застарілих контрактур, більш молодому віку. Добрий результат мали також пацієнти з типом дефектів 2В - 10 та 2С - 2 хворих, яким використовували аутотрансплантати з крила здухвинної кістки та опорні конструкції БІОМЕТ (США), Zimmer (США). Рентгенометрична позиція вертлюгових компонентів ендопротеза відповідала рекомендованій.

Задовільний результат - у 18% пацієнтів, серед них тип 2В - 4 хворих (у тому числі один післятравматичний), 2С - 4 хворих і 3А - 11 хворих. Пластика дефектів у цих пацієнтів виконувалася кістковим цементом, без застосування опорних конструкцій. Кісткова пластика не виконувалася, що не дало змоги відновити анатомічні співвідношення у протезованому суглобі. Оцінюючи рентгенометрично позицію вертлюгової западини цієї групи хворих потрібно відзначити, що у більшості кут інклінації був меншим 45°, западина медіалізована та зміщена каудально, лінія Шентона порушена. Використання виключно кісткового цементу для пластики дефектів вертлюгової западини при ендопротезуванні призводить до ранньої (3-4 роки) нестабільності вертлюгового компонента ендопротеза до 30%. Кісткова пластика іноді є єдиним можливим методом, за допомогою якого можна відновити цілісність кістки та нормальний центр обертання суглоба й імплантувати ендопротез.

У одного хворого з післятравматичним дефектом у післяопераційному періоді виник неврит сідничного нерва, що значно погіршило функціональний результат. Одній хворій після ревізійної операції з алопластикою дна вертлюгової западини через 2 роки довелося виконати повторну ревізію з алопластикою та використанням антипротрузійної сітки (тип 2С). Алопластика виконувалася подрібненими спонгіозними трансплантатами.

Незадовільний результат виявлений у 11% хворих. До цієї категорії ми віднесли 7 хворих, яким довелося виконати операцію Гірдльстона (тип 3В). У однієї пацієнтки після ревізійного ендопротезування з пластикою дефекту дна вертлюгової западини спонгіозними алотрансплантатами, без застосування опорної сітки, після операції настала нестабільність протеза й операція Гірдльстона була виконана через рік (тип 2С), та у пацієнта після трьох ревізій з кістковою алопластикою з виростків стегна та спонгіозними алотрансплантатами операцію Гірдльстона виконали через шість років після початку ревізійного протезування (тип 2В та С). У двох хворих після ревізій розвився запальний інфекційний процес навколо протеза, у зв'язку з цим ендопротез було вилучено (тип 2В).

Аналізуючи рентгенографічно динаміку перебудови трансплантатів, ми визначили різницю в строках перебудови ало- та аутотрансплантатів. Аллокістка перебудовувалася значно повільніше. Тоді як аутотрансплантат з крила здухвинної кістки у строки 6 міс. має рентгенографічні ознаки зрощення з реципієнтною западиною. При протезуванні виникає потреба у великій кількості кортикально-спонгіозної кістки, яка за своїми пружньо-деформаційними властивостями найбільш наближується до структури вертлюгової западини, особливо у випадках дефектів типу 3В. Найбільше цим вимогам відповідає аутотрансплантат з крила здухвинної кістки та ацетабулярний алотрансплантат. Відповідно до ст. 16 Закону України "Про трансплантологію органів та інших анатомічних матеріалів людини", підписаного Президентом України 16 липня 1999 р. № 1007-14, забороняється вилучення анатомічних матеріалів у померлих осіб для трансплантації без прижиттєвої згоди померлого чи його близьких та Постанови Кабінету Міністрів України від 24.04.2000 р. про деякі питання реалізації цього Закону значно ускладнюють використання таких алотрансплантатів.

Аналіз тотальних ендопротезувань кульшового суглоба показав, що ретельне передопераційне планування, використання опорних конструкцій, кісткової пластики дефектів вертлюгової западини у більшості випадків дозволило досягти позитивних результатів лікування. Ефективність оперативного втручання значною мірою залежить від розмірів дефектів кістки, яка є опорою для компонентів ендопротеза, що потребує ранньої діагностики асептичної нестабільності ендопротеза та своєчасного оперативного лікування. Ендопротезування кульшового суглоба у випадках значних дефектів неефективне без використання кісткового пластичного матеріалу та опорних конструкцій.