6. Получается поинформированное согласие на попытку впкр, которая подписывается лично беременной (Дополнение 3).

В случае отсутствия противопоказаний у беременной с одним КР поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте надо ей предложить попытку ВПКР с соответствующим обсуждением материнских и перинатальных рисков и преимуществ. Получение поинформированного согласия соответственно задокументированной является важным компонентом плана родоразрешения у женщин с предыдущим КР [B].

Намерения женщины относительно попытки ВПКР должны быть четко задокументированы. Желательно представить в карте беременной информацию относительно предыдущего КР [B].

Решение относительно попытки ВПКР должно быть принято во время антенатального наблюдения.

7. Ожидаемый срок родов должен быть подтвержден с помощью УЗИ до 24 недель беременности. УЗИ проводится в стандартные сроки с обязательным указанием локализации плаценты и патологической плацентации (в случае локализации плаценты в области послеоперационного рубца).

8. Каждая беременная с рубцом на матке должна быть научена распознаванию опасных симптомов (угрожающих состояний), появление хотя бы одного из которых является поводом к немедленному обращению за медицинской помощью. При этом следует оценить возможности экстренной транспортировки беременной к соответствующему ЗОЗ (особенно у женщин, которые проживают в горной местности, отдаленных селах, в регионах с плохими дорогами и в зимний период).

9. Возможности госпитализации и транспортировки беременной к соответствующему ЗОЗ (согласно раздела А4).

10. Все женщины с рубцом на матке должны быть госпитализированы в соответствующий ЗОЗ в 38 недель беременности для мониторинга состояния женщины и плода, проведение консилиума для окончательного согласования тактики родоразрешения.

Роль УЗИ

На сегодня отсутствуют доказательные данные относительно способности ультразвуковой оценки толщины и структуры участка рубца на матке предусмотреть его состоятельность во время попытки ВПКР.

А. 3.1. Общий алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики (алгоритмы №1,2).

Особенности обследования беременной на этапе дородовой госпитализации:

• При поступлении беременной в стационар, проводят общепринятую оценку соматического и акушерского статуса, изучают анамнез.

• Проводится забор крови для определения группы и резус фактора, общий анализ крови, коагулограмма. Проводится общий анализ мочи, анализ выделений. [D]

• Оценивается состояние плода : УЗИ, КТГ [D]

• Дополнительные обследования проводят при наличии соответствующих показаний

• Проводится консилиум врачей для окончательного решения вопроса относительно тактики родоразрешения

Консультирование женщин во время принятия окончательного решения относительно метода родорозроджения (должно быть задокументировано) :

• Использование заполненной Таблицы 1 (Дополнение 2) для учета всех существующих противопоказаний к попытке ВПКР, факторам, которые повышают вероятность успешных ВПКР; факторов, которые могут снижать вероятность успешных ВПКР и факторов, которые могут повысить риск разрыва матки.

• Обсуждение рисков и преимуществ ВПКР и ППКР, включая возможный эффект на следующие беременности

• В случае принятия решения относительно индукции родов, тщательным образом обсудить риски, связанные с каждым доступным методом индукции

• Поддержка женщины и её партнера в принятии решения

• Уважение собственного мнения женщины и семьи

• Получение проинформированного согласия, включая решение женщины относительно метода родоразрешения и план предоставления помощи

Плановое повторное кесарево сечение

• Если беременная отобрана для повторного КР, оптимальным сроком для его проведения является 39 полных недель беременности, или с началом родовой деятельности

  • Откладывание ППКР с 38 до 39 недель беременности на одну неделю уменьшает неонатальную респираторную заболеваемость на 5/100, хотя данное откладывание связано с увеличением риска внутриутробной гибели плода на 5/10000 [В]

А. 3.2. Алгоритм лечения

Предоставление помощи в родах

Ключевые позиции:

• Женщины с рубцом на матке после предыдущего КР должны рождать в лечебно-профилактическом заведении 3-го уровня аккредитации (согласно раздела А4).

• ВПКР могут проводиться в отдельных родильных стационарах 2-го уровня аккредитации, если:

  • Нет показаний для направления на ІІІ уровень

  • Обеспечены необходимые условия (инфраструктура, организация помощи, оборудования) и достаточное количество опытного персонала (согласно раздела А4)

• Помощь женщине в случае попытки ВПКР предоставляется врачом первой или высшей категории.

• В начале родов проводится катетеризация периферической вены.

• Проводится тщательный мониторинг состояния матери, плода, и прогрессирования родов

Во время родов:

1. Женщина во время родов может, по желанию, употреблять легкую еду и пить к началу активной фазы родов. С начала активной фазы родов женщина может пить (желательно негазированную воду).

2. Данные оценки состояния матери, состояния плода и прогрессирование родов заносят в партограмму

3. Пульс матери оценивается каждые 30 минут и наносится на партограмму. Возможный подсчет пульса на протяжении 10 секунд с умножением на 6 (если нет аритмии).

4. Повышение частоты пульса выше 110 ударов в минуту может свидетельствовать о начале разрыва матки и требует дополнительного выяснения причины!

5. Женщинам с попыткой ВПКР рекомендуется проведение непрерывного электронного фетального мониторинга (ЭФМ). [B]

Электронный фетальний мониторинг

Исследования показали, что в случае ВПКР больше чем у 70% случаев первым симптомом разрыва матки является пролонгированная брадикардия плода (падение ЧСС плода менее 100 уд. за минуту в течение 3 минут или менее 80 уд. за минуту в течение больше 2-х минут). Только у 8% случаев наблюдается боль и в 3% - кровотечение. [В]

• В латентной фазе наблюдение за состоянием плода проводится каждые 15 минут с помощью периодической аускультации или с помощью ЕФМ.

• Непрерывный ЕФМ начинается с началом активной фазы родов.

  • В случае отказа женщины от ЕФМ нужно задокументировать этот факт в истории родов и проводить аускультацию ЧСС плода каждые 15 минут в первом периоде родов, во втором периоде родов : каждые 5 минут в ранней фазе и после каждой потуги в активной фазе.

• Обсудить с женщиной перерывы в проведении ЕФМ в следующих случаях:

  • Если даны ЕФМ определяются как нормальные.

  • Длительность перерывов не превышает 15 минут.

  • Если количество перерывов небольшое (не больше 1 через час).

  • Если перерыв не происходит сразу после вмешательства, которое может повлиять на сердечный ритм плода.

• Проведение непрерывного ЕФМ не является противопоказанием для активного поведения женщины в родах.

• Проведение ЕФМ документируется лентой наблюдения, которое является неотъемлемой частью истории родов в случае ВПКР.