Поздние сессии.

По ходу работы акцепт переносится на неадаптивные мысли, которые подвергаются не поведенческой проверке (что затруднительно), а логическому анализу. Так, мысль «Я никогда не буду счастлив» проверить невозможно, но важно, чтобы пациент проверил логику этого обобщения.

К концу терапии пациент занимает активную позицию, терапия постепенно переходит в аутотерапию. Завершение терапии происходит на последних двух сессиях, сильно разнесенных по времени (в течение одного-двух месяцев).

Техники терапии. Техники выявления автоматических мыслей.

Автоматические мысли выявляются путем расспросов пациента. Если пациент с трудом вспоминает мысли, то необходимо отыскать неадаптивные визуальные образы. Кроме того, используется техника проигрывания ролей, в рамках которой пациент побуждается к отслеживанию собственных автоматических мыслей. Но автоматические мысли обнаруживаются скорее в реальной, а не в терапевтической ситуации. Реальная психотравмирующая ситуация вызывает эмоции и актуализацию неадаптивных мыслей, которые становятся «горячими». Такие «горячие» мысли и образы более доступны наблюдению. Следует проверить, является ли найденная пациентом (с помощью терапевта) автоматическая мысль мифологемой или действительно имеет место в действительности (хотя и не осознавалась) и связывает между собой травматическую ситуацию и психопатологические эмоциональные реакции. Поэтому эти мысли проверяются непосредственными поведенческими фактами и/или логическим анализом.

Техники проверки обоснованности (валидности) автоматических мыслей и когнитивного реконструирования.

Пациент может отказаться от неадаптивной мысли только тогда, когда будет убежден в том, что она неверна — «Господи, а я столько лет жил с этой мыслью. Какой же я был дурак!». Убедиться в «глупости» своей мысли — значит сделать шаг к тому, чтобы, во-первых, диссоциироваться от нее и, во-вторых, отказаться от нее. В когнитивной терапии используются различные когнитивные и поведенческие техники, способствующие тому, чтобы пациент отказался от неадаптивных мыслей.

1. Проверка обоснованности автоматической мысли следствиями из нее.

Эта техника носит и другое название — декатастрофизация, или техника «что, если».

2. Побуждение к проверке неадаптивной мысли в реальном действии. Например, у депрессивного больного имеется мысль: «Я ни к чему не способен». Пациента побуждают к маленьким, но реальным успешным действиям. Например, женщину побуждают к тому, чтобы она приготовила обед и т. п. Пациент выполняет все более трудные задания.

3. Сравнение с другими.

4. Метод выявления логических несоответствий в системе убеждений клиента.

5. Метод катарсиса. Если у пациента наблюдаются печаль и непринятие себя как личности, терапевт побуждает его к аффективной вербализации своего состояния и плачу. Когда пациент плачет, он начинает себя жалеть. Поэтому происходит смена неадаптивной мысли отрицания себя на симпатию к самому себе.

6. Метод идентификации. Терапевт рассказывает пациенту о другом пациенте с подобными проблемами. Пациент идентифицирует себя с героем рассказа, жалеет его, а следовательно и себя. Вследствие этого когнитивные установки изменяются.

7. Поощрение гетероагрессии (при депрессии) — перевод самопорицания в порицание других. Гнев может дать ощущение силы и власти. Пациент начинает воспринимать себя более благоприятно.

8. Метод отвлечения — вовлечение в интересную деятельность (общение). Используется для снижения уровня сильных эмоций и негативного мышления. Предполагает физическую активность, социальные контакты, игры и т. п.

9. Метод записи событий дня.

10. Имагинальная техника.

11. Метод разыгрывания ролей. 12. Метод трех колонок. В первой колонке описывается ситуация. Во второй — неадаптивные мысли. В третьей — коррективные мысли. Этот метод позволяет исследовать неадаптивные мысли и сформировать адаптивные.

13. Реатрибуция. При использовании этой техники пациент поощряется к формулировке и проверке других объяснений причин событий. Данная техника особенно полезна тогда, когда пациент во всем винит себя. Техника реатрибуции поощряет к проверке реальности и поиску адекватной атрибуции ответственности путем проверки всех факторов, воздействующих на ситуацию.

14. Переопределение. Позволяет определить собственную проблему более адаптивным образом. Например, утверждение «Никто не уделяет мне внимания» можно переформулировать так: «Я нуждаюсь в том, чтобы другие протянули мне руки и позаботились обо мне».

15. Децентрация. Используется при лечении тревожных пациентов, которые ошибочно убеждены, что находятся в центре чьего-либо внимания.

В когнитивной терапии используются домашние задания, заключающиеся в том, что пациент должен отслеживать свои автоматические мысли в той или иной психотравмирующей ситуации. Помимо этого домашняя работа может включать чтение определенных книг, помогающих избавиться от неадаптивных убеждений, а также прослушивание и критический анализ аудиозаписей терапевтических сессий с целью выявления иррациональных верований.

Когнитивная терапия проводится главным образом в индивидуальной форме. Вместе с тем используются и групповые формы работы. В группе клиенты могут попрактиковаться в освоении более рациональных способов интерпретации групповых ситуаций и реакций на критику, отвержение и т. п. Фокус групповой работы лежит не на отношениях между членами группы, а на рациональности/иррациональности их мышления и поведения. Клиент должен стать «ученым», исследующим свое мышление, искажения в умозаключениях (только наука может отвечать на все философские вопросы жизни), и «учеником», готовым учиться логике и позитивной жизненной философии.

Любое психопатологическое расстройство следует свести к базовым неадаптивным мыслям (образам) — мишеням.