01.10.13. Нарушение памяти по Зейгарник.

Литература:

1. Зейгарник «Клиническая психология»

Зейгарник нарушения памяти видит в следующем:

1. Нарушение непосредственной памяти

2. Нарушение динамики мнестической деятельности

3. Нарушение опосредованной памяти

4. Нарушение мотивационного компонента памяти

Проблема нарушений памяти наиболее разработана в классической психологической литературе, она всегда стояла в центре научных исследований, так как мнестические нарушения – это наиболее часто встречаемые синдромы. В теоретическом плане исследование патологии памяти позволяют выяснить какие структуры, факторы участвуют в протекании мнестической деятельности и позволяют сопоставить эти данные о нарушенных звеньях с уже разработанной системой взглядов на формирование процессов памяти. В практическом плане исследование расстройств памяти важны для того, чтобы показать больному, что его представления о состоянии своей памяти не совпадают с данными психологического исследования. Или наоборот, некоторые больные успешно справляются со своими профессиональными обязанностями, которые требуют удержание материала в памяти данные психологического исследования могу обнаружить у него расстройства мнестической деятельности. Вышесказанное является очень важным при решении экспертных вопросов, при трудовых рекомендациях, а также при выборе коррекционных мероприятий.

1. Нарушение непосредственной памяти

Нарушение непосредственной памяти включает в себя Корсаковский синдром и прогрессирующую амнезию.

Корсаковский синдром является наиболее исследованным расстройством памяти и характеризуется нарушением памяти на текущие события. При этом события прошлого остаются сохранными в памяти больного. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями (замена реальных воспоминаний событиями, которых не было) в отношении текущих событий, а также дезориентировкой в месте и времени. Также этот синдром можно наблюдать и при других диффузных поражениях мозга (неалкогольного ряда – огнестрельное ранение в лобную часть мозга, ЧМТ – перелом основания черепа в лобной доле). Больные с такими травмами могут правильно называть события своего детства, но не могут вспомнить события, происходившие час или полчаса назад.

Анализ работ таких учёных как Лурия, Киященко, говорят о том, что нейрофизиологическими механизмами Корсаковского синдрома является нарушения ретроактивного торможения.

Выполняя методику «Опосредованное запоминание» по Леонтьеву такие больные показывают очень слабые результаты, это говорит о том, что процесс опосредования им не помогает улучшить результат, также эти больные не могут воспроизвести сюжет простого рассказа. В основном, нарушения опосредованной памяти, что касается событий недавнего прошлого, не достигают высокой ярковыраженной степени, но могут проявляться в неточности воспроизведения услышанного, увиденного или неточной ориентировке.

Если расстройство памяти развивается у больных с поражением лобно-базальных отделов мозга, то они приобретают особую форму, а именно протекают на фоне апатического или эйфорического состояния. При этом они различны. При апатическом состоянии деятельность больных оказывается лишённой произвольности, целенаправленности, инициативы, наблюдаются трудности при переключении с одного предмета деятельности на другой и отсутствует потребность в окончании начатой деятельности. При эйфорическом состоянии часто наблюдается расторможенность, легкомысленно-дурашливое поведение и расстройство критики. Из-за нарушения дезориентировки данная категория больных в основном неадекватно оценивает окружающее, а также не могут соотнести настоящее и прошлое в плане временной характеристики событий.

Прогрессирующая амнезия. Заболевание, при котором расстройство памяти распространяется не только на текущие события, но и на прошедшие. Больные при этом не помнят прошлого, путают его с настоящим, смещают хронологию событий, а также у них наблюдается дезориентировка во времени и пространстве. Подобные нарушения чаще всего наблюдаются при психических заболеваниях позднего возраста, в основе которых лежит прогрессирующая деструкция коры головного мозга. Сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, а дальше стрираются в памяти события давно прошедшего времени. Больные живут не в настоящей реальной жизни, которую они не воспринимают, а которые имели место в далёком прошлом. Нервные процессы у этих больных становятся инертными и не успевают за сменой различных событий из реальной жизни и могут фокусировать только отдельные части этих событий. Всё перечисленное протекает на фоне интеллектуальной обеднённости, обусловленной гибелью большого числа нервных клеток головного мозга. При просьбе выполнить этими больными методики для запоминания фактически оказывается, что они не воспринимают задачу запомнить вообще. Долговременная и кратковременная память у них нарушены. При пересказе рассказа доходя до середины забывают конец, очень отвлекаемы, частично понимают переносный смысл пословиц и поговорок. При этом мнестические нарушения носят стойкий характер. Не могут воспроизвести не событий прошлого, ни настоящего.

2. Нарушение динамики мнестической деятельности.

Нарушение непосредственной памяти носили в основном стабильный характер, но память у психически больных может нарушаться и со стороны её динамики. То есть, больные в течение какого-то времени то хорошо запоминают и воспроизводят материал, то через некоторое время не могут этого сделать. Если таким больным предложить выполнить методику 10 слов Лурия, то характеристика будет носить ломаный (нестабильный) характер. О таких больных нельзя сказать однозначно, что их память снижена или сохранна. Такие больные при выполнении методики воспроизведение рассказа то подробно воспроизводят сложный рассказ, то не в состоянии передать даже лёгкий сюжет. То есть у этих больных можно наблюдать и речевые нарушения (больной забывает имена, название предметов, но через какое-то время он может это сделать). Чаще всего это больные с ЧМТ, сосудистыми заболеваниями головного мозга и интоксикациями. Можно сказать, что у них нарушена динамика (динамическая сторона памяти). При выполнении классификаций предметов этими больными, больные не могут длительное время удерживать цель. Поэтому у них наблюдается чередование обобщённых и ситуационных решений. Наблюдается изменение и в эмоциональной сфере (меняется настроение и эмоциональный фон). Акт опосредования для этих больных тоже мешал этим больным выполнять основное задание, потому что у них возникала чрезмерная тенденция к опосредованию. Так как акт опосредования истощал и без того ослабленное состояние подвижности корковых процессов головного мозга. От правильной квалификации нарушений относительно динамики мнестических процессов зависит и решение вопросов трудового восстановления и трудовых рекомендаций. Зейгарник отметила, что нарушение динамики мнестической деятельности является не моносимптомом, а нарушением умственной работоспособности в целом. И поэтому коррекционная работа в таких случаях должна проводиться параллельно с медикаментозным лечением.

3. Нарушение опосредованной памяти

У здоровых людей процесс опосредования обычно улучшает запоминание. У больных с эпилепсией акт опосредования мешал запоминанию материала. При выполнении методики пиктограмм эти больные не могут отвлечься от множества конкретных значений, которые содержать понятия, а также у них нет нужного уровня обобщения и отвлечения (исключения). Известно, что круг значений слова шире, чем то, одно, которым можно обозначить рисунок. Но выясняется то, что и значение рисунка шире, чем смысл слова. Поэтому для правильного выполнения этой методики необходимо уловить то общее в рисунке и слове, в чём и заключается механизма активного образования условного значения. Поэтому больные не могут отвлечься от множества ассоциация и рисуют большое количество рисунков, что мешает самому процессу запоминания. При выполнении методики опосредованного запоминания по Леонтьеву, обнаружено, что наиболее частым феноменом ошибочного воспроизведения слова и фраз было то, что ими воспроизводилось обычно то, что должно было служить только связующим звеном. Для запоминания слова прогулка испытуемый берёт карточку, где нарисовано дерево. Когда его просят воспроизвести слово, он говорит слово «Дерево». Учёными была выдвинута гипотеза, что нарушение опосредованного запоминания больных, также как нарушение динамики мнестической деятельности, связано со всей структурой нарушенной умственной деятельности больных. Если у больных с эпилепсией нарушение опосредованной памяти связано с колебанием их работоспособности, то у других больных они объяснялись повышенной инертностью и гипертрофированным желанием отобразить детали.

4. Нарушение мотивационного компонента памяти

В зависимости от той задачи, решение которой направлено на деятельность человека, она принимает форму того или иного психического процесса (памяти, восприятия и т.д.). Поэтому в отношении всех психических процессов должна быть применена та же характеристика, что и к деятельности в целом. То есть, при анализе этих процессов необходимо учитывать их личностно-мотивационный компонент. При выполнении экспериментально-психологического исследования относительно процессов памяти был обнаружен феномен воспроизведения незавершённых действий. Необходимо было больному выполнить задание, которые он должен был выполнить. Половину предложенных задач испытуемый выполнял до конца, вторая половина прерывалась экспериментатором до того, как испытуемый завершит их выполнение. Данные эксперимента показали, что испытуемые запоминали лучше незавершённые задачи. Это объясняется тем, что ситуация эксперимента вызывает у человека какое-то личностное отношение к нему, то есть возникает какой-то мотив (проверить себя, доказать себе и т.д.).

Этот мотив, ради которого испытуемый должен был совершить действие припоминания выступал не только как смыслообразующий, но и побудительного. То есть воспроизвести как можно больше действий. Из этого следует, что аффективная готовность к окончанию действий отступала на задний план перед новым мотивом воспроизвести как можно больше задач. Этот факт доказывает, что деятельность памяти является мотивированной. У различных больных, например у эпилептиков, воспроизведение незавершённых действий было очень выраженным. У шизофреников был низкий процент воспроизведения, наблюдалась эмоциональная вялость, искажение мотивов, что не побуждало их к улучшению воспроизведения незавершённых действий. У больных с астеническим синдромом воспроизведение незавершённых действий тоже было слабо выражено. Это говорит о том, что у больных с различной патологией мотивационной сферы наблюдается и изменения в мнестической деятельности, то есть, патология мотивационной сферы влияет и на мнестическую деятельность больных.

Нарушения личности

Зейгарник видит нарушение личности в:

1)Нарушение опосредованности и иерархии мотивов.

Мотив – это функция, которая стимулирует к действию. Личностные изменения можно соотнести с деятельностью, а уже анализируя деятельность человека можно на основании анализа изменения его мотивов. Изменение мотивов можно наблюдать у психически больных людей, анализируя их мотивационные изменения можно исследовать деятельность, а значит и личность. Для этого необходимо проследить за процессом формирования личностных изменений. Для этого необходимо взять во внимание характеристики мотивов, а это 1)опосредованность мотивов, то есть подчинённость цели и 2)иерархичность построения мотивов.

Леонтьев отмечал, что мотивы и потребности тесно связаны. Мотивы зависят от потребностей и опосредуются поставленной цели. Происходит подчинение одних мотивов другим. Есть общие и частные мотивы. Поэтому деятельность человека всегда отличается не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Тот ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии других мотивов.

Из истории болезни (хронический алкоголизм) мы видим снижение личности до полной её деградации. Это снижение видно по изменениям в сфере потребностей и мотивов, а также разрушений преморбидных установок и сужение круга интересов. Экспериментально-психологическое исследование не обнаруживает у больного грубых изменений в познавательной деятельности: больной правильно обобщает материал, опосредует (классификация предметов, метод исключений, пиктограммы). Но можно увидеть и обнаружить у больного недостаточную целенаправленность суждений, некритичность, то есть не всегда замечает ошибки, не реагирует на замечания экспериментатора и т.д. по методике уровень притязаний выявляется высокая или завышенная самооценка. И из истории болезни мы увидели, как формируется патологически изменённая потребность и нарушается иерархия мотивов. А именно: вначале употребление алкоголя имеет один мотив (отметить праздник) – это ведёт к повышению настроения, облегчению и налаживанию контактов. Следующий мотив – стремление вновь испытать это состояние и дальше алкоголь становится самостоятельным мотивом поведения – происходит сдвиг мотива на цель. У больного меняется не только содержание потребностей и мотивов, меняется и их структура: они становятся всё менее опосредованными. Известно, что только в том случае, когда потребность является опосредованной, возможно и сознательное управление ею со стороны человека. У нашего больного отсутствует опосредование сознательно поставленной целью и поэтому потребности становятся неуправляемыми и приобретают строение патологических влечений. Перестройка же иерархии мотивов проявляется в способе удовлетворения потребности в алкоголе и в способе нахождения средств для её удовлетворения. Таким образом, проведённый анализ изменений опосредованности иерархии мотивов показывает, то они не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длинный и сложный путь формирования.

2)Нарушение смыслообразования

Известно, что слияние обеих функций мотива (побуждающей и смыслообразующей) придаёт деятельности человека характер сознательно регулируемой деятельности. Ослабление и искажение этих функций приводит к нарушению деятельности человека. Часто бывает, что человека знает мотив, но он не побуждает к действию. Часто бывает, что человек осознаёт мотив, ради которого действие должно свершиться, но этот мотив так и остаётся «знаемым» и не побуждает к действию. Если мы рассмотрим, как формируются механизмы смыслообразования у больных людей, то увидим следующее. Был проведён эксперимент между двумя группами испытуемых (люди здоровые и больные шизофренией). Испытуемые должны выполнить по собственному выбору 3 задания из 9 и затратить на это не более 7 минут. То есть, основная цель – выполнение задания за 7 минут. Для выполнения этого задания в сознании испытуемых должна сложится смысловая иерархия действий, способствующих достижению цели. Здоровые испытуемые руководствовались при выборе заданий оценкой их сложности, то есть у них происходила . То есть у них происходило структурирование отдельны действий в целенаправленное поведение. Больные же шизофренией не выбирали «выигрышных» заданий и не проявляли интереса к исследованию в целом. Единтсвенное, они проявляли интерес к отдельным заданиям, которые они выполняли очень тщательно и не считались со временем. Они знали о времени, но это не служило регулятором их поведения. Ориентировочный этап у больных шизофренией отсутствовал и нарушение деятельности определялось изменением мотивационной сферы.

Виды смысловых нарушений по Коченову. Мы увидели, что у шизофреников нарушена смысловая иерархия действий и такой вид смысловых нарушений, как парадоксальная стабилизация какого-либо круга смысловых образований у них прослеживалась.

Также наблюдается сужение круга смысловых образований. Это можно корректировать, включая больных в активную трудовую деятельность – для восстановления их социального статуса.

Самое главное в структуре изменённой деятельности психически больных было то, что они знали что им надо делать, они могли привести доказательства как надо поступать в том или ином случае, что и служило показателем многих странных неадекватных поступков, суждений, что говорит о парадоксальности психики психически больных. Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов, уход к действенной функции от «знаемой», что нарушало деятельность больных и было причиной деградации их поведения и личности.

08.10.13.

3)Нарушение подконтрольности поведения. Нарушение подконтрольности поведения наблюдается не только у больных алкоголизмом, но и у больных с лобным синдромом. Одним из наиболее ярких нарушений личности является нарушение подконтрольности и критичности поведения. Известно, что критичность поведения может быть нарушена в различных процессах, а именно мышлении, восприятии, оценки своих действий, что в общем обозначает нарушение деятельности в целом. Анализируя критичность, можно проанализировать личностные особенности человека. При нарушении подконтрольности поведения понимается:

1. Неумение обдуманно действовать

2. Проверять свои действия

3. Исправлять их в соответствии с объективными условиями реальности

На примере выполнения заданий различными больными можно проследить нарушение их подконтрольности поведения. Больные с прогрессивным параличом при выполнении задания «классификация предметов» допуская ошибки, не делает при этом никаких попыток их исправить. И только при замечании со стороны экспериментатора, исправляя ошибки, и признавались в ошибочных действиях. Эти же больные правильно объясняли пословицы и поговорки, но при соотнесении их с фразами были допущены грубые ошибки, которые они не исправляли.

Больные с лобным синдромом выполняют методику «классификация предметов», шли по тому же пути, что и предыдущие больные. Кроме этого у них наблюдались двигательные и речевые персеверации и наблюдалось ситуационное поведение. При выполнении методики «установление последовательности событий» эти больные раскладывали картинки безо всякой последовательности. И только лишь при мотивации и замечании со стороны экспериментатора исправляли ошибки. Переносный смысл пословиц и поговорок эти больные понимали правильно, а при сопоставлении с фразами совершали ошибки. Из этого следует, что познавательная деятельность у этих больных была без патологии, но наблюдалась неадекватность поведения, то есть действия были продиктованы не внутренними потребностями, а только лишь ситуационными моментами. Это значит, что у таких больных констатировали:

1. Нарушение произвольности поведения или обязательности

2. Невозможность управлять своими действиями

И эти нарушения наблюдались при выполнении любого задания. Выполнение любого задания, в том числе и экспериментального, предполагает понимание того, какое же значение имеет выполняемая работа в данной конкретной ситуации. Можно сказать, что главным является то, что здоровый человек должен уметь оценить насколько его собственное действие соответствует поставленной задачи.

Известный физиолог Сеченов считал, что мысль и действие здорового человека должны быть обязательно направлены мотивам и делом. У наших же больных отсутствовал мотив, ради которого они выполняли то или иное задание. Поэтому утеря возможности адекватно оценить себя и других являться индикатором грубого личностного нарушения.

4)Формирование патологических черт личности. Для анализа того, как формируются патологические изменения личности, можно привести данные, касающиеся формирование патологических черт характера. Например, возьмём личность больного, страдающего эпилептической болезнью, у которого болезнь началась в детском возрасте. Такие больные характеризуются угодливостью, педантичностью, детализацией, вязкостью мышления. Из-за инертности мышления этим больным присущи такие характеристики, которые со временем фиксируются и становятся в дальнейшем методом поведения. При выполнении методики «пиктограмм» видно было, как они обрабатывали рамочки, подчёркивали их, не могли остановиться на одной или нескольких ассоциациях. Можно сказать, что у них наблюдается перенесение мотива из широкой деятельности на выполнение вспомогательных действий. Этот факт мешает таким больным в выработке необходимого уровня притязаний и нельзя сказать, что у этих больных его нет. Просто само выполнение, рисование «пиктограмм» становится смыслом работы. Свойства характера формируются прижизненно как в норме, так и в патологии. Важны лишь условия, приводящие к аномалии мотивов поведения. Болезнь же создаёт условия для формирования этой аномалии.

Нарушение мышления по Зейгарник.

Несмотря на то, что нарушение мышления является наиболее часто встречающимся симптомом при нервно-психических заболеваниях, однако единой квалификации или единого принципа анализа этих нарушений нет. Потому что исследования базировались на различных психологических теориях и на различных философско-методологических положениях. Зейгарник, проанализировав все положения и теории, касающиеся нарушения мышления, пришла к выводу, что мышление является деятельностью, которая опирается на систему понятий, направленные на решение задач. Система подчинена цели, учитывая условия, в которых эта задача осуществляется. Поэтому для успешного выполнения задания необходимо удерживать эту цель, осуществлять программу операций и алгоритмом, а также сопоставлять ход выполнения заданий с ожидаемым результатом. На основе этого сравнения и происходит коррекция неправильных ходов. Зейгарник выделила следующие виды нарушения мышления:

1)Нарушение операционной стороны мышления

2)Нарушение динамики мышления

3)Нарушение мотивационного компонента мышления

4)Нарушение критичности мышления

1)Нарушение операционной стороны мышления. Мышление опирается на известную систему понятий, которые дают возможность отразить действие в обобщённых и отвлечённых формах (или в формах обобщения и исключения). При некоторых психических заболеваниях больные не могут использовать систему операций обобщения и исключения, а нарушение операционной стороны мышления сводятся к двум крайним вариантам:

• Снижение уровня обобщения. Состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, а оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментального задания больные не в состоянии из множества признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. Особенно ярко такой вид патологии мышления выявляется при выполнении больным методики «классификация предметов». Частные признаки предметов, например, живёт в лесу, в доме, больше определяют суждения больных, чем общий признак, например животные, растения. Иногда больные создают большое количество мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними. В некоторых случаях больные объединяют предметы как элементы какого-нибудь сюжета, но классификацию не производят. Такого рода решения обозначаются как конкретные ситуационные сочетания и наблюдаются у больных с эпилепсией, с органическими нарушениями головного мозга и у олигофренов. У этих больных такой психотической симптоматики как бреда, галлюцинации и расстройств сознания не наблюдается, но им трудно выполнить операции классификации, где лежит выделение обобщенного свойства предмета, а также отвлечения от множества других конкретных свойств и особенностей. Иногда больные подходят к изображённым предметам с точки зрения их жизненной пригодности и не понимают того теоретического действия или той условности, которая скрыта в задании. То есть в заключении можно сказать, что у таких больных нарушено умение абстрагироваться от конкретных деталей.

• Искажение процесса обобщения. Чаще всего наблюдается у больных простой вялотекущей и галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении. Если при снижении процесса обобщения больные не выходят за пределы частных единичных связей, то у больных с искажением процесса обобщения суждения отражают лишь случайную сторону явления, а не существенные отношения. Это видно при выполнении больными экспериментальных заданий, где наблюдается актуализация случайных ассоциаций и конкретный опыт больного не используется в данном случае. Поэтому связи, которыми оперирует больной, не отражают ни содержание явлений, ни смысловых отношений между ними. Например, при выполнении ними методики «классификация предметов» больные объединяют вилку, стол, лопату по принципу твёрдости, а грибы, лошадь и карандаш по принципу связи органического и неорганического. При выполнении методики пиктограмм для запоминания словосочетания «тёплый ветер» рисует 2 треугольника, а вкусный ужин – «два кружочка», а на слово «сомнение» рисует рыбу сома. Если для больных со снижением уровня обобщения выполнение методики пиктограмм представляло трудности в силу того, что им сложно отвлечься от отдельных конкретных значений слова, то больные шизофренией выполняли перечисленные выше задания с большой лёгкостью, потому что они образовывали связи, не соотнося с поставленную перед ними задачу с содержанием. И поэтому рисунки у них не отражали ни реального содержания слова, ни словосочетания. Таким образом, мышление больных с шизофренией характеризуется искажением процесса обобщения.

2)Нарушение динамики мышления (мыслительной деятельности). Известно, что мышление – это процесс, состоящий из мыслей, которые имеют начало, течение и конец, то есть обладают динамикой. Одним из видов нарушения динамики мыслительной деятельности является непоследовательность суждений, характерной особенностью которого является неустойчивость способов выполнения задания. Так больные с органическим поражением головного мозга, последствием ЧМТ, атеросклероз, эти больные легко усваивают инструкцию (методика «классификация предметов»). Начинают раскладывать карточки по обобщённому признаку, но через короткий промежуток времени оставляет правильный путь выполнения задания и переходят на путь случайных сочетаний. Можно наблюдать чередование обобщённых и конкретно ситуационных сочетаний. При этом начинает образовываться большое количество разных групп. Если больному дать возможность отдохнуть и переключится на что-то другое, то через некоторое время больной снова начинает правильно выполнять задания. Это говорит об истощении корковой нейродинамики больных. Вторая характеристика этих больных – лабильность мышления. Это наблюдается у больных с ЧМТ, атеросклерозом, биполярное-аффективное расстройство (маниакально-депрессивных психоз) в маниакальной фазе. Лабильность мышления – нарушение динамики мышления, которое выражается в чередовании адекватных и неадекватных решений. Ошибки больных при выполнении заданий состояли в том, что логические связи подменялись случайными ассоциациями, больные объединяли в одну группу предметы, потому что карточки оказались рядом. Иногда больные замечали ошибки, исправляли их. Такое чередование адекватных и неадекватных решений (нарушение динамики) не приводило к грубым нарушениям построение мышления, но нарушало умственную работоспособность в целом. Третья характеристика – инертность мышления (ригидность мышления). У больных с эпилепсией, последствиями ЧМТ, у олигофренов. В основе этого нарушения лежит инертность связи прошлого опыта, то есть это когда больным сложно менять избранный способ выполнения работы, а также изменять ход своих суждений, а также переключатся из одного вида деятельности на другой. Интеллектуальные процессы характеризуются у них тугоподвижностью, медлительностью и состояние таких больных в общем-то можно назвать декомпенсированным. Например, выполняя методику «классификация предметов», они могли правильно выделить основной признак предмета, но допускали ошибки из-за того, что нужно переключится на новый способ решения задания. Выполняя методику «пиктограммы», больные сразу рисовали рисунок, условное обозначение, если для опосредования можно было нарисовать человека. Но как только человека там нарисовать невозможно, они не могли условно отобразить слово или слова. Выполняя методику «классификация предметов», они не только не объединяли в одну группу диких и домашних животных, но и каждое и этих животных выступало у них как единичный экземпляр. В результате, само задание «классификация предметов» не выполняется даже на конкретном уровне. Потому что процесс классификации, сортировки, переключения для них затруднён. Сложности при выполнении методики «исключение лишнего». У этих больных конкретные связи прежнего опыта инертно доминируют в их мыслительной деятельности и поэтому определяют весь дальнейший ход суждений. У больных эпилепсией, которые стремятся всё уточнить, исчерпываются в результате все гипотезы связи между предметами и это является предпосылкой или основанием для возникновения эпилептического резонёрства, которое характеризуется обстоятельностью и излишней детализацией. Другими словами это называется вязкостью мышления. Полноценность мыслительной деятельности заключается не только в том, что человек в состоянии выполнить ту или иную мыслительную операцию, проанализировать или синтезировать материал, выделить существенное, но и в том, что эта способность к правильным операциям является устойчивым способом действия. Это говорит о том, что в мышлении должна быть сохранена не только операционная сторона, но и его динамика.

3)Нарушение мотивационного компонента мышления. Известно, что мышление – это деятельность, которая характеризуется целью и поставленной задачей. Утеря целенаправленности мышления приводит не только к поверхности и незавершённости суждений, но и к тому, что мышление перестаёт быть регулятором действий человека. Действия человека подчинены потребностям и поэтому для того, чтобы мышление могло регулировать поведение, оно должно быть целенаправленным, критичным и личностно мотивированным. Связь нарушения мышления с изменением мотивационной сферы наблюдается при различных формах психозов или душевных болезней. Это в основном те больные, у которых было замечено искажение процесса обобщения. Эти больные при выполнении «классификации предметов» показали, что у них нарушалась устойчивость объективного значения вещей, например: ложка и автомобиль объединялись по общему признаку движения. То единство, которое включало значение предметов и смысловые отношения к нему терялось из-за изменения в сфере мотивов и установок. А нарушение личностного компонента (или мотивационного) видно в таком феномене, расстройстве как разноплановость мышления – заключается в том, что суждения больных о каком-либо явлении протекает в разных плоскостях. То есть больной выделяет группы («классификация предметов») то на основании обобщённого признака (животные посуда мебель), то на основании материала, то цвета. Ни одному из этих признаков они не отдавали предпочтения. А некоторые больные руководствовались личными вкусам или обрывками воспоминаний. В результате различных подходов к выполнению задания, суждения определения и выводы больных не представляли собой планомерного и целенаправленного выполнения задания. А в мыслительной деятельности больных переплетались логические суждения и обрывки представлений, воспоминаний, желаний. Характерным для таких больных является и резонёрство – это склонность к бесплодному мудрствованию, которое ведёт к непродуктивным многоречевым рассуждениям. Резонёрство у этих больных не столько говорит об их нарушении интеллекта, сколько о повышенной аффективности, неадекватном отношении и стремлении подвести любое явление под какую-то концепцию. Главным является то, что попытка экспериментатора вмешаться, помочь больному правильно выполнить задание ни к чему не приводит и классификация остаётся незаверёшнность. И резонёрство, и разноплановость мышления больных находит своё отражение и в их речи, которая приобретает характер разорванности.

4)Нарушение критичности. Больные с шизофренией, органическими поражениями ГМ и прогрессирующим параличом. С.Л. Рубинштейн подчёркивал, что только в процессе мышления, при котором субъект более или менее сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, возможность ошибок и возможность осознавать ошибку является привилегией мысли. В психопатологии критичность мышления означает: критичное отношение к бреду, галлюцинациям и другим болезненным переживаниям (симптомам). Вышеперечисленные больные при выполнении методики классификации предметов чаще всего безразлично относятся к своим ошибкам и такое же отношение у них при выполнении других методик. Замечания экспериментатора по-разному отражаются на отношение к работе испытуемых. Если взять 2 группы испытуемых – здоровая (контрольная группа): внимательно относилась к выполнению задания, проверяли и исправляли ошибки в течении всего процесса выполнения заданий. Та же часть больных, у которых критичность в какой-то степени была сохранена, тоже исправляли ошибки, а некоторые так переусердствовали в исправлении ошибок, что это приводило к появлению новых ошибок. Из-за ригидности мышления. Анализируя выполнения задания разными группами испытуемых, можно сказать, о том, что у некоторых испытуемых нарушение критичности мышления выходят за пределы нарушений познавательной деятельности и характеризуется невозможностью осознать и оценить своё поведение в целом, также у больных наблюдается некритичность к своей личности. И всё это является следствием нарушения подконтрольности поведения в широком смысле этого слова.

Нарушение умственной работоспособности по Зейгарник

Чаще всего нарушение умственной работоспособности наблюдается у следующих больных: эпилепсия и сосудистые заболевания ГМ.

В ходе трудовой экспертизы вышеперечесленных больных обнаружены некоторые факторы, которые снижали общую работоспособность этих больных, а именно:

• сужение объёма внимания

• невозможность одновременного учёта нескольких воздействий окружающей среды.

При этом больные сохраняли в основном навыки и умения, необходимые для однократных умственных операций. Этот факт и послужил тому, чтобы исследовать их умственную работоспособность.

Приобретённые в прошлой жизнедеятельности больные навыки, их интеллект остаётся часто сохранным, но, тем не менее, больные не в состоянии выполнить умственные операции, задания, требующие длительных и устойчивых усилий. При выполнении методик «10 слов» кривая запоминания носит ломаный характер. И при выполнении счёта по Крепелину носит ломаный характер кривая допущенных ошибок. При выполнении методики Шульте больным требовалось больше времени для завершения всех 5 таблиц, длительность поискового действия также увеличивалась. Из этого следует, что уровень психических процессов этих больных носил прерывистый характер, наблюдалась неустойчивость динамики психических процессов, что, по мнению учёных, было связано с колебанием коркового тонуса. Это приводит к одной из форм нарушения интеллектуальной деятельности, которая характеризуется непоследовательностью суждений – один из показателей нарушения работоспособности. Непоследовательность суждений заключается в неустойчивость уровня выполнения задания. Сам уровень обобщения в основном не был снижен, так как больные правильно усваивали инструкцию, хорошо анализировали и синтезировали материал, правильно понимали переносный смысл пословиц и поговорок, но характер суждений этих больных был неустойчивым. Выполняя задания, больные, в процессе выполнения не могли удерживать правильный способ действия в течение длительного времени. Правильные способы выполнения заданий чередовались с ошибочными. Так больные при выполнении методики классификации предметов демонстрировали решение ситуационного характера где необходимо было применять обобщение. Например, правильно выделяя группу растений, тут же отделяли цветок, к которому присоединяли жука (жука всегда можно увидеть на этих цветах). На замечания экспериментатора убирали жука из группы растений и присоединяли к группе животных. У других больных ошибочные действия вызывались их забывчивостью. Выполняя методику «Классификация предметов» организовывали сразу 2 группы животных, при замечании они эти группы присоединяли, объясняя ошибку забывчивостью. Часто правильное выполнение задания прерывалось неожиданными колебаниями со стороны эмоциональной сферы больного.

Колебаниями умственной работоспособности в итоге приводили к неправильному выполнению задач и к ложным суждениям.

Ошибки мышления данного контингента больных возникали потому, что отдельные правильные суждения не доводились до конца, обрывались, отдельные этапы забывались. И как следствие, не формировалась цепь рассуждений. Перечисленные нарушения не говорят о том, что у больных нарушена система понятий. Просто у этих больных нарушения носят динамичный характер: больные правильно намечают ход суждения и действуют в рамках программы, но, к сожалению, не в состоянии прочно удержать её. Важно отметить, что колебания умственно работоспособности выявлялись не при всех экспериментальных заданиях, они могли не проявляться при выполнении достаточно сложных, но одноактных заданий и проявляться при выполнении многоактных или многозвеньевых задач, требующих учёта и удержания нескольких признаков. Если степень заболевания выражена недостаточно ярко, то описанная непоследовательность суждений поддаётся корректировке. Особенно ярко колебания уровня работоспособности видны при выполнении методик простые и сложные аналогии, где необходимо длительно удерживать направленность мысли, постоянно дифференцировать правильные и неправильные связи.

Нарушение уровня умственной работоспособности – это очень серьёзный симптомокомплекс, на который обращается внимание при трудовой экспертизе этих больных. Поскольку именно колебания умственной работоспособности приводит к тому, что одни и те же больные то кажутся неполноценными, то производят впечатление людей, действия которых лишены целенаправленности. Такие колебания умственной работоспособности страшны тем, что они приводят к быстрому нарастанию истощения психических процессов больных. У здоровых людей тоже может быть истощение психических процессов и утомление, последствий болезни. Но истощаемость у здоровых людей проявляется в том, что они выполняют задания медленно, но правильно. А истощаемость психически больных людей характеризуется тем, что у них изменено само качество выполнения умственных операций. У некоторых больных колебания умственной работоспособности могут возникнуть в следствие тенденции к чрезмерному опосредованию. Поэтому повышенное стремление опосредовать и корректировать свои действия затрудняли выполнение умственной деятельности, придавали ей характер прерывистости.

30.10.13.

Патопсихолог нацелен на изучение личности.

Патопсихологическая семиотика последствий ЧМТ

Травмы черепа делятся на закрытые и открытые. Закрытые ЧМТ встречаются значительно чаще открытых. При закрытых ЧМТ принято различать психические нарушения, последовавшие непосредственно за травмой, психические расстройства в период ближайшей травмы, отдалённые последствия ЧМТ. При закрытых ЧМТ различают 3 формы поражения мозга:

• сотрясение

• ушиб

• сдавливание

Большое значение дифференциальной диагностики между этими формами имеет динамика симптомов.

1.При сотрясении мозга наблюдается нарушение спинно-мозговой жидкости (ликвородинамика), что может служить причиной ряда невротических и психических симптомов. В тяжёлых случаях , приводящих к смерти, наблюдается отёк и набухание мозга, а также дистрофические изменения в нейронах, а также мелкие и обычно многочисленные кровоизлияния.

2. При ушибе мозга, в отличие от сотрясения, наблюдается наличие тяжёлых локальных деструктивных изменений мозга и поэтому различить сотрясение и ушиб можно только с помощью томографии головы.

3. При сдавливании (компрессии) наблюдается сочетание признаков внутричерепного давления с очаговыми неврологическими симптомами, обусловленными наличием в полости черепа гематом.

При лёгкой степени сотрясения ГМ нарушается сознание на короткий период времени и это нарушение носит обратимый характер и симптоматика характеризуется сонливостью, оглушённостью, астенией.

При тяжёлых формах сотрясения наблюдается обычно коматозное состояние или сопорозное состояния.

Психические нарушения, которые наблюдаются в отдалённом периоде после травмы:

• быстрая утомляемость

• синдромы, связаннее с органическими поражениями ГМ

После перенесённой ЧМТ выделяют 4 стадии:

1. Начальная стадия (непосредственно после травмы) – характеризуется потерей сознания различной глубины. По окончанию это стадии наступает амнезия, обычно неполная в виде обнубеляции. Начальная стадия длиться до 3х суток максимум.

2. Острая стадия. Иногда состояние больных во второй стадии напоминает опьянение. Вторая стадия может длится несколько дней. Характерны астенические признаки, слабость, головная боль, головокружение. На этой стадии могут наблюдаться психозы в виде реакций экзогенного типа (делирий, Корсаковский синдром). Если же экзогенных симптомов не наблюдается, то больной либо выздоравливает, либо его состояние стабилизируется (становится стабильно тяжёлым).

3. Поздняя стадия. Когда ещё не полностью исчезли симптомы острой стадии, полного выздоровления ещё нет. Поэтому любые экзогенные и психогенные факторы могут привести к ухудшению состояния здоровья. На этой стадии тоже наблюдаются приходящие психозы и психогенные реакции.

4. Резидуальная стадия. Период отдалённых последствий, который характеризуется стойкими локальными симптомами, а именно травматической церебрастенией или травматической энцефалопатией. Иногда после нескольких лет стабильной клинической картины можно заметить признаки прогрессирующего слабоумия, которое обычно связано с дополнительными экзогенными вредностями (алкоголизация).

Как всякое заболевание экзогенно-органического генеза, последствия ЧМТ характеризуются повышенной патологической истощаемостью, которая по Зейгарник является признаком посттравматических изменений психической деятельности больного.

В структуре посттравматической истощаемости Зейгарник выделила 5 вариантов:

1. Когда истощаемость носит характер астении и проявляется в снижении работоспособности к концу выполняемого задания. Для этого используются таблицы Шульте, счёт по Крепелину. Больным необходимо больше времени для выполнения задания и работоспособность к концу ухудшается вследствие истощаемости

2. Истощаемость носит диффузный характер и проявляется в нарушении одной какой-либо психической функции (чаще всего мнестической). Тогда методика «10 слов» покажет уровень мнестической деятельности, кривая которой будет носит зигзагообразный характер

3. Истощаемость проявляется в виде нарушения мыслительной деятельности, а именно характеризуется:

   1. Поверхностностью суждений

   2. Трудностей в выделении существенных признаков, предметов и явлений

Такую истощаемость не следует путать с обычной утомляемостью. При обычной утомляемости увеличивается количество ошибок, увеличивается время. Выполняет медленно, но правильно. А при повышенной истощаемости происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности, которая проявляется в неустойчивости способа выполнения задания (правильное решение чередуется с ошибочным, которые больной может корректировать).

4. Истощаемость приближается к повышенной психической пресыщаемости. Это когда в процессе работы изменяется скорость и ритм выполнения задания, а вместо заданной инструкции больной выполняет задание в удобной для него форме.

5. Проявляется в виде невозможности образования самого психического процесса. А именно происходит нарушение узнавания известного больному предмета или изображения (название забывает, а семантическое поле помнить «овощи», «фрукты»).

Для того, чтобы отдифференциировать болезненные состояния (например последствия ЧМТ и эпилепсии). Для этого проводится патопсихологическое исследования памяти, внимания и интеллектуальной деятельности. При ЧМТ истощаемость больных больше выражена в период непосредственно следующий за начальной и острой стадиями, а также это можно наблюдать и в отдалённом периоде ЧМТ. У больных эпилепсией истощаемост обычно коррелирует с давностью заболевания и его благоприятным или неблагоприятным течением. Изучение истощаемости является необходимым для уточнения индивидуального прогноза больного. То есть для определения степени утраты трудоспособности и для уточнения характера клинической симптоматики. Для этого патопсихологии используют известные методики для исследования памяти. Эти методики применяются также для анализа колебаний уровня достижений в ходе длительной умственной деятельности больного. От степени выраженности травматического поражения будет зависеть и истощаемость, и врабатываемость, и утомление больных.

Травматическая астения характеризуется повышенной раздражительностью, головной болью, нарушением сна, быстрой утомляемостью, а также склонностью к вспышкам гнева.

Травматическая энцефалопатия характеризуется расстройством памяти, снижением интеллекта, тугоподвижностью мышления, снижением работоспособности, также больные повышено ранимы, обычно безвольны, а также склонны к конфликтам.

Травматическое слабоумие характеризуется снижением интеллекта, нарушением памяти, дезориентировкой в месте и времени и грубым снижением критики. Выраженное травматическое слабоумие встречается максимум у 5 % больных и в основном это открытые ЧМТ с переломами оснований черепа. При закрытых ЧМТ выражено травматическое слабоумие может быть в случаях поражения лобных и лобно-височных долей коры ГМ. Выделяют 2 основных варианта посттравматического слабоумия:

1. Простое травматическое слабоумие – нормальное поведение больных, аффективная неустойчивость

2. Психопатоподобный синдром – расторможенность влечений, истерические проявления, в поведении дурашливость и завышенная самооценка

В связи с этим, в психодиагностической диагностике посттравматического органического синдрома важное значение имеет исследование личности или те изменения личности, которые происходят после ЧМТ. Обычно это высокие показатели нейротизма, экстраверсии/интроверсии, по методике Дембо-Рубинштейна может наблюдаться полюсная самооценка. На самооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффективная лабильность, также может возникать самооценка ситуационно-депрессивного типа.

Исследования особенностей личности по ММРI показывают относительную интеллектуальную сохранность больных. С помощью методик Шмишека выделяют различные акцентуации этих больных. В основном акцентуированы по шкалам возбудимости, аффективной лабильности и демонстративности – акцентуации истероидного типа.