5. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (КШ) - осложнение ОИМ, связанное со снижением сердечного выброса и приводящее к гипоксии органов и тканей. Как правило, шок развивается у больных в результате выраженного нарушения функции левого желудочка в связи со значительным повреждением миокарда. Несмотря на значительные успехи в лечении ОИМ, КШ, встречаясь среднем у 5-10% больных ОИМ, по-прежнему остается основной причиной смерти. Летальность при ОИМ, осложненном КШ, составляет 80% и выше. На аутопсии у больных, погибших от КШ, размеры некроза миокарда составляют от 40 до 70% массы миокарда левого желудочка.

Критерии диагностики кардиогенного шока:

• САД <90 мм рт. ст. в течение часа и более

• признаки гипоперфузии – олигурия, цианоз, холодные влажные кожные покровы, ментальные расстройства

• признаки застойной сердечной недостаточности

Лечение кардиогенного шока

Больные ОИМ, осложненном КШ, должны находиться в палате интенсивного наблюдения с постоянным контролем следующих параметров:

• общее клиническое состояние

• уровень АД

• водный баланс с обязательным измерением почасового диуреза

• ЭКГ

• показатели центральной гемодинамики с использованием катетера Swan-Ganz или определением центрального венозного давления

Лечение включает:

• адекватное обезболивание!!! - наркотические анальгетики: промедол (2% 1-2 мл в/м), морфин (1% 1 мл в/м), фентанил (0,005% 2 мл в/в)

• оксигенотерапию через интраназальные катетеры или маску, в случаях грубых нарушений функции дыхания – ИВЛ

• введение физиологического раствора в/в 200 мл

• применение инотропных препаратов с целью поддержания САД на уровне не <100 мм рт. ст: (в/в инфузия допамина 10-20 мкг/кг в мин.; при недостаточной эффективности и высоком периферическом сопротивлении подключается инфузия добутамина 5-20 мкг/кг в мин).

• тромболитическую терапию - актилизе 100 мг в/в

Следует избегать применения нитратов и других вазодилататоров из-за их гипотензивного действия, противопоказаны b-адреноблокаторы.

1. 6. Остановка сердца и внезапная сердечная смерть

Ненасильственная смерть, наступившая неожиданно, мгновенно или в течение 1 часа с момента острого изменения состояния сердечно-сосудистой системы, считается ВСС. Основной механизм развития ВСС – остановка сердца (ОС) вследствие фибрилляции желудочков с последующей асистолией либо желудочковая тахикардия. Также причиной ВCC могут быть разрыв стенки желудочка с тампонадой сердца, разрыв крупного сосуда.

Продромальными симптомами, беспокоящими больного задолго (дни, месяцы) до развития ОС, могут быть боль в грудной клетке, перебои в работе сердца, одышка, слабость. Признаки острого изменения состояния сердечно-сосудистой системы, длящиеся до 1 часа, включают в себя аритмию, гипотонию, боль в груди, одышку, головокружение. Остановка сердца характеризуется внезапным коллапсом и потерей сознания вследствие острого прекращения насосной функции сердца. В отсутствие адекватных реанимационных мероприятий либо при их неэффективности в течение ближайших минут наступает биологическая смерть. Необратимое повреждение мозга возникает у большинства пациентов через 4-6 минут после прекращения церебрального кровотока вследствие ОС, хотя описаны случаи успешной реанимации, когда основные реанимационные мероприятия начинались через 8 минут.

Признаки ОС:

• отсутствие сознания, судороги

• отсутствие дыхания

• отсутствие пульса на крупных (сонных) артериях

• расширение зрачков без реакции на свет

• цианоз

При констатации ОС необходимо позвать на помощь имеющийся медицинский персонал и вызвать кардиореанимационную бригаду.

Проведение основных реанимационных мероприятий при ОС:

1. уложить пациента в положение для реанимации (на спине, на твердой ровной поверхности, руки вытянуты вдоль тела)

2. начать сердечно-легочную реанимацию:

а) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: освободить ротоглотку от жидкого содержимого (указательным и средним пальцами, обернутыми в кусок ткани) и твердых инородных тел (указательным пальцем, согнутым в виде крючка), запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть

б) проведение искусственного дыхания: вдувать 800-1200 мл воздуха в течение 1-2 секунд с частотой 10-12 раз в минуту (или один раз каждые 5-6 сек.). Поддерживать проходимость верхних дыхательных путей при вдохе и, если возможно, при пассивном выдохе. Применять способ "рот в рот" ("рот в нос" при травме рта, невозможности открыть рот, невозможности его герметично обхватить). Пассивный выдох должен быть полным, следующее вдувание воздуха производится после того, как опустилась грудная клетка. Эффективность искусственного дыхания определяется по наличию движений грудной клетки при вдохе и выдохе, шуму выдыхаемого воздуха и ощущению его движения.

в) поддержание циркуляции крови: проведение закрытого массажа сердца (отклонение грудины на 4-5 см, контроль - пульсация сонных артерий) с частотой 100 движений в минуту (медицинский работник, проводящий массаж, стоит на коленях около лежащего на полу пациента, его левая ладонь лежит на нижней половине грудины по средней линии тела, правая – сверху, руки фиксированы в локтевых суставах, угол между передней поверхностью грудной клетки и руками - 90°). Соотношение давления на грудину и вдыхания воздуха должно составлять 30:2.

Данные мероприятия проводятся беспрерывно до восстановления функции либо до прибытия реанимационной бригады, так как без их выполнения все последующие более дифференцированные вмешательства неэффективны.

Самый быстрый и эффективный метод восстановления сердечной деятельности - электрическая дефибрилляция.

Методика проведения электрической дефибрилляции:

• включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора, установить по шкале заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей), зарядить электроды

• смазать пластины гелем

• установить пластины на грудной клетке: одну - справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую - сразу же ниже и слева от соска

• пластины плотно прижать к грудной стенке

• всем отойти от больного

• нажать выключатели

Дефибрилляцию проводят разрядом энергии 120-200 Дж (бифазный дефибриллятор), 360 Дж (монофазный дефибриллятор), при неэффективности – повторно. После дефибрилляций каждые 3-5 мин. вводится адреналин (1 мл 0,1% р-ра в/в).