3. Психосоматическая патология

Не будем забывать, что

слова «определение» и «предел» -

одного корня.

Станислав Ежи Лец

Когда я работал над этой книгой, я испытывал большой соблазн обойтись без данной главы. Как мне довелось упомянуть еще в предисловии, я являюсь не врачом, а психологом, и не могу компетентно писать о заболеваниях тела: до сих пор я упоминал о них лишь в силу необходимости и со ссылками на сведущих авторов. Кроме того, основным объектом моего интереса и темой настоящей работы служит не болезнь, но лишь человек, склонный к ней; личность определенного склада или структуры, которую я и назвал «человеком соматическим» - субъект, чье психическое функционирование в большей степени, чем у большинства людей, подменено телесным. И все же я не решился обойти вниманием тему психосоматической патологии как таковой, отчасти чтобы не нарушить определенных традиций, отчасти – чтобы не оставить в подвешенном состоянии вопрос о том, к каким же болезненным реакциям «человек соматический» более склонен. Напомню, что по этому поводу существуют две крайние позиции: есть специалисты, полагающие, что круг психосоматических расстройств тождествен «чикагской семерке», и специалисты, утверждающие, что психосоматическим является любое заболевание, от ринита (насморка) до синдрома приобретенного иммунодефицита. Господствует все же в современном психоанализе точка зрения, с которой оба этих взгляда рассматриваются как неоправданные крайности. То же самое можно сказать об этиологических версиях, варьирующих от представления о чисто психогенной природе некоторых болезней до утверждения, что эмоционально-психические факторы играют в их развитии мизерную роль на фоне множества других.

Еще одной причиной, побудившей меня все-таки перейти границу чужой епархии и написать эту главу, было желание напомнить читателю о некоторых неоднозначностях и сложностях, связанных с традиционным современным пониманием «психосоматических расстройств».

Проведенный мною опрос врачей соматического профиля показал, что понятие психосоматического заболевания в современной медицине может трактоваться весьма широко. Согласно обобщенному варианту данных ими определений, психосоматические расстройства представляют группу, характеризующуюся следующими дифференциально-диагностическими признаками: во-первых, их начало и последующие обострения связаны со стрессовыми ситуациями. Во-вторых, они предполагают наличие ослабленного органа или системы органов как результат наследственной предрасположенности или ранее перенесенного заболевания. В-третьих, они сопровождаются ригидностью и высоким самоконтролем в преморбидном периоде, что ведет к торможению эмоциональной жизни. В-четвертых, на начальной стадии болезни или до начала ее как таковой у пациентов отмечаются вегетативно-функциональные расстройства. Наконец, в-пятых, имеет место длительное развитие заболевания с постепенным уменьшением роли эмоционально-психических факторов.

Для современной психотерапии наиболее традиционной является классификация психосоматических расстройств, делящая их на психосоматические реакции и нарушения. Психосоматические реакции, возникающие у людей в стрессовых жизненных ситуациях, преходящи и обычно не несут угрозы здоровью: учащение сердцебиения, покраснение, головокружение и т.п. Психосоматические нарушения принято делить в свою очередь, следуя традиции Александера, на три основные группы: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и психосоматические болезни, или психосоматозы (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

О конверсионной симптоматике речь шла в предыдущей главе: напомню, что эти симптомы обыкновенно сопутствуют истерическим расстройствам, носят символический характер и отражают попытку решения невротического конфликта через вторичный соматический ответ и переработку. Они могут выглядеть как нарушения практически всех телесных функций: зрения, слуха, речи, двигательной активности, работы желудка и других внутренних органов; могут проявлять себя как локализованные боли и, наоборот, анестезии, и т.д.

Функциональные синдромы (вегетативные неврозы, вегетативная дистония, у Александера – неврозы органов) представляют собой физиологические эквиваленты эмоциональных состояний. Они предстают как пестрая картина часто неопределенных жалоб, которые также могут касаться любых систем органов: учащенное или замедленное дыхание и сердцебиение, чрезмерная активность или ослабление работы кишечника, пониженный либо повышенный кровоток, судороги желчного пузыря, ослабление или усиление функций органов внутренней секреции, и т.д. Это наиболее распространенные психосоматические нарушения: как утверждает Куттер, ссылаясь на Шепанка, к ним относится четвертая часть всех заболеваний в медицинской клинике, и от них в большей или меньшей степени страдает двенадцать процентов населения (Куттер, 1997).

Психосоматозы – нарушения, являющиеся уже серьезными заболеваниями – рассматриваются как реакции на конфликтное переживание, связанные с патологическими изменениями в органах. В первую очередь к ним относят болезни «чикагской семерки»: бронхиальную астму, язвенный колит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоз (или тиреотоксикоз). Многие авторы добавляют к этому перечню ишемическую болезнь сердца и инфаркт, онкологические заболевания, сахарный диабет, псориаз, ожирение, нарушения пищевого поведения – булимию и анорексию, а также ряд разновидностей сексуальных расстройств.

Другая популярная классификация, предложенная в 1967 году Энджеллом, делит психосоматические расстройства на четыре группы, три из которых отчасти являются коррелятами вышеназванных. Это группа «психогенных нарушений», включающая конверсию, ипохондрию и некоторые реакции на психопатологические состояния; группа «психофизиологических нарушений», тождественных функциональным синдромам; группа психосоматических заболеваний в узком смысле с отчетливыми психологическими характеристиками страдающих ими больных. Четвертая выделяемая Энджеллом группа – «соматопсихические нарушения», то есть тяжелые психические реакции на соматические заболевания (цит. по: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит конверсию к разделу F4 («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства») в роли диагностической группы F44 («диссоциативные (конверсионные) расстройства»), включающей двигательные расстройства, судороги, анестезии, болевые ощущения и т.д. Конверсия определяется МКБ-10 как трансформированный в симптомы аффект, порожденный конфликтной ситуацией или иными проблемами, которые больной не в состоянии разрешить. Возможно, к конверсионным явлениям могли бы быть также отнесены некоторые из соматоформных расстройств (код группы F45), описываемых как повторяющееся возникновение физических симптомов при объективно подтверждаемом отсутствии органической патологии – особенно соматизированные расстройства (F45.0) и соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3). Как и при «классической» истерии, для данной группы характерны элементы демонстративности в поведении субъекта, напористый и драматичный тон предъявления жалоб, требования новых и новых медицинских обследований. Многие заболевания, относящиеся к разряду психосоматозов, упоминаются МКБ-10 в перечне состояний, часто ассоциированных с психическими и поведенческими расстройствами: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, астма, эссенциальная гипертония, тиреотоксикоз, ожирение и др. (Чуркин, Мартюшов, 2000).

Не станем говорить здесь о происхождении конверсионных и ипохондрических симптомов, поскольку данные явления по сути чисто невротические, и сосредоточим внимание на этиологии реальных соматических нарушений – функциональных синдромов и психосоматозов, - какой видит ее современная психоаналитическая теория. Практически общепризнано в наши дни то, что, как предположил в шестидесятые годы Энджелл и подтвердил в семидесятые годы Фройбергер, развитию психосоматического заболевания предшествует переживание потери объекта: разлука, смерть близкого человека, разрушение любовной привязанности, а также такие жизненные ситуации, как увольнение с работы, переезд на новое место жительства взамен привычного, уход в армию по призыву и т.п. Потеря не обязательно является реальным событием: речь может идти, например, об ее угрозе или лишь о фантазии о ней. Однако во всех этих случаях непреодоленным остается чувство беззащитности и безнадежности, срабатывающее как пусковой механизм болезни. Личностные психодинамические факторы, способствующие соматическому патогенезу – депрессивность, ограничение способности к интроспекции, агрессивные защиты и орально-регрессивные черты. Особо значительным условием, как подчеркивает Фройбергер, является нарциссическое нарушение, не позволяющее достичь удовлетворительной переработки потери (Freyberger, 1976).

За психосоматическим симптомом скрывается экзистенциальный страх – страх прекращения бытия. В отсутствие чего-то привычного и надежного человек испытывает невыносимое чувство беззащитности. Нанесено ли ему оскорбление, или он потерял работу, или кого-либо из близких – он утратил нечто, сохранявшее прежде гармонию его мироощущения. Угроза, которую он переживает, исходит от «плохой» части собственного Я – «злокачественного интроекта». Под давлением Сверх-Я этим интроектом становится заболевший орган (Куттер, 1997). Экзистенциальная угроза существованию превращается в угрозу телу, позволяя уцелеть психическому Я.

Данный процесс проходит три стадии. На первой совершается попытка справиться с обидой, тревогой, яростью силами психики: например, отреагировать травму с помощью агрессии либо задействовать невротические защитные механизмы. В большинстве случаев защита охватывает всю личность, формируя характерологический невроз. Если травма слишком глубока или психические защиты недостаточно развиты, наступает стадия соматизации: регрессивным путем оживляются ранние детские состояния, в которых психосоматический баланс поддерживался вегетативными средствами. Конфликт «вытесняется в тело», и тот или иной орган вовлекается в патологический процесс в форме функционального расстройства. Наконец, если последнее ярко выражено, оно может привести к стадии развития психосоматоза: например, усиление желудочной секреции и связанная с ней повышенная ранимость слизистой оболочки станет фактором, провоцирующим возникновение язвы. Куттер, ссылаясь на Митчерлиха, приводит пример с немецким поваром (1945 год), который для сохранения психического равновесия при появлении малейшего чувства голода старался что-либо съесть. Когда город, где он жил, заняли американские оккупационные войска, повара выгнали из ресторана. Сперва он впал в ярость, но затем «проглотил гнев», следствием чего в скором времени стала язва желудка (Куттер, 1997).

Таково в общих чертах нынешнее, наиболее распространенное психоаналитическое представление о сути, генезе и психодинамике психосоматических расстройств. Далее начинаются связанные с ним проблемы и вопросы.

Как упоминалось в предшествующей главе, любое психосоматическое заболевание по своей природе многофакторно; в частности, его развитие обусловлено готовностью (предрасположенностью) к реагированию на стресс с помощью определенного органа или системы органов. Помимо этого, для каждой болезни существует ряд предпосылок и факторов риска: так, например, в возникновении язвы играет важную роль не только усиленная желудочная секреция, но и повышенное содержание пепсиногена в крови; инфаркту миокарда могут способствовать гипертония, ожирение, злоупотребление никотином, и т.д. Разумеется, данные нюансы вносят дополнительные сложности в дифференциацию «психосоматических» и «исключительно соматических» (если таковые существуют) патологий, а также в исследование их этиологии и патогенеза. Критический словарь Райкрофта называет в качестве наиболее подтвержденных психосоматозов язву желудка, бронхиальную астму и язвенный колит (Райкрофт, 1995). Однако медицине известно множество случаев, когда и эти заболевания возникали у лиц без выраженной эмоционально-психической предрасположенности к ним и без более или менее заметных «специфических» травм в личной истории.

«Эмоциональная предрасположенность» и «специфика» травмы – вопрос также проблематичный. Вышеприведенная схема патогенеза и развития расстройств мало что сообщает о личностных особенностях субъекта, предрасположенного к соматической переработке переживаний: например, она не позволяет понять, почему его психические защиты оказались «недостаточно развиты» или почему та или иная система органов была ослаблена и готова к патологической реакции. Понятие же «травмы потери объекта», как следует из вышесказанного, похоже, утратило прежнюю специфичность: оно стало трактоваться настолько широко, что под него теперь можно подвести фактически любое сильное переживание негативного характера. Существует ли все-таки особый личностный тип, склонный к соматическому реагированию, и особая эмоциональная ситуация, запускающая болезненные процессы? Или в действительности речь идет всего лишь, например, о конституциональной органической предрасположенности отвечать телесным сбоем на любой стресс?

С. Л. Шишкин, автор предисловия к русскому изданию «Психосоматической медицины» Александера, замечает, что Александер часто без веских оснований считал механизмы заболеваний уже хорошо понятыми – в то время как на самом деле они и сейчас мало прояснены. Для каждой психосоматической гипотезы время от времени появляются подтверждающие ее клинические данные, однако окончательные выводы о ее доказанности всякий раз оказываются преждевременными. Томэ и Кехеле, комментируя существующее многообразие взглядов на «психосоматическую структуру», пишут: «Нет даже единого мнения относительно феноменологического уровня диагностики, которое выходило бы за рамки согласия отдельного исследователя с самим собой, не говоря уже о расхождении взглядов на реконструкцию причинной обусловленности» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 651).

Не знаю, насколько удалось мне в рамках этой части книги обрисовать сложности, с которыми сталкивается любой специалист, пытающийся понять связи психического и телесного. Говорят ли душа и тело на принципиально разных языках, как полагал Фрейд, или на очень близких, как утверждал Вейцдекер? Правомерно ли распространять модель конверсии на соматические патологии, как это делал Феликс Дейч, или в соме действуют совершенно иные, нежели при истерическом симптомообразовании, законы и процессы – согласно концепции Александера? Ни на один из этих вопросов пока нет окончательного ответа хотя бы потому, что психоанализ в отличие от медицины не стал эмпирической естественнонаучной дисциплиной, и усилия, направленные на их прямое соединение, во многом напоминают попытки «скрестить» его с рефлексологией Бехтерева и Павлова, которые предпринимались российскими психиатрами в двадцатые годы прошлого века. Но насколько такое соединение необходимо? Психоанализ ценен как герменевтическая или феноменологическая наука (феноменология – учение о явлениях в том виде, в каком они предстают нашим чувствам); добываемое им знание происходит из переживания и устремления к целостности, смыслу, пониманию, и он имеет дело не с измеримой вещественностью, но с индивидуальным душевным складом личности. Его задача – поиск подхода к психосоматическому больному не столько с естественнонаучных позиций, сколько с позиций жизненного смысла. Возможно, отрицание взгляда на телесность в данном ракурсе и заставило многих, как замечал Марти, рассматривать психосоматику как синоним застоя. Но он же подчеркивал, что на самом деле психосоматическая наука - это безостановочное исследование и движение вперед, иногда сопровождаемое новыми открытиями (Марти, 2005).