Остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит — острое воспаление костного мозга, вовлекающее в процесс все элементы кости и нередко характеризующееся генерализацией процесса. Этот тер­мин ввел в литературу в 1831 году Рейно.

Остеомиелит может начинаться со стороны периоста и ком­пактного слоя кости и переходит на костный мозг. Такие остео­миелиты, называют вторичными, т. к. процесс переходит, из ка­ких-либо других воспалительных очагов, в отличие от первич­ного остеомиелита, когда процесс начинается в костном мозге, захватывая все другие элементы кости. К таким первичным осте­омиелитам, относится гематогенный остеомиелит.

По причинам остеомиелит классифицируется:

1. Неспецифические остеомиелиты

1. Первичный (гематогенный):

а) острый

б) хронический

в) первично-хронический: а) абсцесс Броди (вялотекущий

внутрикостный абсцесс);

б) альбуминозный (остеомиелит Оллье)

в)антибиотический

г) склерозирующий (Гарре)

д) фиброзный

ж) опухолевидный.

2. Втофичиый (негаматогенный):

а) травматический острый, хронический

б) континуитатный острый, хронический.

2. Специфические остеомиелиты

Сифилитический, туберкулезный, актиномикозный, тифоз­ный, бруцелезный.

Т. П. Краснобаев в 1925 году предложил простую класси­фикацию форм острого гематогенного остеомиелита:

1. Токсическую или адинамическую.

2. Септическую.

3. Местноочаговую.

В настоящее время принята следующая классификация клинических форм остеомиелита:

1. Острый гематогенный остеомиелит.

а) генерализованная форма: - септико-токсическая

- септико-пиемическая

б) местная (очаговая).

2. Посттравматический остеомиелит:

а) развившийся после перелома костей;

б) огнестрельный;

в) послеоперационный, включая «спицевой»;

г) пострадиационный.

Локализация процесса и морфологические формы;

1. Остеомиелит трубчатых костей (эпифизарный, метафизарный, диафизарный, тотальный).

2. Остеомиелит плоских костей (тазовые кости, позвоночник, лопатки, череп).

Морфологические формы:

а) диффузная;

б) очаговая;

в) диффузно-очаговая.

Континуитатный остеомиелит возникает вследствие не­посредственного контакта воспалительного процесса мягких тканей с костными тканями и перехода его на кость - при флегмонах, роже, карбункуле, гнойной ране и т. д. Переход вос­палительного процесса per continuitatum может быть в самых различных участках тела. В зависимости от этого континуитатные остеомиелиты бывают одонтогенными и отогенными и др. Эти остеомиелиты могут протекать остро, но чаще - как хро­нические.

Этиология - стафилококк, в 6% — ассоциация инфекций.

Отличительной особенностью этого остеомиелита являются:

а) слабое отграничение очагов демаркационным валом;

б) склонность к прогрессированию;

в) скудное образование мозоли;

г) рецидирование.

Симптомы вторичного хронического остеомиелита:

Местные симптомы:

Больной указывает на продолжительность заболевания, боли, припухлость. Связывает заболевание с травмой или заболевани­ем зуба, уха

а) отек тканей;

б) гиперемия;

в) повышение температуры тела и кожи;

г) длительное не заживление раны (гной);

д) при зондировании - шероховатость кости;

е) из свища выделяется гной, секвестры;

ж) на коже - рубцы после заживших свищей;

з) можно встретить флюктуацию.

На Ro-грамме - деструкция кости, секвестры, полости.

Общие симптомы:

Температура (повышается особенно после закрытия свища). Бледность, исхудание.

Лабораторно: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Осложнения: флегмоны, сепсис, патологические переломы, амилоидоз почек.

Лечение: иммобилизация конечности, иммуностимуляция (переливание крови), антимикробная терапия.

Профилактика: полноценная первичная хирургическая об­работка раны, вскрытие (своевременное) флегмоны, карбункула, гематомы.

Острый гематогенный остеомиелит - одно из наиболее частых и тяжелых проявлений гнойной инфекции, особенно у детей.

В зависимости от места поражения кости различают остео­миелит:

1. Метафизарный.

2. Эпифизарный.

3. Диафизарный.

В последние годы участились остеомиелиты ребер и черепа.

Этиология гематогенного остеомиелита.

Чаще всего возбудителем является (60 - 80%) стафило­кокк, реже - пневмококк, гонококк, стрептококк, смешанная флора.

Путь внедрения - гематогенный, из острого или хроничес­кого очага воспаления (фурункул, карбункул, ангина) в кост­ную ткань при неблагоприятных условиях среды и снижении иммунно-биологических сил организма. Нельзя отрицать и лимфогенный путь заноса инфекции, встречающийся у взрослых. Гематогенный остеомиелит чаще развивается после травмы, пе­ренесенного гриппа, респираторных заболевании.

Условия способствующие развитию остеомиелита:

1. Анатомо-физиолагические особенности строения костей и кровеносных сосудов в них. 2. Возраст (молодой), пол (мужской).3. Травма сама по себе, без наличия инфекции, не может быть этиологическим фактором. 4. Воспалительные заболевания. 5. Ослабление организма (гиповитаминоз, хронические и острые инфекционные заболевания, эндокринные заболевания).

Типы секвестров: корковый; центральный; проникающий; тотальный.

Форма секвестров самая разнообразная: зазубрены края и т. д. Кость может поражаться полностью, может быть пораже­ние нескольких костей. Процесс не склонен к самостоятельному ограничению.

Клиника остеомиелита

Тяжесть клинического проявления, острота процесса и со­четание симптомов - зависят от возбудителя, локализации про­цесса, возраста больного, степени сенсибилизации организма. По характеру клинического течения гематогенного остеомиелита различают острый (98%) и первично хронический (2%). Крас­нобаев представляет острый гематогенный остеомиелит по кли­ническому течению по трем фазам:

1. Токсическая, молниеносная форма. Развивается быстро, пре­обладают общие септические явления, ведущие к гибели боль­ного в первые дни. Местные явления отсутствуют, иногда их находят на вскрытии.

2. Септикопиемическая или тяжелая форма. Острые местные яв­ления сопровождаются септикопиемией.

3. Легкая или местная форма. Преобладают явления местного воспаления при удовлетворительном общем состоянии орга­низма.

Мы остановимся более подробно лишь на симптомах остро-го гематогенного остеомиелита.

Итак, острый гематогенный остеомиелит начинается у де­тей внезапно, чаще ночью, и протекает как тяжелое инфекци­онное заболевание, температура до 39 - 40°С, ознобы, головные боли, частый пульс, рвота, понос, боли в животе. Как ви­дите, заболевание начинается с общих явлений.

Лишь 15-20% детей жалуются на «ножку». Но эти неоп­ределенные боли в одной из конечностей не акцентируются, они как бы попутные, второстепенные. И даже в течение 10 - 15 дней процесс развивается и протекает по типу общего токсикоза с повторной рвотой и явлениями сепсиса. Ребенок бледнеет. Увеличивается селезенка, печень, появляются изменения со сто­роны мочи. Быстро нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы нейтрофилов влево, СОЭ ускоренное. Снижается содержание аль­буминов и т. д.

Локальные симптомы

Неопределенно локализующиеся боли в конечности по­являются спустя несколько дней. К ребенку вызывают не хи­рурга, а инфекциониста, педиатра.

Местные изменения развиваются от 2 до 16 суток. Неопре­деленная боль в конечности становится локальной. Больной придает ей вынужденное положение (болевая контрактура), не разрешает менять это положение. Активные движения от­сутствуют, пассивные - резко ограничены. Появляется отек местных тканей, затем всей конечности. Покраснение кожи. Уве­личиваются лимфоузлы. Появляется флюктуация. В ранней диаг­ностике остеомиелита важное значение имеют:

1. Симптом щажения конечности.

2. Утолщение конечности (измерять).

3. Повышение температуры кожи.

4. Локальная болезненность (пальпировать невозможно).

Диагноз можно успешно выставить, если наблюдать боль­ного в динамике. Посмотреть несколько раз. Прийти без вызова. Диагноз в более поздние сроки облегчен, но запаздывает, т. к. состояние ребенка может уже оказаться безнадежным (сепсис).

Особое значение в ранней диагностике гематогенного осте­омиелита имеет метод специального исследования - наиболее важный тест, подтверждающий или отрицающий диагноз. Это измерения внутрикостного давления путем пункции кости (под общим обезболиванием).

Получение гноя при пункции - абсолютное доказательство остеомиелита. Если же гноя не получили, измеряем давление. Повышенное давление в кости свидетельствует о наличии вос­палительного процесса. Пункцию производят в метафизарной области кости, в месте наибольшей болезненности, под нарко­зом. Давление измеряют аппаратом Вальдмана (сохранить герметизм в костно-мозговом канале, до измерения). Нормальное давление 120 мм водного столба, повышение свидетельствует об остеомиелите. Одновременно делают посев полученной крови на микрофлору.

Рентгенологическая картина

Очаги деструкции на 12 - 14 день болезни. Поэтому оши­бочно отклонять диагноз острого гематогенного остеомиелита в первые дни заболевания на основании отсутствия Ro - данных. Нередко патологические очаги мелкие и на Ro незаметны.

Осложнения

Общие: сепсис, анемия, истощение, амилоидоз почек, жи­ровая дегенерация печени и сердца.

Местные: артриты, флегмоны, патологические переломы, вывихи, искривления, анкилозы, укорочения, прорыв гноя в по­лость сосуда, ранение сосуда секвестром и др.

Исходы

1.При молниеносных формах - смертельный исход в 42% впервые 2 — 4 дня заболевания.

2.Инвалидизация больного с образованием свищей, укорочением конечностей, рубцевые контрактуры, частые рецидивы, переход в хроническую форму.

3.Выздоровление до образования секвестров после прорыва гноя и выхода секвестров при лечении и без него.

Лечение

Раннее применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия (биомицин, левомицетин, мицерин, олететрин), дает возможность придержи­ваться еще большего консерватизма в отношении хирургичес­кого лечения. В остром периоде стало возможным начинать лечение не с разрыва мягких тканей, а с введения массивных доз антибиотиков, которые иногда купируют процесс, и в после­дующем оперативное вмешательство не потребуется. Но приме­нение антибиотиков не исключает рассечение мягких тканей в остром периоде, и другие методы лечения. Лучшие результаты дает комбинированное введение антибиотиков в/м, внутрикостно (в очаг), поднадкостично.

Куприянов и Крупко, Сызганов, Ткаченко - разработали способ введения антибиотиков с помощью регионарной перфузии - в артерию и костномозговой канал. Особо важное значение имеет применение антитоксической противостафилококковой плазмы или сыворотки, особенно у детей. Благоприятного ис­хода при остром гематогенном остеомиелите можно добиться при комплексном лечении, а именно: антибиотики, антистафилококковая плазма, вакцина, хирургическое вмешательство; общеукрепляющие средства: глюкоза, витамины, белки, би­карбонат, переливание крови - особенно прямой от доноров, иммунизированным стафилококковым анатоксином, покой, им­мобилизация конечности. Промывание костно-мозгового кана­ла через иглу, во время операции, после нее через трубку еже­дневно (20 - 50 мл в 50 мл, 0,25% новокаина), способствует очищению тканей от гнойно-некротических масс, снижает ин­токсикацию, ограничивает воспалительный процесс. Антибиоти­ки вводят в/в, в/м, в/ам, внутрикостно вблизи очага поражения. Лечение антибиотиками должно проводиться длительно, со сменой их и изучением чувствительности микрофлоры, перспек­тивности применения антибиотиков в сочетании с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, папаин, хемопсин). Новым в лечении остеомиелита является применение ингибито­ров протеолиза - трасилол, контрикал, цалол, аминокапроновая кислота. Вводят их в/в, в/м и местно - в костно-мозговой канал в сочетании с антибиотиками. В 58% случаев консерва­тивная терапия оказывается неэффективной, или лишь снижает активность гнойно-воспалительного процесса, особенно при де­структивных формах остеомиелита. В таких случаях показана операция. Какие же операции применяются:

1. Рассечение мягких тканей для отведения гноя.

2. Трепанация кости.

3.Секвестрэктомия, некрэктомия, с дренированием, тампонадой, ушиванием, применением некроферментов.

4. После секвецстрэктомми с помощью вакуум - отсоса через дренаж удаляют скопления гноя и крови, а также проводят сквозное проточное дренирование.

5.Резекция каста, сустава.

6. Ампутация.

ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

1. Внутрикостный абсцесс Броди - органический некроз губча­того вещества (полость содержит гной), возбудитель стафи­лококк. Локализация в проксимальном отделе б/берцовой кости. Клинические проявления - местные. Лечение - опе­ративное.

2. Склерозирующий остеомиелит Гарре - начинается подостро, без выраженных воспалительных изменений, вялое клини­ческое течение. Резко выраженный склероз пораженной части трубчатой кости здесь же определяются очаги разряжения костной ткани. Лечение консервативное.

3. Альбуммнозмый остеомиелит Оллье протекает без выраженной клинической картины. В остеомиелитическом очаге скаплива­ется серозная жидкость, богатая мушином (при ослаблении вирулентности и высокой активности иммунных сил). Лече­ние оперативное, наглухо зашивают.

4. Антибиотический остеомиелит - атипичная форма. В костной ткани образуются остеомиелитические очаги. Чере­дуются участки остеопороза и склероза. Причиной является длительное применение максимальных доз антибиотиков.

5. Послетифозный остеомиелит развивается после таких заболе­ваний, как скарлатина, грипп, тиф, паратиф. Остеомиелит протекает по типу хронического. Лечение как для хроничес­кого гематогенного остеомиелита.

6. Опухолевидный остеомиелит - редкая форма. Опухолевид­ный инфильтрат мягких тканей, спаянный костью, ночные бо­ли в области поражения. Биопсия и изменение рентгенограм­мы. Необходимо дифференцировать с остеогенной саркомой.

Гнойный артрит - воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой. Острый гнойный артрит клинически разделяется на:

1. Первичный, при котором инфекция проникает в сустав при его ранении, микротравме, во время пункции или после опера­тивного вмешательства.

2.Вторичный - инфицирование сустава происходит из близко расположенных очагов (бурсит, флегмона, остеомиелит) гема­тогенным или лимфатическим путем.

В зависимости от распространенности гнойного процесса и степени поражения тканей сустава различают 4 формы гнойного артрита: гнойный синовит (гнойным процессом поражается синовиальная оболочка сустава); флегмона суставной сумки (в гнойный процесс вовлекается весь вязочный аппарат и сустав­ная капсула); гнойный остеоартрит (кроме суставной сумки и связочного аппарата гнойным процессом поражаются суставные концы костей, возникает острый остеомиелит); панартрит (в вос­палительный процесс кроме сустава вовлекаются окружающее мягкие ткани).

Клиническая картина определяется формой гнойного артри­та и выраженностью общих изменений. Заболевание начинает­ся остро с подъема температуры тела, озноба, появления силь­ной боли в суставе и нарушения функции конечности. Общее состояние тяжелое, нарастает интоксикация, нередко возникает септическое состояние. Больные с гнойным артритом должны лечиться в хирургическом стационаре, за исключением редких случаев поражения межфаланговых суставов, лечение которых допустимо в амбулаторных условиях. При осмотре отмечается припухлость, деформация сустава, кожа над ним напряжена и гиперемирована. Пальпаторно определяется резкая болезнен­ность, движения активные и пассивные в суставе болезненные. Конечность находится в полусогнутом (вынужденном) положе­ний. При поражении околосуставных тканей клиническая кар­тина напоминает флегмону. Из общих проявлений для гнойного apтрита характерны высокая температура тела, интоксикация, слабость. Для определения характера содержимого сустава про­изводят диагностическую пункцию под местным обезболивани­ем, с введением 10 - 15 мл 0,5% раствора новокаина. Полученную жидкость исследуют в лаборатории и определяют чувстви­тельность микрофлоры к антибиотикам. При гнойном артрите следует сделать рентгенограмму сустава: признаки остеопороза суставных концов костей появляются обычно через 12 — 14 дней от начала заболевания.

Лечение должно быть комплексным и включать иммобили­зацию конечности, пункцию с последующим введением в сустав антибиотиков (500000 - 1000000 ЕД канамицина), внутривен­ное или внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию (внутривенные инфузии гемодеза, реополитлюкина и других плазмозаменителей, антистафилококковой плазмы, стафилококкового анатоксина, протеолитических ферментов, гемотрансфузяй, поливитаминов. Частота пункций сустава в каждом конкретном случае должна определяться быстротой накопления выпота, общим сос­тоянием больного и эффективностью лечения. При осложненном гнойном артрите (околосуставная флегмона, панариций) пока­зано оперативное вмешательство. Операцию (артротомию и дренирование гнойных затеков) осуществляют под общим обез­боливанием. В крайне тяжелых случаях гнойного остеоартрита, сопровождающегося септическим состоянием, прибегают к ре­зекции сустава и далее ампутации конечности.

Профилактика гнойного артрита заключается в квалифи­цированном лечении повреждений суставов, строгом соблюде­нии правил асептики и антисептики при операциях на суставах, рациональном лечении гнойных процессов.