Ситуационная задача №26

У больного Д., 55лет, с хроническим гипоацидным гастритом обнаружен узел плотной эластической консистенции в левой малой надключичной ямке (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Что следует заподозрить у этого пациента? Каков механизм развития патологического процесса?

Ответ: отдаленный метастаз рака желудка лимфогенным путем в медиальный лимфатический узел из цепочки лимфоузлов по ходу поперечной артерии шеи. "Железа" Вирхова является ближайшим лимфоузлом к шейной части грудного протока. При повышении давления в верхней полой вене и левом венозном углу , куда вливается грудной проток, в этот лимфоузел с ретроградным током лимфы поступабт злокачестенные клетки.

Ситуационная задача №27

В ЛОР-отделение поступила больная с инородным телом пищевода. Удалить инородное тело при эзофагоскопии не удалось. Где чаще всего задерживаются инородные тела шейного отдела пищевода? Какому шейному позвонку оно соответствует? С какой стороны осуществляют доступ к пищеводу и почему?

Ответ: Инородные тела шейного отдела пищевода чаще локализуются на уровне его первого анатомического сужения( с6) в 15-20 см от верхних резцов. оперативный доступ к шейному отедлу органа осуществляется разрезом (8-10см) по переднему краю левой грудиноключичнососцевидной мышцы, начиная от яремной вырезки грудины. Пищевод находят между трахеей и позвоночником.

Ситуационная задача №28

После резекции щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба у больной появилась осиплость голоса. Вследствие какой технической ошибки возникло это осложнение, какая методика операции позволяет избежать этого осложнения, а также повреждения других органов?

Ответ: при мобилизации задней поверхности щитовидной железы у нижнего полюса был рассечен или раздавлен кровеостанавливающим зажимом вовзратный гортанный нерв .Это осложнение исключается при субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву - железа вылущивается из собственной капсулы при сохранении задних отделов нижнего полюса.Сохраняя капсулу и нижний полюс органа удается избежать повреждения паращитовидных делез, пищевода, обще йсонной артерии и возвратного гортанного нерва.

Ситуационная задача №29

У ребенка, больного дифтерией, возникли затруднения внешнего дыхания, появился акроцианоз, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Какая срочная операции показана ребенку? Назовите осложнения, которые встречаются при этой операции. Перечислите специальные инструменты необходимые для её выполнения.

Ответ: острая дыхательная недостаточность возникла всоелствие острого отека слизистой оболочик гортани токсического происхождения. Ребенку показана нижняя трахеостомия, для выполнения которой необходимы следующие инструменты: два крючка фарабефа, небольшой тупой крючок,два однозубых крючка, расширитель трахеи, трахеостомическая канюля. Возможные осложнения: кровотечение и воздушная эмболия, недовскрытие , перевскрытие, ранение общей сонной , повреждение перешейка щитовидной железы. эмфизема.

Ситуационная задача №30

У больной обнаружены переломы нижних ребер. Предъявляет жалобы на боли в верхнем отделе живота. Какие органы брюшной полости могут быть повреждены?

Ответ: опасность пов-я печени и селезенки

Ситуационная задача №31

Больному И., 53лет, по поводу ХНЗЛ (хронического неспецифического заболевания легкого) выполняют правостороннюю пневмонэктомию. Какие кровеносные сосуды, прилегающие к правому главному бронху, могут быть повреждены при пневмонэктомии?

Ответ: опасность повреждения непарной и нижней полой вены.

Ситуационная задача №32

При мобилизации задней стенки грудного отдела пищевода появилась желтовато-молочная жидкость. Какое образование повреждено? Как поступают в случае возникновения этого осложнения?

Ответ: грудной проток.необходимо выделить и перевязать концы.

Ситуационная задача №33

Через какую пазуху перикарда во время операции на сердце накладывают турникет на восходящую часть аорты и легочный ствол? Чем ограничена эта пазуха спереди и сверху, сзади, снизу?

Ответ: через поперечную пазуху перикарда; спереди и сверху она ограничена восходящей частью аорты и легочным стволом, сзади задней стенкой перикарда и правой легочной артерией , снизу бороздой между левым желудочком и предсердиями

Ситуационная задача №34

Больному И., 17лет, производят контрастное исследование полостей сердца через катетер. Введенный в подключичную вену. С какой стороны катетеризируют эту вену? Почему? Через какие вены пройдет катетер? Ответ: Справа. Исключается возможность повреждения грудного протока. через правую плечеголовную и верхнюю полую вены.

Ситуационная задача №35

У К., 20лет, имеется ножевое ранение в «опасной» области груди (IVмежреберье) по левой окологрудинной линии, заподозрено ранение перикарда и сердца. Какой оперативный доступ показан больному? В каком направлении рассекают перикард?

Ответ: левостороння переднебоковая торакотомия. В продольном направлении, во избежании повреждения левого диафрагмального нерва.

Ситуационная задача №36

У больного Д., 14лет, выпотной гидроперикард с нарастающими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Какую операцию необходимо произвести?

Ответ: пункцию перикарда

Ситуационная задача №37

Во время операции по поводу абсцесса легкого спаек между париетальной и висцеральной плеврой не обнаружено. Как можно вскрыть гнойник?

Ответ: при тяжелом состоянии больного абсцесс вскрывают одновременно путем предварительного сшивания по переферии раны париетальной и висцеральной плевры

Ситуационная задача №38

У Миши Н., 10лет, после травмы (удар футбольным мячом в правую поясничную область) развился тромбоз печеночных вен (синдром Бадд-Хиари). При осмотре обнаружен один из симптомов портальной гипертензии – расширение вен в передней брюшной стенке, наиболее выраженное в пупочной области («голова медузы»). Дайте анатомическое обоснование этому симптому.

Ответ: при портальной гипертензии формуриуются портокавальные анастамозы. Один из них по схеме: воротная вена->околопупочные вены->каваковальные анастомозы передней брюшной стенки. Резкое расширение портокавальных анастомозов в пупочной области называют головой медузы.

Ситуационная задача №39

У больного М., 53гда, во время выделения грыжевого мешка, при левосторонней бедренной грыже паховым доступом возникло кровотечение. Кокой кровеносный сосуд, образующий одну из стенок бедренного канала, был поврежден при выполнении этого этапа грыжесечения?

Ответ: при выделении грыжевого мешка при бедренной грыже , а так же пластике бедренного кольца имеется опасность ранения бедренной вены, являющейся латеральной стенкой бедренного канала.

Ситуационная задача №40

Больному Т., 23года, по поводу правосторонней латеральной косой паховой грыжи выполняют грыжесечение по способу С. И. Спасокукоцкого – М. А. Кимбаровского. Какую стенку пахового канала укрепляют при этой грыже? Как накладывают швы по отношению к семенному канатику?

Ответ: патогенетические 1)повышенное внутрибрюшное давление 2) слабость соед ткани анатомические: 1)высокий паховый промежуток 2) латеральная паховая ямка 3) глубокое паховое кольцо в задней стенке пахового канала 4) поверхностное паховое кольцо в передней стенке пахового канала.

Ситуационная задача №41

У больного Т., 26лет. поступившего в хирургическое отделение с диагнозом: «острый панкреатит», выявлены симптомы разлитого перитонита. Объясните путь распространения экссудата в нижний отдел (этаж) брюшной полости.

Ответ: из сальниковой сумки экссудат через винслово отверстие поступает в печеночную сумку, а из нее по правому латеральному каналу в нижний отдел брюшной полости. существует возможность распространения экссудата в полость малого таза.

Ситуационная задача №42

Какие ориентиры используют при холецистэктомии для выделения и перевязки желчнопузырной артерии? Назовите анатомические образования, составляющие границы ориентира, имеющего вид треугольника?

Ответ: 1)шейка желчного пузыря 2) угол образованный общим печеночным и пузырным протоками 3) треугольник кало

Ситуационная задача №43

У больного З., 37лет, язва задней стенки верхней части (ампулы или луковицы) двенадцатиперстной кишки. Вследствие нарушения диеты язва осложнилась профузным кровотечением. Назовите источник кровотечения. Какие анатомические взаимоотношения имеет верхняя часть двенадцатиперстной кишки с этим кровеносным сосудом?

Ответ: аррозивное профузное кровотечение из гастродуоденальной артерии прилежащей к задней стенке верхней части 12типерстной кишки

Ситуационная задача №44

У больного С., 18лет, как осложнение острого аппендицита сформировался правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Объясните путь распространения гнойного экссудата. Назовите факторы способствующие его распространению.

Ответ: по правому латеральному каналу . Факторы: изменения давления в полости живота, 2) при горизонтальном положении подвздошная ямка выше уровня печеночной сумки. 3) перистальтика восходящей ободочной кишки.

Ситуационная задача №45

У больного вследствие несостоятельности шва после ушивания раны тонкой кишки сформировался межкишечный абсцесс, прорвавшийся в левую брыжеечную пазуху. Укажите возможные пути распространения гнойного экссудата.

Ответ: в прямокишечно-пузырное ушлубление у мужчин и в правую брыжеечную пазуху между корнем брыжейки поперечно ободочной кишки и начальной частью тощей.

Ситуационная задача №46

В хирургическое отделение поступил больной А., 70лет, диагноз «острый живот» при ревизии брюшной полости констатирован тромбоз нижней брыжеечной артерии. В каких отделах толстой кишки нарушено кровообращение?

Ответ: в части левого изгиба поперечной , нисходящей и сигмовидной ободочной кишках, а также в верхнем отделе прямой кишки.

Ситуационная задача №47

У больного А., 47лет, при операции по поводу острой кишечной непроходимости обнаружении тяж от противобрыжеечного края подвздошной кишки (50см. от илеоцекального угла) к пупку. Назовите один из видов неполного обратного развития желточного протока, ставшего причиной острой кишечной непроходимости. Какова тактика хирурга (нарушения кровоснабжения кишки нет)?

Ответ: тяж на месте кишечно-пупочного протока , рассечение тяжа с перевязкой его концов.

Ситуационная задача №48

Больному брюшным тифом по показаниям («острый живот») выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена язва (диаметр 0,3см) терминального отдела подвздошной кишки (в 20см от илеоцекального угла. Какова тактика хирурга и техника операции?

Ответ: прободную брюшнотифозную язву необходимо ушить . накладывают кисетный серозно-мышечный шов который перетонизирует лоскутом большого сальника на "ножке"

Ситуационная задача №49

У больного М., 55лет, после резекции тонкой кишки и наложения энтероэнтероанастомоза «конец в конец» развиласть механическая кишечная непроходимость вследствие рубцового стеноза анастомоза. Проведена повторная операция. Объясните каким образом можно избежать рубцового стеноза при наложении анастомоза «конец в конец»?

Ответ: формируется анастомоз в косом направлении либо с использованием разрезов концов в виде ракетки

Ситуационная задача №50

Больному наложен противоестественный задний проход по способу Майдля. Какое назначение имеет «шпора»?

Ответ: «шпора" складка задней стенки сигмовидной кишки - препятствует поступлению каловых масс из приводящего отдела в отводящий

Ситуационная задача №51

Одним из этапов гастростомии, например по Витцелю в модификации по Гернезу и Хо-Дак-Ди, является гастропексия. Объясните сущность и цель этого технического приема.

Ответ: гастропексия - фиксация передней стенки желудка по периметру свища к париетальной брюшине и апневрозу передней брюшной стенки. образуется спайка между стенкой желудка и брюной стонкой исключающая подтекание желудочного содержимого в брюшную полость .

Ситуационная задача №52

Резко ослабленному больному (рубцовый стеноз привратника) хирург выполняет задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру-Петерсену. Какой длины используется петля тощей кишки? В каком направлении накладывают этот анастомоз?

Ответ: Короткая петля( 10-15см от 12ти перстнотощего изгиба) в вертикальном направлении

Ситуационная задача №53

Больному Н., 44лет, с острым панкреатитом выполнена срединная лапаротомия. Какой из доступов в сальниковую сумку является методом выбора при остром панкреатите? Каким образом можно обеспечить наружное дренирование и изоляцию сальниковой сумки от свободной брюшной полости?

Ответ: через желудочно ободочную связку. для изоляции сальниковой сумки от свободной брюшинной полости края желудочно-ободочной связки подшивают к краям лапартомной раны.

Ситуационная задача №54

Одним из главных осложнений после холецистэктомии является механическая желтуха. Назовите одну из технических ошибок, которая является причиной этого осложнения? Какие способы отведения желчи могут быть использованы для устранения желчной гипертензии в подобных случаях?

Ответ: во время холецистэктомии был ошибочно перевязан общий желчный проток. операция наружного или внутреннего дренирования внепеченочных желчных путей.

Ситуационная задача №55

У больного С., 13лет, в процессе аппендэктомии (при ретроцекальном положении червеобразного отростка) обнаружена забрюшинная флегмона. В каком слое забрюшинной клетчатки локализуется гнойный очаг? Укажите возможные границы его распространения. Как объяснить выраженную сгибательную контрактуру бедра при забрюшинной флегмоне аппендикулярного происхождения?

Ответ: в клетчаке позади восходящей ободочной кишки . распространение флегмоны определяется границами этого слоя забрюшинной клетчатки : сверху- до корня брыжейки поперечной ободочной кишки ; снизу- до слепой кишки; латерально - до брюшинно-фасциального узлаправого латерального канала; медиально - до корня брыжейки тонкой кишки. вовлечение в гнойный процесс большой поясничной мышцы.