"Спидофобия" и требования медицинской этики.

"Спидофобия" социально-психологический феномен, аналогичный "канцерофобии", сифилофобии и т.п. Неизбежной реакцией большинства людей на слово "СПИД" является страх. Страх перед заражением, перед умиранием, смертью, бессилием медицины и общества в целом, неспособных противопоставить СПИДу что-либо действенное. Одним из парадоксальных проявлений спидофобии является бессознательное стремление людей "забыть" об угрозе, отвернуться от неё. Это проявляется как в безответственном, постоянно грозящем инфицированием поведении, так и в недооценке проблемы со стороны государственных органов. В сознании же самих ВИЧ - инфицированных на первом плане оказывается страх перед дискриминацией и стигматизацией, социальным остракизмом. Уместно, в связи с обсуждаемой проблемой сравнить СПИД с раком. Диагноз рака воспринимается людьми как смертный приговор. Диагноз психического заболевания нередко стигматизирует человека. Больные СПИДом, как правило, испытывают и то и другое: сознание неизлечимости, обреченности на смерть усугубляется эмоциональной изоляцией, враждебным отношением к ним со стороны общества. Из сказанного, прежде всего следует особая значимость сохранения врачебной тайны в случаях ВИЧ - инфекции.

Имея дело с ВИЧ - инфицированными или больными СПИДом, врачу приходится сталкиваться не только с клинической реальностью, но также и со связанными с этим заболеванием мифами и предрассудками, распространение которых во многом порождается невежеством значительной части населения - он должен иметь достаточно мужества, чтобы противостоять этим проявлениям. Запрет на какую-либо дискриминацию является нормой международного права, содержится во многих документах, принятых различными международными организациями. В связи с этим можно напомнить и моральное обязательство врача, содержащееся в "Женевской декларации" ВМА: "Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, национальной или расовой принадлежности, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом". В 1985 г. в Нидерландах для наркоманов была введена практика бесплатного обмена использованных шприцов или игл на стерильные. Наряду с эпидемиологической целесообразностью данной программы в ней присутствовал также и антидискриминационный аспект.

В первых документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, одно из центральных мест заняло специально выделяемое требование не допускать дискриминации ВИЧ - инфицированных, а также лиц, представляющих "группы риска", т.к дискриминация ВИЧ - инфицированных и больных СПИДом не только попирает права человека, но и подрывает основополагающие принципы общественного здравоохранения. Она может провоцировать у инфицированного или больного чувство мести, способное превратить его в преднамеренного распространителя инфекции. Отказ врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ - инфицированным - это самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Когда журналист "Московского комсомольца" решил провести расследование об отношении населения к СПИДу, он обратился в химчистку, парикмахерскую и частную стоматологическую поликлинику, выдавая себя за ВИЧ - инфицированного. Везде ему было отказано в обслуживании. Подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона, который гласит, что: "ВИЧ - инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям" (ст.14 закона "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека"); "не допускается … отказ … в приеме в … учреждения, оказывающие медицинскую помощь" (ст.17 того же закона). Наряду с отказом в помощи ВИЧ - инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Существуем много примеров, когда такого рода поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Так, в ходе расследования случая внутрибольничного заражения ВИЧ группы детей в г. Элисте был выявлен первоначальный источник инфекции - умерший за несколько месяцев до этого ребенок, родители которого также оказались инфицированными. Факт стал известен не только медикам и участникам расследования, но и посторонним лицам. После этого семья подверглась такому остракизму, что отец вынужден был скрыться, а мать, в результате скоротечного развития СПИДа, умерла. Ст.61 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" - "Врачебная тайна" содержит не только определение объекта врачебной тайны, но и требование, которое хотелось бы подчеркнуть особо: "Гражданину должна быть подтверждена конфиденциальность передаваемых им сведений". В этой статье перечислены ситуации, допускающие передачу сведений о пациенте, составляющих врачебную тайну, без его согласия; одной из таких ситуаций является "угроза распространения инфекционных заболеваний". Как видим, врач и здесь призван искать компромисс между личными интересами пациента, с одной стороны, и общественными интересами, с другой.

ТЕСТИРОВАНИЕ И СКРИНИНГ НА ВИЧ В КОНТЕКСТЕ ПРИНЦИПА УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА.

Скрининг - выявление частоты нераспознанной заболеваемости с помощью быстродействующих тестов. В массовой практике тестирования и скрининга чаще всего используют методы иммуноферментного анализа, которые могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Эти тесты были разработаны с целью исследования донорской крови и поэтому имеют высокую чувствительность, что даже вероятная ошибка при их исследовании дает положительный результат. В этом случае кровь обязательно подлежит уничтожению, а самому донору проводится контрольное тестирование. Ложноотрицательные результаты зависят от того, что инкубационный период для ВИЧ - инфекции составляет 1-3 месяца. В течение этого периода человек является вирусоносителем, чего тест на антитела к ВИЧ не выявляет. Возможность пройти тест на наличие антител к ВИЧ должна предоставляться каждому. Тестирование может быть добровольным и обязательным. При добровольном анонимном тестировании пациент регистрируется под номером, при этом в документ не заносятся ни адрес, ни фамилия пациента. При конфиденциальном тестировании сведения о личности пациента отражаются в его медицинских документах. Тестирование на ВИЧ должно сопровождаться консультированием пациента как до, так и после проведения тестирования. Адекватное информирование пациента становится лучшей психотерапией. Пациенты окончательно информируются о результатах тестирования только после подтверждения положительных результатов тестирования. Это делается для того, чтобы избежать трагических случаев, подобных тому, произошел в Риге в 1998 г.: супруги, узнав о положительных результатах тестирования у одного из них, покончили жизнь самоубийством; посмертные исследования факта заражения ВИЧ не обнаружились.

Проблема обязательного тестирования и скрининга на ВИЧ вызывает бурные споры. В США с 1985 г. Введено обязательное тестирование в армии. В некоторых штатах проверка на СПИД обязательна перед вступлением в брак, а с 1997 г. К обязательной проверке на ВИЧ всех новорожденных приступили в штате Нью-Йорк. Многие зарубежные специалисты считают, что практика обязательного тестирования на ВИ не только нарушает права человека, но также оказывается малоэффективной как заслон на пути распространения эпидемии, а поэтому её исполнение должно быть ограничено. В нашей стране обязательная регистрация заболеваний СПИДом была введена в 1985 г., с момента выявления первого случая заболевания. В 1987 г. По инициативе врачей-эпидемиологов по Всесоюзному радио было сообщение об открытии в Москве кабинета анонимного обследования на СПИД. Через несколько дней этот кабинет заработал, принимая до тысячи человек в месяц. В итоге с 1987 по 1992 гг. было проведено свыше 85 млн. тестов на ВИЧ. В нашей стране широко применяется "метод эпидрасследования". Эпидрасследование - это выявление источника заражения в каждом случае инфекции, по возможности, восстановление всей "цепочки" передачи инфекции и одновременно предпринимаемые меры по профилактике распространения инфекции. В принятом в 1995 г. Федеральном законе "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека" требование обязательного тестирования на СПИД "партнеров" было отменено. Отменено также и обязательное профилактическое наблюдение ВИЧ - инфицированных в учреждениях здравоохранения. Согласно закону, обязательному тестированию на СПИД подлежат только доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также представители отдельных профессий.