Лечение.

При общем охлаждении в первую очередь необходимо защитить пострадавшего от дальнейшего охлаждения, особенно его голову. Объем помощи при замерзании зависит от его тяжести, при неглубоком охлаждении помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрой одежды, дачей горячего питья и пищи.

При глубоком замерзании пострадавшие нетранспортабельны, им проводят неотложные мероприятия: согревание, инфузионную терапию, искусственное дыхание с помощью аппаратов. Наилучшим способом согревания является помещение пострадавшего в теплую ванну, температура воды в которой равна 36° С и постепенно в течение 15—20 мин. повышается до 38—40° С. На таком уровне температура воды поддерживается до окончания согревания больного (температура тела повышается до 35° С). Кроме того, ему производят внутривенное введение подогретых растворов: 40—50 мл 40% раствора глюкозы, 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция, 400 мл физиологического раствора и реополиглюкина. Эффективность проводимых мероприятий оценивается по восстановлению дыхания, улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела. В последующем проводят профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после замерзания) осложнений общей холодовой травмы.

Отморожение

Отморожение — повреждение тканей организма, вызванное длительным местным воздействием низкой температуры и проявляющееся Некрозом и реактивным воспалением тканей.

В обычных условиях отморожения возникают редко и могут наступить только после снижения постоянной температуры на поверхности кожи и нарушения терморегуляции. Только на войне и при других социальных взрывах и катастрофах отморожения становятся массовым повреждением.

Проникающее действие низких температур окружающей среды усиливается под влиянием ряда факторов:

1. Метеорологические факторы (повышенная влажность, сырость, ветер) увеличивают скорость теплоотдачи и ухудшают термоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.

2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение в подвергшихся действию холода тканях (тесная одежда, обувь, сильное сжимание лыжных палок, оружия, рычагов управления, длительное неподвижное стояние, длительное пребывание в неудобной позе).

3. Факторы, понижающие местную устойчивость тканей и действие низких температур (травмы и заболевания, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения и иннервации).

4. Факторы, снижающие общую резистентность организма (ранение, шок, кровопотеря, физическая усталость, истощение, авитаминозы, алкоголизм).

Классификация, клиническая картина. Существует несколько классификаций отморожений: по клиническому течению, по глубине поражения, по этиологии.

В клиническом течении отморожений различают два периода: скрытый (до-реактивный) и реактивный.

В скрытом (дореактивном) периоде, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, клинические проявления очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Оно проявляется ощущением покалывания, незначительными болями, побелением кожи, местным снижением температуры и потерей чувствительности кожи.

Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей и характеризуется появлением болей, иногда очень сильных, нарастающим отеком, нарушением чувствительности кожи (чувство одеревенения, омертвения, жары и холода, ползания мурашек), т. е. начинают развиваться признаки некроза и реактивного воспаления. Только через 5—7 дней можно определить границу патологического процесса, как на протяжении, так и в глубину. В эти сроки становится возможной диагностика степени отморожения, т.е. глубины омертвения тканей.

I степень характеризуется расстройством кровообращения и иннервации кожи без последующего некроза тканей. Пострадавший обычно жалуется на зуд, боли и парестезии в области отморожения. Кожа цианотична, багрово-красного или синего цвета, иногда приобретает мраморный вид, развивается отек. Эти явления исчезают через 3—7 дней. Позднее появляется нарушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

II степень— образование пузырей на багрово-синюшной коже вследствие некроза эпидермиса до базального слоя. Содержимое пузырей прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его чаще желеобразная. Дно пузырей — раневая поверхность розового цвета, покрытая фибрином, резко болезненна, чувствительна к спирту, заживление через 2—3 недели без грануляций и рубцов, тугоподвижность суставов отмороженных пальцев может сохраниться в течение нескольких месяцев. На пальцах сошедшие ногти отрастают.

III степень— некроз всей толщи кожи и подкожной жировой клетчатки. Образуются пузыри, наполненные темным кровянистым содержимым, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к боли и раздражающему действию спирта. Заживление и образование грануляций и рубцов продолжается в течение одного-двух месяцев. Для восстановления кожного покрова нередко необходима кожная пластика.

IV степень— некроз всех глубоколежащих мягких тканей, а порой и костей. В области отморожения также появляются пузыри с темным кровянистым содержимым. На 5—7-й день отек уменьшается, намечается отграничение мертвых тканей, положительная проба Бильрота (отсутствие болезненности и крови при проколе пораженных тканей иглой). Развивается влажная и сухая гангрена. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину.

Демаркация мертвых тканей наступает на 2—3-й неделе. Заживление ран при консервативном лечении затягивается на несколько месяцев. Показана кожная пластика полнослойным лоскутом или комплексом тканей. При развитии сухого некроза общее состояние обычно не страдает. При влажной гангрене часто отмечается появление гнойно-резорбтивной лихорадки и интоксикации. Возможно развитие ранних местных инфекционных осложнений (флегмоны, гнойные тендовагиниты и артриты, остеомиелиты). Поздними осложнениями отморожений могут быть облитерирующий эндартериит, поли- и мононевриты, трофические язвы.

По этиологии отморожения делятся на: отморожения от действия холодного воздуха; траншейная стопа; иммерсионная (погруженная стопа); контактные отморожения; ознобление.

1. Отморожения от действия холодного воздуха — это самая частая форма холодовой травмы в мирное время. Во время войны они преобладают, если боевые действия ведутся в условиях сильных морозов. В 90—97% случаев поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти и стопы), значительно реже — выступающие отделы лица (нос, уши, щеки). Чаще наступает отморожение двух и более конечностей одновременно. Необратимые патологические изменения, как правило, не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного сустава.

2. Траншейная стопа наблюдается исключительно во время войны вследствие длительного (не менее 3—4 суток) пребывания в сырых блиндажах, в мокром снегу, т. е. в условиях, когда периоды охлаждения чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания. Двухфазности при траншейной стопе нет. Первыми признаками являются боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия). Позднее развивается выраженный отек, появляются многочисленные геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена. Становится выраженной общая интоксикация, нередко развиваются местные гнойные осложнения и сепсис.

3. Иммерсионная (погруженная) стопа — отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море. Уже во время пребывания в воде наступает чувство онемения, судороги икроножных мышц, движения пальцев затруднены. Развивается отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастание отека. При поражении I степени отек, гиперемия, боли ликвидируются через 10—12 дней. При II степени отек распространяется до уровня коленных суставов, появляются множественные пузыри, боли, парестезии, ослабление силы мышц. Эти ощущения длятся 2—5 месяцев. При поражении III—IV степени отек держится длительное время, кожа становится сине-зеленого цвета, впоследствии мумифицируется, но чаще происходит влажный некроз, развивается лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит. Выражена общая интоксикация. В мышцах появляются кровоизлияния, позднее развивается рубцовое перерождение их, облитерирующее поражение периферических артерий, напоминающее облитерирующий эндартериит.

4. Контактные отморожения возникают в результате непосредственного соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до низких температур (-40° С и ниже). Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действия холода происходит

быстрое согревание участков поражения за счет сохранивших нормальную температуру глубжележащих тканей. Глубина поражения может быть различной, но чаще развивается отморожение III степени и локализация — пальцы рук и ног, лицо, уши и нос.

5. Ознобление можно рассматривать как хроническое отморожение I степени, наиболее часто возникающее у молодых людей под влиянием систематических, повторных, но нерезких или непродолжительных охлаждений при постоянном пребывании на открытом воздухе зимой, весной и осенью. В этих участках появляется отечность, ощущение зуда, возникают трещины и язвы. Иногда ознобление может протекать в форме дерматитов, дерматозов, плохо поддающихся медикаментозному лечению.