3.4 На основе теоретических знаний по теме:

-овладеть навыками выполнения, расшифровки и анализа:

1) ЭЭГ.

2)РЭГ

3) Эхо-ЭГ.

4) Ультразвуковой допплерографии.

5) ЭМГ, ЭНМГ

6) Люмбальной пункции.

7) Показатели спинномозговой жидкости.

8) Рентгенологических методов исследования.

9) Нейровизуализационных исследований.

5. Содержание занятия.

А. Электроэнцефалогафия (ЭЭГ) - метод исследования головного мозга путем регистрирования его электрической активности. Основным показанием к проведению ЭЭГ в клинике нервных болезней является: подозрение на наличие эпилепсии, , для дифференциальной диагностики судорожных приступов новообразования в головном мозге, наличие признаков ликворной гипертензии, при сосудистых заболеваниях, подозрение, травмах ЦНС.

В связи с тем, что в отдельных случаях при спокойном состоянии больного патологические биопотенциалы от разных частей головного мозга не определяются, применяют функциональные нагрузки (гипервентиляция, фотостимуляция и др.)

Основным доминирующим ритмом является α- ритм с амплитудой 30-75 мкВ, допустимо наличие β- ритма, преимущественно в лобных и центральних долях мозга с амплитудой 10-15мкВ.

Патологическая ЭЭГ характеризуется дезрегуляцией основных ритмов, и появлением более 10% Q- волн и более 5% дельта-волн.

Б. Реоэнцефалография (РЭГ) - метод исследования тонуса и кровообращения в сосудах головы (преимущественно в зоне кровоснабжения наружной сонной артерии), основанный на регистрации ритмических изменений сопротивления ткани мозга электрическому току вследствие пульсовых колебаний наполненных кровью сосудов. В процессе регистрации пропускают электрический ток и регистрируют сопротивление ему.

Показание к назначению РЭГ - подозрение на сосудистые заболевания головного мозга - церебральной атеросклероз, гипертоническую болезнь, вегето-сосудистую дистонию и инсульты. При этом получают информацию о тонусе сосудов, эластичности сосудистой стенки, наполнение кровью отдельных сосудистых бассейнов, резервные возможности кровообращения головного мозга, венозный отток. Оценивающие РЭГ, учитывают форму и время распространения реографических волн, асимметрию в полушариях. Сглаженность волн указывает на снижение эластичности сосудов.

В. Эхоэнцефалография назначается при подозрении на объемный процесс в головном мозге с целью изучения желудочковой системы головного мозга (ЖСГМ), в основном положення срединных структур – М-ЭХО и внутричерепного давления, состояния ликворообращения и верификации ликвородинамичческих нарушений, которые возникли вследствие ЧМТ или инфекционных заболеваний головного мозга. Эхоэнцефалография - это ультразвуковой метод исследования мозговых структур. Он общедоступный, нетравматичный, дешевый, может использоваться в любых условиях (в поликлинике или стационаре), неоднократно без каких-либо негативных последствий для больного и оператора.

В диагностике ЧМТ применяют не только традиционное горизонтальное зондирование. Для более точной диагностики используют многоосевую методику с включением горизонтальной, вертикальной и диагональной ультразвуковой эхолокации головного мозга. Следует подчеркнуть, что существует линейная зависимость абсолютных величин размера желудочков мозга от внутренних параметров черепа, которая наглядно прослеживается при вычислении венрикуло-краниальных индексов (ВКИ), которые расчитываются как процентное соотношение ширины желудочков к внутреннему размеру черепа при классическом зондировании.

В норме ВКИ третьего желудочка = 4,7±0,21 с границей колебания от 2,8 до 4,5; ВКИ (височного рога) и ВКИ (нижнего рога) = 8,25 ±0,37 с границей колебания 6,2-9,4. При отклонении ВКИ от нормы, выходящей за границы колебания, диагностируется патология ЖСГМ. Следует подчеркнуть, что реакция на острую ЗЧМТ неоднозначная: рядом с нормотезивным ее характером более чем у половины пострадавших возникают гипертензионно-гидроцефальный или гипотензионно-ликворный синдромы, развитие которых характеризуется определенной фазностью.

Использование расширенной полипозиционной Эхо-ЭГ, с последующим вычислением ВКИ дает возможность диагностировать нарушение ликвородинамики на наиболее ранних этапах травматической болезни головного мозга, и дифференцированно оценивать состояние разных отделов ЖСГМ в каждом полушарии отдельно. В зависимости от полученных результатов проводят целенаправленную, индивидуальную, дифференцированную терапию в остром периоде заболевания, а также следят за ходом патологического процесса в динамике. Доказано, что существует значительная корреляция между клинико-Эхо-ЭГ показателями ликвородинамических нарушений и патоморфологическими изменениями в ЖСГМ в остром периоде ЗЧМТ.

Г. Электромиография (ЭМГ) используется для регистрации электрической активности скелетных мышц, что важно для диагностики повреждения самой мышцы, периферических нервов и ЦНС. Выделяют (по Ю.С.Юсевич) четыре типа ЭМГ, которые оценивают по амплитуде, частоте ритма колебаний биопотенциалов, что позволяет определить уровень повреждения нервно-мышечного аппарата, отличить нервно-мышечное заболевание от спинальных и невральных амиотрофий, установить уровень повреждения периферического двигательного нейрона, степень нарушения двигательных функций, оценить распространенность патологического процесса.

Д. Допплерография используется для диагностики окклюзионного процесса в сонных артериях на шее. Возникает отражение ультразвуковой волны от "передней" и "задней" стенок артерий, и появляется два эхо-сигнала. Используется эффект Допплера (изменение частоты ультразвука в результате отражения "эха" от объекта, который движется (эритроцитов). Разная скорость кровотока и скорость перемещения эритроцитов создают разное отображение на допплерограмме. Существует несколько видов допплерографии: линейная допплерография, дуплексное и триплексное сканирование. Наиболее доступен линейный допплер, при оценке показаний котрого следует в основном ориентироваться на параметры кровотока по средним мозговым артериям и на направление кровотока по надблоковым артериям.

Показания к спинномозговой пункции.

Показанием к спинномозговой пункции является наличие симптомов раздражения оболочек головного мозга, которые наблюдаются чаще всего при менингитах и раздражении оболочек головного и спинного мозга кровью, которая попала в субарахноидальное пространство.

Симптомы раздражения мозговых оболочек - менингеальные симптомы: с- м Кернига, с- м Брудзинского, ригидность шейно-затылочных мышц и с- м Лессажа (у детей). Для исследования симптома Кернига у больного, который лежит на спине, ногу согнутую в тазобедренном и коленном суставах, стараются разогнуть в коленном суставе. Наличие и степень ригидности шейно-затылочных мышц определяется при невозможности пассивного сгибания головы больного и приведения ее к груди. При этом ощущают сопротивление степень которого характеризуется количеством плюсов.

Верхний симптом Брудзинского исследуется при резком пассивном сгибании головы к груди, при котором ноги больного сами подтягиваются к туловищу. Средний (лобковый) симптом Брудзинского - при нажатии на симфиз больного его ноги сами подтягиваются к туловищу, сгибаясь в тазобедренных и коленных суставах.

Нижний симптом Брудзинского проверяется при разгибании в коленном суставе ноги больного, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, при этом рефлекторно сгибается в этих же суставах вторая нога больного.

Симптом Лессажа проверяют у маленьких детей. Ребенка поднимают под подмышки, при этом головка ее отводится назад, а ножки сгибаются в тазобедренных и коленных суставах.

Следует подчеркнуть, что напряжение мышц при раздражении оболочек головного мозга возникает рефлекторно и является спинальним тоническим рефлексом в отличие от симптомов натяжения, возникающих в ответ на механическое раздражение пораженных корешков или нервов.

Диагностика ликворной гипертензии.

Симптомы ликворнои гипертензии, кроме жалоб на невыносимую, распирающую боль, которая усиливается ночью или утром после сна, и сопровождается дурнотой и рвотой, проявляется застойными явлениями на глазном дне, эхоэнцефалографическими показателями расширения ЖСГМ, усилением эхо-пульсаций, расщеплением верхушки М-Эхо, а также изменениями краниграмм, ПЭГ, АКТ.

Краниографические признаки ликворной гипертензии - расширение каналов диплоичних вен, усиление пальцевых вдавлений, порозность стенки турецкого седла, расширение входа в него, а у детей - расширение швов черепа и родничков. На КТ и МРТ головного мозга наблюдается расширение ЖСГМ.

Ликворные синдромы.

Клеточно-белковая диссоциация - значительное увеличение количества клеток в ликворе (плеоцитоз) при умеренном увеличении белка в нем, наиболее характерная для менингитов. Белково-клеточная диссоциация - значительное увеличение белка в ликворе при нормальном количестве клеток в нем, наиболее характерна для опухолей головного и спинного мозга.

При гидроцефалии, не связанной с объемным процессом в головном или спинном мозге, например, при гиперпродукции ликвора после ЧМТ, или нейроинфекции, в ликворе меняется как правило количество белка и количество клеток. Ликвор, в котором есть кровь свидетельствует о субарохнаидальном кровоизлиянии, которое состоялось за двое суток. Позднее в результате распада гемоглобина ликвор становится ксантохромным.

В нейрорентгендиагностике выделяют 3 основные группы методов:

1. Обычная рентгенография - краниография, спондилография, томография, прицельная рентгенография.

2. Контрастные методы - ПЭГ, миелография.

3. Компьютерная томография.

Рентгенографию черепа делают в боковой и прямой проекциях. С помощью этих методов выявляют как общие, так и локальные изменения костей черепа, которые могут появляться при повышении внутричерепного давления, или вследствие непосредственного давления опухоли, или при черепно-мозговой травме.

Спондилографию делают в 2- х проекциях: боковой и прямой. На спондилограммах возможно определить изменение в позвонках, в связочном аппарате, а иногда выявляют врожденные дефекты, или изменения позвоночного столба. При подозрении на нестабильност в позвоночных двигательных сегментах проводять дополнительно рентгенографию с функцинальными пробами (сгибание-разгибание).

Показанием к ангиографии - серии рентгенологических исследований головного мозга после введения контрастного вещества (кардиотраста, диодона, и др. в сонные или позвоночные артерии) является подозрение на аневризмы сосудов, окклюзивные процессы, мальформации сосудов головного мозга.

Показанием к пневмоэнцефалографии - краниографии после введения воздуха или кислорода в субарахноидальное пространство через поясничный прокол, являлись (в настоящее время метод практически не применяется) слипчивый и кистозный арахноидиты, гидроцефалия, подозрение на объемный процесс в головном мозге,

Показание к миелографии - рентгенографии позвоночника после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство, являлись (в настоящее время метод практически не применяется) подозрение на наличие опухоли спинного мозга, спинальних лептоменингитов, выпадание межпозвонковых дисков, для изучения прохождения субарахноидального спинального пространства и выявления блока в нем.

Компьютерная томография - новый метод нейрорентгенодиагностики, основанный на измерении показателей поглощения рентгеновского излучения разными по плотности тканями головного и спинного мозга. Высокая разрешающая способность позволяет различать в головном мозге серое и белое вещество, ткани опухолей, "видеть" желудочки и поджелудочковые пространства мозга. Метод бескровный, не имеет противопоказаний, с большой степенью вероятности позволяет быстро определить локализацию, размеры, форму и даже характер поражений головного мозга. Основные показания – инсульты (для исключения геморрагии), травмы, опухоли.

Магнитно-резонансная томография - новый метод диагностики, основанный на резонансе протонов водовода под. действием магнітного поля. Высокая разрешающая способность позволяет различать в головном мозге серое и белое вещество, ткани опухолей, "видеть" желудочки и поджелудочковые пространства мезга, ствол мезга, спинной мозг, межпозвонковые диски. Метод бескровный, практически не имеет противопоказаний (кроме наличия магнитных имплантов и кардиостимуляторов и некоторых других), с большой степенью вероятности позволяет быстро определить локализацию, размеры, форму и даже характер поражений головного мозга. Основные показания – демиелинизирующие заболевания головного мозга, грыжи межпозвонковых дисков, опухоли.