Акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

ЗАТВЕРДЖУЮ

^{(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)}

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

__ _________ 20__р.

М. П.

АКТ №____

ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК, ПОВ'ЯЗАНИЙ З ВИРОБНИЦТВОМ

^{(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)}

^{(місце проживання потерпілого)}

1 . Дата і час настання

нещасного випадку

(дата, місяць, рік)

( год., хв..)

2. Найменування підприємства, працівником якого є поте­рпілий:

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є по­терпілий:

А втономна Республіка Крим, область

район

н аселений пункт

Ф орма власності

Орган, до сфери управління якого

н алежить підприємство

Р еєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхуваль­ника

д ата реєстрації

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД

встановлений клас професійного

р изику виробництва

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний

в ипадок

Цех, дільниця, місце, де стався н ещасний випадок

3 . Відомості про потерпілого: стать: чоловіча, жіноча

д ата, місяць, рік народження

професія (посада)

р озряд (клас)

стаж роботи загальний

с таж роботи за професією (поса­дою)

і дентифікаційний код (реєстраційний номер облікової карти платника податків Державного реєстру фізичних осіб - платників податків)

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

Н авчання за професією чи робо- ­тою, під час виконання якої ста- в­ся нещасний випадок

^{(дата, місяць, рік)}

п роведення інструктажу:

вступного

^{(дата, місяць, рік)}

п ервинного

^{(дата, місяць, рік)}

п овторного

^{(дата, місяць, рік)}

ц ільового

^{(дата, місяць, рік)}

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час ви­конання якої стався нещасний випадок (для робіт підвище­ної небезпеки)

^{( дата, місяць, рік)}

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

П роходження медичного огля­ду:

п опереднього

^{(дата, місяць, рік)}

п еріодичного

^{(дата, місяць, рік)}

6.Обставини, за яких стався нещасний випадок

В ид події

Ш кідливий або небезпечний

фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку:

о сновна

с упутні:

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

^{(найменування, тип, марка, рік випуску,}

^{підприємство-виготовлювач)}

9. Діагноз згідно з листком не- ­працездатності або довідкою лі- кувально-профілактичного закла- ­ду

П еребування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного

с п'яніння

^{(так, ні)}

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

^{(прізвище, ім'я, та по батькові, професія, посада, підприємство,}

^{п орушення вимог законодавства про охорону праці із}

ДНАОП

^{зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)}

11. Свідки нещасного випадку

^{( прізвище, ім'я, та по батькові, постійне місце проживання)}

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ з/п

Найменування заходу

Строк ви­конання

Виконавець

Відмітка про вико­нання

Г олова комісії

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

20 р.

Додаток 4