4.3 Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Усовершенствование методики сбора анамнеза у больных хроническим панкреатитом.

2. Усовершенствование физикального обследования больного.

3. Выявление и анализ особенностей результатов пальпации, перкуссии и аускультации органов пищеварения у обследуемого больного.

4. Клиническая оценка функционального состояния органов пищеварительной системы у обследуемого больного при хроническом панкреатите.

5. Составление плана дополнительного обследования.

6. Короткий анализ результатов клинико-лабораторного и инструментального (рентенологического, эндоскопического, ультразвукового) обследования при хроническом панкреатите.

7. Формирование морфологического и функционального диагноза больного в соответствии с современными классификациями.

8. Оценка прогноза обследуемого больного при хроническом панкреатите.

5. Содержание темы

Хронический панкреатит в соответствии с международной Марсельско-Римской классификацией 1989 г. – понятие, которое характеризует хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы с деструкцией экзокринной паренхимы, ее атрофией, фиброзом, и, по крайней мере на поздних стадиях, деструкцией эндокринной паренхимы. Заболевание имеет фазово-прогрессирующее течение с периодическими приступами острого панкреатита, который нередко является единственным клиническим синдромом.

Этиология. По этиологии все панкреатиты разделяют на первичные, вторичные и посттравматические. При первичных поджелудочная железа является органом-мишенью, ее поражение первично, и только потом могут появиться признаки поражения других органов. Вторичные панкреатиты развиваются в результате патологии других органов (чаще пищеварительного аппарата) или являются одним из проявлений заболевания, которое поражает ряд органов. Посттравматические панкреатиты развиваются после открытой или закрытой травмы поджелудочной железы.

Самой частой причиной первичного хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем, при котором развивается т.н. алкогольный панкреатит. Безопасными дозами относительно печени и поджелудочной железы считают 210 мл этанола (530 мл водки в неделю); опасными – 80-160 мл этанола (200-400 мл водки в сутки). Некоторые панкреатологи считают, что опасная доза для поджелудочной железы вдвое меньше, чем для печени. Кроме того, гепатопанкреотоксичная доза этанола для женщин вдвое меньше, чем для мужчин.

Билиарный панкреатит развивается у лиц с патологией желчевыводящих путей и имеет место в 35-56% случаев.

Тропический панкреатит связан с плохим качеством питания, а именно низким содержанием в еде жиров (приблизительно 30 г/сутки) и белков (приблизительно 50 г/сутки); встречается чаще у детей и молодых людей (в возрасте до 20 лет) в некоторых странах Азии и Африки.

Существуют данные, что у молодых пациентов с хроническим панкреатитом при наличии семейной склонности к заболеваниям поджелудочной железы имеет место особенная мутация гена в плече 7-й хромосомы, такие случаи диагностируются в 1-3% случаев. Тип наследования – аутосомнодоминантный.

Медикаментозный панкреатит встречается в 2% случаев, значительно чаще у детей и ВИЛ-инфицированных больных. Летальные случаи были зафиксированы после приема азатиоприна, фуросемида и гидрохлортизида.

Патогенез. Невзирая на разнообразие причин хронического панкреатита, его патогенез сводится к прямому повреждению ткани поджелудочной железы с дисбалансом ингибиторов протеаз и/или к повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы, рефлюкса в вирсунгианов проток желчи и/или дуоденального содержимого.

Классификация хронического панкреатита:

И. По этиологии:

1. Первичный – алкогольный и т.д.

2. Вторичный – билиарный и т.п.

3. Идиопатический.

ІІ. По клиническим признакам:

1. Болевой – с рецидивирующей болью, с постоянной болью.

2. Псевдотуморозный – с холестазом, с подпеченочной портальной гипертензией; с частичной дуоденальной непроходимостью.

3. Латентный (безболевой).

4. Совмещенный.

ІІІ. Стадии:

1. Обострение.

2. Ремиссия.

3. Неустойчивая ремиссия.

IV. По морфологическим признакам:

1. Кальцифицирующий;

2. Обструктивный.

3. Инфильтративно-фиброзный.

4. Фиброзно-склеротический (индуративный).

V. По функциональным признакам:

1. Патогенетически функциональный вариант – гиперферментемический, гипоферментный.

2. Степени нарушения функции поджелудочной железы:

   • Экскреторная недостаточность:

а) легкой, умеренной, тяжелой степени;

б) гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный типы;

• Инкреторная недостаточность:

а) гиперинсулинизм;

б) гипофункция инсулярного аппарата – панкреатический сахарный диабет.

VI. По тяжести:

• Легкого течения;

• Течения средней тяжести;

• Тяжелого течения.

VII. Осложнение:

1. Ранние – механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная форма), желудочно-кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты, бактериальные (абсцесс, парапанкреатиты, забрюшинная флегмона, холангит); системные осложнения (ДВС-синдром, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, энцефалопатия).

2. Поздние – стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз), дуоденостеноз, анемия.

Клиника. Боль – обязательный симптом хронического панкреатита, потому что на него жалуются 100% больных. Локализация боли – чаще в левом подреберьи, иногда «высокая» боль («боль в ребрах»), в нижних отделах левой половины грудной клетки. Поскольку головка поджелудочной железы расположена справа от срединной линии, возможна боль в эпигастрии, в т.ч. в его правой половине. Наиболее характерная иррадиация боли по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможная также иррадиация влево и наверх – в левую руку, ключицу, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную зону, в левую половину нижней челюсти.

Провокация боли: переедание, жирная, жареная, копченая, острая еда, алкоголь, свежие овощи и фрукты, газированные напитки. Еда, которая имеет желчегонные свойства (яйца), провоцирует приступ билиарного панкреатита в результате усиления билиопанкреатического рефлюкса.

Диспепсический синдром: постоянная тошнота, снижение или отсутствие аппетита, рвота, которая не приносит облегчения, отрыжка. Синдром внешнесекреторной недостаточности проявляется нарушением пищеварения (мальдигестия), в результате которой больные прогрессивно теряют массу тела. Для панкреатитов, особенно гипоферментных, характерно «большое панкреатическое опорожнение» (объемное, вонючее, сероватого цвета с блестящей поверхностью – жирное). Мальдигестия приводит к гиповитаминозам (трещины в углах рта, сухость и шелушение кожи, кровоточивость десен, глоссит), снижение тургора кожи, анемии, нарушения половой функции, гипотонии. Как следствие нарушения всасывания кальция развивается остеопороз.

При осмотре больного с гиперферментным панкреатитом можно обнаружить симптомы Лагерлофа (цианоз лица), Холведта (цианотичные пятна кожи живота), Грей-Турнера (цианоз кожи живота), Кюллена (желто-цианотичные пятна вокруг пупка), Грюнвальда (экхимозы и петехии на ягодицах), Гротта (атрофия подкожно-жировой клетчатки соответственно проекции поджелудочной железы на брюшную стенку).

При пальпации живота выявляются распространенные резистентность и болезненность в зонах Шофара (при поражении головки поджелудочной железы), Губергрица-Скульского (при поражении тела поджелудочной железы), Кача (при преобладающем поражении хвоста поджелудочной железы). Позитивные симптомы Керте (болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастрии в проекции поджелудочной железы), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты).

Диагностика. При гиперферментных хронических панкреатитах (обострение) в общем анализе крови определяется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. При гипоферментных хронических панкреатитах выявляется гипохромная анемия, изредка – лейкопения. Может быть эозинофилия при обоих вариантах. При панкреонекрозе снижается, а при дегидратации повышается гематокрит.

Основная задача лабораторной диагностики гиперментных панкреатитов – выявление феномена «отклонения» ферментов в кровь, который является маркером повреждения ацинарних клеток. При остром панкреатите уровень амилазы крови (мочи) повышается практически всегда. При хроническом панкреатите – значительно реже. Это связано с тем, что деструкция ацинарних клеток происходит на фоне фиброза поджелудочной железы, то есть, к атаке активность амилазы, как и других панкреатических ферментов, является низкой, а во время атаки происходит рост, однако норму не превышает. Нормальная ферментность при панкреонекрозе свидетельствует о тотальном поражении поджелудочной железы и о неблагоприятном прогнозе.

Кроме выявления «отклонения» ферментов в кровь для диагностики применяют тесты для определения этиологии панкреатита, гистологические, цитологические, генетические исследования.

Определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом в качестве стандартного метода обусловлено следующим:

• эластаза-1 абсолютно специфичная для поджелудочной железы;

• эластаза-1 почти не разрушается в ЖКТ;

• колебание активности в кале незначительные;

• данным методом определяется лишь человеческая эластаза (на результат теста заместительная ферментная терапия не влияет).

Оценка нарушений инкреторной функции поджелудочной железы имеет вспомогательный характер. Наиболее информативным является изучение содержания иммунореактивного С-пептида в крови, поскольку он метаболизирует в печени и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина.

Наиболее доступный метод инструментальной диагностики панкреатитов – сонография поджелудочной железы.