1. Почки

Окружены 3 оболочками: фибр., paranephron и расщеплением за-брюш. фасции.

Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подре-берной областях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области.

Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку попо-лам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу.

Передняя почечная точка (проек-ция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и ребер-ной дугой.

Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду лат. краем m.erect. spinae и 12 ребром.

Синтопия:

1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поясн. м-ца.

2). Спереди:

а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК

б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и нач. отдел НОК.

3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.

Ворота почки:

располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао.

Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и моч-к.

Фиксирующий аппарат почек:

1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticо-lienale, lig. lienorenale.

2). Капсула почки.

Надпочечники — органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI—XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края.

Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. ex-traperitonealis, и задними Синтопия надпочечников.

К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди — внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы.

Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди — париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу — поджелудочная железа и селезеночные сосуды.

Медиальный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.

поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.

2. Операции на щитовидной железе.

Операции на щитовидной железе проводятся под эндотрахеальным (общим) наркозом. Разрез для доступа к щитовидной железе проводится в горизонтальном направлении по кожной складке в нижней части шеи. Воротникообразный разрез Кохера длинной 6-8 см на 2-3 см выше яремной вырезке грудины по нижней кожной шейной складке.следующий этап обнажение передних мышц шеи- грудинно-подъязычная, лопаточно-подъязычная, грудинно-щитовидная.после этого указательным пальцем проводят тщательное обследование боковых долей щитовидной железы с последующим рассечением подаодъязычных мышц. Основным этапом операции является выделение щитовидной железы. Трудности при выделении железы возникают при больших размерах зоба, злокачественных опухолях с прорастанием в окружающие железу ткани, диффузном токсическом зобе за счет воспалительно-инфильтративных процессов. К тому же щитовидная железа обильно кровоснабжается, поэтому необходима осторожность и хорошие знания анатомии для избегания ранения крупных сосудов шеи. После выделения щитовидной железы окончательно решается вопрос об объёме оперативного вмешательства с последующим обязательным гистологическим исследованием удаленной ткани. Заключительным этапом операции является ушивание раны косметическим швом. Послеоперационное лечение проводится в зависимости от диагноза и объема оперативного лечения.

Различают:

Удаление части органа( резекция), вылущивание узла ( энуклеация), сочетание энуклеации и резекции, полное удаление щитовидной железы ( экстирпация)

3.Операции по поводу панарициев.1том Стр 382 , определение сперва, виды, а потом разрезы на стр 383,

Панариции

Панариций — гнойное воспаление тканей пальца. В зависимости от локализации процес­са различают несколько видов панариция (рис. 4-130).

• Кожный.

• Околоногтевой (паронихий).

• Подкожный.

• Сухожильный (гнойные тендовагиниты).

• Костный.

• Суставной.

• Пандактилит.

Разрезы, применяемые при панариции

При операциях по поводу панариция необ­ходимо соблюдение следующего правила: раз­рез нельзя производить на уровне межфалан-говых складок и по рабочей (ладонной) поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на медиальной и лате­ральной сторонах. Вскрытие панариция не дол­жно быть сопряжено с ущербом для функцио­нальной способности кисти в последующем (рис. 4-132).

При наличии очага деструкции на ладон­ной поверхности концевой фаланги предпоч­тительнее разрез в виде клюшки, проходящий также по нейтральной линии (см. рис. 4-132). Здесь важно пересечь все идущие радиально от кожи к кости перемычки, между которыми заключена некротизированная клетчатка или гной (рис. 4-133, а, в).

При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке сухожильного влагали­ща II—IV пальцев целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладо­ни, как это рекомендует Р. Кош (1966).

При тендовагинитах I и V пальцев суще­ствует постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиаль­ным сумкам на предплечье и превращения его в тяжёлый септический процесс (рис. 4-134). Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хоро­шее дренирование сухожильного влагалища.

При операции по поводу U-образной или перекрёстной флегмоны, когда гнойный про­цесс поражает сухожильные влагалища боль­шого пальца и мизинца, рекомендуют делать

два разреза на основных фалангах этих паль­цев, по внутреннему краю возвышения боль­шого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar). При вскры­тии синовиального мешка в области возвы­шения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей срединного нерва (п. medianus). Для этого разрез проводят на 1—2 см кнаружи от складки возвышения боль­шого пальца, не заходя в «запретную зону» (рис. 4-135).

Слепые проксимальные концы синовиаль­ных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, вскрывают разрезами по Канавеллу дли­ной 8—10 см. Их проводят по ладонной по­верхности предплечья, отступив на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. В случае необходимости для дрениро­вания пространства Пирогова-Парона допол-

нительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой, проводя корнцанг между квад­ратным пронатором (т. pronator gudratus) и глубоким сгибателем пальцев кисти (т. flexor digitorum profundus).

Задача

Больной К., 49 лет поступил на стационарное лечение с диагнозом флегмона ретробульбарной клетчатки (гнойное воспаление клетчатки, расположенной позади глазного яблока). Несмотря на проводимое лечение, гнойно-воспалительный процесс из глазницы распространился в полость черепа. Укажите отверстия, связывающие глазницу со средней черепной ямкой, по которым возможно распространение инфекции.

. Верхняя глазничная щель, отвер.крыло-небной ямки.

Экзаменационный билет № 47

1. Париетальные и висцеральные лимфатические узлы средостения.

. Лимфатические сосуды и узлы грудной полости делятся на две группы: лимфатические сосуды и узлы переднего средостения и лимфатические сосуды и узлы заднего средостения.

В переднем средостении залегают следующие лимфатические узлы.

1. Диафрагмальные лимфатические узлы, nodi lymphatici phrenici, располагаются у места прикрепления диафрагмы кVII ребру и мечевидному отростку и впереди нижней полой вены.

2. Окологрудинные лимфатические узлы, nodi lymphatici parasternales, располагаются по ходу a. thoracica intema.

3. Передние средостенные лимфатические узлы, nodi lymphatici mediastinales anteriores. залегают на передней поверхности дуги аорты и плечеголовных вен.

В заднем средостении располагаются следующие узлы.

1. Межреберные лимфатические узлы, nodi lymphatic! inter-coslales, располагаются на головках ребер.

2. Задние средостенные лимфатические узлы, nodi lympha-tic

i mediastinales posleriores, следуют по ходу грудной аорты и грудного протока (предпозвоночная группа).

3. Диафрагмальные лимфатические узлы, nodi lymphatic! phrenici, располагаются на диафрагме вблизи аортального отверстия и ножек диафрагмы.

4. Трахейные лимфатические узлы, nodi lymphatic! tracheales. залегают у боковых поверхностен трахеи, а также впереди нее.

5. Верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, располагаются на протяжении от ворот легких до разделения трахеи (верхние узлы) и под разделением трахеи между главными бронхами (нижние узлы).

6. Бронхо

-легочные лимфатические узлы, nodi lymphatici гоп-chopulmonales, залегают в области корней легких, в пределах от бронхов до средостенной поверхности легких.

7. Легочные лимфатические узлы, nodi lymphatici pulmonales, находятся в области ворот легких и в углах ветвления долевых и сегментарных бронхов и сосудов.

2. Кишечный шов. Классификация. Требования, предъявляемые к кишечному шву. 2 том Стр 103-104 начинается В настоящее время,

3. Обнажение и перевязка артерий нижних конечностей.

1 том Стр 280 начинается обнажение и перевязка бедренной артерии, и дальше подкол артерий.

Задача

В травматологическое отделение дежурной больницы госпитализирован больной И. , 28 лет с вывихом правого плеча При осмотре в дельтовидной области отмечается западение, головка плечевой кости пальпируется в правой подмышечной ямке. Укажите особенности строения плечевого сустава, способствующие частому возникновению вывихов.

З. Частому возникновению вывихов в плечевом суставе способствуют обширная и тонкая суставная капсула, отсутствие сильно развитых связок, большая разница в площади сочленяющихся поверхностей.

Экзаменационный билет № 48

1. Топография мочеточников.

Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26—31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis.

Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2—4 мм. Среднее сужение (до 4—6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5—4 мм) — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм.