Дифференциальный диагноз
Стенокардию следует дифференцировать с другими заболеваниями, протекающими с болями в грудной клетке.
Инфаркт миокарда. Боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Ишемия миокарда часто обусловливает появление III или IV тона. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ и содержания в крови кардио-специфических ферментов, особенно MB КФК и ЛДГ-1.
Массивная ТЭВЛА. Как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной, однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Иногда она сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особенно ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для верификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангиопульмонографию.
Острые заболевания органов дыхания. Боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима и висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Ее отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в ее нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль мо-жет усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных — признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии — соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови. Хотя при медиастините боль также носит плев-ритический характер, однако ее загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения иди давления в груди требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.
При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больного больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Сочетание коробочного перкуторного тона с резким ослаблением дыхания позволяет поставить диагноз.
При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.
При Herpes zoster боль может на несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление ее причины.
Синдром X. У некоторых больных - несмотря на типичные симптомы стенокардии, исчезающие в покое или под влиянием нитроглицерина, положительные результаты нагрузочных проб и продукцию лактата миокардом во время приступов ишемии - ангиография не выявляет изменений коронарных артерий. Было показано, что возможен рефлекторный коронароспазм, ведущий к уменьшению резерва коронарного кровотока. Как полагают, основной этиологический фактор в этих случаях - спазм мелких коронарных артерий. Согласно имеющимся данным, прогноз при синдроме X благоприятен, хотя рецидивирующие симптомы ишемии иногда наблюдаются в течение ряда лет. Применение нитратов или бета-адреноблокаторов нередко дает положительный эффект. Это состояние не следует путать со спонтанной стенокардией, обусловленной спазмом эпикардиальных коронарных артерий.
"Немая" ишемия. 24-часовой мониторинг ЭКГ выявил неожиданно высокую распространенность изменений зубца Т и сегмента ST в отсутствие боли у больных ИБС. Подобные изменения редко бывают у здоровых людей. Радиоизотопные исследования подтвердили ишемию миокарда у некоторых лиц во время умственного напряжения (например, счет в уме) и на фоне спонтанных изменений ЭКГ. "Немая" ишемия и классическая стенокардия могут существовать одновременно у одного больного.