Исследование нормального тазобедренного сустава.

Тазобедренный сустав расположен глубже других и даже у худощавых людей мало доступен осмотру и ощупыванию, поэтому при распознавании заболеваний и повреждений этого сустава приходится основываться больше на косвенных признаках. К числу таких косвенных признаков в первую очередь должны быть отнесены патологические установки, принимаемые тазобедренным суставом, а следовательно, и всей ногой при различных заболеваниях и повреждениях, локализующихся в этой области. Большое значение при исследовании приобретают расстройства функции, типичные для различных патологических процессов, а также нервные расстройства, проявляющиеся характерными иррадиирующийи болями.

Осмотр области нормального тазобедренного сустава должен провйдиться следующим образом: необходимо определить взаимное расположение таза и ноги и, кроме того, распознать отдельные детали строения области тазобедренного сустава.

Осмотр проводят, если это возможно, в положении больного стоя, сидя и лежа.

У лежащего на спине человека при свободном суставе бедро плотно прилегает задней поверхностью к ложу. Спина в таком положении имеет легкую, едва заметную при осмотре сбоку вогнутость в поясничном отделе. Обе коги располагаются параллельно средней линии тела. Таз, как показывает стояние передних верхних остей подвздошных костей, занимает строго перпендикулярное положение как по отношению к обеим ногам, так и по отношению к длинной оси туловища. Коленные чашки ног обращены кверху. Такое положение является нормальным для обоих тазобедренных суставов.

При детальном осмотре тазобедренного сустава можно получить лишь скудные данные, потому что суставные концы не видны. По ряду косвенных признаков можно судить о том, что головка бедренной кости лежит в суставной впадине, а не вне ее. В последнем случае паховая складка на больной стороне бывает глубже по сравнению со складкой на здоровой стороне. Из других костных частей можно при осмотре определить положение большого вертела бедренной кости, лежащего в ямке между большой и средней ягодичными мышцами и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). В основном рельеф области тазобедренного сустава определяется мощной мускулатурой, прикрывающей его со всех сторон. У тучных субъектов контуры мышечных масс теряются под толстым жировым покровом.

У худощавых с удовлетворительно развитой и напряженной мускулатурой можно различить следующие детали рассматриваемой области. Сбоку под гребнем подвздошной кости определяются большая и средняя ягодичные мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; в. ямке, образованной краями этих мышц, располагается большой вертел бедренной кости, который у худощавых людей образует легкое выпячивание. Спереди видна паховая складка, снаружи и сверху от которой выступает возвышение передней верхней ости подвздошной кости. Под передней верхней остью при напряженной мускулатуре можно различить. бороздку, идущую в дистальном направлении. Бороздка образована изнутри краем портняжной мышцы (m. sartorius), кнаружи — краем мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра .(m. tensor fasciae latae). Сзади легко различимы межъягодичная борозда и ягодичные складки, ограничивающие изнутри и снизу ягодичные мышцы.

Ощупывание нормального сустава дает скудные сведения. Доступны ощупыванию наружная часть большого вертела бедра, часть передней поверхности головки бедра и узкая полоска переднего края вертлужной впадины. Последние два образования вследствие глубокого расположения тазобедренного сустава пальпируются как плотное сопротивление,. ощупываемое пальцами, пытающимися проникнуть в глубину скарповского треугольника. Само собой разумеется, что ясного представления о форме головки такое ощупывание дать не может и только обнаруживает наличие или отсутствие головки.

Р ис. 314. Схематическое изображение опознавательных образований области тазобедренного сустава: —бедренная артерия, 2— паховая складка, 3— передняя верхняя ость подвздошной кости, 4 — край вертлужной впадины, 5—прощупываемая часть головки бедренной кости — черное пятно.

Рис. 315. Ощупывание у ребенка головки бедра, вращающейся в вертлужной впадине:  вращение бедра производят одной рукой, ощупывание — другой; б—положение пальцев при ощупывании головки бедра.

Головку бедра, находящуюся в вертлужной впадине, ощупывают у лежащего больного. Ноги в тазобедренных суставах разогнуты. большой! палец располагают на передней верхней ости подвздошной кости, остальные пальцы — на большом вертеле. Затем большой палец продвигаютвдоль паховой складки до появления ощущения пульсации бедренной. артерии. После этого его оттягивают немного кнаружи от бедренной артерии. При надавливании в глубь мягких тканей палец встречает плотное сопротивление — это прощупываемая часть головки бедра, лежащая вне впадины (рис. 314). Если при сравнительном ощупывании головки появляется болезненность от давления, то возникает подозрение на артрит. Ротируя ногу другой рукой, получают возможность определить вращение головки (рис. 315). Если при вращении головки возникает в суставе крепитация, то она передается ощупывающему пальцу. Если головка бедра прощупывается, но при движениях не вращается вместе c бедром, то это означает нарушение непрерывности кости в области шейки бедра — перелом шейки. Если головки в суставе нет, то имеется, по видимому, вывих. Подозрение на вывих проверяют, надавливая исследуемое место двумя пальцами — указательным и средним с обеих сторон, с больной и здоровой. Со здоровой стороны пальцы, встречая сопротивление лежащей в глубине головки, не погружаются в глубь мягких тканей, с больной—пальцы «тонут» в мягких тканях (рис. 316).

Рис. 316. Ощупывание головки бедра в скарповском треугольнике. Слева, где головка бедра находится в суставе, пальцы врача упираются в нее, немного отступя кнаружи от места пульсации бедренной артерии. Справа головки бедренной кости в суставе нет и пальцы врача «тонут» в мягких тканях.

Чтобы подтвердить имеющуюся в исследуемом суставе крепитацию, прикладывают стетоскоп точно к тому месту, где находятся кончики ощупывающих пальцев. Крепитацию выслушивают при возобновлении ротации ноги.

Чтобы проверить, имеются ли изменения в шейке бедоа, пальцы, лежащие над головкой, отводят кнаружи по направлению к большому вертелу, до появления в мягких тканях ясно обнаруживае мой узкой щели. Щель образована краями мышц — портняжной (изнутри) и напрягающей широкую фасцию бедра (снаружи), она лежит прямо под передней верхней остью подвздошной кости. Пальцы погружают в щель, надавливая ими в глубину. Появление болезненности от давления говорит о поражении шейки (очаг; перелом), сама же шейка не прощупывается. Исследование должно быть сравнительным.

Об изменениях проксимальнее большого вертела в пределах шейки и головки бедра, а также в расположении головки по отношению к тазу, ориентируются по ряду опознавательных признаков.

Линия Roser — Nelaton соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. При согнутом под углом в 135° бедре большой вертел нормально располагается на этой линии (рис. 317). Изменения угла шейки со смещением и вывих нарушают эти отношения.

При соха vara, переломах шейки и задних вывихах (травматических, врожденных и патологических) большой вертел располагается выше линии Roser — Nelaton, а при передних вывихах — ниже. Этой линией можно руководствоваться при исследовании всех деформаций в области тазобедренного сустава, кроме переломов шейки бедра, так как стояние большого вертела на этой линии сопряжено с насильственным сгибанием бедра.

Рис. 317. Линия Roser—Nelaton, на которой нормально лежит вершина большого вертела бедренной кости.

Линия Куслика начинается спереди, как и линия Roser— Nelaton над передней верхней остью. Сзади укладывают измерительную ленту в таком направлении, чтобы ее продолжение легло непосредственно вдоль нижней ягодичной складки (рис. 318). Нижняя ягодичная складка, отграничивающая ягодичную область от задней поверхности бедра, выражена всегда достаточно четко, и поэтому поиски ее не представляют никаких затруднений. Проекция указанной линии проходит всегда, как это установлено Кусликом, через вершину седалищного бугра. Отстояние вершины большого вертела от линии Roser—Nelaton или Куслика измеряют и записывают в истории болезни.

Рис. 318. Линия Куслика, на которой лежит вершина большого вертела бедра.

О высоте стояния большого вертела можно получить впечатление следующим образом: приседают перед больным так, чтобы таз находился перед глазами. Устанавливают большие пальцы на передние верхние ости подвздошных костей, мизинцы — на седалищные бугры и. указательные на вертелы (у маленьких детей). Этим способом легко определяется незначительное различие в высоте стояния больших вертелов с обеих сторон. Если установлено, что вершина одного из вертелов действительно смещена краниально, то величину смещения измеряют по линии Roser — Nelaton (Куслика) или по треугольнику Bryant.

Треугольник Bryant. Через большой вертел проводится краниально горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты (рис. 319). Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает равнобедренность треугольника (рис. 320). При значительных смещениях большой вертел может располагаться на перпендикуляре, опущенном от передней верхней ости подвздошной кости, и тогда треугольник исчезает (рис. 321). Если вертел располагается выше перпендикуляра, то треугольник занимает обратное нормальному положение (рис. 322).

Рис. 319. Треугольник Bryant при нормальных условиях в области тазобедренного сустава бывает равнобедренным и прямоугольным.

Рис. 320. Изменение треугольника Bryant при вывихе в тазобедренном суставе

Рис. 321. Треугольник Bryant исчез, так как большой вертел расположился из-за вывиха на перпендикуляре, опущенном из передней верхней ости подвздошной кости на ось  бедра.

Рис. 322. Обратное положение треугольника Bryant в результате высокого стояния большого вертела.

Линия Shoemaker. Вершина большого вертела соединяется прямой с передней верхней остью подвздошной кости и продолжается далее на живот до пересечения со средней линией тела. При неизмененных соотношениях эта линия пересекает среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка (рис. 323). Так как расстояние от ости до средней линии тела больше, чем расстояние от большого вертела до ости, то получаемая величина отклонения проекционной линии от пупка больше истинного смещения большого вертела кверху. Определение высоты стояния большого вертела проекцией его на пупок пригодно для распознавания небольших смещений, увеличивающихся вследствие проекционных условий. Как выше указано, этот прием не позволяет определить величину смещения большого вертела.

Рис. 324. Линия лонного сочленения проходит через вершины больших вертелов. Слева — при нормальных отношениях большой вертел лежит на линии; справа — изза вывиха линия, проведенная через большой вертел, проходит выше лобка. 

Линия лонного сочленения. Через верхний край лонного сочленения проводится горизонтальная линия. Прощупываемая вершина большого вертела в норме располагается на этой прямой (рис. 324). Линия лонного сочленения удобна в тех случаях, когда необходимо быстро ориентироваться в расположении большого вертела. Ею можно с успехом пользоваться во время операции, так как лобок при различных положениях больного доступен ощупыванию.

Чрезвертельная линия. При исследовании обращают внимание на расположение чрезвертельной и чрезостной линий, на стояние таза. При горизонтально расположенном тазе, если соединить вершины обоих вер, телов прямой и провести вторую прямую через передние верхние ости подвздошных костей, то обе линии при нормальных отношениях окажутся параллельными (рис. 325). Патологические условия нарушают правильные отношения.

При смещении большого вертела на одной стороне кверху параллелизм этих линий утрачивается. Если при таких условиях мысленно продолжить названные линии, то они пересекутся за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше (рис. 326). Разница в высоте стояния вертелов на обеих сторонах равна величине смещения большого вертела кверху. При смещении большого вертела на одной стороне книзу чрезвертельная и чрезостная линии также утрачивают параллелизм, они расходятся на пораженной стороне.

Рис. 325. Чрезвертельная линия при нормальных отношениях в области тазобедренных суставов параллельна линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Рис. 326. При смещении одного из больших вертелов кверху параллелизм чрезвертельной линии и линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, утрачивается. Линии пересекаются за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше.

Если таз вследствие укорочения ноги на одной стороне опущен, то при подвертельном укорочении расстояние между вертелами и остями, несмотря на перекос таза, остается одинаковым и линии, соединяющие их, проходят параллельно. Если причина укорочения лежит в тазобедренном суставе или в шейке бедра, т. е. имеется надвертельное укорочение, то линия, соединяющая вертелы, будет не параллельна линии, соединяющей передние верхние ости (рис. 327). Следующие примеры из клинической практики иллюстрируют сказанное.

Таз расположен косо, опущен на пораженной стороне. А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны, нога пораженной стороны укорочена; при движениях бедра таз остается неподвижным (тазобедренный сустав не изменю). У больного подвертельное истинное укорочение ноги (чрезостная и Чрезвертельная линии параллельны), например несросшийся подвертельный перелом бедра (см. рис.327,б).

Рис. 327. Над и подвертельное укорочение ноги: а—надвертельное укорочение нарушает параллелизм межвертельной и межостной линий; б—подвертельное укорочение не изменяет паоаллелизма указанных линий.

Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны (надвертельное укорочение).

а. Нога на пораженной стороне укорочена; головки бедра во впадине нет (вывих). У больного относительное надвертельное укорочение, например задний вывих в тазобедренном суставе.

б. Нога на пораженной стороне укорочена; головка — во впадине, но при вращении бедра она остается неподвижной. У больного надвертельное истинное укорочение, например ложный сустав шейки бедра.

Таз расположен косо, приподнят на пораженной стороне.

А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны.

а. Нога удлинена; подвертельное истинное удлинение, например удлинение при парциальном гигантизме ноги.

б. Нога укорочена; при движениях бедра таз движется вместе с бедром. У больного кажущееся укорочение, обусловленное поднятием таза вследствие фиксированного приведенного положения в тазобедренном суставе (анкилоз, контрактура). Угол поднятия таза равен углу фиксированного приведения.

Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны. а. Нога удлинена; головки во впадине нет. Большой вертел лежит ниже линии RN. У больного надвертельное относительное удлинение — передний вывих в тазобедренном суставе. Отсутствие параллелизма чрезвертельной и чрезостной линий обусловлено низким стоянием вертела (ниже нормального). На пораженной стороне опознавательные линии расходятся.

Подкладывая определенной толщины дощечки, приподнимают укороченную ногу до тех пор, пока чрезостная линия расположится горизонтально. Если теперь наметить вершины вертелов и соединить их прямой, то соединяющая их линия пройдет горизонтально, параллельно чрезостной линии, если укорочение лежит ниже вертела. Если же укорочение расположено выше вертела, как, например, при межвертельном переломе. ложном суставе шейки бедра, соха vara, вывихе бедра или сплющивании головки при ее некрозе, то параллелизм чрезвертельной и чрезостной линий исчезнет, Чрезвертельная линия пройдет косо. Исследование в стоячем положении больного путем подкладывания дощечек дает возможность определить суммарное укорочение ноги.

Помимо смещения большого вертела кверху и книзу от нормальногоположения необходимо учитывать также смещение его в медиальном и латеральном направлениях. Кнаружи большой вертел может быть смещен при соха vara, переломах шейки и вывихах. Такое смещение ясно обнаруживается при осмотре больного спереди: выпячивание вертела кнаружи изменяет нормальные очертания тела.

При центральных вывивав бедра имеют место отношения обратного порядка — глубокое стояние большого вертела, смещенного в медиальном направлении. Распознавание такого смещения возможно там, где обычно виден большой вертел.

Границы подвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в направлении сгибания и разгибания совершаются в объеме 105—130° (Молье). Указанный объем движений не является, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости исследуемого сустава; в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе — наклонение таза кпереди и кзади; последнее составляет в среднем 22°. Амплитуда изолированного движения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130°—22°= 108°). Нога, находящаяся в среднем положении, т. е. в положении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90° и разогнута кзади на 10—15° (Молье). По Steindler (1950—1954), амплитуда движений в тазобедренном суставе равна 140°.

Амплитуда активного сгибания различна при согнутом и разогнутом колене. При согнутом колене сгибание в тазобедренном суставе совершается в большем объеме, чем при разогнутом.

Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения составляет 40—50°. Для получения полного объема движений во фронтальной плоскости к этой величине необходимо добавить еще 25—30° за счет приведения бедра. При согнутых под прямым углом бедрах и расслабленных приводящих мышцах отведение в тазобедренных суставах увеличивается.

Объем ротационных движений равен 49° (13°—кнаружи и 36°— кнутри). При сгибе под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, достигая 90° (Pick,1910).

Объем максимальных движений значительно меняется в зависимости от положения тазобедренного сустава. Например, если нога отведена в тазобедренном суставе на 30° и ротирована внутрь на 20°, то максимальная амплитуда движений в сагиттальной плоскости равна 100°; в положении отведения на 35° и той же внутренней ротации в 20° Объем передне-задних движений в тазобедренном суставе равен только 80° (Steindler). Поэтому больной, имеющий отводящую контрактуру в тазобедренном суставе и сгибающий ногу в этом суставе до 80°, обладает для такого положения ноги нормальной амплитудой сгибания.

У исследуемого, лежащего на спине, пассивное сгибание совершается в нормальных условиях до соприкосновения передней поверхности бедра с животом. Если исследуемый лежит на животе с фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над поверхностью ложа на 15—20 см. Отведение колеблется в широких пределах: в среднем разогнутое бедро может быть отведено до половины прямого угла от вертикальной оси тела. Приведение также варьирует в этих пределах. При ротации разогнутого бедра кнаружи наружный край стопы может касаться стола, на котором лежит туловище; при ротации внутрь может касаться стола внутренний край стопы. При сгибании бедра под прямым углом движение кнаружи совершается до возможности помещения пятки на противоположное бедро; движения внутрь незначительны.

Запись амплитуды движений в нормальном тазобедренном суставе по Нейтральному 0 (ноль)-проходящему методу будет следующей: разг.сгиб. (экст.флек.) — 10°/0/130°. отв.прив. (абд.адд.) -- 50°/0/40°.  рот. нар.рот. вн.—50°/0/50°.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Осмотр. Изменения контуров тазобедренного сустава при различных повреждениях и заболеваниях могут выявляться в вынужденных установках ноги по отношению к тазу и в изменении рельефа области тазобедренного сустава.

Вынужденные установки в тазобедренном суставе представляют весьма распространенное явление, с которым приходится встречаться при вывихах бедра, переломах в области сустава, различного рода свежих и застарелых контрактурах и стойких анкилозах. Эти положения в ряде случаев бывают настолько типичны, что позволяют иногда почти точно поставить диагноз лишь на основании характерной установки ноги.

Характерные установки ноги при травматических вывихах бедра. Несмотря на большое число различных видов травматических вывихов в тазобедренном суставе и в соответствии с этим на большое разнообразие вынужденных положений бедра, можно все же установить определенные закономерности в патологических установках в каждом отдельном случае. В основном поза больного, характерная для каждого вида вывиха, зависит от действия, оказываемого на вывихнутое бедро напряжением бертиниевой связки (lig. iliofemorale). В меньшей степени эти вынужденные позы вызываются другими частями связочно-мышечного аппарата, поставленными вследствие вывиха в неестественные условия.

Для передних вывихов бедра во всех случаях характерны отведение и наружная ротация; при передневерхних вывихах оба компонента деформации (отведение и наружная ротация) умеренны, при передненижних — резки.

Для задних вывихов бедра типична прямо противоположная деформация — приведение и внутренняя ротация. Чем ниже стоит головка бедра, тем резче выражена деформация.

При анализе патологических установок, вызванных травматическими вывихами бедра, следует руководствоваться следующими основными   признаками.

1. В отношении сгибания: чем ниже стоит головка при вывихе в тазобедренном суставе, тем больше согнуто бедро.

2. В отношении приведения: при смещении головки бедра кзади от вертлужной впадины (luxatio iliaca, ischiadica) бедро устанавливается в положение приведения; при положении отведения головка бедра может быть смещена только кпереди и кнутри от вертлужной впадины (luxatio ohturatoria).

3. В отношении ротации: при заднем вывихе бедро ротировано кнутри, если бедро рстировано кнаружи, то головка может лежать только спереди от вертлужной впадины.

Соответственно этому для установления вида вывиха по положению нооги можно пользоваться схематической таблицей:

Положение ноги	Травматический вывих
1. Нога находится в положении умеренного сгибания, приведения и внутренней ротации (рис. 328).	Luxatio iliaca
2. Нога резко согнута, приведена и ротирована внутрь (рис. 329).	luxatio isehiadica
3. Нога разогнута, отведенаи ротнрована кнаружи (рис. 330).	Luxatio pubica
4. Нога согнута, отведена и ротирована кнаружи (рис. 331).	Luxatio oeturatoria

Типичные, резко выраженные установки ноги наблюдаются только» при свежих, незапущенных случаях травматических вывихов. При несвежих и особенно застарелых вывихах симптоматология, основанная на установке ноги, частично сглаживается. Со временем деформация уменьшается, в известной мере она компенсируется приспособительными изменениями, возникающими в позвоночнике, в противоположном тазобедренном суставе и в более отдаленных отделах туловища и конечностей. У больного с застарелым травматическим вывихом появляются увеличенный поясничный лордоз, наклон таза в сторону поврежденной конечности и сохраняется поворот стопы кнаружи (при передних вывихах) либо кнутри (при задних вывихах).

При переломе шейки бедра нога принимает типичное для этого повреждения положение: как правило, под действием силы тяжести ноги и в известной мере под действием задней группы мышц нога устанавливается в положение наружной ротаци». Стопа, голень и бедро при этом повреждении соприкасаются с ложем своей наружной поверхностью; об этом можно также судить по положению коленной чашки. Наружная ротация особенно резко выражена при чрезвертельных переломах см. рис. 17). Она менее выражена при медиальном аддукционном переломе шейки бедра, достигая лишь 30—60°, и может часто отсутствовать при аддукционных медиальных переломах, имеющих характер вклиненных.

Рис. 328. Вынуждеяное положение правого бедра при подвздошном вывихе

Рис. 329. Поза больного при седалищном вывихе бедра

Рис. 330. Положение правой ноги при надлоб, ковок вывихе бедра

Рис. 331. Поза больного при запирательиом вывихе

Различной этиологии острые и хронические воспалительные процессы в тазобедренном суставе сопровождаются контрактурами, придающими ноге характерное положение.

При острых воспалительных заболеваниях степень сгибания ноги в тазобедренном суставе обычно бывает значительнее, чем при медленно начинающемся хроническом процессе. Крайних степеней сгибания в тазобедренном суставе нога достигает при хроническом течении процесса через более или менее длительный промежуток времени. Однако точной закономерности установить здесь нельзя, так как в практике наблюдаются и противоположные факты. Следует признать, что вынужденная установка ноги зависит во многом от внешних условий: от положения в постели, принятого больным в острой стадии заболевания, от условий обслуживания больного, от ряда других, иногда трудно учитываемых причин.

После окончания процесса, стабилизации его очень часты резидуальные явления в виде стойких патологических состояний — контрактур или анкилозов, иногда типичных для определенных заболеваний, иногда неожиданных по своему положению, уродующих и крайне стесняющих больного в отправлении им обыденных функций. Чаще всего такие уродующие установки наблюдаются в результате перенесенного острого воспалительного процесса во многих суставах, в том числе и в тазобедренных.

Детальный осмотробласти тазобедренного сустава, несмотря ни крайнюю ограниченность признаков в наружных контурах этой области, повзволяет все же сделать ряд важных выводов, особенно если учитывать данные, полученные при помощи других методов исследования. Внимание исследующего должны привлекать изменения в числе и расположении кожных складок, отличающихся в области тазобедренного сустава постоянством.

По числу, расположению и длине кожных складок Putti предложил ставить диагноз врожденного вывиха бедра у грудных детей. Признак асимметрии кожных складок представляет известную ценность как дополняющий симптоматологию вывиха, но для диагноза врожденного вывиха бедра не может считаться патогномоничным, таккак в ряде случаев асимметрия кожных складок обнаруживается у совершенно здоровых детей.

Наиболее часто западение и удлинение паховой складки независимо от возраста больного наблюдается при вывихах в тазобедренном суставе и при приводящих контрактурах бедра. Иногда можно заподозрить стойкое приведенное положение ноги в тазобедренном суставе по наличию опрелости в кожной складке. Уменьшение или полное исчезновение ягодичной складки встречается при сгибательных контрактурах тазобедренного сустава.

Б оковой рельеф при осмотре больного спереди позволяет обнаружить изменения стояния большого вертела бедра. При переломах шейки бедра, врожденных вывихах бедра, при соха vara область большого вертела выступает кнаружи и кверху, придавая характерный вид торсу больного. Возможны явления обратного порядка —западения в области большого вертела, которые бывают при центральном вывихе бедра, при запирательном (luxatio obturatoria) и надлонном (luxatio pubica) вывихах, а также при разрушении воспалительным процессом дна вертлужной впадины, в образовавшееся отверстие которого проникают головка и шейка бедра (protrusio acetabuli).

Рис. 332. Расширение промежности при двустороннем врожденном вывихе бедра.

Расширение ягодицы при сравнительном осмотре типично для врожденного вывиха бедра, для травматического подвздошного вывиха, когда головка, помещаясь на крыле подвздошной кости, увеличивает ее объем. Необходимо считаться с возможностью абсцессов в ягодичной области вне тазобедренного сустава и абсцессов, прорвавшихся из сустава кзади. Увеличивают также объем ягодицы большие опухоли, исходящие из тазовой кости (хондромы и др.) и из седалищного нерва (невриномы). При двустороннем врожденном вывихе в тазобедренном суставе в связи с наружным смещением бедер ширина промежности увеличивается (рис.332).

Иногда вследствие выполнения пространства над паховой складкой можно заподозрить воспалительный процесс в суставе. Припухлость над паховой складкой, вызванная воспалительным процессом в тазобедренном суставе, указывает на разрушение вертлужной впадины гнойным процессом (ацетабулитом) и на появление инфильтрата или абсцесса в полости таза. В последнем случае может быть изменен внешний вид половых органов — отекает мошонка, большая срамная губа одноименной стороны. Однако всегда необходимо помнить о возможности появления в этой области натечных абсцессов из области позвоночника (поясничного отдела, очень редко нижнегрудного). Длительно протекающее хроническое воспаление тазобедренного сустава обусловливает появление мышечных атрофии. Особенно заметна атрофия приводящей группы мышц. Глядя спереди, легко обнаружить асимметрию пространства между бедрами, хорошо выраженную в верхнем отделе бедер. После осмотра спереди просят больного повернуться и осматривают область таза сзади.

Одновременно с атрофией приводящей группы мышц при хроническом воспалении тазобедренного сустава атрофируются ягодичные мышцы, ягодица соответствующей стороны уплощается. По сравнению со здоровой стороной, ягодица которой равномерно округла, на больной стороне она утрачивает округлость, становится плоской. Сгибательное положение в тазобедренном суставе, обусловленное при коксите контрактурой, сглаживает ягодичную складку; чем больше согнут тазобедренный сустав, тем слабее выражена ягодичная складка.

Что касается изменения кожной окраски, то при травматических вывихах кровоизлияние или вовсе не наблюдается, или же оно появляется довольно поздно, окрашивая в желто-зеленый цвет область паха. Точно так же при переломах шейки бедра нельзя обнаружить на первых порах кровоизлияния из-за массивности окружающих мягких тканей По прошествии нескольких дней кожа в области паха окрашивается в синюшный цвет вследствие постепенного пропитывания излившейся кровью мягких тканей, прилегающих к перелому. При обширных абсцессах ягодичной области наблюдается расширение венозной сосудистой сети, резче всего сосудистая сеть бывает обычно выражена при злокачественных опухолях области тазобедренного сустава.

Р ис. 333. Признак наковальни. Поколачивание по пятке вызывает боли в тазобедренном суставе при его заболевании.

Признак наковальни. С целью общего ориентирующего исследования, позволяющего определить локализацию хронического вое палительного процесса, затемненную на ранней стадии заболевант иррадиирующими болями, пользуются признаком наковальни. Технике получения признака понятна из рис. 333. Удары по пятке наносят осто рожно, стараясь не вызвать усиления болей.

Ощупывание. Осмотр больного выдвигает ряд вопросов, которьи могут быть разрешены только методом пальпации пораженного сустава.

В тех случаях, когда ряд внешних признаков дает основание предполагать, что головки бедра в вертлужной впадине нет, ощупывание в скарповском треугольнике кнаружи от бедренной артерии обнаруживает от сутствие плотного сопротивления, оказываемого в норме расположен в этом месте головкой; пальцы исследующего погружаются здесь в мягкие ткани глубже, чем на здоровой стороне (см. рис. 316).

Если в вертлужной впадине не обнаруживается головки бедра, т надо предположить одну из следующих возможностей: 1) головки вовс нет, она разрушена патологическим процесом; 2) головка есть, но он, находится вне вертлужной впадины. Головка разыскивается в типичны местах, определяемых, где это возможно, по положению ноги, характер ному для вида вывиха.

О тыскивание головки на крыле подвздошной кости. При заднем вывихе бедра, когда головка располагается чаще всего на крыле подвздошной кости, для определения применяется следующий прием.

Рис. 334. Ощупывание головки бедра на крыле подвздошной кости при подвздошном , вывихе бедра (бимануальное исследование)

Больной лежит на здоровом боку. Исследуемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах несколько более, чем под прямым углом.. Одной рукой врач берется за проксимальный конец голени непосредственно под коленным суставом, совершая ротационные движения бедра; другая рука, отыскав большой вертел, располагается таким образом, что. вертел оказывается под основанием пальцев. Концы пальцев веерообразно расставлены и погружены в мягкие ткани ягодицы (рис. 334). Если головка цела, то она при ротационных движениях бедра ясно прощупывается под концами пальцев на крыле подвздошной кости. В этом случае осмотр обнаруживает укорочение ноги при одинаковой длине сегментов. бедра (ниже вертела) и голени. Укорочение расположено, следовательно, проксимальнее большого вертела бедра и вертел должен сместиться в краниальном направлении. Предположение подтверждается путем определения высоты стояния вертела: а) отношением к линиям Roser— Nelaton или Куслика, на которых в нормальных условиях лежит большой вертел бедра (см. рис. 317, 318); б) построением треугольника Bryant, утрачивающего равнобедренный характер (см. рис. 319—322); в) изменением положения линии Shoemaker (см. рис. 323) по отношению к пупку, г) изменениями в линиях лонного сочленения и д) в чрезвертельнсж линии (см. рис. 324—327).

Аналогичный прием бимануального исследования и контроля должен быть применен при поисках головки в других областях. При центральномвывихе бедра бимануальное исследование малоэффективно; головка может быть найдена в этих случаях ощупыванием со стороны прямой кишки (методом ректального исследования).

Определение достигнутого  впрявления вывиха. После произведенного вправления вывиха возникает необходимость убедиться в том, что головка бедра действительно вправлена и находится в вертлужной впадине. Вправление травматических вывихов сопровождается рядом характерных признаков, на основании которых становится ясным, что нормальные отношения в поврежденном суставе восстановлены. В один из последних моментов вправления врач отчетливо ощущает, что головка бедра сдвинулась с занимаемого ею места и изменила свое положение. Этот последний момент вправления может иногда сопровождаться характерным звуком и толчком. Пружинистость пассивных движений исчезает, и движения бедра делаются свободными. Ощупывая тазобедренный сустав спереди, из скарповского треугольника (см. рис. 316), можно убедиться в том, что головка находится в вертлужной впадине. Исчезает после вправления вынужденное положение ноги.

При распознавании полученного вправления врожденного вывиха бедра появляются в момент вправления признаки, менее четкие, чем при вправлении травматического вывиха. При достаточном внимании момент вправления головки в вертлужную впадину можно видеть, слышать и осязать. Если головка входит в вертлужную впадину порывистым толчком, что наблюдается при хорошо развитом крае вертлуга, то этот толчок заметен не только врачу, вправляющему вывих, но и его помощнику:

Толчок, связанный с вхождением головки в вертлужную впадину, сопровождается иногда щелкающим звуком, который могут услышать врач и его ассистенты. Наконец, руками, производящими вправление, можно ощутить своеобразное сотрясение, появляющееся при достигнутом вправлении; иногда это сотрясение ощущается даже ассистентами, фиксирующими таз ребенка.

Для гого чтобы убедиться в наступившем вправлении, рекомендуют произвести вывихивание голбвки из вертлужной впадины (релюксацию). Все три признака, характеризующие наступившее вправление,— толчок, звук щелкания и сотрясение — яснее бывают выражены в момент вывихивания вправленной головки, чем при ее вправлении. Если при релюксации не появилось ни порывистого толчка, ни щелкания, ни сотрясения, то это означает, что вывих не был вправлен. Вывихивание головки производят медленным приведением отведенного бедра, не устраняя его сгибания под прямым углом. Обычно при таком приведении головка выскакивает из впадины, иногда приходится для получения вывихивания надавить слегка на коленный сустав сверху. Определение достигнутого вправления методом релюксации следует избегать, так как такое исследование наносит дополнительную травму суставу вывихиванием головки, с од ной стороны, и необходимостью произвести повторное вправление—в другой.

Более прост и атравматичен следующий прием. Если головка вправлена ввертлужную впадину и ножка ребенка находится в положений сгибания и отведения (в позиции Calot или Lange), то задняя группа мышц бедра напряжена и удерживает коленный сустав в согнутом положении. Последнее обусловлено тем, что низведение головки и сгибание в тазобедренном суставе раздвинуло точки прикрепления двусуставных мышц, двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой. Если попытаться разогнуть коленный сустав, возникают две возможности: 1) вывих вправлен, головка прочно фиксирована в вертлужной впадине — колено разогнуть полностью нельзя, так как этому препятствует напряжение задних мышц бедра; 2) вывих не вправлен, головка не имеет опоры и при разгибании коленного сустава скользит по крылу подвздошной кости — колено легко разгибается (рис. 335).

Р ис. 335. Определение концентричного стояния головки бедренной кости после вправления врожденного вывиха бедра. Слева — головка бедра расположена концентрически в вертлужной впадине, она не скользит в ней и коленный сустав нельзя полностью пассивно разогнуть; справа — вывих не вправлен и коленный сустав может быть полностью разогнут.

Определение положения головки бедра у ребенка при лечении вывиха постоянным вытяжением. Диагноз вправленного вывиха устанавливается на основании данных осмотра и ощупывания области тазобедренного сустава. Осмотр обнаруживает: а) выполнение по передней поверхности области тазобедренного сустава ямки, существовавшей до вправления вывиха; иногда делается видимой пульсация бедренной артерии, мало заметная при отсутствии головки в вертлуге; б) погружение большого вертела в глубь мягких тканей, обнаруживаемое сбоку — сзади. Ощупывание позволяет найти головку в нормальном месте (см. рис. 314—316) и прощупать «затонувший» в мягких тканях большой вертел. Данные такого осмотра и ощупывания патогномоничны для диагноза наступившего вправления головки в вертлужную впадину.

Врач одной рукой захватывает коленный сустав исследуемой ноги. Другую руку он устанавливает в области тазобедренного сустава снаружи (или изнутри) таким образом, что большой палец руки ложится спереди над головкой, остальные четыре пальца — сзади над большим вертелом. Производя рукою, удерживающей коленный сустав, легкие ротационные движения бедра в одну и в другую стороны, врач пальцами ощущает движения в двух местах: спереди головки и сзади «затонувшего» вертела (см. рис. 315).

Болавненные очаги в головке и в шейке определяют пальпацией из скарповского треугольника, в большом вертеле — при непосредственном его ощупывании. Над паховой складкой могут быть обнаружены глубокие железы и часто пастозность при воспалительных процессах в тазобедренном суставе.

При турберкулезном или другой этиологии трохантерите у взрослых нередко наблюдается поражение прилегающей к большому вертелу сумки большого вертела (bursa trochauterica profunda). Изменения в сумке могут быть настолько значительными, что поражение самого вертела отходит на задний план. Растянутая, рубцозо измененная сумка, наполненная гноем, может распространяться вниз до границы средней и нижней третей бедра и вбок, давая карманы по передней и задней поверхностям бедра. Исследование в этих случаях следует проводить снизу вверх, начиная его вдали от большого вертела и ощупывая вначале наружную поверхность бедра. Установив кончики пальцев на наружной поверхности бедра и погрузив их в мягкие ткани, производят глубокую пальпацию; отыскивают нижний край сумки по появлению местной болезненности и по прощупывающемуся под широкой фасцией бедра утолщенному плотному ее краю (рис. 336). Ощупыванием следует определить точные границы измененной сумки вместе с боковыми ее выпячиваниями, проникающими нередко сзади внизу до седалищного нерва, вверху до задней стенки капсулы тазобедренного сустава. Границы измененной сумки можно иногда обнаружить, осматривая спереди боковые очеотания корня бедра под большим вертелом: боковые очертания бедра из-за увеличенных размеров сумки принимают форму «галифе».

Рис. 336. Ощупывание пораженной глубокой сумки большого вертела следует начинать вдали от нее, по наружной поверхности бедра. Пунктиром обозначена нижняя граница пораженной сумки.

Определение подвижности бедра производится во всех направлениях, допускаемых формой суставных поверхностей, применительно к перечисленным выше нормальным границам движений. Начинать следует с активных движений и заканчивать исследованием пассивной подвижности в тазобедренном суставе. Лежащему больному предлагают поднять ногу разогнутой в коленном суставе. При переломе шейки бедра или таза больной, сгибая ногу в тазобедренном суставе, волочит пятку, не будучи в состоянии оторвать ее от постели; иногда он помогает этому движению рукой.

Когда больной, жалуясь на боли, все же поднимает выпрямленную ногу, то .в этом случае ни перелома, ни вывиха нет (исключение возможно при вколоченных переломах шейки бедра, допускающих иногда поднимание выпрямленной ноги).

Если имеется межвертельный, подвертельный или диафизарный перелом бедра, то никакое активное движение невозможно.

Отрыв малого вертела сопровождается выпадением функции подвздошно-поясничной мышцы (m.iliopsoas) и может быть распознан исследованием ее мышечной силы. При отрыве малого вертела (или изолированном параличе подвздошно-поясничной мышцы) больной, лежа, может слегка приподнять разогнутую в коленном суставе ногу. Это движение совершается за счет функции прямой мышцы бедра (m. rectus femoris) и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (т. tensor fasciae latae). Как только больной сядет, возможность приподнять разогнутую ногу исчезает. Если больного, у которого имеется отрыв малого вертела, усадить на стол так, чтобы обе ноги свисали с края стола, и предложить ему поднять поврежденную ногу, поставив пятку на стол, то выполнить этого он не может. Отрыв малого вертела можно исследовать также в стоячем положении больного: больной при разогнутых коленных суставах не в состоянии нагнуться и поднять с пола какой-либо предмет.

Пассивная подвижность тазобедренного сустава исследуется у больного в лежачем положении.

Избыточная подвижность, резко болезненная, сопровождающаяся иногда крепитацией, указывает на перелом. Безболезненные, ненормально обширные движения в тазобедренном суставе наблюдаются при параличе мышц, окружающих сустав. Иногда в этом случае обнаруживается феномен выскальзывания и вправления головки бедра в суставе (паралитический вывих).

Для травматических вывихов характерно наличие пружинистых движений, равномерно ограничивающих подвижность бедра во всех направлениях.

Определение рефлекторного спазма, контрактур и анкилозов. В ранних стадиях заболевания или при механических повреждениях движения в тазобедренном суставе могут быть болезненными, вызывающими защитное мышечное напряжение. Поэтому вначале исследования, пока нет ясного представления о больном и его заболевании, следует избегать резких насильственных движений, вызывающих или усиливающих боли в суставе. Это прежде всего относится к исследованию ребенка; достаточно прикосновения к нему чужих, не материнских рук, чтобы вызвать страх и противодействие. Лучшим способом, нежным и щадящим, открывающим возможность убедиться в том, что тазобедренный сустав блокирован, является исследование подвижности при разогнутых коленном и тазобедренном суставах.

Врач кладет свою ладонь выше коленного сустава больного и осторожным движением ладони вращает лежащее бедро. Если сустав блокирован рефлекторным напряжением или контрактурой, то вместе с бедром поворачивается таз больного (см. рис. 311). По реакции больного на исследование судят, насколько болезненно это движение, блокирован ли сустав рефлекторным мышечным напряжением или фиксирован структурными изменениями в суставе, контрактурой или анкилозом. Описанный прием может применяться и у взрослых.

Другим ориентирующим приемом, определяющим локализацию заболевания, является проба Patrick. Она особенно ценна в тех случаях, когда заболевание протекает с иррадиирующими болями, направляющими нередко исследование по ложному пути. Проба Patrick дает возможность отличить боли, обусловленные артритом тазобедренного сустава, от иррадиирующих люмбишиалгических болей.

В положении на спине больной сгибает тазобедренный сустав на пораженной стороне и укладывает наружную лодыжку этой ноги на разогнутую противоположную здоровую ногу. Наружную лодыжку нужно помещать как можно выше, по возможности проксимальнее коленной чашки (рис. 337). После этого врач начинает оттеснять согнутое колено больного, стараясь приблизить наружную его поверхность к столу, на котором лежит больной. При надавливании на колено нога совершает р тазобедренном суставе комбинированное движение — отведение и наружную ротацию. Артритическая боль, появляющаяся раньше, чем колено достигнет стола, вызывает защитное мышечное напряжение, ограничивающее отведение. При люмбишиалгических болях проба Patrick не усиливает болей. Тест положителен также при заболевании крестцово-подвздошного сочленения. У детей, особенно маленьких, этот прием малопригоден.

Рис. 337. Определение локализации заболевания: артритическая или люмбишиалгическая локализация а—лодыжку пораженной ноги больной укладывает выше колена здоровой ноги; б — ногу отводят во фронтальной плоскости, чтобы уложить наружной поверхностью на ложе; если отведение болезненно и ограничено, то у больного коксит или сакрококсит.

Определение первых признаков контрактур при начинающихся хронических воспалительных процессах может представлять большие затруднения. Наиболее ранним по сравнению с другими признаками необходимо считать исчезновение дополнительного переразгибания в тазобедренном суставе, определяемого в положении больного на животе. Врач фиксирует, одной рукой таз больного, а другой рукой приподнимает ему голень, разгибая ногу больного в тазобедренном суставе. Нормально при неизмененном тазобедренном суставе переразгибание возможно (см. рис. 45). При начинающейся контрактуре таз приподнимается над поверхностью ложа (рис. 338).

Рис. 338. Начальная степень сгибательной контрактуры в правом тазобедренном суставе. При пассивном переразгибании в суставе таз больного приподнимается над ложем (см. рис. 45).

Ограничение или исчезновение ротационных движений в тазобедренных суставах исследуется в положении больного лежа на спине и с бедром, согнутым под прямым углом. При ранних контрактурах бедро совершает ротационные движения вместе с тазом (рис. 339). Одновременно должно быть исследовано отведение при согнутых под прямым углом бедрах; такое исследование особенно ценно при начальных формах хронических инфекционных кокситов (см. рис. 312). Иногда при однократной попытке развести согнутые в тазобедренных суставах ноги не удается определить ограничения отведения в одном из исследуемых суставов. В неясных случаях поступают следующим образом. Захватив, как показано на рис. 312, руками оба коленных сустава, начинают разводить бедра в стороны; не закончив разведения, бедра сводят вместе и снова начинают разводить. При таких движениях в пораженном тазобедренном суставе отчетливо обнаруживается ограничение отведения: в то время как здоровая нога совершает полное отведение в тазобедренном суставе, пассивное отведение больной ноги происходит медленно и не достигает степени отведения здоровой ноги.

Рис. 339. Определение начинающейся контрактуры в тазобедренном суставе исследованием вращательных движений. При вращательных движениях бедра таз совершает вместе с ним вращательные движения.

 

Развитые формы контрактур. При развитых формах контрактур исследование проводится с помощью следующего приема. Бедро здоровой ноги в положении сгибания укладывают передней поверхностью на живот больного. Нога, находящаяся в положении сгибательной контрактуры, принимает то положение, в каком она фиксирована в тазобедренном суставе (рис. 340).

Детали исследования контрактур и анкилоза изложены в общей части. После установления диагноза анкилоза, контрактуры или ригидности следует определить истинное положение, в котором фиксировано бедро, и измерить угломером все три возможных компонента контрактуры в плоскости фронтальной, сагиттальной и вокруг продольной оси ноги (вращение). Истинное положение, в котором наступил анкилоз (ригидность), бедро займет в том случае, если расположить на одном уровне от стола обе передние верхние ости подвздошных костей таким образом, чтобы линия, соединяющая обе передние верхние ости подвздошных костей, была перпендикулярна к средней линии тела при полном устранении лордоза в поясничной области.

Рис. 340. Определение угла сгибательной контрактуры при резко выраженной деформации. Здоровая нога прижата к животу, больная приняла установку, фиксированную контрактурой.

Запись фиксированной патологической установки конечности производят по нейтральному ноль-проходящему методу следующим—образом.

Пример 1. Анкилоз в левом тазобедренном суставе в положении сгибания 30°, приведения 20 и внутренней ротации 10° при нормальном правом тазобедренном суставе: экст./флек. абд./адд. рот. нар./рот. вн.

Пример 2. Сгибательная контрактура в левом тазобедренном суставе под углом 30°, в положении приведения 5° и внутренней ротации 5° с амплитудой остаточных движений 10°: прав. лев.

экст./флек. 10/0/130 0/30/40  абд./адд. 50/0/40   0/5/15 рот. нар./рот. вн. 50/0/50 0/5/5

остаточные движения в сагиттальной плоскости 10°, фронтальной 10°, ротационные движения отсутствуют.

Надрывы в области перехода мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae), в ягодичную и в широкую фасции бедра сопровождаются появлением болей в поясничной области и местной болезненности, возникающей при надавливании кнаружи от передней верхней ости подвздошной кости над краем маиссиатова тракта. Механизм указанного повреждения, возникающего при внезапном мышечном напряжении или при поднятии тяжелых предметов, такой же, как и при ряде других повреждений, обусловливающих поясничные боли (при надрывах прикреплений длинных спинных мышц, большой ягодичной мышцы и др.). При надрывах в области перехода мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, в ягодичную или в широкую фасции развивается через известный промежуток времени отводящая контрактура в тазобедренном суставе. Появление отводящей контрактуры обусловливается Рубцовыми изменениями ягодичной фасции и начального отдела широкой фасции бедра. Наличие отводящей контрактуры в тазобедренном суставе, вызванной ретракцией указанной широкой фасции, позволяет отличить поясничную боль, связанную с повреждением ягодичной или широкой фасции, от последствий повреждений других отделов поясничной области.

Отводящая контрактура в тазобедренном суставе, обусловленная укорочением сморщивающейся широкой фасции бедра, наблюдается также при последствиях детского спинномозгового паралича в тех случаях, когда у больного имеется распространенный паралич мышц, окружающих тазобедренный сустав (приводящих, большой ягодичной и др.), а также при Рубцовых изменениях широкой фасции бедра, возникающих под влиянием воспалительного процесса (натечных абсцессов под широкой фасцией бедра, наблюдаемых при трохантеритах и др.).

При определении отводящей контрактуры, обусловленной ретракцией широкой фасции бедра, больной укладывается на здоровый бок с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Коленный сустав исследуемой ноги сгибается под прямым углом. Врач, захватив одной рукой голень в области голеностопного сустава, фиксирует другой рукой таз больного. Если в таком положении произвести разгибание в тазобедренном суставе исследуемой ноги, потягивая ее за голеностопный сустав кзади, то в случае наличия отводящей контрактуры бедро одновременно с разгибанием начнет отводиться. При разгибании бедра до 180°, т. е. при установке бедра в оси туловища, отведение достигнет максимальной степени, конечность окажется пассивно отведенной в результате сморщивания широкой фасции бедра, в частности tractus iliotibialis (рис. 341). Попытка привести отведенное бедро встречает пружинистое сопротивление ретрагированного маиссиатова тракта (tractus iliotibialis), легко прощупываемого над коленом по наружной поверхности бедра как тугой тяж.

Рис. 341. Исследование отводящей контрактуры в тазобедренном суставе при рубцовом сморщивании широкой фасции бедра.

Исследованием подвижности в тазобедренных суставах может быть установлен диагноз врожденного вывиха бедра у новорожденных, а иногда и у детей грудного возраста в первые месяцы их жизни.

При исследовании отведения бедер у маленьких детей, страдающих врожденным вывихом, обнаруживается во время исследования отведения соскальзывание смещенной головки, вправляющейся при определенном угле отведения в вертлужную впадину (Маркс); позднее развивается ограничение отведения вывихнутого бедра.

Ограничение отведения в тазобедренном суставе наблюдается при развитых формах врожденного вывиха, при которых эктопия головки бедра и изменения в мягких тканях, окружающих сустав, делаются резко выраженными еще внутриутробно (тератологические вывихи). Тератологические вывихи встречаются довольно редко; они комбинируются обычно с другими аномалиями развития, например, с множественными врожденными контрактурами нижних и верхних конечностей, косорукостью, косолапостью и т. п. Ограничение отведения бедер наблюдается кроме врожденного вывиха бедра также при других врожденных и приобретенных деформациях области тазобедренного сустава (соха vara и др.) и поэтому не является патогномоничным симптомом вывиха.

В подавляющем большинстве случаев врожденных вывихов бедра у новорожденных эктопия головки не резко выражена, окружающие сустав ткани мало изменены, вследствие чего отведение бедра сопровождается вправлением головки в вертлужную впадину. Вправление головки легко обнаруживайся с помощью симптома соскальзывания (Маркс, 1933). Такая ранняя стадия вывиха называется предвывихом (praeluxatio coxae cong.).

При предвывихе головка бедра может самопроизвольно вправиться, тогда симптом соскальзывания, естественно, исчезает. Если после самопроизвольного вправления головки в вертлужную впадину тазобедренный сустав разовьется нормально, наступает полное самоизлечение (Маркс, Ляндрес).

Если в стадии предвывиха самопроизвольного вправления головки не произойдет, образуется врожденный вывих (luxatio coxae cong.), при котором патологические изменения в суставе будут прогрессировать параллельно с развитием и ростом ребенка. Симптом соскальзывания в этом случае исчезает под влиянием наступивших изменений в суставе и в окружающих сустав тканях. Появляются ограничение отведения вывихнутого бедра и ряд других клинических и рентгенологических признаков, характерных для развитых форм врожденного вывиха в тазобедренном суставе.

Иногда симптом соскальзывания задерживается и может быть прослежен до 1,5—2-летнего возраста. Некоторые младенцы этой группы рождаются вялыми, мышцы у них дряблые, суставы разболтаны; при исследовании такие младенцы производят впечатление тряпичных кукол (“rag doll” Sandifer, 1967). Степень гипотонии может быть различной— от сравнительно умеренной до значительной, сопровождающейся парезами и потерей сухожильных рефлексов. Состояние это носит название не прогрессирующей врожденной миопатии (доброкачественной врожденной гипотонии) (Walton, 1956).

Гипотонические фетальные парезы с разболтанностью суставов предрасполагают к различным типам синдромов неправильного внутриутробного членорасположения плода (полное и неполное ягодичное предлежание и др.). Если при этом имеется гидрамнион или олигогидрамнион, могут возникать врожденный вывих бедра, деформация стоп, (пяточная стопа), позднее может развиться сколиоз.

В некоторых случаях после самопроизвольно наступившего вправления головки в вертлужную впадину тазобедренный сустав остается недоразвитым и образуется врожденный подвывих (subluxatio coxae cong.) или остаточная дисплазия (dysplasia coxae cong, residualis), при которых симптом соскальзывания также отсутствует. Врожденный подвывих и дисплазия при отсутствии правильного лечения сохраняются обычно в течение всей жизни больного.

Тот или иной неблагоприятный исход самопроизвольного вправления зависит от возникающих в фазе предвывиха изменений labrum acetabulaге (limbus), имеющего непосредственное отношение к формированию верхнего квадранта вертлужной впадины.

Симптом соскальзывания определяется следующим образом. Ребенка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребенок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком (рис. 342).

Рис. 342. Получение симптома “соскальзывания”, по Марксу, при врожденном вывихе бедра (подвывихе) у новорожденного: а—первая позиция, б—вторая позиция.

Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определенной степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром.

Если у младенца симптом соскальзывания определить при исследовании не удается, то Stanisavljevic (1964) предлагает испробовать в тазобедренном суставе поршневые движения. Надавливая на согнутые колени, а затем, потягивая за бедро по оси, пытаются насильственно получить скольжение головки бедра в вертлужной впадине. Опыт длительных наблюдений показывает, что грубые исследования тазобедренного сустава у младенца в поисках врожденного вывиха бедра приводят к повреждению субкапитальной пластинки роста с последующей задержкой развития шейки бедра и деформацией головки (саха vara capitalis et cervicalis), с исходом в ранний коксартроз.

Если при выявлении врожденного вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорожденного можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50—60°, то у новорожденного, по-видимому,— врожденный вывих бедра. У здорового семи-восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60—70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°, то имеется, вероятно, врожденный вывих бедра (рис. 343). Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания.

Рис. 343. Ограничение отведения в тазобедренных суставах в норме и при врожденном вывихе бедра у новорожденного: а—нормальное отведение в тазобедренных суставах у новорожденного и у семимесячного младенца; б — ограничение отведения при врожденном вывихе бедра у новорожденного и у семимесячного младенца.

Определение спастического напряжения и приводящей контрактуры при церебральном параличе (парезе). Больной лежит на спине, голени свисают с края стола; колени сгибают под прямым углом и, удерживая их в таком положении, пытаются развести ноги в тазобедренных суставах. Пассивное отведение бедер ограничено напряжением только аддукторов (рис. 344).

Если, сохранив то же положение больного, лежащего на спине, разогнуть коленные суставы и пытаться пассивно развести бедра, то противодействие оказывает главным образом напряжение нежной мышцы (m. gracilis) и в известной степени полуперепончатой (m. semimembranosus) (рис.345).

Стойкое приведенное положение в тазобедренных суставах при церебральных парезах (параличах) может удерживаться также напряжением задней группы мышц бедра, в чем можно убедиться следующим, образом. Поддерживая туловище, больного усаживают; тазобедренные суставы устанавливаются в согнутом положении. Если теперь, разгибая коленные суставы, разводить пассивно ноги в тазобедренных суставах, то отведение ограничивается напряжением внутренней группы сгибателей бедра (m. m. semitendinosus, semimembranosus) (рис. 346). Одновременно с пассивным разведением ног производят ощупывание напряженных мышц.

Р ис. 344. Стойкое приведенное положение в тазобедренных суставах обусловлено контрактурой приводящих мышц (m. m. adductores).

Р ис. 345. Приведенное положение в тазобедренных суставах удерживается контрактурой нежных (m. gracilis) и в малой степени полуперепончатой (m. semimembranosus) мышц.

Если сгибательная установка в тазобедренном суставе обусловлена спазмом или контрактурой подвздошно-поясничной мышцы (m.iliopsoas); то ее ретракцию обнаруживают следующим образом. Больной стоит возле стола на ноге, другая нога согнута в тазобедренном суставе. Для того чтобы расслабить подвздошно-поясничную мышцу, больной сгибает поясничный отдел позвоночника, облокотясь животом на стол. Врач одной рукой фиксирует таз исследуемого, а другой пассивно переразгибает тазобедренный сустав соответствующей стороны. Если сгибательная установка обусловлена ретракцией m. iliopsoas, то в описанном положении эта мышца расслаблена, и спазм ее или контрактура не препятствуют переразгибанию в тазобедренном суставе (рис. 347). Описанные исследования проводят перед началом восстановительного лечения спастических парезов (операции превращения двухсуставных мышц в односуставные).

Определение мышечной силы. При последствиях детского спинномозгового и церебрального параличей возникает необходимость исследования мышечной силы отдельных мышечных групп, а где это возможно—отдельных мышц области таза. Мышечную силу изучают, путем сопротивления, оказываемого врачом определенным движением, производимым больным с максимальной силой. Критерием мышечной силы служат данные, полученные при таком же исследовании симметричных отделов здоровой ноги. Техника исследования следующая.

Рис. 346. Приводящая контрактура в тазобедренных суставах обусловлена контрактурой полусухожильной и полуперепончатой мышц (m. m. semitendinosus, semimembranosus).

Р ис. 347. Исследование сгибательной контрактуры (m. iliopsoas) подвздошно-поясничной мышцы.

Большая ягодичная мышца. Больной, лежа на животе, приподнимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суставе. Врач оказывает переразгибанию ноги сопротивление, надавливая рукой на заднюю поверхность бедра.

Средняя и малая ягодичные мышцы. В положении лежа на здоровом боку больной отводит разогнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу. Сила мышц определяется давлением на наружную поверхность бедра, препятствующим отведению.

Приводящие мышцы исследуются в положении больного лежа на спине. Больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к другу. Врач пытается развести сведенные больным ноги. Мышечная сила приводящих мышц исследуется отдельно при согнутых под прямым углом и полностью разогнутых ногах.

Сгибатели бедра (подвздошно-поясничная и четырехглавая мышцы). Лежа на спине, больной поднимает разогнутую в коленном суставе ногу; врач давлением над коленной чашкой на бедро спереди оказывает сопротивление сгибанию ноги в тазобедренном суставе. Исследование силы разгибания голени, производимого четырехглавой мышцей бедра, производится также при согнутой в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом ноге. Мышечная сила подвздошно-поясничной мышцы может быть установлена независимо от силы четырехглавого разгибателя бедра. Техника этого исследования изложена выше при описании диагностических особенностей отрыва малого вертела бедра.

Результаты изучения мышечной силы фиксируются записью в истории болезни по следующей форме:

Наименование мышц	Мышечная сила
	справа	слева
Большая ягодичная	нормальна	резко расслаблена
Средняя и малая ягодичные	нормальна	ослаблена
Приводящие	ослаблена	отсутствует
Сгибатели (четырехглавая н подвздошно-поясничная)	нормальна	ослаблена
Подвздошно-поясничная Четырехглавый разгибатель	нормальна нормальна	нормальна отсутствует

Таким же образом отмечаются результаты исследования мышц бедра и голени. Результаты исследования мышечной силы мускулатуры таза, бедра и голени целесообразно объединить в общую таблицу.

Определение функции тазобедренного сустава. Об исследовании походки больного было сказано в общей части. Приседание на корточки, активное сгибание и прочие движения в тазобедренном суставе определяются попутно с исследованием активной подвижности. Иногда необходимо поставить больного на колени. В случае уменьшения шеечно-диафизарного угла бедренной кости (соха vara) обнаруживается своеобразная поза (рис. 348): при стоянии больного с двусторонним уменьшением шеечно-диафизарного угла (соха vara bilateralis) на коленях его голени перекрещиваются.

Рис. 348. Двусторонняя соха vara. Поза больного при стоянии на коленях.

Феномен Trendelenburg.

Больной стоит спиной к исследующему и попеременно приподнимает то одну, то другую ногу, сгибая их до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Нормально при стоянии на здоровой левой ноге с приподнятой правой приподнимается правая половина таза, что хорошо заметно сзади по приподнятой ягодичной складке и наклону межъягодичной щели (crena ani) в сторону нагруженной ноги. При слабости пельвио-трохантерных мышц в результате сближения большого вертела с тазом (вывихи в тазобедренном суставе, соха vara, перелом шейки бедра) или в результате паралича и пареза указанных мышц (последствия детского спинномозгового паралича) половина таза, противоположная исследуемой нагруженной ноге, опускается, ягодичная складка располагается ниже, чем на здоровой стороне, межъягодичная щель наклоняется всторону приподнятой ноги. Так, если при левостороннем вывихе бедра больной становится на левую ногу, а правую сгибает и приподнимает к животу, то правая половина таза опускается, ягодичная складка располагается ниже левой, межъягодичная щель наклоняется вправо, в сторону поднятой ноги (рис. 349).

Рис. 349. Феномен Trendelenburg: a—правосторонний отрицательный симптом при опоре на здоровую ногу (левая ягодица приподнята, межъягодичная борозда наклонена в сторону опорной ноги правой); б—левосторонний положительный симптом при врожденном вывихе бедра (правая ягодица ниже левой, межъягодичная борозда наклонена вправо, в сторону, здоровой ноги).

У младенца заподозрить соха vara можно по позе, которую он принимает в кроватке во время сна (рис. 350). Заподозренную неустойчивость в тазобедренном суставе, например при параличе мышц ягодичной области, проверяют следующим образом. Больному предлагают опереться на стул согнутым коленом пораженной ноги. Здоровую ногу больной должен приподнять для того, чтобы вся опора оказалась на тазобедренном суставе парализованной ноги. При отсутствии устойчивой опоры или слабости мышц, фиксирующих тазобедренный сустав, удержаться на исследуемой ноге больной не может, она “подламывается”.

Рис. 350. Поза ребенка стоя и лежа во время сна при соха vara.

Если стоять на колене парализованной ноги больной может, но отмечает при этом неустойчивость, то изготовляют передне-задний снимок тазобедренного сустава, стоя при нагрузке ноги. Исследование с односторонней нагрузкой и рентгенологической документацией проводят также при врожденном подвывихе в тазобедренном суставе. Больной при этом стоит, опираясь на стопу пораженной ноги, а не на колено, как при параличе.

Клиническое измерение угла антеторсии шейки бедренной кости (рис. 351). Тазобедренный сустав слегка сгибают и, захватив при согнутом коленном суставе голень в области верхней трети, ротируют бедро вокруг продольной оси бедра так, что голень при этом движении играет роль указывающей стрелки. Одновременно другой рукой ощупывают большой вертел. При не очень толстом жировом слое удается после небольших упражнений установить шейку бедра точно во фронтальной плоскости. Степень внутренней ротации голени соответствует углу антеторсии. Этим способом можно отличить нормальную антеторсию от увеличенной и очень увеличенной. Более точно угол антеторсии измеряют с помощью рентгенографии (см. ниже).

Рис. 351. Клиническое определение угла антеторсии шейки бедра.