7.19. Лучевая терапия метастазов в кости

Лучевая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения костных метастазов. Облучение не только обладает высоким обезболивающим эффектом, но и применяется для профилактики патологических переломов костей. Облучение пораженных позвонков может уменьшить или предупредить компрессию спинного мозга. В результате облучения костных метастазов наблюдается не только задержка роста опухоли, но и уничтожение метастаза с восстановлением костной структуры или развитием остеосклероза на месте деструктивного процесса.

При облучении пораженных метастазами позвонков в поле лучевого воздействия включаются рядом расположенные позвонки. Наиболее часто используется режим фракционирования по 4-5 Гр в сутки, 5-6 фракций до суммарных доз 20-28 Гр, что изоэффективно дозам 36-40 Гр. При локализации метастазов в шейном отделе позвоночника разовую дозу обычно уменьшают до 3 Гр и доводят облучение до СОД 18-21 Гр. При локализованном поражении позвонка СОД может быть увеличена до 45-50 Гр, при этом облучение проводят в режиме обычного фракционирования разовой дозой 2 Гр 5 раз в неделю.

При множественном поражении ребер, трубчатых костей или костей таза, позвоночника и выраженных болях у ослабленных больных применяют 2-3 облучения разовыми дозами 6-8 Гр с интервалом между ними 2-3 дня.

При лечении больных с метастазами в кости скелета проводится не только дистанционная локальная лучевая терапия, но и системная радионуклидная терапия препаратами ⁸⁹8г-хлорида, самария оксабифора ¹⁵³Sm. При генерализованных формах рака молочной железы, предстательной железы с множественными костными метастазами внутривенно вводят самарий оксабифор, ¹⁵³Sm из расчета 37 МБк на 1 кг массы тела или внутривенно 150 МБк ⁸⁹Sг-хлорида. Проводится лучевая гипофизэктомия: протонная - путем однократного воздействия в дозе 80-120 Гр; или фотонная - разовыми дозами 9 Гр 3 раза в неделю до суммарной дозы 54-63 Гр.

7.20. Лимфома ходжкина (лимфогранулематоз)

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) - опухолевое заболевание лимфатической системы, симптомы которого впервые описал T. Hodgkin в 1832 г. Заболеваемость в России составляет 2,3 случая на 100 000 населения. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста, несколько чаще мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-40 лет. В насто-

ящее время успехи в лечении лимфогранулематоза позволяют считать его потенциально излечимым онкологическим заболеванием.

Диагноз устанавливают исключительно при гистологическом исследовании ткани опухоли, полученной в результате биопсии. При гистологическом исследовании обнаруживают специфические многоядерные клетки Штернберга (синонимы - «клетка Березовского-Штернберга» или «Штернберга- Рид»). В сложных случаях проводят иммунофенотипирование.

В Международной морфологической классификации лимфом (ВОЗ, 2001) по иммуноморфологическим характеристикам выделяют 4 гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина:

1) богатый лимфоцитами (5-6 %);

2) нодулярный (узловатый) склероз (30-45 %);

3) смешанно-клеточный (35-50 %);

4) лимфоидное истощение - до 10 %.

Отдельно выделена небольшая группа больных, имеющая сходную с классической лимфомой Ходжкина морфологическую характеристику, но иную иммунологическую. Эта форма болезни имеет наиболее благоприятный прогноз и получила название «нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина».

В течение лимфогранулематоза выделяют четыре стадии согласно классификации, принятой в 1971 г. на конференции, проходившей в городе Энн Арбор (США).

Классификация стадий лимфогранулематоза Клиническое стадирование

Стадия I - поражение лимфатических узлов одной области (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа либо ткани (I_E).

Стадия II - поражение лимфатических узлов двух или более областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение экстралимфатического органа либо ткани и их регионарных лимфатических узлов (а) с поражением или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы (II_E).

Примечание. Количество пораженных лимфатических областей может указываться следующим образом (II₃).

Стадия III - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа/ткани (III_E) или с поражением селезенки (III_S) либо поражение того и другого (III_S+E).

Стадия IV - диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением или без поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (нерегионарных) лимфатических узлов.

Пр имечание. Причина отнесения больного к IV стадии дополнительно обозначается определенным буквенным символом, соответствующим пораженному органу или ткани.

Каждая стадия должна быть разделена на А и В в зависимости от отсутствия (А) или наличия (В) общих симптомов. Среди них:

1) необъяснимая потеря массы тела более чем на 10 % за последние 6 месяцев до обращения к врачу;

2) необъяснимые подъемы температуры выше 38 °C;

3) ночные поты.

В начале XX в. лимфогранулематоз относили к практически неизлечимым заболеваниям. Впоследствии результаты лечения лимфогранулематоза стали называть «символом успехов лучевой терапии». Лучевая терапия в настоящее время применяется на разных этапах течения заболевания в сочетании с различными другими методами лечения.

В 1928 г. R. Gilbert предложил облучать не только увеличенные лимфатические узлы, но и смежные с ними области, то есть зоны субклинического поражения. В дальнейшем V. Peters внедрила облучение большими полями, а H. Kaplan впервые применил облучение больных с локальными стадиями лимфогранулематоза по радикальной программе на медицинском ускорителе. При этом ранее считавшимся фатальным заболевании были получены 75 % 6-летней безрецидивной выживаемости у больных локализованными формами.

С 70-х гг. XX века в специализированных клиниках стали применять многопольное или мантиевидное облучение в зависимости от наличия необходимых источников излучения. В России также была налажена методика облучения через фигурные поля сложной конфигурации, предложенная в 1962 г. H. Kaplan. В ЦНИРРИ (Л. П. Симбирцева) проводили облучение больных на линейном ускорителе встречными полями больших размеров (40 х 40 см) через индивидуально изготовленные матрицы с экранированием критически важных органов. В ведущих центрах Москвы (А. С. Павлов, И. А. Переслегин, Е. М. Филькова, Г. Д. Байсоголов) использовалась радикальная программа с применением и многопольной методики облучения лимфатических коллекторов.

В настоящее время выбор метода лечения ориентирован на прогноз - благоприятный, промежуточный и неблагоприятный.

К благоприятной прогностической группе относят больных с IА и НА стадиями без факторов риска. Лучевая терапия в качестве самостоятельного лечения применяется у этих больных, однако часто облучение проводят через 2-3 нед после завершения 2-4 курсов ПXT. Облучению подвергают зоны исходного поражения в дозе 30-36 Гр. Режим облучения - 5 раз в неделю, разовая доза - 1,8 Гр. Суммарная очаговая доза зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. На зоны исходно больших конгломератов СОД доводят до 40 Гр. Пациенткам молодого возраста, у которых имеется поражение подвздошных лимфатических узлов, возможно сохранение детородной функции путем хирургического перемещения яичников из зоны облучения.

К больным промежуточной прогностической группы относят пациентов с I и II стадиями и наличием хотя бы одного фактора риска:

- массивное поражение средостения: МТИ (медиастинально-торакальный индекс) ≥ 0,33 (по данным рентгенографии) или опухоль средостения ≥ 7,5 см (по данным КТ);

- массивное поражение селезенки (наличие пяти и более очагов, диффузная инфильтрация органа);

- экстранодальное поражение;

- СОЭ ≥ 30 мм/ч в стадии Б и СОЭ ≥ 50 мм/ч в стадии А;

- поражение трех и более лимфатических областей;

- наличие отдельных лимфатических узлов диаметром > 5 см или конгломерата лимфатических узлов размером > 10 см;

- возраст > 60 лет.

Лечение больных этой группы начинают с проведения 4 курсов ПXT, затем через 2-3 нед после завершения химиотерапии осуществляют облучение зон исходного поражения в СОД 30-36 Гр. Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая доза - 1,8 Гр. СОД зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. На зоны исходно больших конгломератов СОД может быть доведена до 40 Гр.

К группе с неблагоприятным прогнозом относят больных с III и IV стадиями заболевания. Лечение таких больных начинают с проведения не менее 8 курсов ПXT. Через 3 нед после окончания ПXT проводят следующие варианты объемов облучения:

- исходные большие массивы (первичные размеры опухоли > 7,5см) и не полностью регрессировавшие очаги отде-

льных зон исходного поражения (остаточные патологически измененные лимфатические узлы после 8 курсов химиотерапии) в СОД 30-36 Гр;

- все исходные очаги;

- исходные очаги и профилактическое облучение смежных зон;

- тотальное облучение лимфатических узлов или субтотальное (без подвздошных и паховых зон) нодальное облучение (рис. 47);

Рис. 47. Лимфома Ходжкина. Схема облучения через фигурные поля сложной конфигурации

- радикальная программа с профилактическим облучением легких и/или печени.

Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая доза - 1,8 Гр. Очаги поражения скелета также подвергают облучению.

При возникновении рецидивов лимфомы Xоджкина используют химиолучевое лечение, причем у больных с локальным рецидивом в ранее не облученной или недостаточно облученной зоне можно применить только облучение. Кроме того, облучение сочетают с высокодозной химиотерапией в период подготовки к трансплантации стволовых кроветворных клеток.

В первой половине XX в. показатели 5-летней выживаемости при лимфогранулематозе составляли около 5 %. При проведении современных программ лечения 20-летняя безрецидивная выживаемость больных лимфомой Ходжкина составляет 60 %, при этом в группе больных с локальными стадиями эти показатели достигают 80-90 %.