4.09.09 Г. (третий день п/о периода)

Жалобы:

На ноющие боли в области послеоперационной раны.

Объективно:

Общее состояние с положительной динамикой

В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце - тоны ясные, ритмичные.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается.

Моча около 1200 мл, светлая.

Стул не нарушен.

Выделений из половых путей нет.

Локально: п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.

Выписной эпикриз

Больная ******, 1980 г.р., находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Луганского городского роддома с 01.09.09 по 11.09.09 г. с диагнозом: Тубоовариальное образование слева. Киста правого яичника.

Была госпитализирована бригадой скорой медицинской в ургентном порядке. При поступлении жалобы на интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок в течение 5 дней; кровянистые выделения из половых путей; головокружение; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.

Анамнестически: самопроизвольный аборт (1998г.), трубная беременность (2005 г.), операция тубэктомия справа.

Состояние больное тяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом.

На 01.09.09: Клинический анализ крови: Hb: 142 г/л; Эр.: 4,83×10¹²/л; ЦП: 0,87;

Л.: 9,0×10⁹/л; СОЭ: 15 мм/ч;

Биохимия крови: Bi. прямой: 7 мкмоль/л; АлАТ: 0,5 ммоль/ч/л;

тимоловая проба: 3 ЕМ;

общий белок: 72 г/л; альбумин: 41 г/л;

Коагулограмма крови: ПТИ: 105%; Время рекальцификации: 92"

Фибриноген: 289 мг/100мл

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: разрыв

кисты левого яичника.

УЗИ ОМТ: тубоовариальная опухоль слева.

В ургентном порядке была выполнена операция в объёме: Лапаротомия по Пфанненштилю. Аднексэктомия слева. Резекция и ушивание правого яичника. Резекция большого сальника. Дренаж брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений. Дренажи убраны на 2^е сутки.

В послеоперационном периоде получала: инфузионную терапию, цефтриаксон, метрогил, династат, анальгин, прозерин, экстракт Алоэ, фемостон Конти, Поливит.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7^е сутки. Рубец спокоен и состоятелен.

На момент выписки состояние удовлетворительное. Жалоб нет.

Клинический диагноз: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.

Экспертный анамнез: больничный лист на 1 мес.

Рекомендовано:

1. Соблюдение режима питания, физической нагрузки, сна и отдыха, психоэмоциональный покой.

2. Наблюдение у гинеколога по месту жительства.

3. Дообследование на предмет инфекционного процесса эндометрия.

4. Продолжить витаминотерапию («Поливит» по 1 т. 1 раз в сутки), рассасывающую терапию (Экстракт Алоэ – по 1 табл. 3 раза в сутки).

5. Совместно с гинекологом по месту жительства провести коррекцию гормонозаместительной терапии с учётом гормонального фона.