Часть II. Частная онкология

ней диагностикой (маммографический скрининг) и применением тамоксифена.

Этиология. Генетические факторы. В послед­нее время было доказано наличие наследственной предрасположенности к РМЖ. Исходя из этого, все случаи РМЖ условно подразделяют на:

• Спорадический рак (~68 %). Нет случаев РМЖ у обоих родителей в двух поколениях.

• Семейный рак (~23%). Отмечаются случаи РМЖ у одного или нескольких кровных род­ственников.

• Генетически предрасположенный рак (~9%). Отмечаются случаи РМЖ у кровных родствен­ников, а также ассоциированный рак (яични­ков, толстой кишки).

Выявлены и мутации генов, отвечающие за возникновение РМЖ: BRCA1 — к 70 годам риск возникновения рака 70%, BRCA2— риск возник­новения рака около 80%. В этих семьях отмечают многочисленные случаи заболевания РМЖ и ра­ком яичников среди родственников первой и вто­рой степени родства. Мужчины — носители му­тантного гена BRCA2 подвержены высокому риску развития РМЖ.

При генетической предрасположенности к ра­ковым заболеваниям возможно одновременное развитие рака и в других органах:

• SBLA-синдром (рак молочной железы, головно­го мозга; опухоль легких, гортани, лейкоз и опу­холь коры надпочечников);

• болезнь Каудена (раково-ассоциированный генодерматоз, включая поражение кожи лица, кистей и стоп с более высокой частотой рака щитовидной железы, полипоза и рака толстой кишки);

• рак молочной железы, яичника и эндометрия при мутациях гена межклеточных взаимодей­ствий Е-кадгерина. Проведение генетического анализа у пациенток с семейным анамнезом РМЖ позволяет выявить мутации этих генов и выполнить мастэктомию с реконструкцией же­лез как профилактическое лечение (по желанию пациентки).

Гормональное влияние. Гормоны играют важную роль в развитии и функционировании молочной железы, поэтому естественно предположение о роли гормонов в возникновении РМЖ. Существует много теорий, и в большинстве случаев отмечает­ся ведущая роль эстрогенов, которые оказывают влияние на ткань молочной железы начиная с ан-

тенатального периода (эстрогены матери, проника­ющие через плаценту) и до старости (синтез эстро­генов в жировой клетчатке за счет ароматизации андростендиола). Развитие ткани молочной железы начинается с появлением менструального цикла, а окончательная дифференцировка ткани проис­ходит во время беременности, поэтому считается, что между этими событиями воздействие на ткань железы различных факторов (радиация, эстро­гены) может оказывать наиболее повреждающее действие. Поскольку раннее начало менструаций и поздние первые роды увеличивают этот интервал, понятной становится и роль данных факторов для риска развития РМЖ. Применение заместитель­ной гормонотерапии с целью лечения патологи­ческого климакса, остеопороза также привело к увеличению риска развития РМЖ. Существуют также теории влияния избытка пролактина, дефи­цита мелатонина, надпочечниковых андрогенов, тиреоидной недостаточности на онкогенез РМЖ. К настоящему времени ни одна из них не доказана и не отвергнута.

Ионизирующая радиация. Женщины, которым многократно проводилось рентгенологическое ис­следование грудной клетки в связи с туберкулезом или проводилась лучевая терапия на средостение, болели РМЖ значительно чаще. В Японии выяв­лено также увеличение частоты заболевания РМЖ среди выживших после атомных бомбардировок. Наибольший риск отмечен при облучении молоч­ной железы в возрасте между 10 и 20 годами, что опять же указывает на высокую уязвимость к кан­церогенным факторам не закончившей дифферен-цировку ткани железы. Облучение одной молочной железы при проведении лечения может повысить также и риск развития опухоли в противополож­ной железе. Однако менее 1 % случаев РМЖ можно связать с диагностическими рентгенологическими исследованиями.

Фактор питания. Многочисленные исследова­ния установили связь между употреблением жи­вотных жиров и возникновением РМЖ, однако механизм влияния диеты на развитие рака неясен. Повышение риска РМЖ может быть обусловлено повышением синтеза эстрогенов в жировой клет­чатке у женщин с избыточной массой тела.

Факторы риска развития РМЖ.

Учет всех фак­торов, которые могут способствовать развитию РМЖ, вряд ли возможен и целесообразен, а отсут­ствие их не гарантирует от заболевания, поэтому

в практической работе для оценки риска заболева­ния принято учитывать наиболее важные факторы:

• Женский пол.

• Раннее менархе (до 12 лет).

• Позднее наступление менопаузы (после 55 лет).

• Поздние первые роды (после 30 лет) и нерожав­шие женщины.

• Возраст старше 50 лет.

• Атипическая гиперплазия ткани молочной же­лезы.

• Наличие семейного РМЖ (особенно рака у пря­мых родственниц в пременопаузе).

• Мутации генов BRCA /, BRCA2.

• РМЖ в анамнезе

.

Гистологические формы опухолей молочной же­лезы

1. Неинфильтрирующие.

1.1. Внутрипротоковый рак in situ.

1.2. Дольковый рак in situ.

2. Инфильтрирующие.

2.1. Инфильтрирующий протоковый рак.

2.2. Инфильтрирующий протоковый рак с пре­обладанием внутрипротокового компонента.

2.3. Инфильтрирующий дольковый рак.

2.4. Слизистый (медуллярный) рак.

2.5. Папиллярный рак.

2.6. Тубулярный рак.

2.7. Аденокистозный рак.

2.8. Секреторный рак.

2.9. Апокринный рак.

2.10. Рак с метаплазией.

2.10.1. Плоскоклеточного типа.

2.10.2. Веретеноклеточного типа.

2.10.3. Хондроидного и остеоидного типов.

2.10.4. Смешанного типа.

3. Болезнь Педжета (рак соска).

4. Саркома.

5. Лимфома (первичная).

6. Метастазы опухолей других органов.

Пути регионарного лифогенного метастазиро­вания

Подмышечный — по ходу лимфатических сосу­дов от подареолярного сплетения к подмышечным лимфатическим узлам. Этот путь является основ­ным, поскольку в подареолярное сплетение попа­дает лимфа от всех отделов молочной железы.

Парастернальный — от глубоких отделов цен­тральной и медиальной частей железы по лимфати­ческим сосудам вдоль ветвей внутренней грудной артерии в парастернальные лимфатические узлы.

Подключичный — от лимфатических сплетений верхнезадних отделов железы к подключичным лимфатическим узлам (уровни II—III, минуя I).

При блокаде опухолевыми метастазами основ­ных путей метастазирование может происходить по ходу межреберных сосудов к задним межребер­ным узлам, по кожной и подкожной лимфатиче­ской сети в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, надключичные лим­фатические узлы, по ходу ветвей надчревных со­судов в печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы.

Подмышечные лимфатические узлы разделяют на три уровня относительно малой грудной мышцы (см. рис. 25.1).

Уровень I

1. Передние грудные лимфатические узлы нахо­дятся под краем большой грудной мышцы на уровне III—IV ребер. Ближайший к молочной железе лимфатический узел чаще всего является первым узлом, куда метастазирует опухоль (сто­рожевой узел — Sentinel limph node, SLN).

2. Нижние грудные лимфатические узлы распо­лагаются ниже, латеральнее боковых грудных сосудов; принимают лимфу от нижних отделов железы.

3. Задние грудные (подлопаточные) лимфатиче­ские узлы находятся по ходу подлопаточных со­судов; принимают лимфу от верхней части спи­ны, лопатки; поражаются редко.

4. Верхние грудные лимфатические узлы нахо­дятся в верхненаружном отделе подмышечной впадины; принимают лимфу от верхней конеч­ности; как правило, метастатическими раковы­ми клетками не поражаются.

5. Центральные лимфатические узлы находятся в верхневнутреннем углу подмышечной впадины; служат коллектором для всех лимфатических со­судов верхней конечности, грудной стенки, мо­лочной железы.

Уровень II

6. Межпекторальные лимфатические узлы — лим­фатические узлы Роттера — находятся между большой и малой грудной мышцей; поражаются редко.

7. Субпекторальные лимфатические узлы находят­ся непосредственно под малой грудной мышцей; принимают лимфу от тканей грудной стенки, молочной железы. 394