Признаки эктопической беременности

Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания.

1. Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина- Блюмберга слабоположителен. Перкуторно — признаки свободной жидкости в брюшной полости.

2. Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.

Клиника трубного аборта. При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния. 1. Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное.

Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки, 2. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

ДИАГНОСТИКА Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе — ВЗОТ или операции на органах малого таза.

Дифференциальная диагностика. Диагностика эктопической беременности достаточно проста у пациенток с аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением. Необходимо исключить следующие состояния.

1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. Прерывание маточной беременности. При прерывании маточной беременности наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно, выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности — крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. 3. Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции (В отечественной практике апоплексия яичника — кровоизлияние в момент овуляции). Методы диагностики эктопической беременности

При «стертой» симптоматике эктопической беременности, для уточнения диагноза и оценки развития эктопического плодного яйца, данные клинического исследования, следует дополнять резуль­татами дополнительных методов диагностики.

1. Эхография (трансабдоминальная и трансвагинальная).

Патогномоничными ультразвуковыми критериями вне­маточной беременности следует считать:

а) увеличение матки при отсутствии органических изменений миометрия или маточной беременности;

б) утолщение срединного М-эха;

в) выявление в проекции придатков матки (изолирова­но от яичников) образований с негомогенной эхо-структу­рой и повышенным уровнем звукопоглощаемости;

г) обнаружение «свободной» жидкости в углублениях малого таза.

Ультразвуковая картина маточных труб при трубном аборте отличается выраженным полиморфизмом, от округ­лой с ровными контурами до тубусовидной с «волнообразными» краями.

Безусловно, наиболее достоверный акустический крите­рий внематочной беременности — обнаружение вне поло­сти матки плодного яйца с живым эмбрионом (т. е. прогрессирующая эктопическая беременность).

2. Хорионический гонадотропин. В клинической практике определение уровня хорионического гонадотропина, кото­рый впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7 день после зачатия, а в моче — на 8 день.

Современные «мочевые» тесты на беремен­ность - принцип иммуноферментного анализа (вид иммунохимического анализа, основанный на иммуно­логической реакции антиген-антитело, для выявления ко­торой в качестве метки (маркера) антигена, антитела или обоих компонентов этой реакции используют их конъюгаты с ферментами). Метод является полуколичественным и отличается достаточно высокой чувствительностью (25— 50 МЕ/л), позволяющей в большинстве случаев трубной бе­ременности обнаружить положительную реакцию (после за­держки очередной менструации более чем на одну неделю). Относительная простота, доступность и высокая скорость реакции метода — в совокупности обосновывают целесооб­разность его использования в неотложной гинекологии (спе­цифичность метода при внематочной беременности дости­гает 99,6%).

Внедрение в клиническую практику методики определе­ния β-ХГ с помощью радиоиммунологического анализа (РИА), объединяющего радиоизотопные и иммунологичес­кие пробы, по праву считается революционным шагом в ранней диагностике как маточной, так и эктопической бе­ременностей. Радиоиммунологические методы используют для количественного определения интактного ХГ и свободной β- субъединицы ХГ. Чувствительность РИА при эктопической беременнос­ти (частота эктопических беременностей с положительным тестом) колеблется от 88 до 100%. Частота ложноотрицательных результатов РИА при внематочной беременности не превышает 2%.

Разновидностью РИА является иммунорадиометрический анализ (ИРМА), основанный на определении антиге­на с помощью меченых изотопов. ИРМА обладает еще более высо­кой специфичностью и чувствительностью (от 0,01 нг/мл), благодаря которым впервые удается обнаружить присутствие ХГ в сыворотке крови на 9 день, а в моче — на 13 день после овуляции

3. Биопсия эндометрия. Безусловно, в настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Более того, выскабливание слизистой тела матки обосновано лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопи­ческая беременность» дифференцируется с неполным само­произвольным абортом и/или дисфункциональным маточ­ным кровотечением.

При внематочной беременности эндометрий трансфор­мируется в децидуальную оболочку, строение которой иден­тично decidua parietalis — слизистой оболочке, выстилающей полость «беременной» матки вне зоны имплантации блас­тоцисты.

4. Лапароскопия представляет наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности, так как позволяет объективно (визуально) оценить состояние мат­ки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локали­зацию эктопического плодного яйца.

При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и оттенок которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. При «полном» трубном аборте на брю­шине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется прервавшееся плодное яйцо — синюш­ное образование, по внешнему виду напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца).

Показания к диагностической лапароскопии должны быть строго обоснованы: при подозрении на внематочную беремен­ность лапароскопия производится на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволя­ют установить окончательный диагноз.