Основные принципы оказания неотложной помощи

Интенсивную терапию септического шока осуществляют акушер-гинеколог совместно и реаниматолог. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредоточены:

• на восстановлении тканевого кровотока;

• на коррекции метаболических нарушений;

• на поддержании адекватного газообмена.

  1. Восстановление тканевого кровотока и коррекцию метаболической терапии проводят путем проведения инфузионной терапии, которую необходимо начать как можно раньше и осуществлять длительное время. В качестве инфузионных сред на первых этапах лечения предпочтительнее использовать производные декстрана (Рефортан, Стабизол по 400-500 мл).

Общее количество жидкости в первые сутки, как правило, составляет 3000-4500 мл, но может достигать 6000 мл.

2. На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо обязательное применение сердечных и вазоактивных средств.

3. Коррекция кислотно-основного и электролитного гомеостаза. При септическом шоке довольно быстро развивается метаболический ацидоз, который на первых порах может компенсироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, 500 мл рингер-лактата или 150-200 мл 4-5% раствора бикарбоната натрия.

4. Введение кислорода необходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся средства вплоть до искусственной вентиляции легких.

5. Антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной. При этом широкое распространение находят полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды, метронидалол.

6. Ликвидация очага инфекции. Наиболее радикальным способом борьбы является удаление матки. Для получения желаемого эффекта хирургическое вмешательство должны осуществить своевременно. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, к операции следует прибегать при безуспешности интенсивной консервативной терапии, проводимой в течение 6 часов. Операцией выбора является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренирование параметриев и брюшной полости. В отдельных случаях у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, при отсутствии макроскопических изменений ткани матки допустимо производство надвлагалищной ампутации матки. В этих случаях является обязательным удаление маточных труб и дренирование брюшной полости.

Лечение поздней стадии септического шока с появлением геморрагического синдрома, в том числе маточного кровотечения, требует дифференциального подхода. В зависимости от показателей коагулограммы проводят заместительную терапию (свежезамороженная плазма) и/или вводят антифибринолитические препараты (трасилол, контрикал гордокс).

Акушерский перитонит

Воспаление брюшины – перитонит - является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости.

Развитие перитонита в послеродовом периоде чаще всего обусловлено:

• эндомиометритом, метротромбофлебитом, параметритом с последующей генерализацией инфекции;

• инфицирование брюшины, расхождение швов на матке после и парез кишечника после оперативного родоразрешения;

• заболеваниями придатков матки (перфорацией пиосальпинкса, разрывом капсулы кистомы яичника или перекрутом ее ножки);

• более редко встречающимися экстрагенитальными заболеваниями (острым аппендицитом, повреждениям стенки кишки или мочевого пузыря, эндогенной инфекцией).

Чаще всего используют классификацию перитонита К.С. Симоняна (1971), в которой отражена динамика процесса: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.

Токсическая фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы - значительно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз.

При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС, общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушивают. Имеется угнетение активности ферментов.

Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.

Схема диагностики и лечебной тактики первой клинической формы перитонита после кесарева сечения

Патогенез: Инфицирование брюшины во время кесарева сечения.

Начало: 1—2 сутки после операции.

Анамнез: Хориоамнионит в родах, длительный безводный промежуток, затяжные роды.

Клиника:

1. Симптомы раздражения брюшины — боль, «мышечная защита», синдром Щеткина-Блюмберга — не выражены.

2. Парез кишечника — выражен.

3. Симптомы интоксикации — лихорадка, тахикардия, сухость слизистых, тахипноэ — выражены.

Гематологическая картина: Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

Лечебная тактика:

1. Консервативная комплексная интенсивная терапия в течение 18—24 часов.

2. При безуспешном лечении показано оператив­ное вмешательство.

Схема диагностики и лечебной тактики второй клинической формы перитонита после кесарева сечения

Патогенез: Инфицирование брюшины вследствие нарушения барьерной функции кишечника при упорном парезе его и динамической непроходимости.

Начало: 3—4 сутки после операции.

Клиника:

1. симптомы раздражения брюшины, боль, «мышечная защита», симптом Щеткина-Блюмберга – не выражены.

2. Парез кишечника, переходящий в паралитическую кишечную непроходимость. Редко острое расширение желудка. Всегда — в желуд­ке застойное содержимое, экссудат в брюшной полости.

3. Симптомы интоксикации — лихорадка, тахикардия, сухость слизистых, тахипноэ — выражены.

Гематологическая картина: Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов.

Лечебная тактика:

1. Немедленное оперативное лечение — экстирпация матки с оставлением незашитым влагалища.

2. Комплексная интенсивная (консервативная) терапия.

Схема диагностики и лечебной тактики третьей клинической формы перитонита после кесарева сечения

Патогенез: Инфицирование брюшины вследствие неполноценности швов на матке после кесарева сечения.

Начало: 4—9 сутки после операции.

Клиника:

1. Боль, «мышечная защита», синдром Щеткина-Блюмберга - определяются.

2. Парез кишечника – постепенно нарастает. Экссудат.

3. Симптомы интоксикации — лихорадка, тахикардия, сухость слизистых, тахипноэ — не выражены в реактивной фазе и нарастают в фазе интоксикации.

Гематологическая картина: Умеренный лейкоцитоз.

Лечебная тактика:

1. Немедленное оперативное лечение — экстирпация матки и дренирование брюшной полости через незашитое влагалище, и дренаж в нижних отделах боковых каналов.

2. Комплексная интенсивная (консервативная) терапия.