1.Проведение пальпации области сердца. Определение верхушечного толчка.

Для определения верхушечного тол­чка исследующий кладет ладонь правой руки на грудную клетку пациента с таким расчетом, чтобы пальцы прикры­вали область верхушечного толчка. Определяется точная локализация, ширина, т.е. площадь верхушечного толч­ка, величина его и сила. В норме он находится в V межреберье на 1-2см кнутри от среднеключичной линии. При асците, метеоризме верхушечный толчок смещается квер­ху и кнаружи (влево). При эмфиземе легких, астеническом телосложении он смещается вниз и кнутри. При недоста­точности митрального клапана, гипертонической болезни верхушечный толчок смещается влево, а при недостаточ­ности аортального клапана — влево и вниз. При выпотном (экссудативном) перикардите он не прощупывается, как и при левостороннем экссудативном плеврите. Усилен­ный верхушечный толчок обычно обусловлен гипертрофией левого желудочка. При сращении перикарда с передней стенкой грудной клетки во время систолы желудочков наблюдается не выпячивание, а втягивание грудной клет­ки. Кроме верхушечного толчка обращается внимание на сердечный толчок, который отражает в большей степени работу правого желудочка. При гипертрофии и дилатации правого желудочка ощущается пульсация в области абсо­лютной тупости сердца и в зпигастральной области. При пальпации области сердца при митральном стенозе опре­деляется дрожание грудной клетки — симптом «кошачь­его мурлыканья» (на верхушке сердца), при аортальном стенозе — над аортой.

2.Проведение поверхностной пальпации живота

Пальпация проводится в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Начинают пальпацию с поверхностной, ориентировочной пальпации, с помощью которой определяют болезненность

в эпигастральной обла­сти, раздражение брюшины (симптом Щеткина), расхожде­ние мышц живота, наличие гры­жи белой линии, наличие мы­шечной защиты, напряжение брюшной стенки желудка. Глу­бокая пальпация проводится по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско. Исследующий четырьмя, сложенными вместе и слегка согнутыми паль­цами, оттягивает кожу живота вверх и осторожно на вы­дохе проникает в брюшную полость, доходя до задней стенки брюшной полости. Желудок, придавленный к зад­ней стенки, скользит под пальцами и «выскальзывает» из-под них. Таким способом можно составить представ­ление о форме и величине прощупываемой части желуд­ка. Пальпация желудка позволяет обнаружить опухоли привратника, большой кривизны и передней стенки живота. Опухоли малой кривизны могут быть прощупа­ны в вертикальном положении пациента. Опухоли кардиального отдела желудка недоступны пальпации и об­наруживаются только рентгенологически или при фиброгастроекопии.

3.Проведение сравнительной перкуссии легких

При обследовании легких применяются все известные способы перкуссии: опосредованная (посредствен­ная) и непосредственная, сравнительная и топографичес­кая, громкая и тихая.

Обследование начинается со сравнительной перкуссии: сравнивается перкуторный звук над верхушками легких спереди (палец-плессиметр — параллельно ключице), за­тем под ключицей, во II и III межреберье (палец-плесси­метр — строго в межреберьях), далее перкуссия проводит­ся только справа, так как слева расположено сердце — орган, отличный по плотности от легких, и сравнивается звук в IV-V межреберьях справа со звуком в I-III межре­берьях справа. Сравнительная перкуссия в подмышечных областях производится при поднятых руках пациента вверх. Сзади она начинается с надлопаточных областей (палец-плессиметр параллельно верхнему краю лопатки), затем перкутируется межлопаточное пространство (палец-плессиметр — вертикально по бокам от позвоночника), ниже угла лопатки перкуторный звук сравнивается в VIII-IX межреберьях (палец-плессиметр — строго в межреберьях горизонтально).

При перкуссии здорового человека перкуторный звук над симметричными участками одинаков, кроме незначитель­ного укорочения звука в области правой верхушки, II-III межреберий слева (близость сердца), в правой подмышеч­ной (близость печени).

При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено:

1. уменьшением содержания воздуха в доле или участке легкого (пневмонии) — притупление;

2. полным отсутствием воздуха в доле легкого или запол­нением плевральной полости жидкостью (крупозная пневмония, ателектаз доли, экссудативный плеврит) - тупость;

3) переполнением легких воздухом (эмфизема легких) – коробочный звук;

4) наличием воздуха в плевральной полости (пневмото­ракс) — тимпанический перкуторный звук.