5. Содержание темы.

Для того, чтобы добиться клинико-анатомического излечения нужно применять комплекс методов и при этом важно соблюдать основные принципы лечения, чтобы использовать их наиболее рационально. Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем:

1. Лечение больного должно быть комплексным и начинаться в максимально ранние сроки. Комплексное лечение предусматривает применение сочетания различных методов, необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных методов входит, прежде всего, химиотерапия – основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте – патогенетические медикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нарушенных функций макроорганизма: уменьшения степени выраженности воспалительных реакций, стимулирования процессов заживления, устранения обменных нарушений. В комплекс методов лечения туберкулеза входит также коллапсотерапия в виде лечебного пневмоторакса и пневмоперитонеума. В последнее время коллапсотерапию применяют очень редко и у сравнительно ограниченной группы больных. Только в тех случаях, когда имеются все основания считать, что химиотерапия окажется неэффективной: при лекарственной резистентности, непереносимости химиопрепаратов, ее используют как дополнение к химиотерапии. Последнюю группу методов в комплексной терапии составляют оперативные вмешательства, которые производят по соответствующим показаниям.

2.Лечение больного туберкулезом необходимо проводить длительно и непрерывно. До настоящего времени еще не удалось разработать такие методы, которые позволили бы добиться излечения в короткие сроки. При успешном лечении больной туберкулезом выздоравливает в среднем через 1 – 2 года после начала терапии. Излечение некоторых больных наступает раньше, особенно при ограниченных, малых формах туберкулеза. Но есть больные с распространенными, деструктивными формами туберкулеза, которых нужно лечить 2 – 3 года, прежде чем наступит выздоровление. Прослеживается четкая связь между степенью запущенности туберкулезного процесса и длительностью лечения: чем больше запущен туберкулезный процесс, тем более длительным должно быть лечение.

Клиническое выздоровление – это стойкое заживление туберкулезного процесса, которое подтверждается дифференцированными сроками наблюдения. Эти сроки устанавливаются с учетом двух основных параметров: величины остаточных изменений и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Лечение должно быть этапным при контролируемости химиотерапии, т.е. прием лекарственных препаратов осуществляется под контролем медперсонала. Каждому этапу лечения соответствует индивидуальная программа и на всех этапах: в стационаре, санатории и диспансере – она должна проводиться по определенному плану с соблюдением преемственности.

Санаторно-климатическое лечение - второй этап в лечении больных туберкулезом и применяется с целью восстановления нарушенных функций организма и восстановления работоспособности (реабилитации) больных. Заключительный этап терапии - диспансерный. Здесь заканчивается беспрерывный основной курс терапии. Общая продолжительность его для больных с малыми формами не менее 9 мес., а с деструктивным туберкулезом и бактериовыделением – не менее 12 мес. Большое значение в профилактике реактиваций туберкулеза имеет контролированное противорецидивное лечение, которое наиболее часто проводится весной и осенью по 2-3 мес. в амбулаторных или санаторных условиях.

Медикаментозная терапия. Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: угнетение микобактериальной популяции при помощи противотуберкулезных препаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах и репаративных процессов у них. Поскольку туберкулез инфекционное заболевание, основным методом его лечения является антимикобактериальная химиотерапия. Терапевтический эффект обусловлен непосредственным бактерицидным или бактериостатическим влиянием противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза и их гибель. Регрессия туберкулезных изменений в пораженных органах и репаративные процессы у них также происходят при помощи противотуберкулезных препаратов, которые способствуют гибели возбудителя болезни, что вызывает поражение органов и тканей, а также при помощи патогенетических препаратов, которые влияют на воспаление, процессы регенерации или улучшают переносимость противотуберкулезной химиотерапии.

Противотуберкулезная химиотерапия

Основными принципами противотуберкулезной химиотерапии являются:

• химиотерапия — это основной компонент лечения туберкулеза, заключающийся в применении противотуберкулезных препаратов;

• химиотерапия — это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (не менее 3), к каким МБТ чувствительны и какие принимают на протяжении продолжительного времени (не менее 6 мес.); при этом суточную дозу каждого препарата, за редким исключением, следует вводить за один прием. Комбинацию препаратов, которые принимают за день, называют суточной дозой химиотерапии;

• химиотерапию проводят под непосредственным контролем медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.

В соответствии с классификацией Международного противотуберкулезного союза (1975) все противотуберкулезные препараты делятся на 3 группы:

группа А – препараты наибольшей эффективности - изониазид, рифампицин, микобутин; группа В – препараты средней эффективности – стрептомицин, этамбутол, пиразинамид, морфазинамид, канамицин, этионамид, протионамид, циклосерин, виомицин (флоримицин); группа С – препараты низкой эффективности – натрий ПАСК, тиоацетазон (тибон).

К препаратам группы В можно отнести капреомицин и офлоксацин (ципрофлоксацин).

Основной курс противотуберкулезной химиотерапии делят на два этапа.

Первый этап (или первая фаза) – интенсивное лечение. Его проводят для прекращения размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции в организме больного. Проведенная терапия устраняет острые проявления болезни, прекращает бактериовыделение и у большинства больных приводит к заживлению каверн в легких. Фаза интенсивной терапии может становить часть подготовки к хирургическому лечению.

Второй этап лечения (или вторая фаза) – это поддерживающая терапия, которая проводится для закрепления достигнутых результатов. Цель второго этапа лечения состоит в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении обострения процесса.

Методика лечения больных туберкулезом органов дыхания зависит от морфологических изменений в легких и выявление МБТ в мокроте. У больных с деструктивным процессом и бактериовыделением она более интенсивна в сравнении с больными туберкулезом без бактериовыделения и деструктивных изменений в легких.

Противотуберкулезные препараты.

Сегодня существует 2 классификации противотуберкулезных препаратов: по показаниям к их назначению (I и II ряда) и по антимикобактериальной активности.

Противотуберкулезные препараты I ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид) назначают больным впервые выявленным туберкулезом и с рецидивами заболевания, которые выделяют чувствительные Мicobacterium tuberculosis (МБТ) (больные I – III категорий). К противотуберкулезным препаратам II ряда относят канамицин, амикацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), этионамід (протионамид), ПАСК, циклосерин, капреомицин, тиоацетазон. По существующим стандартам лечения их используют только в индивидуализированных схемах химиотерапии у больных туберкулезом IV категории, у которых определяют медикаментозную резистентность МБТ к ПТП I ряда, а также у больных других категорий при резистентности МБТ к препаратам I ряда или плохой их переносимости. Распределение противотуберкулезных препаратов на препараты I и II ряда обеспечивает соблюдение стандартных схем химиотерапии туберкулеза для профилактики развития медикаментозной резистентности МБТ.

По активности противотуберкулезные препараты делят на 3 группы: наиболее эффективны (изониазид, рифампицин), умеренно эффективные (стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, циклосерин), менее эффективны (ПАСК, тиоацетазон).

Лечение новых случаев туберкулеза. Все новые случаи туберкулеза (до получения результатов чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам) лечатся только противотуберкулезными препаратами 1 ряда — изониазидом, рифампицином, стрептомицином, этамбутолом, пиразинамидом (табл.1).

Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (КПП) имеют несколько преимуществ перед индивидуальными препаратами. КПП сокращают количество таблеток и облегчают их прием, способствуют уменьшению ошибок при приеме. При назначении КПП легче рассчитать дозу препарата, отвечающую весу пациента, количество таблеток для приема пациентом меньше и в случае, когда прием не осуществляется под наблюдением, пациенты не могут выбирать, какие препараты им глотать, а какие – нет.

Использование КПП не лишает необходимости иметь отдельные препараты для пациентов, имеющие токсическую реакцию.

Таблица 1 – Основные противотуберкулезные препараты и рекомендованные дозы*

Препараты	Рекомендованные дозы в мг/кг
	Ежедневно	Три раза в неделю
Изониазид (H)	5 (4 –6)	10 (8 – 12)
Рифампицин (R)	10 (8 – 12)	10 (8 – 12)
Піразинамид (P)	25 (20 – 30)	35 (30 – 40)
Стрептомицин (S)	15 (12 – 18)	15 (12 – 18)
Этамбутол (E)	15 (15 – 20)	30 (20 – 35)
Рифапентин (Rp)**	–	–

Примечание: *Все противотуберкулезные препараты необходимо принимать один раз в день, приблизительно через 30 минут после еды (рифампицин до еды).

** Рифапентин (препарат пролонгированного действия) принимают в дозе 10 мг/кг (0,45-0,6 г) в один прием в интенсивной фазе 2 раза в неделю, в поддерживающей – 1 раз в неделю.

Режимы химиотерапии. Лечение осуществлялось путем:

- проведения стандартизированного контролированного кратковременного режима антимикобактериальной терапии больным 1, 2, 3 категорий под непосредственным контролем медицинского работника;

- назначение пятикомпонентного стандартизированного контролированного режима антимикобактериальной терапии больным с тяжелыми формами туберкулеза.

Выбор соответственного режима химиотерапии зависит от результатов бактериоскопического исследования в начале лечения, предварительного курса противотуберкулезной терапии и степени тяжести болезни.

Таблица 2 – Категории та схемы лечения

Категория лечения		Начальная фаза (ежедневно)a	Фаза про-должения (ежедневно, или интермиттирующим способом)a
1	4-компонентный режим назначается больным с впервые диагностированным туберкулезом легких с бактериовыделением с нетяжелыми формами, без бактериовыделения с распространенным процессом, с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза.	2 HRZE или 2 HRZS	4 HR или 4 H3R3
	5-компонентный режим назначают больным с тяжелыми распространенными формами (процесс выходит за границы 1 доли) деструктивного туберкулеза легких с большими (4 см и более) или многочисленными (3 и более) деструкциями независимо от размера, казеозной пневмонией; а также тяжелые формы туберкулеза с признаками генерализации (вовлечение в туберкулезный процесс нескольких органов/систем; милиарные формы).	2HRZES 1HRZE	3HRE2HR или 3 HRZ 2 HR
2 (случаи повторного лечения туберкулеза: “Рецидив”, “Лечение после прерывания”, “Лечение после неудачи”, “Другие”).		2HRZES1 HRZE	5 HRE или 5H3R3E3
3 (назначается больным с новыми случаями с ограниченным туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты; а также ограниченными формами внелегочного туберкулеза).		2 HRZЕ	4 HR или 4 H3R3
4 (больные с хроническим туберкулезом -„неудача лечения” после повторного курса или больные, которых исключили с категории I, II, III в связи с резистентностью МБТ).		Лечение проводят в соответствии с результатами теста медикаментозной чувст-вительности или по ДОТС плюс программе.

^a Лечение, которое включает рифампицин, требует контроля над приемом препаратов. Если невозможно обеспечить контроль над глотанием рифампицина, препарат не назначают в поддерживающую фазу. Вместо рифампицина назначают этамбутол, продолжительность поддерживающей фазы удлиняется до 6 мес. – 6НЕ. Для обеспечения контролированного приема рифампицина у пациентов, которые живут далеко от кабинетов контролированного лечения, рифампицин заменяют рифапентином, который имеет пролонгированное действие и позволяет посещать кабинет контролированного лечения 2 или 1 раз в неделю. При этом пациенту выдают изониазид на руки для самостоятельного приема ежедневно, кроме дней посещения кабинета, когда пациент примет все лекарства под контролем медицинского работника.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространении резистентности к стрептомицину в данном регионе.

Начальная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот период пациент должен принять не менее 60 суточных доз антимикобактериальных препаратов. Если несколько доз пропущено, то лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз в 1-й фазе (или 90 доз при 5-компонентном режиме). До конца начальной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отрицательным. В этом случае приступают к фазе продолжения. Если у пациентов І категории после двух месяцев лечения (с интенсивным режимом из 4 препаратов) или трех месяцев лечения у больных ІІ категории результаты мазка мокроты определяются все еще положительными, необходимо продолжить интенсивную фазу лечения еще на один месяц, а после этого начинать поддерживающую фазу. Если бактериовыделение определяют в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения и пациента повторно регистрируют по 2 клинической категории и назначают повторный курс. В случаях, если определена резистентность МБТ остается положительным, или мазок мокроты отрицательный, и не получено подтверждения прекращения бактериовыделения культуральным исследованием, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе.

Больным 1-й категории следует обязательно проводить стандартизированное лечение в условиях стационара до прекращения бактериовыделения. В амбулаторных условиях либо санатории антимикобактериальная терапия продолжается, с целью завершения основного курса лечения, который был начат в стационаре. Объем стандартного курса лечения не зависит от места его проведения (стационар, санаторий, амбулатория) и его необходимо полноценно завершить.

Больным 2-й категории с чувствительными к антимикобактериальным препаратам МБТ или без определенной резистентности назначается стандартная антибактериальная терапия продолжительностью не менее 8 месяцев. Если по результатам теста чувствительности определяют мультирезистентность МБТ, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе.

Для лечения больных 3-й категории применяют стандартный режим, продолжительность которого 6 месяцев. Если мазок и культуральные исследования отрицательные как от начала, так и в процессе химиотерапии, лечение проводится амбулаторно. Если от начала лечения получают положительный результат посева, то проводят исследование мокроты методом мазка (2 образца). В случае отрицательного результата мазка продолжают лечение в пределах данной категории до конца основного курса химиотерапии. Если хотя бы 1 мазок положительный, больного регистрируют в этой категории как неудачу лечения и переводят во 2 категорию.

У больных 4-й категории с чувствительными МБТ лечение проводится аналогично контингенту с рецидивом туберкулеза легких, но с более продолжительным сроком — до 10–12 месяцев. Больным с резистентными к противотуберкулезным препаратам МБТ назначают режимы лечения по DOTS плюс программе.

Ведение пациентов, у которых выявили медикаментозную резистентность к противотуберкулезным препаратам I ряда (кроме мультирезистентности). Результат теста медикаментозной чувствительности к противотуберкулезным препаратам I ряда обычно получают через 3 мес. основного курса химиотерапии. Если при этом у пациента результаты 2-х образцов мазка мокроты отрицательные, то начинают поддерживающую фазу с соответствующей коррекцией лечения. Если у пациента определяют положительный результат мазка в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения, пациента переводят в 4 категорию и назначают лечение соответственно результатам теста чувствительности. У этих пациентов проводят определение резистентности к противотуберкулезным препаратам II ряда в случае положительного культурального исследования.

Таблица 3 - Ведение случаев туберкулеза с резистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам I ряда, кроме мультирезистентности

Резистентность	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
H	3RZES	6RE
HE	3RZSEt(Q)	6RZ(Et)
R	2HEZS	10HE

Суточная доза всех антимикобактериальных препаратов назначается в один прием соответственно схемы лечения.

Не выполнение этих требований допускается только после консилиума в составе не менее трех специалистов (главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе, заведующего отделением, лечащего врача) и наличии аргументированных доказательств плохой переносимости назначенного режима химиотерапии, который назначается дробно на протяжении суток.

При лечении больного туберкулезом медицинская сестра обязана придерживаться следующего:

1. Присутствовать в момент употребления больным антимикобактериальных препаратов и убедиться, что больной проглотил препараты и запил их водой.

2. Сразу же после употребления больным суточных доз препаратов медсестра в присутствии больного должна сделать отметку в «Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01)» о приеме препаратов.

3. Категорически запрещается раздавать всем больным препараты, а потом делать отметки о их употреблении в «Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01)».

Лечение внелегочных форм ТБ (ВЛТБ). Практически ко всем внелегочным формам ТБ могут быть применены такие же режимы лечения, как и к легочным. Для менингеальной формы ТБ 6 месячный курс рифампицина будет так же эффективный, как и традиционный 9-12 месячный режим лечения с применением стрептомицина вместо этамбутола в интенсивной фазе лечения. Для лечения туберкулезных перикардитов и менингитов рекомендуется дополнительное назначение кортикостероидов.

Разные нетяжелые формы внелегочного ТБ должны лечиться соответственно стандартным режимам лечения для легочных форм ТБ с отрицательным мазком мокроты (Категория ІII). Тяжелые формы внелегочного ТБ регистрируют в категорию I. Для пациентов с внелегочным ТБ обычной формой оценки эффективности лечения является клиническое наблюдение.

Критерии излечения. Критериями излечения туберкулеза являются:

– завершенный и полноценно проведенный основной курс химиотерапии;

– отсутствие или исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

– стойкое прекращение бактериовыделение, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованием материала;

– заживление каверн в легких и рассасывание (или уплотнение) инфильтрации и очагов;

– отсутствие рентгенологических признаков туберкулеза легких или других органов в результате завершения его инволюции, что отображено прекращением процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких, плевре, или других органах;

– восстановление функциональных возможностей и работоспособности.

Побочное действие противотуберкулезных препаратов. Большинство больных ТБ завершает лечение без каких-либо значительных побочных реакций на препараты. Однако у некоторых пациентов они могут возникать.

В обычных условиях лабораторный мониторинг не нужен, если пациенты до начала лечения не имели заболеваний печени, и она функционировала нормально.

К группам риска, у которых могут наблюдаться побочные реакции на противотуберкулезные препараты, и у которых периодически следует проводить клинический контроль и лабораторные тесты (АлАт, билирубин), относятся:

• люди пожилого возраста;

• пациенты, которые плохо питаются;

• беременные женщины или те, которые кормят новорожденных грудью;

• алкоголики;

• пациенты с хронической почечной или печеночной недостаточностью;

• ВИЧ-инфицированные;

• пациенты с диссеминированным и запущенным ТБ;

• больные с аллергическими заболеваниями, с анемией;

• больные сахарным диабетом;

• пациенты, у которых в семейном анамнезе были побочные реакции,

• пациенты, получающие терапию против ТБ нерегулярно;

• пациенты, которые наряду с ТБ препаратами принимают другие лекарства.

Пациенты с тяжелыми побочными реакциями должны проходить лечение в больнице.

Различают три типа побочных реакций на антимикобактериальные препараты: аллергические, токсические (возможно смешанные токсико-аллергические) реакции та дизбактериозы.

Таблица 4 - Побочные эффекты от противотуберкулезных препаратов I ряда

Препа- раты	Побочные реакции		Методы регис-трации побоч-ных эффектов	Методы коррекции
	ЧастЫЕ	РЕДКИЕ
H		Головокружение, головная боль, эйфория, нарушение сна, парестезии, перифе-рические невриты, пси-хозы, сердцебиение, нару-шение функции печени, гепатит, аллергические реакции (эозинофилия, дерматит).	Осмотр и опрос больного, биохи-мическое иссле-дование крови, общий анализ крови, осмотр невропатолога.	При выраженной реакции отмена препарата или замена на фтивазид или флуренизид. Назначение дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии (прежде всего витамина В6), гепатопротекторов, уменьшение дозы изониазида, переход на интермиттирующий прием.
R		Диспепсические явления (боль в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита). Гепатотоксические реакции (в том числе меди-каментозная лихорадка), острая почечная недо-статочность, миалгии, арт-ралгии, гематологические нарушения, анафилакти-ческие реакции.	Осмотр и опрос больного, биохимический анализ крови, общий анализ крови.	Прекратить прием в случае анафилактического шока, острой почечной недоста-точности. Временно пре-кратить прием при гепатите, гематологических реакциях. Гепатотропная терапия при гепатоток-сических реакциях, гепатиты. Антигистамин-ная терапия при аллергических реакциях.
Z	Диспепсичес-кие явления (тошнота, анорексия, рвота), покраснение кожи	Гепатит, артралгия, аллергические реакции (дерматит, эозинофилия)	Осмотр и опрос больного, биохимический анализ крови, общий анализ крови.	При выраженной реакции отмена препарата. Назначение дезинток-сикационной терапии, антигистаминных препа-ратов, гепатопротекторов. Уменьшение дозы пира-зинамида, интермитти-рующий прием.
E		Ретробульбарный неврит, ухудшение остроты зрения, кровоизлияние в сетчатку, головокружение, головная боль, парестезии, диспепсические явления, утрудненное выделение мокроты, повышение его вязкости.	Осмотр и опрос больного. Осмотр окулиста, невропатолога.	Прекратить прием, уменьшить дозу, при-менить интермиттиру-ющий метод, назначить витамины группы В, отхаркивающие средства, протеолитические ферменты.
S	Шум и звон в ушах, ухудшение слуха.	Нефротоксичность, шатающая походка, головокружение, нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, повышение артериального давления.	Осмотр и опрос больного, аудиометричес-кий контроль и контроль функции вестибулярного аппарата, анализ мочи.	Отмена препарата (полная или частичная). Уменьшение дозы, интермиттирующий прием. Назначение антигистаминных препаратов, витаминотерапии (вит.В1, вит.В6), пантотената кальция, АТФ.

Таблица 5 - Симптомный подход к побочным эффектам противотуберкулезных препаратов

Побочный эффект	Лекарства, вызывающую эту реакцию	Лечение
1	2	3
Легкий		Продолжить прием ТБ препаратов, можно уменьшить дозу
Анорексия, рвота, боли в животе	Z, R	Препараты принимаются с небольшим количеством еды или перед сном. Симптоматическое лечение
Боли в конечностях	Z	Аспирин
Периферическая невропатия	H	Пиридоксин (B6) 50-100 мг/день
Моча красного цвета	R	Это норма
Тяжелый		Отмена приема препарата, вызывающего побочную реакцию
Зуд, высыпания на коже	S, H, R, Z	Отмена приема ТБ препаратов
Потеря слуха	S	Отмена приема S, назначить Е
Головокружение (нистагм, неуверенная походка)	S	Отмена приема S, назначить Е
Желтуха (другие причины исключены), гепатит	H, Z, R	Отмена приема ТБ препаратов и проверка уровня трансаминаз и билирубина
Нарушение зрения (другие причины исключены)	E	Отмена приема этамбутола
Шок, пурпура, острая почечная недостаточность	R	Отмена приема рифампицина

Ведение пациентов с кожными побочными реакциями. Если у пациента появляется зуд кожи и для этого не существует другой причины, попробуйте применить симптоматическое лечение антигистаминными препаратами и продолжайте лечение. Однако если появляется высыпание на коже, необходимо прекратить употребление противотуберкулезных препаратов. После того, как исчезнут побочные реакции, противотуберкулезные препараты постепенно вводятся снова, начиная из тех, которые наименее вероятно вызвали такую реакцию (например, изониазид). Начинают с невысокой дозы и постепенно увеличивают на протяжении 3-х дней. Эта процедура повторяется с присоединением каждый раз одного препарата.

Ведение гепатита, вызванного приемом противотуберкулезных препаратов. Если у пациента во время лечения развивается гепатит, его причиной может быть как противотуберкулезное лечение, так и что-то другое. Важно исключить другие возможные причини до того, как будет установлено, что это гепатит, вызванный противотуберкулезными препаратами. Прием противотуберкулезных препаратов необходимо прекратить до того времени, пока анализы проб печени не придут к норме. Ассимптоматическая желтуха без наличия гепатита, скорее всего, вызвана приемом рифампицина. После того, как исчезнет гепатит, противотуберкулезные препараты постепенно вводятся снова, по одному каждый раз. Однако если в результате гепатита появляется клиническая желтуха, рекомендуется не принимать пиразинамид. Предложенный режим состоит из интенсивной фазы - 2 месяца SHE ежедневно и 10 месяцев поддерживающей фазы HE (2 SHE/10 HE). Пациенты с тяжелой формой ТБ, которые болеют гепатитом, вызванным приемом препаратов, могут умереть без приема противотуберкулезных лекарств. В такой ситуации пациента необходимо лечить дома наименее гепатотоксическими препаратами S и E. После того, как проблема гепатита будет решена, нужно снова продолжить обычный курс лечения ТБ.

Профилактика побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Можно предупредить появление некоторых побочных эффектов, например, периферической невропатии, которая возникает в результате приема изониазида. Эта реакция может присутствовать у беременных женщин и у ВИЧ-инфицированных пациентов, у злоупотребляющих алкоголем, а также тех, кто плохо питается, больных диабетом и хроническими поражениями печени. Эти пациенты должны получать профилактическое лечение пиридоксином, 20-40 мг в день, вместе с приемом противотуберкулезных препаратов.

Неотложная помощь при отравлении изониазидом. Токсическое действие: препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Выделяется почками. Токсическое действие связано с возбуждением ЦНС, поражением паренхиматозных органов и органов пищеварения. Клиническая картина отравления начинается с тошноты и рвоты. Быстро появляется головокружение до комы, судороги. Появляются нарушения сердечной деятельности. Лечение: промывание желудка раствором марганцево-кислого калия, форсированный диурез до 2 л, в/в лазикс 2,0, до 500 мл бикарбоната натрия, 200,0 5% глюкозы с вит.В₆ до10,0, вит. С до 10,0, преднизолон, сердечные гликозиды.

Профилактика туберкулеза занимает важное место в комплексе мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом.

Профилактика туберкулеза включает:

• социальную профилактику;

• инфекционный контроль;

• санитарную профилактику;

• первичную профилактику;

• вторичную профилактику.

Социальная профилактика направлена на:

• оздоровление условий внешней среды;

• повышение материального благополучия населения;

• укрепление здоровья населения;

• улучшение питания и жизненно-бытовых условий;

• развитие физической культуры и спорта;

• проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, курением и другими вредными привычками.

Инфекционный контроль

Предупреждение передачи туберкулезной инфекции и заражение здоровых лиц, и суперинфекции больных туберкулезом достигают путем:

• Административного контроля (рациональное размещение отделений в противотуберкулезном учреждении, изоляция заразных больных до прекращения бактериовыделения методом микроскопии, регулирования потоков больных).

• Инженерного контроля (система вентиляции, лампы ультрафиолетового излучения).

• Личной защиты (гигиена кашля больных, хирургические маски у больных бактериовыделителей, респираторы с гепафильтрами у медицинского персонала, который работает с больными, у которых определяют положительный мазок).

Санитарная профилактика преследует цели предупредить инфицирование МБТ здоровых людей, защитить сделать безопасным контакт с больными туберкулезом в активной форме (особенно с бактериовыделителями) окружающих его людей в быту и на работе. Одной из частей этой профилактики является раннее и своевременное выявление туберкулеза. Важной составной частью санитарной профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (в семье и жилище больного туберкулезом, выделяющего МБТ).

Критериями эпидемической безопасности очага туберкулезной инфекции является:

• массивное и постоянное выделение больным МБТ;

• семейно-бытовые условия проживания больного;

• поведение больного;

• общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его людей.

На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по ступеням эпидемической безопасности делятся на три группы. Соответственно группе определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.

I группа — наиболее неблагоприятные очаги: 1) больной с наличием бактериовыделения, проживающий в коммунальной квартире или общежитии; 2) в семье больного есть дети, подростки, беременные; 3) семья имеет плохие условия жизни, больной и окружающие его не придерживаются гигиенических правил поведения.

II группа — относительно неблагоприятные очаги: 1) у больного мизерное бактериовыделение, стойкий туберкулезный процесс; 2) в семье больного взрослые люди, отсутствуют отягощающие обстоятельства; 3) больной является условным бактериовыделителем, но в его семье есть дети и присутствуют отягощающие обстоятельства.

III группа — потенциально небезопасные очаги: 1) больной условный бактериовыделитель (бактериовыделение прекратилось, но еще не прошло 2 года); 2) в семье больного только взрослые; 3) больной и окружающие его выполняют все необходимые санитарно-гигиенические мероприятия по профилактике туберкулеза.

Первичная профилактика. Вакцинация вакциной БЦЖ при рождении, ревакцинация в 7 и 14 лет после туберкулинодиагностики.

Вторичная профилактика. Вторичную профилактику проводят лицам, которые имели контакт с больными туберкулезом бактериовыделителями и для лечения установленной латентной туберкулезной инфекции в медицинских и социальных группах риска, у которых проводят туберкулинодиагностику. Лечение проводят на протяжении 6 мес. (по 3 мес. дважды в год) изониазидом или двухкомпонентным режимом химиотерапии (изониазид + этамбутол) на протяжении 3 месяцев.

Химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами проводят для предупреждения заболевания туберкулеза следующим группам населения:

• лицам, находящимся в постоянном контакте с больными туберкулезом с бактериовыделением;

• ВИЧ-инфицированным с виражом туберкулиновых проб, с гиперергичными реакциями или нарастанием туберкулиновой чувствительности.

Для химиопрофилактики применяют:

• изониазид в дозе 0,3-0,45 г ежедневно на протяжении не менее 6 мес. лицам, которые не болели туберкулезом и находятся в контакте с больным, выделяющим МБТ в очагах туберкулезной инфекции.

• или двухкомпонентный режим химиопрофилактики, продолжительность которого сокращена в 2 раза: 3HE или 3HZ.

Лицам в очагах туберкулезной инфекции, где больные выделяют химиорезистентные МБТ, химиопрофилактика не проводится.

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ. Организм человека имеет природную стойкость к туберкулезной инфекции. Это свойство врожденное и передается наследственно. Однако, этот иммунитет не является абсолютным, потому что под влиянием ухудшения условий жизни, тяжелых нервно–психических потрясений и по другим причинам может быть прерванным. Примером может служить “Любекская трагедия”, которая вошла в историю фтизиатрии. Суть ее лежит в том, что в г. Любеке (1930 г.) в связи с лабораторной ошибкой 252 новорожденным вместо вакцины БЦЖ был введен вирулентный штамм МБТ. 68 детей вскоре погибли, причем при паталогоанатомическом вскрытии трупов первичный очаг у 85% случаев был найден в кишечнике и мезентериальных лимфоузлах и только у 15% - в легких, в полости рта и глотке (в те годы вакцина БЦЖ выпускалась в редком виде и ее вводили per os с грудным молоком матери). 131 ребенок заболел, но все остались живы. Наблюдая за ними на протяжении продолжительного времени, выявлен такой характер распределения очагов: у большинства детей первичный очаг найден в лимфоузлах брюшной полости, у части детей – в шейных лимфоузлах брюшной полости и только у 11 детей – в легких и бронхиальных лимфоузлах. 53 новорожденных вовсе не заболели. Все вышесказанное свидетельствует о том, что человек рождается с врожденной невосприимчивостью к туберкулезной инфекции, но степень иммунитета у детей – неодинаковый.

Иммунитет к туберкулезной инфекции может быть только нестерильным, приобретенным, то есть это специфический процесс в организме, который появляется в ответ на проникновение возбудителя туберкулеза в организм. Доказательством этого служит классическое исследование Коха. В 1891 г. Р.Кох описал интересное явление, известное под названием “феномен Коха”. Суть явления такова: если здоровой морской свинке ввести под кожу чистую культуру МБТ, то на протяжении последующих 10 – 14 дней на месте введения образуется инфильтрат, который вскоре покрывается язвами, и язва не заживает до гибели животного. Причем, наблюдается выраженная реакция региональных лимфоузлов (резкое увеличение размеров, казеозное перерождение). Если же подкожное введение МБТ сделали морской свинке, которой уже раньше (за 4 –6 недель) введено МБТ другим путем – интраназально, то картина будет другой: на месте введения МБТ быстро образуется большой инфильтрат, который покрывается язвами и язва быстро заживает рубцом. Регионарные лимфоузлы при этом заметно не реагируют. Феномен Коха показывает, что реакция макроорганизма на первичное и вторичное введение МБТ не одинакова. Первичная инфекция в полной мере иммунизировала организм к возбудителю туберкулеза. Именно поэтому, наверное, человек значительно чаще инфицируется, чем болеет.

Для образования искусственного нестерильного противотуберкулезного иммунитета применяют вакцинацию по Кальметту штаммом микобактерий туберкулеза, полученного французскими учеными Кальметтом и Жереном ( БЦЖ ) в 1919 году.

БЦЖ – авирулентный штамм МБТ, который получили из вирулентной культуры бычьего типа после ослабления ее продолжительным выращиванием на голодной питательной среде (на срезах картофеля, насыщенного бычьей желчью с добавлением 5% глицерина).

Кальметт и Жерен с 1906 г. проводили пересевы на картофеле через каждые 15 дней и установили, что уже через 4 года туберкулезная культура утратила вирулентность для великого рогатого скота и морских свинок, но осталась вирулентной для коней и кроликов.

После последовательных 230 пассажей в одинаковых условиях (температура 38˚ С) на протяжении 13 лет, получен штамм БЦЖ, который был введен в организм животного или человека, и он не вызвал бугорчатый процесс, но вызвал иммунитет.

Штамм БЦЖ невредный для всех лабораторных животных и при пассировании не восстанавливает своей вирулентности. Это новое свойство МБТ Кальметта и Жерена твердо закрепилось и передается наследственно.

Вакцина БЦЖ неопасна и вызывает в живом организме своеобразный симбиоз макро- и микроорганизма, который является основою для нестерильного противотуберкулезного иммунитета. Как только симбиоз прекращается вследствие природного переваривания микробов клеточными ферментами, а также выделением их желчью, кишечником, молочными железами и др., возникший иммунитет перестает существовать.

Раньше использовалась редкая вакцина, которая представляла собой суспензию послабленного бычьего штамма МБТ в изотоническом растворе хлористого натрия. Теперь используется сухая вакцина, срок пригодности которой 6–8 месяцев. Вакцина представляет собой живые микобактерии туберкулеза вакцинного штамма БЦЖ-1, которые лиофильно высушены в 1,5 % растворе и глютамината натрия. Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1 мг БЦЖ-1 – 20 доз, то есть каждая доза по 0,05 мг препарата. К ампуле вакцины прилагается ампула физиологического раствора в количестве 2 миллилитров. Вакцина должна сохраняться при температуре 5˚ С в затемненном месте.

В соответствии с приказом МЗ Украины от 29.07.96 гр. № 233 и инструкции по применению туберкулезной вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, первичную вакцинацию внутрикожным методом проводят всем здоровым новорожденным. Ее выполняют врачи– неонатологи или акушерки под контролем врача–неонатолога, врача–фтизиатра. Вакцинируют здоровых доношенных детей на 4-5 день после рождения. В истории развития новорожденного отмечают дату вакцинации. Через 1-2 недели после ревакцинации образуется папула в диаметре 5–10 мм, на месте которой через 2-3 месяца формируется поверхностный рубчик 5-6 мм.

Вакцинацию проводит специально обученный персонал одноразовыми одномиллилитровыми шприцами, тонкими иглами с коротким срезом. Ампулу тщательно осматривают и при наличии дефектов (трещины, нечеткие этикетки и др.) вакцину стерилизуют и уничтожают. Если дефектов не выявлено, шейку ампулы обрабатывают спиртом, ампулу вскрывают и вводят 2–х миллилитровым стерильным шприцем с толстой иглой 2 мл физраствора, который прилагается, и растворяют вакцину на протяжении 3–х минут. Для вакцинации набирают из ампулы 0,1 мл разведенной вакцины (0,05 мг ). Разве-денная вакцина инактивируется через 20 минут. Вводят вакцину на границе верхней и середней трети внешней поверхности левого плеча строго внутрикожно, предварительно обработав кожу плеча 70 спиртом. После введения вакцины образуется белесая папула, которая исчезает через 15-20 минут. Изменения на месте введения вакцины (папула, везикула, пустула, рубчик, корочка) должны быть отмечены в истории развития ребенка в возрасте 1, 2-х и 12 месяцев.

Очень редко (0,02- 0,0 6%) могут встречаться осложнения вакцинации БЦЖ (бецежи- ты), которые проявляются в виде холодных абсцессов, паховых лимфаденитов слева, а также язв и келоидных рубцов, которые продолжительно не заживают, на месте введения вакцины. Дети с бецежитами должны наблюдаться фтизио-педиатрами, получая как местное, так и специфическое лечение, и дальнейшим ревакцинациям не подлежат.

Противопоказана вакцина детям при иммунодефицитном состоянии, ферментотерапии, родовой травме, повышенной температуре тела, сепсисе, гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, гемолитической желтухе. После нормализации общего состояния их вакцинируют и выписывают домой.

Ребенка из тубочага после вакцинации изолируют на 6-8 недель, то есть на срок, который необходим для выработки иммунитета.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией не менее 3 дней и не более 2 недель. Сроки ревакцинации: 7 и 14 лет. Иммунитет после вакцинации сохраняется на протяжении 3-5 лет. Для ослабленных и недоношенных детей, масса тела которых меньше 2300 г, используют специальную вакцину БЦЖ-М (0,025 мг в 0,1 мл изотонического раствора хлористого натрия). В ампуле содержится 0,5 мг сухой вакцины БЦЖ-М. Способ и место введения вакцины БЦЖ-М был такой же, как и обычной вакцины БЦЖ. Рубчик при введении вакцины БЦЖ-М - 2 –3 мм.

Детям, получившим профилактические прививки против оспы, дифтерии и др., можно проводить ревакцинирование не раньше, чем через 2 месяца после последней прививки.

Дети, которые получили БЦЖ, могут получить другие прививки не раньше 3-6 месяцев после ревакцинации. Как вакцинация, так и ревакцинация против туберкулеза на Украине являются обязательными и входят в систему общегосударственных мероприятий борьбы с туберкулезом.

Диспансерная категория учета больного.

К 1-й категории относятся новые случаи: больные с впервые диагностированным туберкулезом разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также больные с другими (тяжелыми и распространенными) формами заболевания разных локализаций без бактериовыделения (ВДТБ МБТ–): милиарным, диссеминированным туберкулезом, менингитом, казеозной пневмонией, плевритом (с тяжелым течением), туберкулезным перикардитом, перитонитом, туберкулезом кишок, туберкулезом позвоночника с неврологическими осложнениями, урогенитальным туберкулезом.

Под распространенной формой следует понимать распространение процесса на 2 и более сегментов легких или 2 и больше органа. К тяжелым процессам туберкулеза (в случае отсутствия бактериовыделения) следует отнести такое течение, когда есть выраженная туберкулезная интоксикация, которая сопровождается фебрильной температурой тела, определяются деструкции в легких, есть угроза для жизни больного.

Ко 2-й категории относятся любые случаи легочного и внелегочного туберкулеза, которые регистрируют для повторного лечения (больных лечили раньше более 1 месяца): рецидив туберкулеза разной локализации с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ–); лечение после прерывания с бактериовыделением (ВДТБ ЛПП МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ ЛПП МБТ–), неудача лечения, другие.

К 3-й категории относятся больные с новыми случаями (с впервые диагностированным туберкулезом) без бактериовыделения (ВДТБ МБТ–), с ограниченным процессом в легких (с поражением не более 2 сегментов) и внелегочным туберкулезом, который не относится к 1-й категории; а также дети с туберкулезной интоксикацией (ТИ) и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом в фазе кальцинации в случае сохраненной активности процесса. При статистическому учете данные о детях с туберкулезной интоксикацией относятся к рубрике "туберкулез не установленной локализации".

К 4-й категории относятся больные с хроническим туберкулезом разной локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения.

К 5-й категории относят лиц с остаточными изменениями после излечения от туберкулеза, а также отнесенных к группе риска заболевания туберкулезом или его рецидив.

Группа 5.1. Относятся лица с остаточными изменениями после излечения туберкулеза (ЗЗТБ) разной локализации.

Группа 5.2. Относятся лица: контактные с больными туберкулезом, выделяющими МБТ, а также с больными туберкулезом животными; с латентной туберкулезной инфекцией (вираж туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, гиперергические реакции на туберкулин), которая установлена в медицинских и социальных группах риска; дети младшего возраста, которые контактируют с больными активным туберкулезом, не выделяющими МБТ; дети, родители которых контактируют с животными, инфицированными туберкулезом.

Группа 5.3. Относятся взрослые лица с туберкулезными изменениями в легких и других органах из неопределенной активностью процесса.

Группа 5.4. Относятся: дети и подростки, инфицированные туберкулезом, а также из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин, нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, с хроническими соматическими заболеваниями); дети, которые не были привиты БЦЖ в период рождения; дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ.

Группа 5.5. Относятся: дети и подростки, у которых необходимо уточнить этиологию, чувствительность к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная аллергия) или характер изменений в легких и других органах с целью дифференциальной диагностики; дети и подростки с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности.