Хронічні вірусні гепатити.

http://internal.mif-ua.com/archive/issue-4667/article-4754/

Вірусна етіологія підтверджується у 33-70% хворих з хронічними гепатитуми. Тепер у світі вірусами гепатитів інфіковано біля 2 млрд людей, не менше 500 млн з них інфіковані вірусом гепатиту С (НСV). В найближчий час очікується значний ріст цього показника. Поширенню вірусних гепатитів сприяє парептеральне застосування наркотиків, ріст наркологічної залежності серед молоді спостерігається у більшості країнах. Особливо насторожує той факт, що у пацієнтів з наркологічною залежністю значно частіше, ніж у інших групах людей, знаходять гепатит-мікст (В+С), причому вже при первинній госпіталізації знаходять ознаки хронічного гепатиту. Більше того, в таких випадках лікар має справу з багатофакторним ураженням печінки - поліетіологічний вірусний гепатит поєднується з токсичним впливом наркотиків і метаболітів.

Хронічний гепатит В (ХГВ) є наслідком перенесеного гострого ВГ у 10-20% випадків. У США щорічно реєструється біля 5000 летальних наслідків, зв”язаних з хронічною НВV -інфекцією і біля 8000 - 10000 - з хронічною НСV -інфекцією. При цьому економічні втрати складають біля 500 млн.ХГВвходить в число перших 10 причин смертності населення.

НВV-ДНК - утримуючий вірус. Основні антигени і серологічні маркери реплікації вірусу - НВV ДНК, ДНК- полімераза, НВsАgM. Їх виявлення у хворих з хронічною патологією печінки є показником активності процесу. Наявність HBsAg у сироватці крові - ознака персистенції вірусу, але HBsAg може не бути виявленим, якщо у хворого одночасно є ВГD, бо HBsAg активно споживає D-вірус, витрачаючи його на побудову своєї оболонки. Про ступінь активності процесу можна судити не стільки за результатами біохімічних досліджень, скільки на підставі вивчення пунктатів печінки і маркерів реплікації.

Основним механізмом пошкодження гепатоцитів та їх цитолізу приХГВє дія Т-лімфоцитів і антитілозалежний цитотоксичний вплив клітин-кілерів.

Окрім типових для ХГВ ознак (слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездат­ності, збільшення печінки і селезінки, періодичні епізоди появи жовтяниці різної інтенсивності з зміною кольору сечі, судинні “зірочки”) можуть бути й атипові клінічні прояви, в основі яких лежить дія імунних комплексів. Це насамперед гломерулонефрит, вузликовий периартериїт, васкуліт, ревматоїдний артрит. Ці позапечінкові прояви можуть бути так добре виражені, що маскують власне печінкові симптоми. Такі хворі роками безуспішно лікуються в терапевтичних стаціонарах.

Хронічний гепатит С (ХГС) займає особливе місце серед вірусних гепатитів, він значно частіше, ніж інші форми гепатитів, дає виходи в цироз печінки (20-50%) та гепатоцелюлярну карциному (50-80%). Вірус неоднорідний, розрізняють не менше 6 його генотипів, які відрізняються як за ступенем патогенності, так і за чутливістю до інтерферену (найбільш чутливі віруси 2 і 3 типів, значно менше - 1 типу). Особливістю HCV є те, що його реплікація може відбуватись не лише в тканинах печінки, але й в мононукларних клітинах, в результаті чого неефективна пересадка печінки, бо процес може підтримуватись за рахунок позапечінкової реплікації. Це не пояснює поліорганність уражень при ХГС. Найбільш частими позапечінковими проявами ХГС є ідіопатична тромбоцитопенія, апластична анемія, увеїти, звиразкування рогівки, пошкодження щитовидної залози, системний васкуліт, багатоформна еритема, вузликовий периартеріїт, ураження підшлункової залози з розвитком цукрового діабету. В основі цих проявів лежать як безпосередній вплив вірусу, так і аутоімунні реакції.

Найбільш впевненим маркером вірусної реплікації при ХГС є вірусна РНК. При цьому морфологічно печінка може бути повністю інтактною. Це означає, що такий хворий інфікований лімфотропними штамами вірусу С.

Перебіг ХГС обтяжує алкоголізм, поєднання з іншими вірусними гепатитуми, наркоманія.

Хронічний гепатит D - протікає по суті завжди як інфекція-мікст, бо для реплікації HDV необхідний HBsAg HBV. У різних регіонах світу HDV у “носіїв” HBsAg виявляють з частою від 0,1 до 30%. Наслідком такої комбінації є більш важкий перебіг гепатиту, більш частий перехід ХГС у цироз печінки. Показником реплікації є наявність у крові вірусної РНК. Присутність HBsAg підтверджує достовірність знаходження PHK HDV в PCR (полімеразна ланцюгова реакція), але при активній реплікації HDV HBsAg може бути відсутнім.

Хронічний гепатит G (ХГG). Вірус гепатиту G передається парентерально. У 2/3 хворих виявляється коінфекція з вірусним гепатитом С. Найбільш надійним маркером є вірусна РНК в крові.

Верифікація діагнозу хронічного вірусного гепатиту - процес складний і відповідальний, тому при цьому особливу увагу слід звернути на ознаки, притаманні хронічній вірусній патології печінки.

Скарги хворих: підвищувана втомлюваність, дратливість або апатія, диспепсичні явища, які виникають періодично, відчуття важкості у правому підребер”ї, непереносимість окремих страв, свербіння шкіри, висип.

Анамнез захворювання. Приналежність до груп ризику (наркоманія, багаторазові парентеральні маніпуляції, генотрансфузія, контакти з хворим, на вірусні гепатити, трансплантація органів). Важливе значення мають посилання хворих на періодичну появу шкірних, системних, судинних, алергічних проявів, які погано піддаються традиційній терапії, епізоди “безпричинної” жовтяниці.

Об”єктивні дані. Збільшення печінки і селезінки, їх щільність, наявність судинних “зірочок”, іноді - виражена жовтизна склер, шкіри, набряки на ногах, асцит.

Лабораторні методи дослідження: найбільше значення мають біохімічний аналіз та імунологічні. дослідження. При біохімічному дослідженні крові знаходять підвищення активності амінотрансфераз, Y-глютамілтранспептидази, порушення синтезу альбумінів, підвищення рівня глобулінів, зниження протромбінового індексу, рівня фібриногену, при наявності холестазу - холестатичну тріаду (гіпербілірубінемія, гіперхолестеринемія, гіперфосфатаземія). Обов”язковим є дослідження маркерів вірусного гепатиту в крові.

Діагноз підтверджують за даними ультразвукового дослідження печінки та селезінки (розміри, консистенція, наявність розширених жовчних проток, асциту, стан сусідніх органів).

Фіброгастродуоденоскопія допомагає виявити наявність варикознорозширених вен стравоходу, ступінь портальної гіпертензії.

Пункційна біопсія печінки дає інформацію щодо характеру і вираженості морфологічних змін в печінці.

Лікування.

Основним препаратом для лікування хворих на хронічні вірусні гепатити є інтерферон (людський або рекомбінантний). Він пригнічує реплікацію вірусу і стимулює продукцію ендогенного інтерферона. Існує гіпотеза, що недостатня продукція інтерферона при вірусних гепатитах є однією з причин, що сприяють персистенції збудника і прогресуванню процесу. Механізм дії інтерферону полягає в інгібуванні синтезу специфічних макромолекул, які приймають участь в реплікації компонентів вірусу і збірці повного віріону, а також в підвищенні клітинної і гуморальної ланок імунітету, скерованих на нейтралізацію вірусу або на знищення вражених ним клітин печінки.

При призначенні інтерферона необхідно врахувати наступне:

Інтерферон діє внутрішньоклітинно, гальмуючи реплікацію вірусу, тому він ефективний тільки при активному процесі (про це судять за наявністю маркерів реплікації вірусу).

Інтерферон має ряд протипоказів до застосування, він може викликати небажані реакції, про які лікар мусить знати перед початком курсу лікування, який має бути досить тривалими: не менше 4-6 місяців, по 5-10 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом΄язово при ХГВ, по 10 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 18 місяців при ХГД, ХГG у більшості випадків поєднується зХГВ і ХГС, тому лікування таке ж, як і при цих вірусних гепатитах.

Основні причини неефективності інтерферонотерапії: різна чутливість вірусів до інтерферону, поява резистентних вірусів-мутантів (НВС, НВV), поява антитіл до інтерферону, висока концентрація вірусної РНК в крові перед початком лікування, наявність у хворого цирозу печінки, алкогольної хвороби печінки. Критерієм ефективності лікування є зникнення з крові вірусної РНК.

У тому випадку, коли перший крок лікування одним інтерфероном є неефективним, слід провести другий додатковий, але тепер вже в комбінації з іншим противірусним препаратом - рибавирином, по 800 мг на добу всередину.

Протипоказами до застосування інтерферону є: гуперчутливість до препарату, наявність важкої печінково-клітинної недостатності, цироз печінки, вагітність, лейко- і тромбоцитопенія, хронічні захворювання нирок, серцево-судинної і центральної нервової систем, психічні розлади, аутоімунні захворювання, бронхіальна астма. В терапії хворих на вірусні гепатити важливе значення має також застосування гепаторепарантів, особливо Есенціале. Цей препарат не лише інгібує перекисне окислення ліпідів, але й сприяє відновленню пошкоджених клітин печінки. В якості активного інгридієнту Есенціале має фосфоліпіди, бокові ланцюги яких складаються з поліненасичених жирних кислот. За хімічною структурою вони аналогічні ендогенним фосфоліпідам, проте значно переважають їх за активністю у зв”язку з високим вмістом ненасичених жирних кислот. Введення фосфоліпідів призводить до включення в мембранні структури печінки поліненасиченого фосфатидилхоліну, молекули якого мають більший енергетичний потенціал. Вмощуючись в незміненому вигляді в гепатоциті, вони компенсують великі енерговитрати, необхідні для формування структурних і функціональних елементів мембранних систем. При цьому збільшується трансмембранний обмін харчових речовин і електролітів, регенерують мембрани гепатоцитів.

Призначається Есеціале по 5-10 мл інтравенозно на аутокрові одночасно з прийомом 2 капсул 3 рази на добу упродовж 10-30 днів, в подальшому упродовж 3-6 місяців по 2 капсули 3 рази на день.