3. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — определяется как син­дром острой дыхательной и сердечной недостаточностей, возникаю­щий при попадании тромба или эмбола в систему легочных артерий.

Этиология. Предрасполагающими факторами для возникнове­ния ТЭЛА является наличие периферического тромбофлебита или флеботромбоза, пожилой возраст, хронические и острые заболева­ния ССС, злокачественные новообразования, длительная иммоби­лизация, переломы костей, любые хирургические вмешательства и т. д. Основным источником массивных эмболий является подвздош­но-бедренный венозный сегмент.

Патогенез. Механическая закупорка общего ствола легочной артерии массивным тромбом или эмболом вызывает каскад пато­логических рефлекторных реакций:

1. Мгновенно наступает генерализованный артериолоспазм в малом круге кровообращения и коллапс сосудов большого круга. Клини­чески это проявляется падением АД и быстрым нарастанием арте­риальной гипертензии малого круга (увеличивается ЦВД).

2. Генерализованный артериолоспазм сопровождается тотальным бронхиолоспазмом, что вызывает развитие ОДН.

3. Быстро формируется правожелудочковая недостаточность, воз­никающая в результате работы правого желудочка против высо­кого сопротивления в малом круге.

4. Формируется малый выброс левого желудочка в связи с катаст­рофическим уменьшением поступления в него крови из легких. Падение ударного объема левого желудочка вызывает развитие рефлекторного артериолоспазма в системе микроциркуляции и нарушение кровоснабжения самого сердца, что может спрово­цировать появление фатальных нарушений ритма или развитие ОИМ. Данные патологические изменения быстро приводят к формированию острой тотальной сердечной недостаточности.

5. Массивное поступление из мест ишемии в кровоток большого ко­личества биологически активных веществ: гистамина, серотонина, некоторых простагландинов повышает проницаемость клеточных мембран и способствует возникновению интероцептивных болей.

Анатомические варианты тэла по локализации (в. С. Савельев и соавт., 1990)

А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии:

1. сегментарные артерии;

2. долевые и промежуточные артерии;

3. главные легочные артерии и легочный ствол.

Б. Сторона поражения:

1) левая; 2) правая; 3) двустороннее.

Клинические формы тэла

1. Молниеносная. Смерть наступает в течение нескольких минут.

2. Острая (быстрая). Смерть может наступить в течение 10—30 минут.

3. Подострая. Смерть может наступить в течение нескольких ча­сов, суток.

4. Хроническая. Характеризуется прогрессирующей правожелудоч­ковой недостаточностью.

5. Рецидивирующая.

6. Стертая.

Клиника. В клинической картине ПЕРВОЕ МЕСТО ЗАНИМА­ЕТ ВНЕЗАПНО ПОЯВЛЯЮЩАЯСЯ ОДЫШКА, как в состоянии покоя, так и после незначительной физической нагрузки. По харак­теру одышка «тихая», число дыханий от 24 до 72 в 1 мин. Она может сопровождаться мучительным, непродуктивным кашлем. Практически сразу появляется компенсаторная тахикардия, пульс приобретает нитевидный характер, причем у каждого четвертого больного может возникнуть мерцательная аритмия. Происходит бы­строе падение АД, развивается ангинозный синдром. В зависимо­сти от локализации тромба, болевой синдром может иметь харак­тер ангинозоподобного, легочно-плеврального, абдоминального или

смешанного. Кожные покровы приобретают бледную ^окР^аскУ можен пепельный оттенок), на ощупь влажные, хол°'^а^|^>'^; "^а Ф°' не малого выброса возникают синдромы поражения ИНС: неадек­ватность поведения, психомоторное возбуждение.

Широко распространенное мнение, что крово^^аР^{канье явля}" ется неотъемлемым признаком ранней стадии ТЭЛА’ ^{ме всег}Д^{а со}" ответствует истине. Е. М. Тареев (1951) в первые 3 д^^{я к}Р^овохаР^ка' нье отмечал у 10—12%, П. М. Злочевский (1978) данный синдром встречал у 19% больных. Следует подчеркнуть, что кровохарканье более характерно для 6—9 дня заболевания, а не дл*> ^ суток.

Помощь в диагностике ТЭЛА могут оказать ^лектрокардио- графия и рентгенография органов грудной клетки. Убедительных лабораторных данных, подтверждающих данную пз^{тологию}’ ^{в на}~ стоящее время нет.

ЭКГ. Отмечаются неспецифические признаки г*^еР^егРУ^{зки п}Р^а~ вых отделов сердца: картина 5_р (}_ш, Т_|М, которая сосТ^{оит из} глубоко­го зубца 15 в 1 стандартном отведении, глубокого зуби^а ^ ^и инверсии зубца Т в III отведении. Кроме этого, наблюдается увеличение зубца Я в III отведении и смещение переходной зоны в^^ево (^в расщепление комплекса (}К5 в V—У₂, а также прИ^знаки блокады правой ножки пучка Гиса, однако, данный симптом м°^{жет и} отсут­ствовать.

Рентгенологические данные. Характерна деформ#^{ция ко}Р^{ня лег_} кого и отсутствие сосудистого рисунка на стороне г1°Р^ажения’ ^оча~ ги уплотнения в легких с плевральной реакцией. С'^1едУ^ет подчерк­нуть, что довольно часто рентгенологическая кар'1‘^{ина отстает от} клиники. Кроме этого, нужно знать следующее: •^{аля п}°лу^1|ения качественного снимка необходимо исследование б^^{1ЬНОГО на ста}" ционарном рентгенологическом аппарате с задержкой дыхания. Пе­редвижные аппараты, как правило, затрудня¹⁰⁷ получение качественного снимка. Исходя из этого, врач дол/^ен °Д^нозначно решить вопрос: нужно ли больному, находящемуся ^{в тяже}л°^м со­стоянии, рентгенологическое исследование.

Принципы интенсивной терапии ТЭЛ^

Исходя из патогенеза, принципы интенсивной терапии нужно проводить по 3 направлениям:

1. Поддержание жизни в первые минуты.

2. Устранение патологических рефлекторных резкий-

3. Ликвидация тромба.

1. Поддержание жизни включает в себя комплекс реанимационных мероприятий (см. глава 25. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТО­ЛОГИИ).

2. Устранение патологических рефлекторных реакций включает борь­бу со страхом, болью. С этой целью использую'!'-

• проведение обезболивания методом нейролептанальгезии (НЛА) снижает страх и боль, уменьшает гиперкатехоламине- мию, улучшает реологические свойства крови,

• гепарин применяется не только как антикоагулянт, но и как антисеротониновый препарат,

• для купирования артериоло- и бронхиолоспазма используют­ся препараты группы ксантинов, атропин, преднизолон или его аналоги.

3. Ликвидация тромба может осуществляться консервативным и опе­ративным путем, однако последний путь (оперативный), несмотря на многократные попытки его использовать, широкого распро­странения не получил в связи с большими техническими труд­ностями и высоким уровнем послеоперационной летальности.

Неотложная помощь. После проведения реанимационных ме­роприятий (при их необходимости) осуществляется консерватив­ное патогенетическое лечение, имеющее 2 направления:

1. Тромболитическая терапия.

2. Прекращение дальнейшего тромбообразования.