Эпидемический и иммунологический анамнез

Проживает в г. Тюмень в благоустроенной квартире с централизованным отоплением, водоснабжением и канализацией. Педикулеза у проживающих с больным нет. Контакт с инфекционными больными отрицает. Рыбу семейства карповых не ест, описторхоз не находили. Пьет кипяченую воду, отдаёт предпочтение чаю. Привит по возрасту. Гемотрансфузии отрицает.

Данные физикальных методов обследования

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: средней степени тяжести.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Тип конституции: нормостенический

Рост: 172 см

Вес: 90 кг

Осанка: ровная. Сколиоза, патологических лордозов и кифозов не наблюдается.

Кожные покровы: физиологической окраски, теплые, гладкие. Наблюдается потливость, кожа нормальной эластичности. Тургор сохранен. Участков гипер - и депигментации нет. Сыпи геморрагические явления, сосудистые звездочки не выявлены. Ногти правильной формы, гладкие, блестящие, без патологической деформации и исчерченности. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Слизистые оболочки: Видимые слизистые оболочки глаз физиологической окраски, влажные, без высыпаний.

Подкожная клетчатка: умеренно развита, толщина складки во II межреберье по срединно-ключичной линии - 1 см, на уровне пупка снаружи от края прямой мышцы живота - 1,5 см. Отеки на ногах и на руках не выявлены.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, подбородочные лимфатические узлы пальпируются единичные, слабоболезненные, гладкие, плотной консистенции, не спайные с окружающей тканью. Затылочные, околоушные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: все группы мышц развиты симметрично. Сила и тонус умеренно снижены, одинаковы на соответствующих конечностях. При пальпации безболезненны, патологических уплотнений не отмечается.

Кости: Части скелета пропорциональны. Деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и покалачивании отсутствует. Уплотнений и неровности надкостницы не отмечается.

Суставы: деформация не наблюдается. Цвет и температура кожных покровов над ними не изменены. Суставы при пальпации безболезненны. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, шумы, болезненность при движениях отсутствуют.

Дыхательная система

Грудная клетка: форма нормостеническая, без патологий Правая и левая половины грудной клетки в одинаковой степени принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧДД 22 в минуту.

Пальпация грудной клетки: эластичная безболезненная, голосовое дрожание справа и слева проводится одинаково. Эпигастральный угол ≈600.

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis - верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior - 7 ребро по l. axillaris media - 8 ребро по l. axillaris posterior - 9 ребро по l. scapuiaris - 10 ребро по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis - ------ по l. medioclavicularis - ------ по l. axillaris anterior - 7 ребро по l. axillaris media - 9 ребро по l. axillaris posterior - 9 ребро по l. scapuiaris - 10 ребро по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия: выявила ясный легочный звук.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов и хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца патологий не выявил

Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

От нормы не отклоняются.

Аускультативно: тоны сердца ясные. ЧСС 83 ударов в минуту. Побочных шумов сердца нет.

Пульс симметричный, частотой 83 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Слизистые губ, щек, десен бедно-розовые.

Язык розовый, влажный покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка выражены.

В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины увеличены до 1-2 степени, обнаружены явления паратонзиллита справа. В лакунах слева налетов нет, на правой - обильный сплошной налет серого цвета, который снимается шпателем, поверхность не кровоточит.

Живот мягкий правильной формы, пупок втянут,

При поверхностной ориентировочной пальпации, патологии не выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая ординаты печени по Курлову: 9 (0) 87см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Селезенка перкуторно 8*4 см.,

Расхождения прямых мышц живота нет.

Стул регулярный, оформленный, темного цвета.

Система мочевыделения

Осмотр области почек патологии не выявил. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный. Мочеиспускание в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы Греффе, Мебиуса, пучеглазие отсутствуют.

Вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом по мужскому типу.

Нервная система

Память не нарушена, сон нормализовался. Сознание ясное. Настроение спокойное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингиальные знаки отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Дермографизм красный, латентный период - 3-4", длительность порядка 2 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи