Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца деформаций, усиленной пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется.

При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, низкий, ограниченный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация не обнаружена. Дрожания в области сердца не выявлено.

Болезненности нет.

Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, верхняя - на уровне 3-го ребра по левой окологрудинной.

Поперечник относительной тупости сердца - 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левому краю грудины, левая – 4 см к нутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне 4 межреберья.

Дрожания в области сердца не выявлено.

При аускультации: ритм сердечной деятельности ритмичный. Частота сердечных сокращений - 78 в мин.

Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы не выявлены.

Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.

Пульс на лучевых артериях хорошего наполнения, ритм правильный, частота - 78 в мин. Артериальное давление - 100/70 мм.рт.ст. Пульсация на общих сонных, височных, плечевых артериях, брюшной аорте сохранена.

При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявляются.

Варикозных вен, гиперпигментаций нет.

Отеки не выявлены.

Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Губы нормальной окраски. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Язык нормальной формы и величины, расположен по средней линии, бледно-розовой окраски, влажный, не обложен, сосочки не выражены, слизистая без дефектов.

Живот не увеличен в объеме, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимых грыжевых выпячиваний, не выявлено. При перкуссии выявлено наличие свободной жидкости.

Поверхностная пальпация безболезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация брюшной полости безболезненна, патологические образования не обнаружены.

Размеры печени по Курлову: 9-8-7см. Селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система

Мочеиспускание безболезненное.

Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Оволосение по женскому типу.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Больная ориентируется во времени, месте и своей личности. Интеллект снижен.Проявляются утрата инициативы, активности, сужение кругозора и интересов. Отмечается резкое понижение эмоциональных реакций, а также поверхностность и медлительность мышления-брадифрения. Наблюдается трудное активное переключение с одной мысли на другую - брадипсихия, прилипчивость, эгоцентризм (акайрия). Больная в контакт вступает легко.

Оболочечный синдром отсутствует. Общемозговая симптоматика отсутствует. Перкуссия черепа безболезненна.

Черепно-мозговая иннервация:1 пара-обоняние не нарушено.

2 пара- не исследовалась.

3.4,6 ширина глазных щелей равномерная зрачки круглой формы D=S

Световые реакции удовлетворительной амплитуды. Подвижность глазных яблок в полном объеме, ослаблена конвергенция, установочный горизонтальный нистагм при крайних отведениях. Умеренно выражены симптомы орального автоматизма.

5 пара- корнеальный рефлекс живой, D=S чувствительность на лице сохранена

7 пара-лицо симметричное, мимика скудная(маскообразное лицо)

9-10 пара глотание, фонация не нарушены.

11 пара-голова, Надплечья подвижны.

12 пара-язык по средней линии

Объем активных движений в конечностях полный. Пассивные движения в суставах осуществляются с сопротивлением(симптом зубчатого колеса), патологические рефлексы и парезы отсутствуют. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, D=S, ахиллов рефлекс слева снижен. Коленный рефлекс снижен D>S. Патологических стопных рефлексов нет. Брюшные поверхностные рефлексы в норме,D=S

Пальце-носовую и колено-пяточную пробу не выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В позе Ромберга не устойчива. Убедительных расстройств чувствительности на туловище и конечностях не показывает

Ведущие клинические синдромы

Акинетико-ригидный синдром(гипокинезия, ригидность мышц при пассивных движениях, тремор конечностей в покое, симптом счета монет).

Психоорганический синдром (характеризуется снижением интеллекта, ослаблением памяти, внимания).

Вегетативный синдром(запоры и частые позывы к мочеиспусканию, потливость, сальность лица и волосистой части головы).

Предварительный диагноз

Основной: Болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма, проградиентное течение.

Осложнения: нет

Сопутствующий: Хронический билиарнозависимый панкреатит, стадия ремиссии. МКБ. Хронический вторичный пиелонефрит, стадия ремиссии.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Липидный спектор

5. Исследование крови на RW

6. Глобальная электромиография

7. ЭКГ

8. Электроэнцефалография

9. Эхоэнцефалоскопия

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови (18.04.11):

Гемоглобин – 130 г/л;

эритроциты –4,0*10⁹/л

лейкоциты – 6,6*10⁹/л;

нейтрофилы:

палочкоядерные - 1%,

сегментоядерные - 49%,

эозинофилы - 4%;

лимфоциты - 45%;

моноциты - 4%;

СОЭ - 3мм/ч.

Тромбоциты- 217,006

Цветной показатель 0,9

Заключение: в общем анализе крови патологии не выявлено.

2. Обший анализ мочи (18.04.11.):

Цвет соломенно-желтый,

количество - 200мл,

относительная плотность - 1015;

рН – 5,1;

белок - abs;

глюкоза - abs;

лейкоциты – 3-4 в п/з;

эритроциты - единичные в п/з;

цилиндры - abs.

Заключение в общем анализе мочи патологии не выявлено

3. Анализ фракций холестелина (18.04.11)

Общий белок 69,3

Холестерин общий 3,84

Холестерин ЛПВП 1,19

К. атерогенности 2,23

Триглицериды общие 1,21

Холестерин ЛПНП 2,04

Холестерин ЛПОНП 0,65

Заключение исследование патологии не выявило

4. ЭКГ(18.04.11)

Заключение: Гипертрофия левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов метаболизма в миокарде.

5. Глобальная электромиография(19.04.11)

Заключение: нарушение электрогенеза мышц – повышение биоэлектрической активности мышц в покое и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов.

6. Электроэнцефалография.(19.04.11)

Заключение: обнаруживаются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлектрической активности головного мозга.