Поздние травматические психозы. Могут развиваться через продолжительный период времени после ЧМТ, после дополнительных внешних вредностей. Они характерны для больных с выраженным психоорганическим синдромом. Патогенез связывают с нарушениями ликвородинамики.

• паранойяльный синдром (у лиц с паранойяльными чертами в преморбиде);

• галлюцинаторно-параноидный синдром (шизоформные психозы);

• аффективные синдромы;

• периодические травматические психозы – развиваются через определенные промежутки времени, начинаются остро с двигательного возбуждения или ступора, затем присоединяются галлюцинации и бред, диэнцефальные расстройства, завершаются также внезапно.

Лекция 12. Психопатии. Реактивные психозы.

ПЛАН.

I. Психопатии.

1. Определение, диагностические критерии П.Б. Ганнушкина.

2. Этиопатогенетические формы.

3. Клинические формы психопатий.

II. Психогенные заболевания. Реактивные психозы.

1. Определение, критерии К. Ясперса

2. Типология психотравмирующих ситуаций.

3. Аффективно-шоковые реакции.

4. Истерические психозы.

5.Реактивные депрессии.

6. Бредовые реактивные психозы.

I. Психопатии

(Расстройства личности – МКБ-10)

1. Определение психопатий. Диагностические критерии п.Б. Ганнушкина.

Распространенность: 5 – 15%.

Соотношение мужчин и женщин 2:1.

Психопатия – патологическое состояние, характеризующееся стойкой дисгармонией личности, проявляющейся преимущественно в эмоционально-волевой сфере при сохранном интеллекте.

Психопатия - аномалия характера и не является психической болезнью, а представляет собой патологическое состояние, которое возникает вследствие нарушения процесса формирования личности. Психопатии относятся к патологии психического развития.

Диагностика психопатий основывается на 3-х критериях П.Б. Ганнушкина.

1. Тотальность патологических черт характера.

Болезненные особенности личности проявляются во всех ее сторонах: интересах, склонностях, потребностях, чувствах, поведении, отношении к людям.

Психопат обнаруживает свой тип характера в любой обстановке: в семье, школе, на работе, в кругу друзей. Он мало способен менять свое поведение в зависимости от ситуации.

Тотальность патологических черт характера делает невозможным для психопата критическую оценку своего поведения. По этому признаку («тотальность») психопат отличается от акцентуированной личности.

2. Стабильность, малая обратимость патологических черт характера.

Психопатия формируется на протяжении детского и подросткового возраста. После завершения своего формирования патологические черты характера сохраняются на протяжении всей жизни, но выраженность их в разные периоды жизни неодинакова. Под влиянием неблагоприятных биологических (соматическое заболевание, алкоголизация, возрастной криз) или психологических (психотравмирующая ситуация) факторов патологические черты характера могут обостряться и приводить к социальной дезадаптации. Подобное состояние называется декомпенсацией психопатии. Напротив, в благоприятном случае психопатические черты сглаживаются, и наступает временная социальная адаптация – компенсация психопатии.

Критерием «стабильности» психопатии отличаются от психопатоподобных состояний при психических заболевания (шизофрении, органических расстройствах).

3. Выраженность патологических черт характера до степени, приводящей к социальной дезадаптации.

Психопат плохо приспособлен к жизни, и адаптация дается ему ценой больших усилий и часто носит неустойчивый характер. Обычно он испытывает тотальные трудности: в учебном коллективе, на работе, в семье, в неформальной группе.

Для диагностики психопатии необходимы все 3 критерия.

Диагноз «психопатия» ставится с 18 лет.

Психопатию необходимо отличать от акцентуации характера.

Акцентуация характера – это крайний вариант нормы, при котором отдельные черты характера чрезмерно усилены, благодаря чему наблюдается повышенная чувствительность к одним ситуациям при хорошей устойчивости к другим.

Когда неблагоприятная ситуация и акцентуированные черты подходят друг к другу, как «ключ к замку», могут возникать непродолжительные реакции патологического уровня: невротические реакции, реактивные состояния, нарушения поведения обратимого характера. Клинические формы акцентуаций совпадают с формами психопатий.

2. Этиопатогенетические группы психопатий.

1. Ядерные психопатии (врожденные, конституциональные). В их основе лежит наследственный фактор. Составляют 50% от общего числа психопатий.

2. Органические психопатии (приобретенные). Они возникают в связи с ранними (до 3-х лет) органическими поражениями головного мозга, чаще всего на фоне перинатальной энцефалопатии. Органические нарушения при этом носят негрубый остаточный характер и затрагивают структуры мозга, отвечающие за эмоционально-волевую сферу. Психоорганический синдром отсутствует, интеллект не страдает. Составляют 15% от общего количества.

3. Краевые психопатии (приобретенные). Они связаны с неправильным воспитанием и неблагоприятной семейной обстановкой в детстве. Встречаются в 35% случаев.

Краевая психопатия формируется в том случае, когда имеется наследственная предрасположенность в виде акцентуации характера, которая совпадает с видом неправильного воспитания.

Виды неправильного воспитания:

Гипоопека – недостаточное внимание к ребенку, в выраженных случаях может доходить до безнадзорности, способствует формированию неустойчивых черт характера.

«Кумир семьи» - ребенок воспитывается в обстановке своей исключительности, привыкает к восхищению собой, находиться в центре внимания. Способствует формированию истерических черт характера.

«Золушка» - эмоциональное отвержение со стороны родителей с систематическими унижениями, оскорблениями; ребенка не принимают таким, какой он есть. Способствует формированию астенических черт характера.

«Ежовые рукавицы» - выражается в незаслуженных жестоких физических наказаниях вплоть до избиений. Часто сочетается с эмоциональным отвержением. Способствует формированию возбудимых черт характера.

Под влиянием неправильного воспитания сначала возникают обратимые патохарактерологические реакции, которые при сохранении психотравмирующей обстановки переходят в более стойкие нарушения, а затем в необратимую краевую психопатию.

3. Клинические формы психопатий.

Гипертимическая, астеническая, психастеническая, истерическая, аффективно-лабильная, возбудимая, неустойчивая, шизоидная, паранойяльная.

Примечание: Выносятся на самостоятельное изучение.

II. Психогенные заболевания. Реактивные психозы

1. Определение психогенных заболеваний. Критерии К. Ясперса.

Психогенные заболевания - психические расстройства, связанные с действием психической травмы. Другое распространенное название – реактивные состояния. Психогенные заболевания включают в себя реактивные психозы и неврозы.

Диагностика реактивных состояний основывается на 3-х критериях К. Ясперса:

1. Реактивное состояние вызывается психической травмой.

2. Психическая травма находит свое отражение в симптомах реактивного состояния, «звучит» в переживаниях больного.

3. Реактивное состояние прекращается при разрешении психотравмирующей ситуации. Динамика выраженности симптомов зависит от динамики ситуации. При неразрешимых ситуациях выраженность реактивного состояния сглаживается со временем («время лечит»).

2. Типология психотравмирующих ситуаций.

По степени тяжести и остроты выделяют 3 типа психотравмирующих ситуаций:

1. Шоковые психические травмы (сверхсильные краткодействующие). Отличаются чрезвычайной силой и внезапностью действия (стихийные бедствия, техногенные катастрофы, акты терроризма и пр.). Вызывают острые аффективно-шоковые реактивные психозы. Особенности личности в патогенезе реактивного психоза по сравнению с другими реактивными состояниями играют меньшую роль.

2. Острые и подострые психотравмирующие ситуации (сильные краткодействующие). Примерами подобных ситуаций могут быть потеря близкого человека, арест, гибель имущества, смертельное заболевание ребенка и пр. Возникают сложные реактивные психозы (депрессии, бредовые расстройства). Большую роль играет патологически измененная реактивность в результате соматического заболевания, суммирования мелких психотравм, органической церебральной недостаточности, интоксикаций («реакции измененной почвы»).

3. Хронические психотравмирующие ситуации (слабые длительнодействующие). К ним относятся затяжные семейно-бытовые неприятности, производственные проблемы, супружеские конфликты, неуверенность в завтрашнем дне и др. Вследствие этого возникают невротические расстройства, в генезе которых значительную роль играют особенности личности и индивидуальная значимость ситуации, восприятие ее человеком. Достаточно велика и роль предрасполагающих факторов: соматическое неблагополучие, органическая церебральная недостаточность, различные астенизирующие факторы.

Реактивный психоз – это психогенная реакция психотического уровня. Реактивные психозы делятся на 3 группы: острые аффективно-шоковые; истерические; сложные (реактивные депрессии и реактивные бредовые психозы).

3. Острые аффективно-шоковые реакции.

Развиваются под воздействием шоковых психических травм. Характеризуются кратковременностью (от нескольких минут до нескольких дней), выраженным страхом, сумеречным расстройством сознания, массивным вегетативными нарушениями (вплоть до «медвежьей болезни»), выходом с последующей конградной амнезией. Больные в силу глубоких нарушений сознания неспособны к целенаправленным действиям, несмотря на угрожающую опасность.

Выделяют 2 варианта аффективно-шоковых реакций.

1. Гипокинетический вариант («реакция мнимой смерти»).

Протекает с явлениями аффектогенного (реактивного) ступора с обездвиженностью, отсутствием реакции на окружающее, мутизмом.

2. Гиперкинетический вариант («реакция двигательной бури»).

Характеризуется острым психомоторным возбуждением с хаотическими действиями, бессвязной речевой продукцией, нецеленаправленным бегством.

Ступор и возбуждение могут сменять друг друга.

4. Истерические психозы.

Старое название «тюремные психозы», так как впервые описаны у лиц, ожидающих высшую меру наказания. Возникают у лиц с невысоким интеллектом, примитивных, личностно незрелых, с истерическими чертами характера. Относятся к примитивным защитным реакциям.

Характеризуются демонстративностью поведения, механизмами «условной желательности» и «бегства в болезнь». Могут напоминать симулятивное поведение, но протекают на фоне аффективно-суженного или сумеречного расстройства сознания, вызванного сильным страхом за свою жизнь. Продолжительность – несколько недель. Имеют несколько вариантов.

1. Синдром Ганзера. Самый тяжелый, единственный протекает с сумеречным расстройством сознания, остальные с аффективно суженным. Этим определяется специфика проявлений: симптомы «миморечи» и мимомодействия» не в плоскости задаваемого вопроса и ситуации. Это свидетельствует о действительной неспособности больного понять смысл происходящего. Характеризуется растерянностью, нелепыми действиями и бессмысленной речью.

2. Псевдодеменция. Напоминает синдром Ганзера. Более легкий, протекает на фоне аффективно суженного сознания. Отмечаются симптомы «миморечи» и «мимодействия» в плоскости задаваемого вопроса и ситуации, что свидетельствует о понимании смысла происходящего. Поведение носит характер демонстрации глубокого слабоумия, но диссоциирует с реальной ориентировкой в ситуации.

3. Пуэрилизм. Поведение носит подчеркнуто детский характер (интонации, манера выражаться, мимика, эмоциональные реакции, отношение к окружающим). Отмечается диссоциация с тревожным настроением и манерами и привычками взрослого человека.

4. Синдром бредоподобных фантазий. Характеризуется аффективно суженным сознанием, тревогой, с которой контрастируют высказываемые идеи величия, смысл которых в демонстрации уверенности в благополучном исходе, благодаря вмешательству высокопоставленных покровителей, знатных родственников, внесению крупного залога и пр.

5. Синдром одичания. Выражается в демонстрации регресса до уровня животного существования с утратой речи, человеческих навыков поведения. Протекает на фоне суженного сознания.

5. Сложные реактивные психозы.

Включают в себя реактивные депрессии и реактивные бредовые психозы.

1. Реактивные депрессии. Самые распространенные, составляют 40% всех реактивных состояний, характеризуются различными клиническими проявлениями.

а) Простая меланхолическая депрессия. Характеризуется подавленностью, сосредоточенностью на психотравмирующей ситуации. Отмечаются идеи самообвинения, но в тоже время стремление в чем-то оправдать себя, найти смягчающие вину обстоятельства. Наблюдаются снижение аппетита, нарушения сна.

При нарастании тяжести состояния может переходить в депрессивно-параноидный синдром. Появляется психомоторная заторможенность, идеи самообвинения, связанные с ситуацией, критическим анализом своего поведения, поглощенность переживаниями, суицидальные мысли и попытки.

б) Истерическая депрессия. Депрессия мало выражена, но внешние ее проявления преувеличены. Поведение театрально, призвано подчеркнуть тяжесть переживаний. Стремятся вызвать сочувствие, жалость к себе, оправдывают себя и обвиняют других. Сниженный аффект носит тоскливо-раздражительный характер. Могут открыто высказывать суицидальные намерения. Возможны другие истерические симптомы: элементы псевдодеменции и пуэрилизма, афония, астазия-абазия, истерические припадки, галлюцинации.

в) Астеническая депрессия. Характеризуется чувством обреченности, подавленностью с ощущением собственного бессилия, пассивным ожиданием трагической развязки, заторможенностью. Сочетается с выраженной психической истощаемостью, слезливостью, раздражительной слабостью, соматическим истощением.

г) Тревожная депрессия. Чаще всего наблюдается в ситуациях с неопределенной развязкой. Характеризуется выраженной тревогой, не выходящей за пределы психотравмирующей ситуации, двигательным беспокойством, бессонницей.

2. Реактивные бредовые психозы

1) Реактивный параноид характеризуется наличием чувственного бреда преследования, связанного с содержанием психотравмирующей ситуации, бредовыми идеями отношения и особого значения, страхом, тревогой, вербальными иллюзиями и слуховыми галлюцинациями, ложными узнаваниями, бредовым поведением.

В зависимости от особенностей ситуации выделяют железнодорожный, тюремный, военный параноиды, бред тугоухих, иноязчного окружения, бизнесменов.

2) Реактивный паранойяльный психоз характеризуется наличием интерпретативного бреда различного содержания (сутяжный, ипохондрический, ревности, преследования). Бредовые идеи связаны с конкретными событиями, обидами, трудностями и не выходят за рамки психотравмирующей ситуации. Галлюцинации отсутствуют. Поведение за пределами психотравмирующей ситуации носит обычный характер.

3) Индуцированный бред возникает под влиянием психически больного человека. Индуктор должен обладать непререкаемым авторитетом для реципиента, а реципиент отличаться повышенной внушаемостью, слабыми критическими способностями. Важным условием является длительность тесного общения в условиях относительной изоляции. При разобщении индуцированный психоз постепенно прекращается, но критика может быть неполной.

4) Ятрогенный психоз – возникает под влиянием неосторожных слов и действий медперсонала. У больного возникает бредовая убежденность в наличие тяжелого соматического заболевания, которое от него скрывается.

Лекция 13. Неврозы и основы психотерапии.

НЕВРОЗЫ

Данные о распространенности неврозов противоречивы, так как существуют разные подходы к их диагностике. Общая распространенность невротических расстройств по данным ВОЗ составляет 3-21%, при этом средняя распространенность в индустриальных странах – 5-15%. У сельского населения неврозы встречаются в 100 раз реже, чем у городского. По данным ВОЗ за последние 65 лет количество неврозов выросло в 24 раза. Неврозами в 2,5 раза чаще страдают женщины, чем мужчины. Самым распространенным неврозом является неврастения, которая занимает 60-80% в структуре невротических расстройств.

Существуют 3 классических формы неврозов: неврастения, невроз навязчивости и истерия. В МКБ-10 неврозы как нозологическая форма отсутствуют, кроме неврастении, а вместо них выделяются невротические и соматоформные расстройства.

Определение. Невроз – психогенное (конфликтогенное) психическое расстройство, которое характеризуется следующими признаками:

1. отсутствием психотических симптомов (пограничное психическое заболевание);

2. парциальностью нарушений с преобладанием эмоциональных и соматовегетативных расстройств;

3. функциональной природой и принципиальной обратимостью нарушений;

4. критическим отношением к имеющимся расстройствам.

В этиологии и патогенезе можно выделить следующие факторы:

1) Психотравмирующая ситуация; 2) Особенности личности; 3) Невротический (внутренний) конфликт.

1) Психотравмирующие ситуации отличаются хроническим характером и делятся на 2 группы (В.Я. Семке): поверхностные (фасадные) и глубинные.

Фасадные ситуации тесно связаны с жалобами пациента и его переживаниями в настоящее время. К ним относятся:

а) конфликты в семье (между супругами, родителей с детьми, неустроенность личной жизни);

б) социальные конфликты (смена места работы или ее утрата, проблемы с жильем, служба в армии, миграция и др.);

в) низкое материальное положение и возникающие в связи с этим трудности;

г) производственные конфликты (конфликт отношений, неуверенность в завтрашнем дне, перегрузки, выход на пенсию);

д) проблемы со здоровьем своим или близких родственников, детей (преломляется через страх стать материально несостоятельным, неспособность оплатить лечение).

Глубинные психотравмирующие ситуации имели место в прошлом, но они изменили жизненный стереотип и сохранили свою актуальность до настоящего времени:

а) перенесенные в прошлом травмы, операции, тяжелые заболевания, послужившие основой психотравмирующих переживаний;

б) психические травмы детского возраста;

в) утраты.

Условием травматичности ситуации является нарушение ею особо значимых отношений личности (должны затрагивать «больное место») и неспособность в данных условиях самостоятельно выйти из нее (разрешить конфликт).

По внутреннему содержанию патогенными являются ситуации:

а) порождающие неопределенность положения;

б) несущие угрозу для будущего;

в) требующие принятия трудных альтернативных решений;

г) ситуации фрустрации (блокирующие важную потребность).

2) Особенности личности. Предрасполагающим к неврозу являются наличие астенических черт в характере (неврастения), истерических (истерия) и психастенических (невроз навязчивости). Кроме того, основополагающим фактором является наличие внутренне противоречивой структуры личности, предрасполагающей к возникновению невротического (внутреннего) конфликта.

3) Невротический (внутренний) конфликт – это столкновение между равными по силе, но противоположно направленными потребностями, влечениями. Невротический конфликт не осознается пациентом, так как одна из его сторон (потребность, влечение) вытеснена из сознания в связи с тем, что является для него «запретной» или разрушающей самооценку. Нежелательная потребность блокируется или искажается до неузнаваемости путем включения механизмов психологической защиты (наиболее частый – вытеснение). Внутренний конфликт препятствует адекватной оценке психотравмирующей ситуации и выходу из нее в связи с противоречивым к ней отношением.

Виды невротического конфликта по В.Н. Мясищеву:

1. Неврастенический конфликт – противоречие между возможностями личности и ее завышенными требованиями к себе, ее стремлениями: «я не имею достаточно сил, но хочу». («Неврастения – следствие борьбы за недосягаемое»). Это, например, может быть конфликт между скрытым чувством неполноценности и стремлением к самоутверждению. Характерен для неврастении.

2. Обсессивно-психастенический тип конфликта – противоречие между желанием и долгом, между влечениями и моральными принципами: «я не могу решиться, но хочу». Например, между супружеским долгом, моральными принципами и влечением к другому человеку. Встречается при неврозе навязчивости.

3. Истерический конфликт – противоречие между завышенными притязаниями личности на признание, исключительность и действительностью, которую не может подчинить своим требованиям: «я не имею права, но хочу». Например, человек, воспитанный в атмосфере восхищения его «талантами» и оказавшийся в реальной жизни неудачником, тяжело «заболевает», что оправдывает его несостоятельность в глазах окружающих и его собственных. Такой тип конфликта характерен для истерического невроза.

Клинические формы неврозов. Часто имеют смешанную картину, сочетая в себе с разной степенью представленности астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, тревожно-депрессивный и соматовегетативный синдромы.

1. Неврастения

Характеризуется астеническим синдромом, эмоциональными нарушениями и соматовегетативными расстройствами.

Астенический синдром проявляется в жалобах на повышенную утомляемость, забывчивость, неспособность сосредоточиться, снижение интеллектуальной работоспособности, слабость. При этом отмечается острая реакция на свою несостоятельность и попытки удвоить усилия, которые не приводят к успеху. Отдых не приносит облегчения. При этом может быть излишняя суетливость, хлопотливость («усталость, не ищущая покоя»).

Эмоциональные нарушения выражаются в раздражительности, недовольстве окружающими. Вспышки раздражения нередко заканчиваются слезами, осуждением себя за несдержанность («раздражительная слабость»). Характерны эмоциональное напряжение, тревожность. Настроение отличается выраженной лабильностью. По мере ухудшения состояния нарастает сниженный фон настроения, подавленность, адинамия.

Соматовегетативные расстройства. Отмечаются головные боли давящего характера («каска», «обруч» неврастеника), тяжесть в голове, чувство ее «несвежести», сердцебиения, неприятные ощущения в сердце, колебания артериального давления, иногда возникающее чувство нехватки воздуха. Наблюдаются снижение аппетита, чувство дискомфорта со стороны ЖКТ, чувство жара или зябкость, потливость. Встречаются сексуальные нарушения. Характерны разнообразные нарушения сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон, частые пробуждения). Сон не улучшает состояние, после него возникает чувство разбитости, сонливость в дневное время.

Неврастения имеет 3 стадии: 1) гиперстеническая с преобладанием повышенной возбудимости; 2) раздражительной слабости – сочетание возбудимости с истощаемостью; 3) гипостеническая с преобладанием явлений истощаемости.

2. Невроз навязчивости

Характеризуется тревожно-фобическим (более частый) и обсессивно-компульсивным синдромами.

Тревожно-фобический синдром наиболее часто представлен сочетанием панических расстройств, агорафобии и ипохондрических фобий.

Паническим расстройством называются внезапно возникающие приступы паники, острой тревоги, сочетающиеся со страхом смерти во время приступа, массивными вегетативными расстройствами по типу «вегетативной бури». Кроме этого отмечаются связанные с приступами страхи сойти с ума, потерять сознание или контроль над собой, кардиофобия, а также страх повторения приступа. Часто присоединяется агорафобия.

Агорафобия выражается не только в страхе открытых пространств, но и близких к ним ситуаций - улицы, скоплений народа, общественных мест. В этом случае у больного возникает страх, что возникнет «приступ», станет «плохо», и он не успеет быстро вернуться в безопасное место (домой). Такие больные бояться выходить из дома или удаляться от него, заходить в магазины, посещать театры, ездить в транспорте. Для них характерен тревожный фон настроения, различные опасения, связанные с состоянием здоровья.

Проявлениями тревожно-фобического синдрома могут быть изолированные фобии, связанные с определенными ситуациями: клаустрофобия, акрофобия, гипсофобия, канцерофобия, страх венерических заболеваний, лечения у зубного врача, спидофобия, радиофобия, страх определенных животных и др.

Тревожно-фобический синдром в подростково-юношеском возрасте может выражаться в социальных фобиях – страхе привлечь к себе нежелательное внимание – эрейтофобия, логофобия, страх еды на людях, общения с противоположным полом.

Обсессивно-компульсивный синдром выражается в наличии различных навязчивых мыслей (обсессий) – навязивых воспоминаний, сомнений, овладевающих представлений, контрастных навязчивостей, навязчивого счета, мудрствования и др. Д

Другим проявлением обсессивно-компульсивного синдрома являются навязчивые действия (компульсивные действия) в виде ритуалов, призванных снизить тревогу и страх, - мытье рук, расставление предметов в определенном порядке, повторение определенных действий и др. Ритуалы могут занимать несколько часов.

3. Истерический невроз

Истерический невроз отличается разнообразной клинической картиной, которая может напоминать различные заболевания, поэтому истерию называют «великой симулянткой». При этом характерна «условная желательность симптома», который позволяет решать психологические проблемы пациента через «бегство в болезнь». Имеющиеся проблемы отрицаются, все списывается на заболевание. Вторичная выгода от имеющегося заболевания лежит в основе двойственного отношения к нему: больные «любят лечиться, но не любят поправляться», просят излечить их, но при этом не тяготятся симптоматикой и не стремятся к выздоровлению («прекрасное равнодушие» П. Жане). Поведение больных может напоминать симулятивное, однако оно не носит сознательно целевого характера, а является проявлением бессознательных защитных механизмов.

Симптомы заболевания называются диссоциативными или конверсионными симптомами. Они нередко предъявляются в демонстративной форме с оттенком наигранности и театральности. Их можно разделить на 4 группы: психические, двигательные, сенсорные и соматовегетативные расстройства.

1) Психические расстройства.

Могут быть различные неврозоподобные синдромы: астенический, фобический, ипохондрический, депрессивный. Они характеризуются зависимостью от ситуации, стремлением подчеркнуть тяжесть своего состояния, обвинить окружающих при ухудшении.

Также могут наблюдаться «малые истерические припадки» («истерики») в виде насильственного хохота, плача, состояния «дурноты», «обморока», «сердечного приступа», «гипертонического криза», приступа «удушья», «мигрени». Они возникают в психотравмирующей ситуации, носят манипулятивный характер.

Кроме того могут отмечаться истерические галлюцинации, амнезии, трансы и фуги, сомнамбулизм.

2) Двигательные расстройства.

К ним относятся истерический судорожный припадок, протекающий с тоническими и клоническими судорогами, но в отличие от эпилептического он носит демонстративный характер, нет типичной фазности, выключения сознания.

Может наблюдаться ознобоподобный гиперкинез (истерическая «трясучка»), парезы и параличи конечностей, астазия-абазия, гиперкинезы, тремор, тики, контрактуры (истерическая кривошея, писчий спазм), блефароспазм, заикание, афония, мутизм.

3) Сенсорные расстройства.

К ним относятся кожные гиперестезия и анестезия, истерические боли разнообразного характера и локализации (не снимаются анальгетиками), нарушения со стороны органов чувств (истерическая слепота и глухота).

4) Соматовегетативные расстройства.

Могут иметь любой характер. Наиболее яркими являются нарушения глотания (пилороспазм), рвота, икота, одышка, псевдостенокардия, псевдоастма, истерическая беременность, задержка мочи и др.

Лечение неврозов

Патогенетическим методом является психотерапия, направленная на разрешение невротического конфликта; медикаментозная терапия является вспомогательной и носит симптоматический характер.

ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ

«Психотерапия» (psyche– душа и therapeia – забота, уход, лечение) - «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году.

Психотерапия – система направленного психологического воздействия на индивида, а через психику – на весь организм и поведение. Воздействие может быть вербальным и невербальным. Лечебный эффект психотерапии достигается информацией и эмоциональным зарядом, который она несет.

Основными моделями психотерапии являются медицинская и психологическая.

В медицинской модели психотерапия делится на общую и специальную.

Общая психотерапия – метод, которым должен владеть каждый врач; она не требует специальной подготовки. Она включает в себя:

1. Организация охранительного режима лечебного учреждения, создание психотерапевтической атмосферы (лечебное учреждение начинается с регистратуры или приемного покоя; тишина, запахи, чистота, эстетическое оформление; дифференцированное содержание больных по состоянию, вынесенная зона отдыха; условия для встреч с родственниками, прогулок; проведение вечеров отдыха, кино, концерты и т.п.).

2. Индивидуальный подход к больному с учетом его личностных особенностей (Найти контакт, расположить к себе, создать доверительные отношения, поселить уверенность в выздоровлении, сформировать адекватное отношение к болезни).

3. Профилактика ятрогений (следить за своими жестами, мимикой, словами; осторожно предоставлять информацию о заболевании, его причинах прогнозе).

4. Обучение личному психогигиеническому режиму (режим труда и отдыха – активный, щадящий, количество часов для сна, просмотра ТВ, компьютера и т.д.; режим питания, психогигиенические аспекты супружеских отношений).

Специальная психотерапия - метод лечения, поэтому осуществляется врачом, имеющим специальную подготовку в области психотерапии. Отдельная медицинская специальность наряду с психиатрией и наркологией.

Предмет воздействия – психопатологические симптомы и синдромы (обычно пограничного уровня), болезненные личностные аномалии.

Цель – купирование болезненных проявлений.

Психологическая модель психотерапии - направление деятельности практического психолога. Она не требует обязательного медицинского образования. При этом под психотерапией следует понимать «оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни».

Психотерапия применяется, как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения.

Показания к психотерапии:

• неврозы, реактивные состояния, психопатии

• сексуальные расстройства

• психосоматические заболевания

• соматические заболевания (коррекция неправильных реакций личности на болезнь)

• наркологические заболевания

• психозы в период ремиссии или вялого течения

Противопоказания к психотерапии: острый психоз.

Методы психотерапии отличаются разнообразием. Выбор метода определяется: 1) Личностными особенностями пациента; 2) Психологическими механизмами заболевания; 3) Видом заболевания и этапом его течения.

Используемые методы во многом определяются тем, в какой парадигме работает психотерапевт. Можно выделить 3 основных направления, которые базируются на различных теоретических представлениях о личности и ее механизмах.

1. Психоаналитическое (психодинамическое) направление.

Причина невроза – конфликт между требованиями подсознания и социальными запретами (Ид  Суперэго). Симптом невроза – результат вытеснения запрещенных желаний – сексуальных, агрессивных.

Цель психотерапии – осознание бессознательного конфликта (инсайт), что ведет к ликвидации симптома вследствие разрядки напряжения (катарсиса). Основным представителем является психоанализ.

2. Поведенческое (бихевиористское) направление.

С позиций этого подхода личность – это поведение. Симптом невроза – это дезадаптивное поведение. Нет патологического поведения – нет невроза. В этом смысле поведенческая психотерапия является симптоматической. Причины дезадаптивного поведения – неправильное научение. Вылечить невроз – значит переучить больного, научить адаптивным формам поведения. Это достигается положительным подкреплением желательного поведения и отрицательным подкреплением нежелательного. Методы наводнения/погружения, систематической десенсибилизации, парадоксальной интенции, функциональной тренировки, (оперантного обусловливания у детей).

3.Экзистенциально-гуманистическое направление.

Если первые два направления рассматривали человека наравне с животным, то данное направление причинами невроза считает фрустрацию чисто человеческих потребностей: в осмысленности жизни, в развитии и творчестве (самоактуализации), любви, самоуважении, принадлежности.

К гуманистическому направлению можно отнести, недирективную психотерапию по К. Роджерсу, гештальт-терапию, логотерапию, а также отечественную личностно-ориентированную психотерапию.

Цели и задачи личностно-ориентированной психотерапии являются:

глубокое изучение личности больного;

• изучение психологических механизмов возникновения и сохранения невроза;

• достижение у больного осознания и понимания причин его заболевания, помощь в эмоциональном отреагировании и поддержка;

• помощь больному в разрешении психотравмирующей ситуации, нормализации отношении с окружающими, разрешении конфликта;

• изменение отношения больного к ситуации, которую он не может изменить;

• перестройка личности, коррекция неадекватных реакций и форм поведения; помощь в изменении отношений на более зрелые.

Гуманистическая психотерапия предполагает: активное участие больного, недирективный подход, совместное сотрудничество.

Психотерапия может быть индивидуальной и групповой.

Индивидуальная психотерапия включает в себя различные способы психологического воздействия психотерапевта на больного при индивидуальной работе с ним.

Групповая психотерапия использует в лечебных целях отношения и взаимодействие членов группы, как с психотерапевтом, так и между собой (например, психодрама, психогимнастика).

Отдельные виды психотерапии

1. Рациональная психотерапия. Адресуется к разуму больного. Использует логическое переубеждение. Применяется директивный подход с привлечением авторитета. Разъясняется природа заболевания с позиций современной науки. Вырабатывается правильное отношение к болезни, коррекция неадекватных реакций.

2. Суггестивная психотерапия.

а) Внушение в бодрствующем состоянии. Основу метода составляет авторитет врача и вера в него больного.

б) Гипноз – состояние, физиологической основой которого является торможение коры головного мозга с сохранением одного бодрствующего пункта, который обеспечивает связь с гипнотизером (рапорт), возможность воспринимать его слова. Характеризуется сужением сознания с сосредоточением на враче и его словах, полной утратой самостоятельности, зависимостью мыслей, эмоциональных реакций и действий от врача.

в) Аутогенная тренировка – самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотическом трансе – самогипнозе (высшая ступень). Аутогенная тренировка применяется не раньше подросткового возраста, у детей с 7-8 лет – самовнушение.

3. Семейная психотерапия. Заключается в работе с членами семьи по отдельности и вместе при семейных проблемах. Цель – изменение межличностных отношений в семье, устранение источника эмоционального напряжения.

4. Игровая психотерапия. Применяется, как у детей, так и у взрослых. Происходит отреагирование конфликта, научение новым стратегиям поведения во время игровой деятельности.

5. НЛП – интегральный подход, использующий разные подходы и методы в зависимости от целей психотерапии.

6. Голотропное дыхание. Метод трансперсональной психотерапии, основанный на погружение в глубокий транс путем использования гипервентиляции и ритмической музыки, благодаря чему происходит отреагирование глубинных конфликтов

7. Телесно-ориентированная психотерапия. Основана на существующей связи между психикой и телом. Целью является изменение психического функционирования с помощью работы с телом: специальными упражнениями убираются мышечные зажимы и благодаря этому эквивалентные им эмоциональные напряжения.

8. Специальные виды терапии: музыкотерапия, танцтерапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, натуротерапия.

Лекция 14. Симптоматические психозы. Симптоматические психозы

Симптоматические психозы – психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.

В генезе психозов, связанных с соматическим неблагополучием, основную роль играют внемозговые биологические факторы, которые вызывают нарушения со стороны различных функциональных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной и пр.). Отклонения в их работе, в свою очередь, приводят к нарушениям со стороны головного мозга и психическим расстройствам. Таким образом, мозг страдает не прямо, а опосредованно, в связи с общими заболеваниями, и поражается наряду с другими органами. Психические нарушения при этом в основном связаны с токсическими, гипоксическими, метаболическими и др. воздействиями.

Симптоматические психозы при различных заболеваниях имеют схожую клиническую картину, обусловленную наличием определенного типа реагирования головного мозга на внешнюю (экзогенную) вредность. Спектр этого реагирования был описан Бонгоффером под названием «экзогенного типа реакции». К ним он отнес оглушение, делирий, аменцию, сумеречное расстройство сознания и острый галлюциноз, которые отличаются острым течением.

Позднее учение об экзогенного типа реакциях было дополнено выделением т.н. переходных или промежуточных психозов, так как они по своему течению занимают промежуточное место между экзогенного типа реакциями и эндогенными психозами, поэтому их еще называют эндоформными. Они носят более затяжной характер, некоторые из них напоминают эндогенные психозы и включают в себя аффективные, бредовые и амнестические расстройства.

При тяжелых поражениях головного мозга последствия перенесенных симптоматических психозов могут быть необратимыми и выражаться в психоорганическом синдроме разной степени тяжести вплоть до деменции.

Таким образом, все симптоматические психозы можно разделить на 2 группы: 1) острые и 2) затяжные.

Острые психозы

Чаще всего протекают с помрачением сознания. Им предшествует кратковременный продромальный период в виде астении. Она характеризуется головной болью, вялостью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревога, страх, подавленность), гиперестезией, нарушениями сна.

Чем тяжелее астения, тем тяжелее последующий психоз. В некоторых случаях психические нарушения могут ограничиться астеническим синдромом.

Острые психозы длятся от нескольких часов до 2-3-х суток. Наиболее частыми являются делирий и сумеречное расстройство сознания с эпилептиформным возбуждением.

1. Делирий имеет типичную картину, возникает чаще всего однократно, в ночное время. При тяжелых соматических заболеваниях может продолжаться несколько дней и переходить в аменцию.

2. Сумеречное расстройство сознания с эпилептиформным возбуждением развивается внезапно, сопровождается резким психомоторным возбуждением с переживанием страха, бредом преследования, и так же внезапно заканчивается с выходом через сон или сопор. Продолжительность психоза от получаса до нескольких часов. Иногда он возникает еще до появления развернутой картины инфекционного заболевания. Переход сумеречного расстройства в аменцию считается прогностически неблагоприятным признаком.

3. Аменция обычно развивается на фоне ослабленности организма (голодание, крайнее физическое или психическое истощение, хронические заболевания), которое предшествует острому соматическому или инфекционному заболеванию. Классическая аменция встречается редко, чаще наблюдается аментивноподобное состояние в виде астенической спутанности. Она характеризуется растерянностью, выраженной истощаемостью, непоследовательностью мышления. Наблюдается частичная дезориентировка, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования, отдельные галлюцинации. Характерна выраженная эмоциональная лабильность с преобладанием тревоги и страха. Нарушения углубляются при утомлении и уменьшаются при отдыхе.

4. Онейроид встречается редко, чаще онирические состояния, которые можно уподобить сну с открытыми глазами. Наблюдаются сновидные переживания с обыденным содержанием, зрительные галлюцинации, по отношению к которым больной занимает пассивно-созерцательное положение. Ориентировка сохранена. Больные отрешенные, заторможенные, иногда растерянные и суетливые.

5. Острый вербальный галлюциноз начинается внезапно, усиливаясь в ночное время, протекает в виде комментирующих слуховых галлюцинаций истинного характера, сопровождающихся тревогой и страхом. Может быть переход в императивные галлюцинации с социально опасными действиями в отношении себя и окружающих.

6. Оглушение встречается при тяжелых интоксикациях, может переходить в сопор и кому.

По выходе из острых симптоматических психозов наблюдается астенический синдром.

Затяжные симптоматические психозы

Встречаются при неблагоприятном течении соматического заболевания. Могут возникать после острых психозов с нарушениями сознания или самостоятельно. Продолжительность их от 2-х недель до 2-3 мес. По их окончании может наблюдаться продолжительная астения или реже психоорганический синдром.

1. Депрессивные расстройства

Возникают на фоне астении и могут проявляться в виде заторможенной или тревожной депрессии с беспокойством, доходящим до ажитации с тревожными вербигерациями с быстрой истощаемостью и усилением астении. При нарастании тяжести состояния возможно развитие депрессивно-бредового синдрома.

2. Депрессивно-бредовые расстройства протекает с идеями осуждения, самообвинения, нигилистическим ипохондрическим бредом, вербальными иллюзиями и отдельными слуховыми галлюцинациями. Настроение характеризуется подавленностью, тревогой, страхом. Вечером возможны делириозные эпизоды. При утяжелении основного заболевания возможен переход в галлюцинаторно-бредовое состояние.

3. Галлюцинаторно-бредовые расстройства характеризуются острым чувственным бредом преследования обыденного содержания с ложными узнаваниями, вербальными иллюзиями и галлюцинациями. Могут также наблюдаться идеи отравления, отдельные психические автоматизмы.

4. Апатический ступор характеризует тяжесть состояния с возможным смертельным исходом. Отмечаются обездвиженность, аспонтанность, безразличие, безучастность к окружающему и себе.

5. Маниакальные расстройства протекают в виде непродуктивной мании с эйфорическим оттенком настроения, бездеятельностью. Могут напоминать легкое алкогольное опьянение. Сочетаются с астенией. На высоте состояния могут возникать идеи величия правдоподобного содержания.

6. Транзиторный корсаковский синдром выражается в наличии фиксационной амнезии, амнестической дезориентировки в месте пребывания и календарном времени, конфабуляций обыденного содержания. Протекает на фоне вялости, астении, малой подвижности. Носит преходящий характер.

После симптоматических психозов возможно развитие психоорганического синдрома. Он является резидуальным состоянием и свидетельствует о поражении головного мозга. Психоорганический синдром не носит прогрессирующего характера, чаще сглаживается с течением времени. Имеет следующие варианты:

а) астенический: интеллект страдает мало, отмечаются легкие нарушения памяти, ведущим является астенический синдром с явлениями раздражительной слабости, истощаемости, эмоциональной лабильности;

б) эксплозивный: отмечается взрывчатость, склонность к сверхценно-паранойяльным реакциям, снижение волевых задержек, расторможенность влечений, снижение критики, дисмнестические расстройства;

в) эйфорический: характеризуется благодушием, эйфорическим настроением, на фоне которого могут быть эксплозивные реакции; отмечаются недержание аффекта, расторможенность влечений, снижение критики, дисмнестические расстройства более выражены;

г) апатический: наблюдается сужение круга интересов, безразличие, пассивность, равнодушие к близким, себе, окружающим, выраженные нарушения памяти.

Симптоматические психозы при соматических неинфекционных заболеваниях

Наряду с общими закономерностями могут наблюдаться следующие особенности.

Сердечная недостаточность. При острой С.Н. отмечаются оглушение, обнубиляция сознания, выраженная астения с истощаемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. При хронической С.Н. – вялость, апатия, нарушения памяти, может наблюдаться эйфорический вариант.

Инфаркт миокарда. В острой стадии - страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой - легкая оглушенность, дезориентировка или "двойная ориентировка", сенестопатии, возможна эйфория с многоречивостью, отсутствием критики к состоянию, нарушениями режима. В стадии улучшения - мнительность, ипохондричность, чрезмерная забота о своем здоровье или приподнятое настроение, стремление быстрее приступить к работе, игнорирование требований режима при недопонимании степени тяжести соматического состояния.

Злокачественные опухоли. Характерны выраженные астенические расстройства с аффективной лабильностью. Если диагноз становится известным больному - возможны реактивные состояния с суицидальными тенденциями. При нарастании кахексии или вскоре после оперативного вмешательства возможно развитие психозов в виде неглубокого делирия, в тяжелых случаях - в виде мусситирующего делирия, аменции. При протрагированных состояниях - депрессии или депрессивно-бредовые состояния с бредом преследования конкретного содержания. В терминальных состояниях – апатический ступор.

Ревматизм. Психические нарушения зависят от стадии ревматического процесса. В активной фазе наблюдаются астенические и эмоциональные расстройства (фобии, депрессия, ипохондрия) с массивными вегетативными нарушениями, реже истерические расстройства; возможны делириозные состояния, оглушение, психосенсорные расстройства, приступы страха, тревоги. При ревматической хорее на фоне астении с выраженной эмоциональной лабильностью - расторможенность поведения с обострением влечений, эйфорией, возможны депрессивные и маниакальные состояния, делирий, онейроид, кататония. При ревматическом васкулите с поражением сосудов головного мозга может наблюдаться депрессивно-параноидная симптоматика с тревогой и ажитацией, эпилептиформными состояниями. При длительном течении – психоорганический синдром.

Почечная недостаточность. Для декомпенсации соматического состояния характерны астено-адинамические расстройства. При тяжелых формах уремического токсикоза возможны оглушение, делирий, аменция. В последующем возможно формирование психоорганического синдрома с эпилептиформными расстройствами.

Системная красная волчанка. Психические расстройства встречаются довольно часто, характерен их полиморфизм. При полисиндромальном проявлении основного заболевания наблюдаются аффективные, аффективно-бредовые, онейроидно-кататонические состояния. Лихорадочный синдром может сопровождаться делирием. Претерминальные состояния характеризуются оглушением, переходящим в сопор и кому.

Симптоматические психозы при инфекционных заболеваниях

В целом характерны острые симптоматические психозы с делириозными, тревожно-депрессивными и эпилептиформными состояниями и затяжные в виде депрессивных и шизофреноподобных картин. Психические нарушения возникают обычно на высоте инфекции и протекают на выраженном астеническом фоне. Исходы в тяжелых случаях - психопатоподобные состояния органического генеза или выраженный психоорганический синдром.

Грипп. Чаще психозы развиваются на фоне лихорадки или после падения температуры. В продроме психоза – астено-адинамические состояния, нарушения сна, психосенсорные расстройства, страхи. Острый психоз протекает с делириозной картиной, может быть тревожно-тоскливое возбуждение с идеями самообвинения, судорожные припадки. По выходе - астения с выраженной истощаемостью.

Вирусные пневмонии. Чаще встречаются острые делириозные и делириозно-онейроидные психозы, а также затяжные психозы в виде сложных депрессий с ажитацией, тревогой, бредом инсценировки и ложными узнаваниями. Возможны галлюцинаторно-бредовые состояния.

Инфекционный гепатит. Характерны разнообразные эмоциональные расстройства: депрессии с раздражительностью и адинамией, состояния гиперестезии и эмоциональной лабильности, дисфорические реакции. При неблагоприятном течении - стойкие психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами, в случаях токсической энцефалопатии - выраженный психоорганический синдром.

Туберкулез. Наблюдаются выраженные астенические расстройства с раздражительной слабостью, слезливостью. В случаях с далеко зашедшим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких часто отмечается повышенный фон настроения с налетом эйфории, беспечностью, легкостью суждений, реже - мнительность, фиксация на болезни. Психозы встречаются редко.

Послеродовые (пуэрперальные) психозы. В нозологическом отношении - неоднородная группа; эти психозы могут быть симптоматическими (в связи с послеродовыми соматическими процессами) и эндогенными (шизофрения, аффективные психозы), спровоцированными беременностью и родами. Чаще наблюдаются делирий, вербальный галлюциноз и тревожная депрессия, а также аменция с кататоническими включениями и маниакальные состояния со спутанностью. Возникновение психоза спустя 2 недели и более после родов при неосложненном послеродовом периоде и развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более свойственно шизофрении.

СПИД. Основным психопатологическим синдромом является деменция. В начале заболевания наблюдаются астено-апапатические состояния с заторможенностью, напоминающие депрессию. Одновременно с этим снижается память, уровень суждений, страдает функция внимания. Стадия развернутой деменции характеризуется недержанием аффекта, расстройством влечений, регрессом поведения, может быть эйфория с дурашливостью (мория). При нарастании тяжести состояния – тотальная дезориентировка, кома и смерть. При спидинфицировании – развитие тревожно-депрессивного синдрома со страхом за будущее, чувством безнадежности, отчаянием. У носителей ВИЧ-инфекции может наблюдаться спидофобия.

Симптоматические психозы при интоксикациях

В эту группу включаются психические нарушения при отравлениях лекарственными средствами или промышленными и бытовыми химическими веществами.

Лекарственные психозы могут возникать на разных стадиях употребления препаратов: при однократном приеме, при длительном применении, при перерыве в лечении (синдром отмены). Психоз может быть связан с передозировкой, длительностью приема, индивидуальной чувствительностью к препарату.

Психические нарушения могут быть в виде острых психозов, наиболее частым из которых является интоксикационный делирий, возникающий при передозировке препаратов с холинолитическим действием. Встречаются сумеречные расстройства (при отравлении АКТГ), синдромы угнетения сознания. Из затяжных психических расстройств при длительном назначении препаратов или после передозировки наблюдаются различные варианты астенических состояний, аффективные психозы (депрессивные, маниакальные, эйфорические), галлюцинаторный и эпилептиформный синдром, амнестические расстройства.

АКТГ и кортизон. Психические нарушения развиваются поэтапно: от нарушений сна, повышенного настроения и двигательного оживления к выраженному маниакальному состоянию со стойкой бессонницей. Реже встречаются депрессии с заторможенностью или ажитацией. Далее развиваются маниакальные состояния со спутанностью, депрессивные, галлюцинаторно-параноидные синдромы. Возможны делириозные и аментивные картины, а также эпилептиформные состояния.

Астматол. Начальные проявления интоксикации - астения, сонливость нарушения зрения и затруднения при ходьбе. Характерны острые психозы: делирий с микроптическими зрительными галлюцинациями, острый вербальный галлюциноз. Психические нарушения сопровождаются хаотичным двигательным возбуждением, выраженной гиперемией лица, мидриазом, невнятностью и смазанностью речи.

Атропин. При интоксикации - тахикардия, сухость во рту, мидриаз, общий тремор, паралич аккомодации, дизаратрия, атаксия. Характерны делирий с выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, зрительными (яркие цвета, мелкие животные, насекомые) и тактильными галлюцинациями. При нарастании интоксикации - оглушение, переходящее в сопор и кому.

Барбитураты. При передозировке - оглушение с беспорядочным двигательным возбуждением, реже - делириозные или аментивные эпизоды, заканчивающиеся сном. В тяжелых случаях возможен переход в кому, выход из которой часто сопровождается другими психическими нарушениями (расторможенность, дурашливость, аффективные расстройства). При хронической интоксикации отмечаются снижение памяти, интеллекта, сужение круга интересов, эйфоричность, расторможенность, снижение критики. При внезапном прекращении длительного злоупотребления барбитуратами возможно развитие эпилептиформных припадков.

Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную и речевую активность, общее возбуждение, которые сменяются вялостью, сонливостью. Возможны острые психозы в виде делирия или сумеречных состояний.

Циклодол. При передозировке в 2-3 раза - эйфория с возможным, в последующем, сужением сознания, когда характерными становятся ощущение полета, деперсонализация и дереализации. В последующем яркие зрительные галлюцинации ("мультики") с дезориентировкой в месте и времени.

Антибиотики. Наблюдаются астения, парестезии, головная боль, бессонница, субдепрессивные и депрессивные состояния, дисфории. Возможно развитие делирия, судорожных припадков.

Психозы при отравлении промышленными и бытовыми химическими веществами.

Ацетон. На фоне астении, шаткой походки, тошноты и рвоты возникают затяжные делирии или депрессивные состояния. При хроническом отравлении возможно развитие психоорганического синдрома.

Бензин. Острое отравление сопровождается эйфорией или астенией с тошнотой, рвотой, головными болями. В последующем возможно развитие делирия и онейроида, переходящих в сопор и кому. Наблюдаются судороги, параличи.

Окись углерода. В остром периоде интоксикации - оглушение, возможен делирий. Спустя несколько дней, на фоне внешнего благополучия нередко развивается психопатоподобные расстройства, корсаковский синдром, явления паркинсонизма, афазии и агнозии.

Ртуть. При хронической интоксикации - стойкие психопатоподобные расстройства с аффективной лабильностью, слабодушием или эйфорией, снижением критики. В тяжелых случаях - аспонтанность, вялость, дизартрия, тремор, атаксическая походка.

Тетраэтилсвинец. Выраженная картина общего отравления, гиперкинезы и интенционный тремор, атаксическая походка. Из психических нарушений - симптом "постороннего тела во рту" (ощущение во рту волос, тряпок и т.д., от которых больной постоянно пытается освободиться), возможны оглушение, делирий, эпилептиформные припадки. При хронической интоксикации - корсаковский синдром.

Фосфор и фосфорорганические соединения. При отравлении на фоне астенических расстройств - светобоязнь, фотопсии, судорожные явления, неукротимая рвота с запахом чеснока. Хроническая интоксикация фосфором может сопровождаться затяжными симптоматическими психозами в виде галлюцинаторно-параноидных состояний или кататонического ступора.

Лекция 15. Лечение психических расстройств.

Включает в себя 3 основных компонента:

1. Биологическая терапия

2. Психотерапия

3. Психосоциальная реабилитация

Биологическая терапия направлена на биологическую сущность заболевания (этиологию и патогенез). Она включает в себя:

1. психофармакотерапию

2. шоковые методы (инсулино-шоковая терапия, ЭСТ, атропино-коматозная терапия) – объяснить

3. пиротерапия

4. депривация сна

5. фототерапия

6. разгрузочная диетотерапия

7. гормонотерапия (психоэндокринология)

8. иглорефлексотерапия

9. ГБО

Основной метод – психофармакотерапия. Она берет свое начало с 1952 года, когда синтезировали аминазин, а затем был обнаружен антидепрессивный эффект у противотуберкулезного препарата ипрониазида. К концу 70-х годов процесс выделения новых групп препаратов закончился и за последние 30 лет не было предложено ни одного принципиально нового препарата. Классификация была создана в конце 60-х годов. Она включает 3 группы препаратов:

1. Психолептики

• нейролептики

• транквилизаторы

• нормотимики

2. Психоаналептики

• антидепрессанты

• психостимуляторы

• ноотропы

3. Психодизлептики

Нейролептики

Понятие нейролепсии. Механизмы действия, ЭППР.

Препараты антипсихотического действия. Выделяют общее (глобарное) и избирательное антипсихотическое действие (пояснить). Применяются в основном в психиатрии; в общемедицинской практике – только для оказания неотложной помощи. По химической структуре они делятся на несколько групп.

Производные фенотиазина.

а) алифатические производные – обладают выраженным седативным действием, применяются для неотложной помощи; в связи с большим количеством побочных эффектов (снижение АД, повышение свертываемости крови, эндокринные расстройства, токсическое воздействие на печень) для курсового лечения не применяются. Препараты выбора для купирования всех видов психомоторного возбуждения.

• аминазин – драже по 25, 50 и 100 мг, 2,5% раствор по 2 мл. Для оказания неотложной помощи вводят внутримышечно, но лучше в/в на 40% глюкозе

• тизерцин – те же показания, дозы и формы выпуска, но менее выраженное побочное действие

• промазин

• терален

б) пиперидиновые производные фенотиазина

• сонапакс (10, 25 и 100 мг) и неулептил (капсулы по 10 мг и 4% раствор во флаконе) – обладают прицельным действием на поведение, делают человека эмоционально стабильным, спокойным (корректоры поведения); незаменимы в детско-подростковой психиатрии

в) пиперазиновые производные фенотиазина – обладают выраженным глобарным и селективным антипсихотическим действием

• трифтазин – купирует бред, а в меньшей степени и галлюцинации; вследствие выраженного энергизирующего действия широко применяется для лечения шизофрении (таблетки, покрытые оболочкой, по 1; 5 и 10 мг или ампулы по 1 мл 0,2% р-ра)

• этаперазин – отечественный препарат, сходный с трифтазином, но обладающий более мягким и слабым действием (таблетки по 4, 6 и 10 мг); сильное противорвотное действие, наиболее эффективен при бреде

• мажептил – самый мощный нейролептик; оказывает сильное влияние на облигатные симптомы, используется при ядерной и кататонической шизофрении; грубое растормаживающее (антиступорозное) действие; таблетки по 1 и 10 мг, 1% раствор для инъекций

• френолон – антиступорозный препарат (драже и таблетки по 5 мг, 0,5% раствор)

• модитен (таблетки 1, 2,5 и 5 мг; 0,25% раствор); сходен с трифтазином

Производные бутирофенона.

Галоперидол (таблетки по 1,5 и 5 мг; 0,5% раствор) и триседил; мощное глобарное антипсихотическое действие, антигаллюцинаторный и антиманиакальный эффект. Тяжелые побочные явления в виде паркинсонизма.

Производные тиоксантена.

• хлорпротиксен (таблетки и драже по 15 и 50 мг; 2,5% раствор) – мании, бессонница, резистентная к снотворным, поздний возраст

• флюанксол

• клопиксол

Производные дибензодиазепина – атипичные нейролептики (воздействуют на серотониновые рецепторы, не вызывают ЭППР). Мощное глобарное антипсихотическое действие. Идеально подходят для длительного лечения.

• азалептин (клозапин, лепонекс); недостаток – выраженное седативное действие

• зипрекса (оланзапин)

Замещенные бензамиды – эглонил. Тоже атипичный нейролептик, но с оригинальным терапевтическим спектром действия – легкое антидепрессивное действие, вегетостабилизирующее; незаменим в терапии психосоматических расстройств (до 200 мг в сутки). В высоких дозах (более 600 мг) оказывает антипсихотическое действие.

Новейшие атипичные нейролептики:

• рисперидон (рисполепт)

• кветиапин (сероквель)

Пролонгированные формы нейролептиков. Представляют собой соединение действующего вещества с высокомолекулярными органическими кислотами (например, декановой) в форме маслянистой жидкости для инъекций. Ставят 1 укол в 2-3 недели. Т.о. вне стен больницы удерживается много больных и решается проблема соблюдения режима лечения. Модитен-депо, галоперидол-деканоат, сонапакс-ретард, флуанксол- и клопиксол-депо, клопиксол-акуфаз.

Транквилизаторы

Препараты мягкие, легкие, несильные (антиневротические). Обладают прицельным действием на тревогу, а также имеют миорелаксирующее, вегетостабилизирующее, противосудорожное действие. По химической структуре делят на:

бензодиазепиновые – сибазон, тазепам, мезапам, элениум, феназепам

прочие – мепробамат, грандаксин, триоксазин, атаракс, альпразолам

По особенностям фармакологического воздействия:

1. с преимущественно седативным действием (ночные)

2. с преимущественно стимулирующим действием (дневные).

Нормотимики

Соли лития

Прочие

Единственные препараты в психиатрии, обладающие профилактическим действием.

Антидепрессанты

Улучшают, поднимают пониженное настроение. Широко используются в общемедицинской сети.

ТЦА

ТетраЦА

ИМАО

СИОЗС

СИОЗСН

Препараты седативного, сбалансированного и стимулирующего действия.

Ноотропы

Оказывают действие на метаболизм нейрона, улучшают память. Показаны при органических поражениях ГМ со снижением интеллектуально-мнестических функций. Курс должен быть не менее 1 месяца, 2 раза в год.

Ноотропил, аминалон, энцефабол, пантогам, церебролизин, глиатилин.

Психостимуляторы

Кофеин, амфетамины (фенамин), сиднокарб, сиднофен.

Психодизлептики

ЛЕКЦИЯ 16.

Экспертизы в психиатрии.

Цель: познакомить студентов с видами, содержанием и правовыми основами психиатрических экспертиз.

ПЛАН.

1. Военно-психиатрическая экспертиза.

2. Судебно-психиатрическая экспертиза.

3. Экспертиза трудоспособности.

1. Военно-психиатрическая экспертиза.

Определяет годность к военной службе. Проводится в соответствии с:

1. «Положением о военно-врачебной экспертизе», которое утверждено Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123 и вступило в силу 1 июня 2003 года;

2. Инструкцией о порядке проведения ВВЭ в ВС РФ, 2004 г.

Оценка состояния здоровья проводится ВВК и ВЛК. В состав ВВК входят 7 обязательных специалистов, в т.ч. психиатр (с 1979 года). Осмотр юношей проводится в 15 и в 18 лет. Если специалисты ВВК не могут самостоятельно решить вопрос о годности к военной службе, то призывник направляется на амбулаторную или стационарную военно-врачебную экспертизу. Направление на ВВЭ является обязательным!

При проведении экспертизы врачи руководствуются Приложением к «Положению о ВВЭ» (расписанием болезней). Оно представляет собой перечень всех болезней, являющихся противопоказанием к военной службе. Этот список разбит на группы, внутри каждой группы есть пронумерованные подгруппы – статьи. Группа психических расстройств включает статьи №№ 14-20. Расписание болезней представлено в виде таблицы, в строках которой – статьи, а в столбцах – категории военнослужащих.

Группа психических расстройств.

Статья 14 – органические ПР

Статья 15 – эндогенные психозы

Статья 16 – симптоматические психозы (соматогенные, инфекционные)

Статья 17 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (реактивные состояния)

Статья 18 – расстройства личности

Статья 19 – психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ

Статья 20 – умственная отсталость

У каждой статьи, кроме 15, есть буквы «а», «б» или «а», «б», «в», «г», которые обозначают тяжесть состояния. Наиболее тяжелое состояние обозначается буквой «а».

Категории военнослужащих.

I - идущие на приписку и призыв

II – проходящие службу по призыву

III – проходящие службу по контракту

IV – спецвойска (подводники)

Комиссия проводит обследование, ставит диагноз, формулируя его в соответствии с Положением. Экспертное заключение составляется по пересечению категории военнослужащих и диагноза. Ответ зашифрован в виде большой русской буквы:

А – годен без всяких ограничений

Б – годен с незначительными ограничениями

В – ограниченно годен (в военное время)

Г – временно не годен (предоставляется отсрочка на лечение на 6-12 месяцев)

Д – не годен к военной службе.

Для психически больных в основном предусмотрены заключения В и Д.

2. Судебно-психиатрическая экспертиза

Ее проведение осуществляют врачи особой специальности: врач – судебный эксперт. Регламентируется Законом РФ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ».

Задачи СПЭ:

оградить невменяемого от уголовной ответственности

не дать уклониться от ответственности вменяемому

предотвратить повторные ООД психически больных

СПЭ проводится при возникновении сомнений в психическом здоровье обвиняемого, свидетеля, потерпевшего (в гражданском процессе – истец и ответчик). Назначается только органами дознания или судом, а ходатайствовать о ее назначении могут все участники процесса.

Основаниями для возникновения сомнений в психической полноценности испытуемого являются:

особенности совершения преступления (немотивированность, особая жестокость);

сведения о том, что лицо страдает ПР, находилось на лечении, состояло под диспансерным наблюдением и др.;

проводившиеся ранее ВВЭ, СПЭ, трудовая экспертиза, признававшие человека больным;

сведения об обучении в специальных учреждениях;

странности в поведении;

суициды;

сведения о заболеваниях ЦНС (перенесенные энцефалиты, ЧМТ);

сведения о частой заболеваемости ПР среди родственников;

определенные жалобы и высказывания человека.

Обычно на разрешение экспертов ставят следующие вопросы:

страдает ли испытуемый психическим расстройством и каким

в каком состоянии он находился в момент совершения преступления, мог ли он осознавать фактический характер своих действий и руководить ими

в каком состоянии он находится в данный момент и может ли предстать перед судом и отбывать наказание.

СПЭ может быть единоличной или комиссионной (не менее 3 человек). Если хотя бы один член комиссии не согласен с общим решением, то он пишет собственное заключение. В зависимости от места проведения СПЭ могут быть: амбулаторными, стационарными, в кабинете следователя, в зале суда, заочные, посмертные.

В распоряжение экспертов поступают все материалы (уголовное или гражданское дело, медицинская документация), ведется история болезни, затем даются ответы на все вопросы органа, назначившего экспертизу. Результаты экспертизы оформляются в виде «Заключения».

Заключение СПЭ не является обязательным для суда, он может его принять или отвергнуть; направить больного на дополнительную или повторную СПЭ.

Статья 21 УК РФ. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое в момент совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического ПР, временного ПР, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Этому лицу судом могут быть назначены ПММХ.

Критерии невменяемости:

медицинский

юридический.

В случае признания больного невменяемым, суд может назначить ПММХ, которые бывают 4 видов:

1. АПЛ

2. ПЛ в психиатрическом стационаре общего типа

3. ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа

4. ПЛ в психиатрическом стационаре специализированного типа с ИН (Кострома и Казань).

Дать разъяснение терминов «специализированный» и «интенсивное наблюдение». Все вопросы о продлении ПЛ, его отмене и прекращении решает суд на основании заключения комиссии врачей-психиатров, которая должна проводить регулярные освидетельствования больного не реже 1 раза в 6 месяцев, а в дальнейшем – ежегодно.

3. Экспертиза трудоспособности

Задача – определение профессиональной трудоспособности, временной или постоянной нетрудоспособности.

Нетрудоспособность бывает временной и постоянной. В первом случае выписывается листок нетрудоспособности или справка установленной формы. Правом на выдачу ЛН обладают лечащие врачи медицинских учреждений всех форм собственности (если есть лицензия). ЛН выдается врачом на 10 дней и может единолично продлеваться на срок до 30 дней. Если на лечение требуется время более 30 дней, то вопрос о продлении решается КЭК, которая может продлить его до 10 месяцев, а в некоторых случаях (туберкулез, восстановительные операции) – до 12 месяцев.

Если прогноз изначально неблагоприятен, то ставится вопрос о стойкой нетрудоспособности – инвалидности. Этих пациентов направляют на МСЭК, которая решает вопрос о группе инвалидности.

I группа – нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре. Кататоническая форма шизофрении, глубокая УО (идиотия), болезнь Пика, болезнь Альцгеймера.

II группа – полная утрата трудоспособности, но больной может себя обслуживать. Параноидная шизофрения, выраженная УО (имбецильность), эпилепсия с частыми припадками и выраженными изменениями личности.

III группа – больной сохраняет способность выполнять низкоквалифицированный труд. Аффективные расстройства с частыми обострениями, эпилепсия с редкими припадками, легкая УО (дебильность).

Группа инвалидности определяется сроком на 1 год и если через 2-3 года состояние не изменяется, то она определяется пожизненно.

Лекция 17. Неотложная помощь в психиатрии и наркологии.

ПЛАН.

1. Военно-психиатрическая экспертиза.

2. Судебно-психиатрическая экспертиза.

3. Экспертиза трудоспособности.

Эпилептический статус

Эпилептический статус – это состояние, при котором приступы возникают настолько часто, что сознание пациента полностью не успевает восстановиться, как начинается другой припадок.

Типы Э.с. подразделяются по характеру припадков: тонико-клонический (статус больших припадков), статус фокальных приступов, статус психомоторных (височных) приступов, статус абсансов (малых припадков).

Наиболее часто (80%) встречается и представляет угрозу жизни тонико-клонический Э.с. (смертность от самого статуса и от его осложнений составляет 22% во всех возрастных группах). У детей эпистатус наблюдается чаще, чем у взрослых. В целом Э.с. встречается у 1-4% больных с эпилепсией.

Э.с. может дебютировать эпилепсия (12%) или неврологическое заболевание (опухоль).

Он может возникать у больных эпилепсией при отмене противоэпилептических препаратов или гипертермии, абстиненции, депривации сна, интоксикации кокаином, амфетаминами, трициклическими антидепрессантами и др., нарушениях обмена (гипоглкемия).

Э.с. может наблюдаться при остром инсульте, менингите, энцефалите, травме, ишемических нарушениях, а также хронических подобных процессах.

Различают ранний тонико-клонический статус (I фаза – 30-60 мин.) и поздний (II фаза).

При переходе в позднюю фазу приступы становятся короче по продолжительности и более локальны по распространению. Возникают фокальные и односторонние приступы, что не обязательно подразумевает очаговую патологию. Моторные проявления могут на поздних стадиях ограничиваться короткими мышечными подергиваниями. В конце статуса может не быть двигательных проявлений, но на ЭЭГ сохраняется постоянная эпилептиформная активность. Больной при этом находится в коме.

На поздней фазе Э.с. наблюдаются ацидоз, повышение лактата (молочной кислоты), снижение глюкозы, гипертермия, нарушения дыхания, гипоксия, может быть падение АД. Основная причина смерти – отек мозга с угнетением дыхательной и СС систем.

Возможные осложнения: травма головы, переломы, отек легких, аритмии, инфаркт миокарда, эксикоз, ДВС-синдром.

Изменения со стороны головного мозга возникают во 2-ую фазу, кроме того, лечение, начатое во 2-ую фазу, гораздо менее эффективно, чем начатое в 1-ую. Чем дольше длится Э.с. тем сложнее он поддается терапии, так как происходит снижение чувствительности к бензодиазепинам. Позднее начало лечения увеличивает вероятность неврологического и когнитивного дефектов. Поэтому терапия должна начинаться как можно раньше – в первые 30-60 мин. после начала Э.с.

Начальная терапия Э.с. должна включать в себя:

• восстановление проходимости дыхательных путей (поза, отсасывание слизи), при необходимости интубация трахеи

• подача кислорода

• катетеризация кубитальной вены или подключичной артерии

• мониторинг жизненно важных функций (АД, дыхание, температура, ЭКГ)

• лечение должно проводиться в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении

• желателен ЭЭГ-мониторинг

Противоэпилептическая терапия:

• начинается с введения тиамина в дозе 100 мг (витамин В-1 - 2 мл) в/в, затем 60 мл 40% глюкозы

• диазепам 0.2 мг/кг (2-4 мл 0.5% р-ра) со скоростью 5 мг/мин (1 мл/мин) в/в. Если приступы не прекратились в течение 5 мин., введение можно повторить

(Средний вариант: 1) тиамин 20 мл в/в; 2) 20 мл 40% глюкозы + 2 мл 0.5% диазепама в одном шприце в/в струйно в течение 2мин., затем второе подобное введение и при необходимости третье, если статус не купировался)

• Сульфат магния 10% -10.0 в/м

• если статус не прекращается вводится (при наличии) фенитоин (дилантин) в инъекционной форме – Церебикс (50 мг) в дозе 15-20 мг/кг со скоростью не выше 150 мг/мин (возможность гипотензии)

• если статус не прекращается дополнительно еще фенитоин 5 мг/кг

• если статус не прекращается, введение (при наличии) фенобарбитала 20 мг/кг в/в со скоростью 100 мг/мин (риск остановки дыхания, гипотензии)

• наркоз тиопенталовый или гексеналовый с введением поддерживающих доз фенитоина и фенобарбитала – последняя мера.

Дополнительные мероприятия:

поддержание стабильного АД (при гипотензии – допамин, преднизолон) и сердечной деятельности

контроль КЩР (при выраженном ацидозе бикарбонат натрия)

терапия гипертермии (пассивное охлаждение)

при начинающемся отеке мозга маннитол с лазиксом, возможна люмбальная пункция.

При трудностях внутривенного введения или отсутствии инъекционных препаратов возможно введение фенобарбитала в клизме 0.4-0.6 (разводить в небольшом количестве спирта, потом – вода до 60 мл.), а также введение противосудорожных препаратов через назогастральный зонд (фенобарбитал, вальпроат натрия, диазепам).

Отказ от еды и помощь при нем

Может быть связан с отсутствием аппетита – анорексией, или другими мотивами при сохраненном аппетите.

Основные причины отказа от еды:

9. Депрессия

   1. анорексия

   2. форма суицидального поведения

   3. бредовые идее самоуничижения (не заработал, недостоин)

   4. ипохондрический, в т.ч. нигилистический, бред (пища не переваривается, желудок сгнил) при синдроме Котара

10. Нервная анорексия (аппетит сохранен, идеи избыточной полноты)

11. Бред отравления

12. Галлюцинации

    1. слуховые императивные

    2. обонятельные и вкусовые

13. Ступор

    1. кататонический

    2. депрессивный

    3. галлюцинаторный

14. Нарушения сознания

15. Протестный отказ от еды в рамках личностных расстройств

Помощь оказывается по 3-м направлениям: 1. Обеспечение достаточного питания 2. Купирование психопатологической симптоматики, приведшей к отказу от еды 3. Симптоматическая терапия (коррекция соматических нарушений).

1. Обеспечение достаточного питания проводится с учетом причины отказа от еды. Можно использовать следующие приемы: а) кормление с рук (заторможенный больной), б) самостоятельный прием пищи (при негативизме) в ночное время (кататонический ступор), в) кормление родственниками домашней пищей (при анорексии, бреде отравления – если доверяет им), г) назанчение небольших доз инсулина, средств, повышающих аппетит (при анорексии), д) кормление через зонд при стойком отказе от еды и угрожающем соматическом состоянии.

2. Назначение препаратов в соответствие с ведущими психопатологическими нарушениями:

а) антидепрессанты (мелипрамин - при заторможенной депрессии, амитриптилин – при бредовой депрессии;

б) антипсихотики (галоперидол, стелазин, клопиксол, зипрекса) при галлюцинаторно-бредовой симтоматике;

в) антиступорозные препараты – эглонил, мажептил (при кататоническом ступоре);

г) аминазин (при психопатических формах отказа).

3. Коррекция соматических нарушений (обменных, водно-электролитных, сердечно-сосудистых, состороны ЖКТ) путем назначения соответствующих препаратов.

Психомоторное возбуждение

Речевое и двигательное возбуждение больного, связанное с болезненными психическими переживаниями называется психомоторным возбуждением (ПМВ)

ПМВ может встретиться не только в стенах ПБ, но и в других лечебных учреждениях, в работе «скорой помощи», бытовых ситуациях. Оно может быть связано с различными болезненными состояниями, встречающимися в клинике внутренних болезней, неврологии, травматологии, хирургии и др.

ПМВ представляет собой выраженную опасность как для самого больного (самоповреждение, суицид), так и для окружающих (агрессия).

Необходимо знать его виды и способы купирования. Купирование зависит в некоторой степени от вида.

Виды ПМВ:

1) Галлюцинаторно-бредовое (параноидное, галлюцинаторное). Характеризуется наличием императивных, угрожающих галлюцинаций, бреда воздействия, преследования, инсценировки, ложных узнаваний.

Может сопровождаться бегством, нападением с целью защиты, переходом на осадное положение, суицидом.

2) Маниакальное (гневливая или веселая мания). Характерны расторможенность, многоречивость, гиперактивность, гневливость, импульсивность, утрата самоконтроля, расторможенность инстинктов, конфликтность, агрессия, бессонница, асоциальные действия.

3) Депрессивное. Может встречаться при ажитированной депрессии. Сопровождается выраженной тревогой, недержанием места, страхом за себя, близких, метанием, просьбами убить их, нанесением самоповреждений.

Также наблюдается при меланхолическом раптусе. Сопровождается взрывом отчаяния, выраженной душевной болью. Мимика отражает мучительное страдание, больные пытаются совершить суицид любым способом.

4) Кататоно-гебефреническое.

Кататоническое возбуждение проявляется хаотичным, нецеленаправленным поведением, агрессивными и разрушительными действиями, стереотипиями, импульсивностью. Может быть немым или импульсивным.

Гебефреническое возбуждение проявляется дурашливостью, вербигерациями, эхолалиями, манерностью, кривляньями, гримасничанием, злобностью.

5) Эпилептиформное.

Может протекать в двух вариантах.

1. Классические сумерки. В клинической картине наблюдаются бред, устрашающие истинные галлюцинации (чаще зрительные), страх, злоба, агрессия, автоматизированные действия, особая жестокость. В связи с глубоким помрачением сознания пациенты контакту не доступны.

2. Дисфорический вариант протекает с сужением сознания, аффектом злобы, агрессивными действиями.

6) Делириозное. Характеризуется расстройством сознания, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Поведение определяется содержанием галлюцинаций. Может быть бегство, нападение, стрельба, могут выпрыгивать в окно.

7) Аментивное. Двигательное возбуждение в пределах постели, контакту не доступны. Развивается на фоне тяжелого соматического состояния.

8) Реактивное. Встречается при аффективно-шоковых реакциях, протекающих с сумеречным расстройством сознания при гиперкинетическом варианте. Протекает с аффектом страха, выражается в хаотических действиях, бегстве.

9)Психопатическое.

Бывает в двух вариантах:

1. Эксплозивное, проявляется сужением сознания, агрессией, злобным аффектом, утратой самоконтроля.

2. Истерическое. Сопровождается рыданиями, хохотом, обмороками, судорогами, истерическими припадками. Могут разрывать на себе одежду, бить посуду, совершают демонстративные суициды.

10) Паническая атака. Приступ острой тревоги с выраженными вегетативными расстройствами и двигательным беспокойством.

Помощь:

1. Мероприятия по уходу и надзору.

Главная задача – обеспечить безопасность больного и окружающих.

Вне лечебного учреждения или в неспециализированных стационарах необходимы 1) вызов психиатрической бригады, милиции, 2) нормализация обстановки вокруг больного.

Для этого следует принять следующие меры:

• устранить посторонних, любопытных;

• окружающим проявлять спокойствие, т.к. это успокаивает больного;

• изолировать больного в отдельном помещении;

• предварительно осмотреть на предмет наличия посторонних предметов;

• организовать надзор;

• принять меры, предотвращающие бегство больного (закрыть двери, окна), его суицида (острые предметы, веревки), нападения (предметы, которыми можно нанести удар);

• отвлечь внимание больного беседой, (кроме сумеречных состояний - контакту недоступны);

• при необходимости иммобилизация больного.

Основной принцип – не навредить, не забывать, что человек болен.

2. Медикаментозная терапия.

1) Назначение препаратов общеседативного действия, которые применяются при любом виде психомоторного возбуждения с учетом возраста, пола, массы тела, соматического состояния: аминазин и тизерцин по 2-3 мл (помнить о возможности ортостатического коллапса), феназепам 1-2 мл (при соматической ослабленности, детям). Возможно потенцирование пипольфеном или димедролом. Выраженным седативным действием обладает зипрекса в/м (в специализированном учреждении), азалептин (в таб.).

2) Назначение препаратов в зависимости от вида психомоторного возбуждения:

• Галлюцинаторно-бредовое – стелазин, галоперидол, клопиксол;

• Маниакальное – аминазин, галоперидол, оксибутират лития, клопиксол;

• Депрессивное – тизерцин, амитриптилин, феназепам;

• Кататоно-гебефреническое – аминазин, мажептил;

• Эпилептиформное – аминазин, барбитураты;

• Делириозное и аментивное – диазепам, феназепам, оксибутират натрия;

• Психопатическое – аминазин, неулептил, диазепам, феназепам

• Паническая атака – феназепам, диазепам;

• Реактивное – аминазин, тизерцин, феназепам.

Препараты специализированного назначения можно сочетать с общеседативными с коррекцией дозы.

Неотложная терапия при алкогольных психозах

Наиболее тяжелым является алкогольный делирий, особенно его профессиональная и мусситирующая формы.

1. Дезинтоксикация.

Проводится инфузионная терапия до 2-3 литров в сутки под контролем диуреза. Могут назначаться р-ры Рингера, 5% глюкозы (на 800 мл 6 ед. инсулина), физиологический раствор (можно добавлять панангин, сульфат магния, эуфилин), реополиглюкин, гемодез. Применяются также унитиол 5% до 20 мл/с, тиосульфат натрия 30%-20 мл. Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза с одновременным введением лазикса 20-40 мг 1 раз в сутки.

2. Седативная терапия.

Могут использоваться диазепам 4 мл в/в медленно или в системе с физиологическим раствором; феназепам 1-2 мл в системе; оксибутират натрия в/в капельно; дроперидол 5 мг в/м; галоперидол (в случаях галлюциноза, параноида).

3. Витаминотерапия.

B1 в/в или в/м 4-6 мл, В6 до 5 мл в/м или в/в, С до 5 мл в/в, РР (никотиновая кислота) 1%- 4-5 мл в/в или в/м , В12 – 500 мкг в/м, в/в

4. Симптоматическая терапия. При отеке мозга - манитол, лазикс, магния сульфат, полиглюкин. При отеке легких - сердечные гликозиды. При коллапсе - мезатон (1-2 мл), дексаметазон ( в/в струйно медленно, в/м, капельно от 4 до 20 мг, 1-5 мл) или преднизолон (30-60 мг, 1-2 мл в/в, в/м), допамин (10 мкг/кг/мин в/в капельно под контролем ЧСС, АД), мезатон, норадреналин (0,1%-1 мл в/в капельно), кордиамин (2 – 4 мл в/м, п/к). При пневмонии - антибиотики. При гипертермии - литическая смесь (димедрол+анальгин). При ацидозе - бикарбонат натрия (4%- 20-150 мл в/в), кокарбоксилаза 4-8 мл (50-200мг) в/в или в/м, дисоль (NaCl +гидрокарбонат натрия) до 1 л в/в капельно, хлористый калий (4% - 500.0 в/в капельно).

5. Ноотропы

Пирацетам при абстиненции нельзя, т.к. повышает судорожную готовность, может усилить галлюцинаторно-бредовую симптоматику.

Мексидол (оказывает ноотропное., антиоксидантное, противосудорожное антигипоксическое и мембранопротекторное действие) 100-200 мг в/в капельно 1-2 раза в сутки 5-7 дней.

Милдронат 500 мг (5 мл) в/в 2 раза в сутки в течении 7 дней (улучшает мозговое кровообращение, оказывает антигипоксическое, тонизирующее действие).

Кортексин (улучшает мозговой метаболизм, оказывает нейропроеткторное действие, стимулирует репаративные процессы ), по 10 мг в/м №10.

Купирование опийной абстиненции

9. адреноблокаторы – клофелин (доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния – 0.2-0.3 3 раза в день, отменяется постепенно), пирроксан (0,015, по 3 таб. 3 раза в день). Считаются средствами патогенетической терапии, т.к. уменьшают симпатикотонию; действуют на вегетативные симптомы;

10. анальгетики – трамал (2-4 мл, 100-200 мг в/м 3 раза в день), кеторол, ибупрофен, реопирин;

11. атипичные антипсихотики – тиаприд (в/м 200 мг 3 раза в день, эглонил: дают седацию, антипсихотический эффект, уменьшают болевой синдром.

Перечисленные группы препаратов являются основными. Кроме них применяются:

12. другие антипсихотики (преимущественно седативные) – тизерцин, аминазин, но может использоваться и галоперидол;

13. спазмолитики;

14. антидепрессанты;

15. ноотропы;

16. витамины.

Дезинтоксикацию и бензодиазепины применять не рекомендуется.

Абстиненция при злоупотреблении психостимуляторами:

3. серотониновые антидпрессанты – сертралин (100-150 мг), пароксетин (20-40 мг);

4. бромокриптин (парлодел) 2.5- 3,75 мг/с.