Физикальный статус. Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания походка не изменена; кожные покровы желтоватые, сухие. На коже предплечий и верхней половины спины единичные сосудистые звездочки. На коже спины угревая сыпь. Отеков нет. Эластичность и тургор кожи нормальные. Температура 37,3.
Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 1 см.
Лимфоузлы не видны; пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (размером 5 – 7 мм, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями), пальпация в их проекциях безболезненна. Мышечная система развита умеренно.
Исследование органов дыхания.
Дыхание через нос свободное.
Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка не ригидна, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Перкуссия: перкуторный звук с коробочным оттенком имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, несколько ослаблен. Границы легких не изменены, подвижность нижнего края легких в пределах нормы.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Исследование органов сердечно-сосудистой системы.
Верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra, расширен, не высокий, не резистентный; пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 120/90 мм рт. ст.
Границы сердечной тупости расширены вправо.
Аускультация:
Тоны сердца приглушены. Шумов нет.
Органы пищеварения
Аппетит хороший, стул 1 раз в день, нормальной консистенции.
Осмотр полости рта: цвет губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розовый.
Язык влажный, обложен беловатым налетом, нормальных размеров. При осмотре зева состояние небных дужек удовлетворительное, миндалины не увеличены в размерах, розового цвета, без налета и гнойных пробок.
Зубы требуют санации.
Живот не увеличен, симметричен, участвует в дыхании.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой скользящей пальпации патологии не выявлено.
Печенm +4 по ср.ключичной, +3 по срединной.
При пальпации край печени плотно - эластический, пальпация безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна.
Исследование органов системы мочевыделения.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется, не увеличена. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля отрицательны.
Нервно-психическая сфера.
Эмоционально лабилен. Интеллект снижен.
Общий анализ крови
Показатель |
Величина |
Единицы измерения |
Лейкоциты |
7 |
103/мм3 |
Эритроциты |
3,021 |
106/мм3 |
Hb |
145,2 |
г/л |
Ht |
35,57 |
% |
MCV |
88,4 |
мкм3 |
MCH |
29,18 |
пг |
MCHC |
32,99 |
г/дл |
Тромбоциты |
159 |
103/мм3 |
Цветной показатель |
0,87 |
|
СОЭ |
10 |
мм/ч |
УЗИ брюшной полости
Грубых органических изменений со стороны брюшной полости не выявлено.
Иммунологическое исследование.
Некоторое снижение относительных и абсолютных показателей Т - звена иммунитета.
Биохимия крови.
К - 4,7
Na- 142,1
АСТ - 55,6
АЛТ - 66,7
Спирометрия.
ЖЁЛ впределах вариантной нормы. Умеренное нарушение проходимости периферических воздушных путей. Вентиляционная способность легких умерено снижена.
Компьютерная томография. 25.01.02.
В S1 справа выявляются два образования, близко прилежащие друг к другу диаметром 20 мм с частично кальцинированными стенками. Вокруг имеется зона перифокальных фиброзных изменений с формированием плевролегочных спаек. В аксиллярном субсегменте слева выявляется образование размерами 35 и 45 мм с мелкими кальцинатами в стенке, внутри которых четко прослеживается бронх. Вокруг этого образования на фоне нежных фиброзных изменений видны мелкие очаги до 2 - 3мм. Кроме того в легочной ткани верхних долей с обеих сторон, но больше слева, выявляется несколько очаговых образований от 5 до 10 мм, разной плотности.
Компьютерная томография. 9.09.02.
Размеры фокуса в верхней доле правого легкого - 19 и 14 мм, структура его неоднородная, дренируется бронхом (ширина до 6 мм - полость? Просвет бронха?). Тонкостенная полость в верхней доле левого легкого - 13 и 8мм.