6. Діагностичні критерії недостатності аортального клапану, лікарська тактика.
ЕТІОЛОГІЯ. Недостатність аортального клапана розвивається внаслідок наступних причин: ревматизм (80 % усіх випадків), бактеріальний ендокардит, сифіліс, тупа травма грудної клітини, атеросклероз аорти, вроджені аномалії (переважно поєднуються з ураженням інших клапанів). Серед хворих, які померли від різних вад серця, недостатність клапану аорти виявляється у 14 %, причому в ізольованому вигляді у 3,7 %. Ізольована вада зустрічається в 10 разів частіше, ніж у жінок.
ПАТОГЕНЕЗ. Головні гемодинамічні зрушення викликані зворотнім током крові з аорти в лівий шлуночок в період його діастоли. В лівий шлуночок може повертатися від 5 до 50 % і більше систолічного об’єму крові. Зворотній потік крові в лівий шлуночок зумовлює його компенсаторне розширення, ступінь якого пропорційна об’єму крові, яка повертається в лівий шлуночок. Для збереження нормальної гемодинаміки необхідно, щоб систолічний об’єм крові збільшувався на таку ж кількість крові, яка повертається в лівий шлуночок під час його діастоли. В зв’язку з цим лівий шлуночок гіпертрофується, вкорочується фаза ізометричного скорочення, подовжується фаза вигнання. Тахікардія, яка виникає при цій ваді, допомагає підтримати достатній хвилинний об’єм серця і перешкоджає надмірному зниженню діастолічного тиску. Ліве передсердя функціонує в нормальних умовах, проте з розвитком декомпенсації або при значному клапанному дефекті діастолічний тиск в лівому шлуночку підвищується, в зв’язку з чим виникає ізометрична гіперфункція лівого передсердя. Розвивається застій в малому колі кровобігу, згодом гіперфункція правого шлуночка та його гіпертрофія. Далі може розвинутися правошлуночкова недостатність.
а – нормальне серце, б - серце при недостатності аортального клапану; заштриховані гіпертрофовані ділянки, прямі стрілки - нормальний потік крові, хвиляста стрілка – зворотній потік крові.
Недостатність аортального клапану
ДІАГНОЗ вади базується на виявленні трьох груп ознак:
1) клапанні (прямі):
діастолічний шум над аортою, який добре проводиться за током крові вліво і донизу, майже до верхівки;
послаблення ІІ тону над аортою, або заміна його діастолічним шумом у випадку, коли стулки аортального клапану деформовані та малорухомі;
Відео: Аускультативна симптоматика при аортальній недостатності
Відео: Аускультативна симптоматика при аортальній недостатності на судинах шиї
Відео: Фонокардіографія при аортальній регургітації
Ехо-ознаки (незмикання стулок клапана в період діастоли, їх діастолічна осциляція; дрібноамплітудні осциляції передньої стулки мітрального клапана в діастолу, які виникають внаслідок удару потоку крові, яка регургітує з аорти по передній стулці мітрального клапану);
Відео: Ехокардіоскопія при аортальній регургітації
Відео: Ехокардіоскопія при аортальній регургітації 2
2) лівошлуночкові (виявлення збільшення лівого шлуночка перкуторно та за даними додаткових методів обстеження – ЕКГ, рентгенографія, ЕхоКС);
симптоми, які залежать від зниження тиску в аорті, - периферичні симптоми (низький діастолічний тиск, біль в ділянці серця, головокружіння, зміни пульсу, капілярний пульс, тон Траубе, шум Дюрозьє на стегновій артерії).
Клапанні ознаки дозволяють діагностувати сам дефект клапанів, друга та третя групи ознак дозволяють оцінити величину вади та важкість розладів внутрішньосерцевої гемодинаміки. Ці ознаки з’являються при більш значній ваді. При незначній ваді можуть виявлятися лише прямі ознаки (клапанні).
ПЕРЕБІГ. Період компенсації вади тривалий, оскільки він забезпечується діяльністю найпотужнішого відділу серця (лівого шлуночка).
Ознаки серцевої недостатності (за типом лівошлуночкової) можуть з’явитися гостро і досить швидко прогресують. Як правило симптоми СН ліквідовуються важко і в більшості випадків повністю не зникають.
ЛІКУВАННЯ не має яких-небудь характерних особливостей і полягає в етіологічному лікуванні (активний ревматичний процес, бактеріальний ендокардит, сифіліс) загальноприйнятими методами. Розвиток серцевої недостатності вимагає застосування периферичних вазодилататорів (нітрати та їх аналоги), серцевих глікозидів, сечогінних. Проте слід пам’ятати, що викликати значне сповільнення ритму серця (фактично пригнічувати компенсаторний механізм) за допомогою серцевих глікозидів у хворих з недостатністю клапану аорти недоцільно. У лікуванні віддають перевагу строфантину та корглікону.
Покази до хірургічного лікування (імплантація штучного клапана) висвітлені окремо.