Дифференциальная диагностика гипоплазии, начального и поверхностного кариеса

Признак	Кариес в стадии пятня кариес эмали	Поверхностный кариес кариес эмали	Гипоплазия
Время установления	После прорезывания зуба	После прорезывания зуба	До прорезывания зуба
Локализация	Фиссуры и другие углубления эмали, контактные поверхности	Фиссуры и другие углубления эмали контактные, пришеечные	Поражается вестибулярная поверхность одного зуба или группы зубов, имеющих одинаковые сроки формирования
Поражаемые зубы	Постоянные и временные	Постоянные и временные	Постоянные (редко временные)
Количество поражений	Чаще единичные	Чаще единичные	Симметричные, множественные
Зондирование	Эмаль шероховатая, меловидная или пигментированная	Имеется полость в эмали	Поверхность блестящая, гладкая, полированная (может быть аплазия) иногда шероховатая
Динамика процесса	Может исчезнуть пигментирование	Прогрессирует	Отличается стабильностью. Может осложняться кариесом
Содержание фтора в воде	Обратная связь	Обратная связь	Не имеет значения
Проницаемость эмали (в шальное окрашивание)	Пятно окрашивается	Повышена	Не окрашивается
Ломинисцентная стоматоскопия	Гашение свечения в местах локализации кариозных пятен	—	Гашение люминесценции не определяется

Гиперплазия эмали или эмалевые капли "жемчужные" – это избыточные образование тканей зуба при ее развитии.

Эмалевая капля на Эмалевая капля в области

коронке правого бо- шейки левого бокового резца,

кового резца корень которого изогнут

По локализации различают эмалевые жемчужины:

- корневые;

- пришеечные;

- коронковые.

По строению –

- дентинно-эмалевые;

- эмалево-дентинные;

- эмалево-дентинные с пульпой внутри;

- капли Родригес-Спонти (в периодонте);

- внутризубные.

Размер эмалевых жемчужен от 1 мм до 2 – 4-х мм. Лечению подлежат только пришеечные образования. Их сошлифовывают и проводят ременирализирующую терапию.

!!! Эндемический флюороз является системным нарушением развития твердых тканей, проявляющимя в виде изменений цвета и нарушений целости зубов различной тяжести при полном сохранении их функции и относительно большой устойчивости к кариесу.

Этиология. Длительное повышенное поступление фтора из окружающей среды в организм в период развития зубов.

Фтор – широко распространенный в природе микроэлемент. Его поступление в организм человека в оптимальных концентрациях обеспечивает правильное развитие твердых тканей зубов. Основной источник фтора – питьевая вода. Если фтор поступает в организм в питьевой водой в количестве большем, чем 1,5 мг в сутки, то развивается флюороз костей и зубов. Первыми признаками флюороза является крапчатость эмали. Тяжесть заболевания имеет прямо-пропорциональную зависимость от количества, поступаемого фтора. Этиология заболевания установлена американским ученым Дином в 1934 году.

Патогенез.

Фтор, поступая в организм в избыточных количествах, оказывает воздействие на функцию амелобластов, в результате чего нарушается ультраструктура эмали. Предполагается, что это происходит вследствие избыточного образования фтор-аппатита.

Исследователи отмечают возрастающую роль ятрогенного (из препаратов, добавок, паст) поступления фторидов.

Механизмы развития флюороза зубов предмет изучения для многих исследователей. Полагают, что наиболее чувствительными к избытку фторида клетками являются амелобластны. Изменения в этих клетках варьируют от вакуолизации, снижения количества ДНК, уменьшения объема ядра – до гибели и атрофии клеточного слоя. Синтез белка нарушается, структура органического материала отклоняется от нормальной, что и определяется в дальнейшем нарушение оптических свойств эмали, т.е. появление опаковости.

Клиника.

Флюороз проявляется на прорезывающихся зубах в виде изменения цвета эмали, которая теряет прозрачность, становится матовой, приобретает желтоватый или коричневый цвет. Нарушения цвета видны на коронках зубов в виде полосок и пятен различных размеров. Их количество, размеры и окраска и определяют тяжесть заболевания.

Существует несколько классификаций флюороза. Наиболее распространенной в СНГ является классификация В.К.Патрикеева (1956), согласно которой различают:

• штриховую,

• пятнистую,

• меловидно-кропчатую,

• эрозивную

• деструктивную формы.

Штриховая форма отличается наличием небольших едва заметных меловидных полосок — штрихов. Поражаются преимущественно вестибулярные поверхности фронтальных зубов верхней челюсти.

При пятнистой форме на поверхности зуба хорошо выражены меловидные пятна. Эмаль в области пятна гладкая, блестящая. Пятна разбросаны по всей поверхности коронки зуба.

При меловидно-крапчатой форме эмаль обладает меловидным цветом, чаще изменена вся коронка. Поверхность эмали блестящая, иногда с матовым оттенком. В случае неровностей пятна приобретают вид вкраплений более темной окраски (от соломенно-желтого до темно-коричневого цвета). Эмаль зубов легко подвергается стиранию, обнаженный дентин при этом быстро пигментируется и становится темно-коричневым. Поражаются все группы зубов. При эрозивной форме флюороза в меловидно измененной эмали в отличие от меловидно-крапчатой формы возникают более обширные и глубокие дефекты. Эрозии имеют различную величину и очертания. Повышено стирание зубов.

Деструктивная форма встречается обычно при высоком (свыше 5 мг/л) содержании фтора в питьевой воде. Наряду с характерными проявлениями флюороза наблюдается изменение формы зубов в виде узур. Из-за повышенной хрупкости эмали отдельные участки коронок зубов отламываются.

В классификации Dean Н.Т. (1941) перечислены формы флюороза зубов человека. Учитываются не только элементы поражения (полоски, пятна, участки деструкции), но площадь поражения:

- сомнительная: наличие единичных белых крапинок, пятен и полосок на эмали;

- очень слабая: белые непрозрачные пятна, штрихи и полоски, занимающие менее 25% площади коронки зуба;

- слабая: белые непрозрачные пятна, штрихи и полоски, занимают менее 50% площади коронки зуба;

- умеренная: пятна занимают более 50% площади коронки, окраска – до коричневой, наблюдается стертость эмали;

- тяжелая: на всей площади коронки коричневые пятна, ямки углубления.

В настоящее время считают, что флюороз является маркером эффективных поглощенных доз фторида в течение первых 6-ти лет жизни.

Флюороз – системное поражение всех зубов. Протекает бессимптомно. При более тяжелых степенях пациентов беспокоит "некрасивый" цвет зубов. Следует помнить, что флюороз зубов является симптомом интоксикации организма фтором, которая при больших дозах клинически может проявляться в виде остеосклероза, поражения почек, нервной системы.

Флюороз I степени Флюороз II степени Флюороз III степени

Особым клиническим фактором является низкая поражаемость флюорозных зубов кариесом. Это сказывается положительно, если концентрация фтора в воде превышает норму немного, например до 1,5 – 2,0 мг/л. При такой концентрации фтора может развиться легкая степень флюороза. Если же концентрация фтора превышает 6,0 мг/л и больше, то может наблюдаться разрушение твердых тканей зубов, возникшее в результате фтористой интоксикации.

При избыточном поступлении фтора в период формирования костей и зубов нарушается структура белковой мышцы тканей и их минерализация. Так, кристаллическая решетка теряет упорядоченность, вместо гидороксифторапатитов образуется СаF₂-соединение, слабо связанное с матрицей эмали. В результате эмаль имеет измененные оптические свойства (появляются матовые и коричневые пятна), в тяжелых случаях наблюдается деструкция эмали. При хроническом значительном превышении оптимальной фторнагрузки развивается системный флюороз: фтор откладывается в тканях, прилежащих к костям, происходит минерализация хрящей и связок, наступает ограничение подвижности суставов (в т.ч. – позвоночника), раннее прекращение роста скелета, раннее старение кожи, мышц и т.д., угнетение гормональной и иммунной активности.

Количество же кариозных зубов в таком эндемическом очаге флюороза значительно меньше. Дифференциальную диагностику легкой степени флюороза проводят с начальным кариесом, средней степени – с гипоплазией эмали, тяжелой степени – с наследственным несовершенным амелогенезом.

Лечение легкой и средней степени флюороза симптоматическое. Проводится отбеливанием зубов пациентов, жалующихся на косметические проблемы с помощью различных кислот или отбеливающих средств. Техника отбеливания очень трудоемкая, небезопасна для зубов и окружающих тканей полости рта. Эффект лечения нестойкий. При лечении тяжелой степени флюороза используют косметическое пломбирование и протезирование. Методом выбора могут быть: виниры, ламинаты, керамические коронки.

В зависимости от источников повышенной фторнагрузки детей различают несколько вариантов дентального флюороза:

• эндемический,

• соседский

• ятрогенный.

Эндемический флюороз связан с высоким естественным содержанием фторида в окружающей среде: в воздухе (более 0,2 мгF/м³), в питьевой воде (более 1,5 мгF/л в воде умеренном климате и более 0,5 мгF/л в жарком климате). Еще одной причиной эндемического флюороза считают повышенное содержание фторида в традиционных продуктах питания населения: более 1,5 мгF/л в молоке, более 2,5 мгF/кг в мясе, зерне, овощах, фруктах, фруктовом соке, более 10,0 мгF/кг в рыбе и более 10 мгF/кг в сухом чае.

Считают, что около 50% территорий Земли эндемичны по флюорозу, что чаще всего связано с высоким содержанием фторидов в древних (в том числе вулканических) породах, выходящих на поверхность, то есть в почвенный слой, и /или обогащающих фторидами воду. Тяжелые формы эндемического скелетного флюороза распространены в Индии, в Африке, на Ближнем Востоке. Известны зоны дентального эндемического флюороза в Украине (Полтава), в Молдавии, в России (Коломна, Тверь, Чита и др.), в Литве (Паланга), Казахстане. Основными мерами первичной профилактики флюороза в таких регионах служат дефторирование воды при помощи костных или ионообменных фильтров, замена водоисточников.

Соседский флюороз отличается от эндемического тем, что источниками повышенного содержания фторидов в окружающей среде являются промышленные предприятия, использующие в технологических циклах сырье или реагенты с высоким содержанием фторидов. Повышенные концентрации сланцевой, угольной пыли или плавиковой кислоты (НР) в воздухе цехов суперфосфатного, алюминиевого, стекольного производств, угольных теплоэлектростанций вызывают профессиональный системный флюороз у работников. Жидкие и газообразные отходы предприятий загрязняют воздух, почвы и воды прилежащих территорий, вызывая соседский флюороз у населения, наиболее явным симптомом которого является дентальный флюороз у выросших в этих условиях детей. Первичная профилактика соседского флюороза сводится к жесткому санитарному надзору за экологической безопасностью таких предприятий.

Ятрогенный флюороз связан с передозировкой фтора, поступающего из профилактических препаратов. Основной объективной предпосылкой для возникновения ятрогенного флюороза является множественность естественных и ятрогенных источников фторидов. Избыток фторида складывается в ряде ситуаций:

• -при погрешностях в расчете концентрации добавок фторидов в продуктах-носителях (расчет затруднен в силу климатических, сезонных и индивидуальных колебаний объема потребления воды, региональными, возрастными и индивидуальными особенностями потребления поваренной соли);

• -при назначении стандартной системной фторпрофилактики без предварительного изучения особенностей естественного фона фторнагрузки (наличие в рационе минеральной воды, морепродуктов, больших количеств чая и т.д.);

• -при одновременном потреблении ребенком нескольких средств системной фторпрофилактики (вода + таблетки, вода + соль, таблетки + соль, вода + таблетки + соль);

• -при непреднамеренное систематическом заглатывании детьми младше трех-четырех лет зубных паст, содержащих фториды во "взрослых" концентрациях.

Профилактика флюороза. Необходимо исключить повышенное содержание фтора в воде путем замены водоисточника или дефторированием питьевой воды. Дефторирование может осуществляться централизованно и индивидуально. Практически очень трудно осуществить, т.к. необходимо преодолеть ряд организационных, технических и экономических проблем. Промышленное производство, такие как суперфосфатные, криолитовые, алюминиевые заводы, стеклозаводы, заводы, выпускающие сварочные материалы, в том числе электроды фтористо-кальциевого типа загрязняют окружающую среду сточными водами, несмотря на установку очистительных сооружений, поэтому необходимо учитывать эти вредные факторы и не использовать близкие к заводам водоисточники для употребления.

Дефторирование воды включает нейтрализацию, осаждение фтора, отстаивание. Для нейтрализации применяют реагентный метод и фильтрационный. При реагентном используют известковое молоко или мел, сернокислый алюминий натрия, сернокислый глинозем, окись алюминия, боксит, фосфорнокислый алюминий и другие. В качестве фильтров применяют 1-метровый слой известняка-ракушечника.

Для индивидуального дефторирования рекомендуется активированный уголь в качестве фильтра или кипячение и отстаивание воды.

Как правило, ятрогенный флюороз протекает в сомнительной, очень слабой и слабой формах. Нарушается эстетика тех зубов, эмаль коронок которых формировалась в период повышенной профилактической активности: если избыток фторида имел место до трехлетнего возраста ребенка - страдает фронтальная группа постоянных зубов и первые постоянные моляры, если в дошкольном возрасте - премоляры и вторые моляры.

Для предотвращения ятрогенного флюороза необходимо, чтобы врач, прежде чем рекомендовать семье (детскому учреждению) применение тех или иных стандартных системных фтордобавок, изучил ситуацию с точки зрения величины уже существующей фторнагрузки, разъяснил родителям (работникам детских учреждений) правила использования детьми зубных паст, предостерег их от одновременного применения нескольких источников высоких доз фторидов.

Индивидуальные методы профилактики флюороза разнообразны. Ее следует начинать с момента рождения ребенка и до окончания сроков минерализации постоянных моляров. Нежелательно искусственное вскармливание новорожденных и ранний прикорм детей в очагах эндемии. При необходимости прикорма следует избегать введение в пище ребенка большого количества фторсодержащей воды; следует по возможности заменять ее молоком до 0,5 – 1 л в день и фруктовыми соками. Кроме того в молоке животных имеются соли кальция, являющиеся своеобразным буфером по отношению к фтору, а также витамины и другие питательные вещества.

Полноценное питание способно ослабить отрицательное действие избытка фтора на организм детей. Важен умелый подбор продуктов (сбалансированный рацион питания). Пища детей должна быть богата белками, ватаминая, особенно А, С и группы В. Установлено, что при флюорозе нарушается усвоение витаминов С. Добавление к пищевому рациону витаминов группы В способствует снижению содержания фтора в твердых тканях (зубы, кости). В рацион детей должны быть включены овощи, фрукты, а в зимнее время и синтетические витамины в количествах, превышающих обычные нормы. Дополнительно вводят соли кальция глюконата, кальция глицерофосфата, кальция лактата, фитина.

Необходимо исключить из пищевого рациона детей или предельно ограничить потребление продуктов, содержащих много фтора (морская рыба, жирное мясо, топленое молоко, крепкий чай). Необходим тщательный уход за полостью рта (систематическая чистка зубов с использование паст, содержащих глицерофосфат кальция, но без фтористых добавок). Воду использовать после кипячения, отстаивания, замораживания.

Изменение цвета зубов.