Глава 1. Теоретико-методологические основы управления организационными процессами на уровне государственных лечебно профилактических учреждений

1.1 Современная государственная политика рф в сфере здравоохранения и роль лечебно профилактических учреждений в её реализации

Современное здравоохранение представляет собой систему социальных институтов, осуществляющих социально-экономические и медицинские мероприятия, направленные на решение проблем, связанных с сохранением и повышением уровня здоровья населения. Таким образом, здравоохранение - это государственная система, которая характеризуется единством целей, взаимодействием и преемственностью служб, доступностью медицинской помощи.

На сегодняшний день основной целевой программой, реализуемой системой здравоохранения, является Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения», утвержденная Правительством Российской Федерации от 11 ноября 2010 г. N 1950-р.¹ Каждый год происходит утверждение плана данной программы на текущий год и плановый период. Так 12 декабря 2012 года был утвержден план реализации программы на 2013 год, Правительством РФ², где было принято решение о её реализации в два этапа:

- этап первый: 2013 - 2015 год;

- этап первый: 2016 - 2020 год.

Программа «Развитие здравоохранения» это масштабный план, затрагивающий все элементы системы здравоохранения. Данная программа содержит не только основные направления развития отрасли и, соответственно, финансовое их обеспечение, но и, что особенно важно, прописывает механизмы реализации мероприятий и показатели их результативности.

Главная конечная цель всей системы мероприятий программы «Развитие здравоохранение» направлена на:

1. обеспечение доступности медицинской помощи;

2. повышение эффективности медицинских услуг.

В программе подчеркивается, что «объемы, виды и качество медицинских услуг должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, а так же передовым достижениям медицинской науки»³. Задачами программы являются:

• обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья и развития первичной медико-санитарной помощи;

• повышение эффективности оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации;

• повышение эффективности службы родовспоможения и детства;

• развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины;

• развитие медицинской реабилитации населения и совершенствование системы санаторно-курортного лечения, в том числе детей;

• обеспечение медицинской помощью неизлечимых больных, в том числе детей;

• обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами;

• повышение эффективности и прозрачности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья;

• повышение роли России в глобальном здравоохранении;

• медико-биологическое обеспечение охраны здоровья населения;

• обеспечение системности организации охраны здоровья.

В программе в отличие от проекта «Здоровье» прописаны индикативные показатели и ожидаемые результаты по ним:

• снижение смертности от всех причин до 11,4 случаев на 1000 населения;

• снижение материнской смертности до 15,5 случаев на 100 тыс. родившихся живыми;

• снижение младенческой смертности до 6,4 случаев на 1000 родившихся живыми;

• снижение смертности от болезней системы кровообращения до 622,4 случаев на 100 тыс. населения;

• снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий 10,0 случаев на 100 тыс. населения;

• снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) до 190,0 случаев на 100 тыс. населения; снижение смертности от туберкулёза до 11,2 случаев на 100 тыс. населения;

• снижение потребления алкогольной продукции (в пересчете на абсолютный алкоголь) до 10,0 литров на душу населения в год;

• снижение распространённости потребления табака среди взрослого населения до 25,0%;

• снижение распространённости потребления табака среди детей и подростков до 15,0%;

• снижение уровня заболеваемости туберкулёзом до 35,0 случаев на 100 тыс. населения;

• увеличение обеспеченности врачами до 44,8 на 10 тыс. населения;

• соотношение врачей и среднего медицинского персонала 1:3;

• повышение средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг) до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе;

• повышение средней заработной платы среднего медицинского (фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе;

• повышение средней заработной платы младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе;

• увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,3 лет.

Всего на финансирование Федеральной целевой программы «Развитие здравоохранения» выделяется: 6 067 519 580,1 тыс. руб., из них: средства федерального бюджета по предварительной оценке: 2 710 631 770,2 тыс. руб., из них. Выделение средств расписано по каждому году отдельно. Так, например, на 2014 год финансирование программы «Развитие здравоохранения» из Федерального Бюджета составит - 373 316 585,8 тыс. руб.

26 мая 2011 года Министерством здравоохранения РФ на основании разработанной программы «Развитие здравоохранения», а так же на основании ранее реализуемых различных целевых программ, было принято решение рекомендовать регионам объединить все в одну программу «Развитие здравоохранения» в форме подпрограмм. Для реализации такой программы переходного периода Министерство здравоохранения рекомендовало стандартизированную систему индикативных показателей, для создания единой системы целей на уровне федеральном и региональном и федеральном уровнях РФ.

Таким образом, регионы имели возможность выработать системную программу по развитию региональных систем здравоохранения и завершить ранее принятые и незакрытые целевые программы, такие как «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», «Модернизация здравоохранения» и др. в рамках одной программы «Развитие здравоохранения».

Таким образом, с 2013 года, началась реализация первого этапа программы «Развитие здравоохранения». Важно подчеркнуть, что её существенное отличие от проекта «Здоровье» и других целевых программ - это анализ рисков, которые должны быть просчитаны при принятии программы, как на федеральном, так и на региональном уровнях. Основными видами рисков являются:

1.Макроэкономические риски. К этим рискам относится ухудшение экономической конъюнктуры. Экономическая конъюнктура бывает внутренняя и внешняя. На внешнюю, соответственно, влияют такие факторы, как международный кризис, войны и др. На внутреннюю конъюнктуру влияет инфляция и другие внутренние экономические события, которые могут затормозить модернизацию системы здравоохранения в соответствии с программой.

2.Финансовые риски. Как правило, они связаны с недофинансированием целевой программы по отдельным её положениям или по программе в целом. Отсутствие или недостаточное финансирование программы может существенно повлиять на снижение обеспеченности и качества медицинской помощи. Финансовые риски угрожают срывом ожидаемых показателей, и, что самое опасное – снижением демографических показателей в Российской Федерации, что является угрозой суверенитету страны. Поэтому для этого вида рисков предусмотрено сохранение финансирования в планируемом объеме, а при снижении финансирования вследствие макроэкономических факторов предполагается реализация дополнительных организационных мер.

3. Организационные риски.

Решение поставленных целей и задач по целевым индикаторам зависит не только от федеральных органов исполнительной власти, но и от эффективности принимаемых решений управленческими органами системы здравоохранения субъекта РФ и учреждениями практического здравоохранения, которыми являются ЛПУ.

В соответствии с общей теории управления здравоохранением управленческие процессы сводятся к целенаправленному информационному воздействию на объекты системы здравоохранения (ЛПУ, фармацевтические организации, объединения врачей и др.) с целью сохранения и повышения уровня здоровья населения. Управление организационными процессами возникает тогда, когда происходит объединение людей для выполнения совместной деятельности. Основу управленческой деятельности составляют способы воздействия управляющих на объекты управления. 

И в современных условиях управляющая сторона – это все участники процессов. А объектами управления являются сами процессы. В зарубежной литературе такой подход называют «новым государственным менеджментом» (new public management). Этот термин употребляется для обозначения принципиально нового типа деятельности, направленной на модернизацию конкретных сфер, в нашем случае на новый стиль управления ЛПУ.

Конкретные методы управления при новой модели менеджмента выстраиваются в зависимости от конкретных задач, которые ставятся перед организацией. Не является исключением и здравоохранение, которое, имеет свои особенности управления, обусловленные особым предметом деятельности и социальной направленностью функционирования системы. 

Во-первых, первой особенностью деятельности ЛПУ выступает социальная услуга, что определяет специфику взаимодействия ЛПУ с потребителями их услуг. Пациенты - основные элементы внешней среды для ЛПУ, и каждое взаимодействие с клиентом можно рассматривать как прямой контакт с окружающей средой. Важно, что человек не является пассивным объектом, он реагирует на оказываемое на него воздействие (зачастую эта реакция может быть непредсказуемой) и тем самым непосредственно влияет на весь процесс работы с ним, становится соучастником этого процесса. Это, в свою очередь, отражается в выборе технологий, используемых в работе с пациентом. И в этом случае, любой медицинский работник является субъектом, влияющим на процессы деятельности ЛПУ. Но при этом, многовариантность выбора технологии при оказании медицинской помощи порождает сложность оценки качества и необходимости оказываемых медицинских услуг и результатов деятельности медицинских организаций в целом и труда их сотрудников. И в этом отношении для ЛПУ характерна система управления процессами, а не людьми как объектами. 

Во-вторых, медицинские услуги помимо непосредственного эффекта для потребителя, имеют и общественный, социальный эффект.

Таким образом, к наиболее существенным признакам ЛПУ, связанных с характером их деятельности и роли влияния на процесс управления ими, можно выделить:

• сложность определения качества и измерения результатов работы; 

• высокую специализацию основной деятельности, которая часто имеет срочный и неотложный характер; 

• отсутствие права на неопределенность и ошибку; 

• потребность в тесной координации работы различных подразделений; 

• высокую квалификацию сотрудников, большинство которых выступают как представители своих профессий. Имея специальные знания и опыт, руководствуясь системой моральных норм и принимая решения о лечении пациентов, они стремятся к самостоятельности и проявляют лояльность прежде всего по отношению к пациентам и коллегам по профессии; 

• необходимость контроля со стороны администрации медицинских учреждений за деятельностью врачей, которые непосредственно влияют на определение объема работы и расходов ЛПУ; 

• трудность координации работы и распределения полномочий и ответственности, связанную с двойным подчинением, существующим во многих медицинских учреждениях, особенно больницах. 

Система здравоохранения, как и любая другая отрасль, требует применения ряда методов воздействия органа управления на субъект.

Методы управления здравоохранением, с одной стороны, должны основываться на объективном характере взаимоотношений участников системы, а с другой - учитывать специфические особенности поведения субъектов в данной сфере. В общем виде можно выделить три основных группы методов управления учреждениями здравоохранения. 

1. Экономические методы - система приемов и способов воздействия на исполнителей с помощью конкретного соизмерения затрат и результатов (материальное стимулирование и санкции, финансирование и кредитование, зарплата, себестоимость, прибыль, цена). В качестве основных методов управления выступает система оплаты медицинских услуг, которая должна покрывать расходы медицинского учреждения на оказание медпомощи и стимулировать администрацию ЛПУ максимально эффективно использовать имеющиеся финансовые и материальные ресурсы. Современная теория управления медицинскими организациями выделяет следующие системы оплаты медицинской помощи: сметное финансирование, оплата за посещение (или один койко-день), оплата отдельных медицинских услуг, оплата законченного случая, подушевое финансирование (считается наиболее прогрессивным методом) и система фондодержания. Кроме этого, к экономическим методам управления следует отнести и анализ эффективности деятельности медицинского учреждения, в основе которого лежит оценка результатов ЛПУ на основе системы экономических и социальных показателей. 

2. Организационно-распорядительные методы управления - это методы прямого воздействия, носящие директивный, обязательный характер и основанные на дисциплине, ответственности, власти и принуждении. К числу организационных методов относят: организационное проектирование, регламентирование, нормирование. Сущность организационного регламентирования в здравоохранении состоит, главным образом, в установлении особых правил, обязательных для выполнения и определяющих содержание и порядок организации оказания медицинской помощи - стандарты ресурсной базы ЛПУ, стандарты процесса диагностики и лечения, стандарты результата лечения. Как полагают многие организаторы здравоохранения, именно разработка эффективных и всеохватывающих медицинских стандартов является необходимой базой для реформирования системы здравоохранения в России.  Распорядительные методы реализуются в форме приказа, постановления, распоряжения, инструктажа, команды, рекомендации. 

3. Социально-психологические методы управления имеют особое значение для отрасли здравоохранения в связи с явной социальной направленностью данной системы и высокой долей человеческого участия. В частности, к методам социально-психологического воздействия относят моральное поощрение, социальное планирование, убеждение, внушение, личный пример, регулирование межличностных и межгрупповых отношений, создание и поддержание морального климата в коллективе и другие. 

Кроме указанных, существуют и специфические подходы к организации здравоохранения, разработанные в последнее десятилетие: системный анализ деятельности медучреждений, управление медпомощью с помощью интегрированных систем, методы имитационного моделирования в системах с переходной экономикой, методы экспертных оценок и т.д. 

Основным направлением совершенствования методологии управления следует считать интеграцию классических методов управления и ориентацию на объект, включающий элементы трех секторов здравоохранения. С одной стороны, это будет способствовать гибкости управления, улучшению координации между секторами и более оперативному внедрению новых технологий, а с другой - изменению характера деятельности в государственных организациях, в частности применению опыта работы менеджеров частных клиник и больниц в государственных организациях. 

Роль ЛПУ в реализации государственной политики заключается в эффективной организации всех процессов в медицинском учреждении. Это будет возможно при условии, что каждый сотрудник медицинского учреждения будет осознавать, на какие процессы он влияет в результате выполняемой работы и какие задачи стоят перед ЛПУ по данному направлению. Для этого цели должны быть понятны, реалистичны и четко выражены, что, собственно, и является главным принципом построения целевых программ на государственном и региональном уровнях Российской Федерации.