При ранениях живота различают:

• повреждения паренхиматозных орга­нов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек),

• полых органов (же­лудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и

• сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).

Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за разли­чий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и те­чении осложнений.

• Если для повреждения паренхиматозных органов веду­щей патологией является массивная кровопотеря,

• то для ранения полых ор­ганов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Существует множество предложений по классификации ранений жи­вота. Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лече­ния.

Общие принципы этих классификаций заключаются в делении по­вреждений паренхиматозных органов на:

1) поверхностные раны капсулы органа;

2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа;

3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки орга­на;

4)разможжение (при огнестрельном ранении) или

отсечение (при ра­нении холодным оружием) части органа.

Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому принципу:

1) ранения серозной оболочки;

2) ранения, проникающие в про­свет органа;

3) сквозные ранения;

4) разможжение или пересечение органа.

При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.

Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган:

• Повреждения одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).

• Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным,

• если имеется несколько ран, то - полифокаль­ным.

(В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифо­кальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).

• Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).

Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять:

- торакоабдоминальные,

- абдоминоторакальные ранения и

- одновременные ранения груди и живота.

Закрытая травма.

У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи.

Закрытые повреждения живота делят на:

• повреждения (ушибы) брюш­ной стенки,

• повреждения внутренних органов брюшной полости и

• забрюшинного пространства.

Естественно, что повреждения внутренних орга­нов являются наиболее тяжелыми и опасными.

Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения:

- паренхиматозных,

- полых органов и

- крупных кровеносных сосудов.

Особо выделяют забрюшинную гематому.

Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние)

- возникает при переломах костей таза, позвоночника,

- при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов.

Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме.

Различают односторонние и двусто­ронние гематомы.

 В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови.

В частности:

• если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл;

• если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л;

• при достижении верхних полюсов почек -2 л;

• при распространении на диафрагму - 3 л.

• При кровоизлиянии более 2л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку.

В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брю­шины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клини­ческой картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии.

В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немед­ленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздра­жает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового спле­тений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта.

Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начи­нает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в дли­тельной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

 

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов различают:

• по­верхностные (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, подже­лудочной железы и почек) разрывы;

• глубокие разрывы (больше вышеозна­ченной глубины); центральные разрывы, проходящие через область ворот;

• подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохра­ненной капсулой);

• внутрипеченочные гематомы (разрывы паренхимы с со­храненной капсулой);

• отрыв или разможжение целого органа или его части.

Среди повреждений полых органов различают:

• надрыв (серозной или слизистой оболочки);

• разрыв;

• отрыв или разможжение.

При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости.

Так же, как и при ранениях, повреждения органов могут быть монофокальными или полифокальными, одиночными или множественными. 

Примером удачной клинико-морфологической классификации является класси­фикация повреждений печени, принятая Американской ассоциацией хирургов-трав­матологов в 1986 г. и пересмотренная в 1996 г. В ней учитывается не только морфоло­гия ранений и закрытых повреждений, но и динамика развития повреждений, не нуж­дающихся в хирургическом лечении.

В этой классификации удалось совместить при­знаки как открытой, так и закрытой травмы.