Примечание: в скобках указаны дозы, принятые за рубежом

Противопоказаниями для назначения ингибиторов апф является:

- выраженная и стойкая артериальная гипотония (снижение систолического АД < 90 мм рт. ст.);

• беременность;

• наличие повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ (в том числе и ангионевротического отека), подтвержденной их предшествующим применением;

выраженная гиперкалиемия (>5.5 ммоль/л).

Диуретики.

Остаются одним из основных средств в лечении сердечной недостаточности, так как они наиболее быстро устраняют ее главные симптомы - отеки и одышку. Однако современные мочегонные средства не могут быть средствами монотерапии у больных СН, так как при их применении происходит выраженная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая отрицательно влияет на процесс ремоделирования миокарда. Еще одним недостатком этой группы лекарственных средств является их способность вызвать гипокалиемию, что может провоцировать развитие нарушений ритма. Поэтому, мочегонные препараты, как правило, применяются в сочетании с ингибиторами АПФ даже в тех случаях, когда на монотерапии диуретиками была достигнута положительная клиническая динамика. Это позволяет не только повысить эффективность их применения, но и существенно уменьшить частоту побочных эффектов.

В настоящее время основным показанием для лечения диуретиками является перегрузка объемом. Предпочтение отдается, так называемому "ступенчатому" назначению мочегонных препаратов. На начальных стадиях сердечной недостаточности используются тиазидные диуретики (таблица 4). Если в течение 2-3 дней после назначения мочегонных препаратов симптомы сердечной недостаточности не уменьшаются, то суточная доза диуретиков удваивается. Если же отмечается прогрессирование сердечной недостаточности или гломерулярная фильтрация снижается < 30 мл/мин, то предпочтение отдается петлевым диуретикам. По мере дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности (III-IV ФК) у большинства больных возникает необходимость в комбинации петлевых и тиазидных мочегонных препаратов.

В последние годы был несколько снижен интерес к диуретикам антагонистам альдостерона в связи с возможностью развития гиперкалиемии при их комбинации с ингибиторами АПФ, которые получает большинство пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В настоящее время считается, что для коррекции гипокалиемии препараты этой группы (спиронолактон, амилорид и триамтерен) могут использоваться, но в половинной суточной дозе (для спиронолактона она составляет 25-50 мг сутки). При этом необходим контроль за уровнем калия и креатинина крови каждые 5-7 дней вплоть до нормализации уровня калия. В последующие сроки контроль этих показателей осуществляется не реже, чем один раз в три месяца. Одним из достоинств антагонистов альдостерона является их способность замедлять прогрессирование кардиосклероза и благоприятно влиять на состояние кардиомиоцитов.

В последнее время одним из наиболее перспективных диуретиков, используемых для лечения сердечной недостаточности является ксипамид. Отличительной чертой препарата является сочетание мощного диуретического эффекта и незначительного калийуретического действия. Кроме этого, ксипамид может быть эффективен при рефрактерности к другим диуретикам (в том числе и комбинации фуросемида с тиазидными мочегонными и спиронолактоном).

В случае неэффективности комбинации тиазидного и петлевого диуретика рекомендуется сначала увеличить суточную дозу мочегонных, причем петлевой диуретик должен приниматься два раза в сутки. При отсутствии эффекта целесообразно назначение низких доз спиронолактона (25-50 мг/сутки) при контроле уровня электролитов и креатинина минимум два раза в неделю.