Холера (cholera)

Холера – острая антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Характерны диарея и рвота, приводящие к развитию де­гидратации и деминерализации. В соответствии с Международными медико-са­нитарными правилами холеру относят к карантинным инфекциям.

Этиология

К настоящему времени известно более 150 серологических вариантов холер­ных вибрионов (V. cholerae), разделённых на группы А и В. Возбудители холеры входят в группу А. Возбудителей холеры разделили на V. cholerae биовар asiaticae и V. cholerae биовар eltor. По антигенной структуре они включены в серогруппу 01. Эта группа неоднородна и включает компоненты А, В и С, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Хикошима (ABC, промежуточный серовар).

Холерные вибрионы представлены изогнутыми, очень подвижными грамот­рицательными палочками с длинным жгутиком. Бактерии хорошо растут на простых слабощелочных питательных средах. Образуют токсичные субстанции: термостабильный липопротеиновый комплекс (эндотоксин), термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, холероген), ряд ферментов и низкомолекулярных метаболитов. По фаголизабельности и гемолитической активности вибрионы Эль-Тор разделяют на вирулентные, слабовирулентные и авирулентные.

Бактерии, не агглютинируемые противохолерной О-сывороткой, называют НАГ-вибрионами. Вибрион Эль-Тор весьма устойчив в окружающей среде: в воде открытых водоёмов остаётся жизнеспособным в течение несколь­ких месяцев, в сточных водах – до 30 ч; хорошо размножается в свежем молоке и на мясных продуктах. Возбудитель холеры быстро погибает при дезинфекции и кипячении, высушивании и на солнечном свете, чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и фторхинолонам.

Патогенез

Поступление холерных вибрионов в ЖКТ не всегда приводит к развитию за­болевания, поскольку большая часть возбудителей даже при массивной заража­ющей дозе гибнет в кислой среде желудка.

• при снижении желудочной секреции (рН >5,5) возбудители преодолевают кислотный барьер желудка, попадают в тон­кую кишку, где оседают и прикрепляются к поверхности энтероцитов;

• размножение и частичная гибель вибрионов сопровождаются выделением ток­сических субстанций;

• экзотоксин холерных вибрионов (энтеротоксин, холероген) активирует аденилатциклазную систему в энтероцитах, стимулируя накопление цикличес­ких нуклеотидов;

• в результате гиперсекреции энтероцитами солей и воды в просвет кишечника развивается внеклеточная изотони­ческая дегидратация;

• присоединение рвоты объясняют последующим угнетением перистальтики кишечника и возникновением волн антиперистальтики под влиянием нейраминидазы возбудителя, блокирующей специфические серотониновые рецепторы,

• интенсивная дегидратация приводит к развитию демине­рализации, гиповолемии и гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции, тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу,

• нарастает преренальная недоста­точность функции почек (ОПН), а также недостаточность других органов.

Клиника:

• прогрессируют общая слабость, сухость во рту, жажда, снижает­ся аппетит,

• появление таких признаков, как оглушённость, чувство холода, звон в ушах свидетельствует о большой потере жидкости,

• рвота при холере, как правило, появляется позже диареи – через несколько часов или даже к концу 1–2-х суток заболевания. Она бывает обильной, повтор­ной в части слу­чаев напоминают по виду рисовый отвар, возникает внезапно и не сопровождается чувством тошноты и болями в эпигастральной области,

• быстрая потеря ионов Na⁺ и С1" при рвоте приводит к ещё большему ухудше­нию состояния больного.

• возникают судороги клонического характера, сначала в мышцах дистальных отделов конечностей, затем они могут распространиться на мышцы брюшной стенки, спины, диафрагмы,

• характерно полное сохранение сознания,

• температура тела остаётся нормальной, а при выражен­ном обезвоживании с потерей солей (дегидратации III и IV степеней) развивает­ся гипотермия.

• в редких случаях (у 10–20% больных) начало заболевания может сопровождаться субфебрильной температурой тела,

• в случаях выраженной дегидратации и деминерализации внешний вид боль­ного приобретает характерные черты. Кожные покровы становятся бледными, холодными, теряют обычный тургор; появляется цианотичный оттенок губ и ног­тевых фаланг, в дальнейшем цианоз усиливается и распространяется на дистальные отделы конечностей, а при максимальном обезвоживании (дегидратации IV степени) он принимает тотальный характер. Слизистые оболочки бывают су­хими, голос становится приглушённым, хриплым, а затем пропадает (афония). Заостряются черты лица, глаза западают, появляются тёмные круги под глазами (симптом «очков»), кожа подушечек пальцев и кистей сморщивается («руки прач­ки»), живот втянут,

• у больных прогрессируют тахикардия и артериальная гипотензия, уменьша­ется количество мочи (олигурия),

Важнейшее клинико-патогенетическое звено при определении тяжести забо­левания – водно-электролитные потери. В инфекционной практике потерю жид­кости условно разделяют на 4 степени (по В.И. Покровскому):

• I степень – не более 3% массы тела;

• II степень – до 6% массы тела;

• III степень – до 9% массы тела;

• IV степень – более 9-10% массы тела.

Течение холеры может быть стёртым, лёгким, средней тяжести или тяжёлым, что определяет сте­пень развившейся дегидратации. При лёгком течении болезни частота дефека­ций не превышает 2-4 раз в сутки, через несколько часов (максимум через 1-2 сут) диарея спонтанно прекращается. Тяжёлые формы холеры с дегидратацией IV степени регистрируют во время вспышек заболевания не более чем в 10–12% случаев. При бурном течении инфекции развитие дегидратационного шока воз­можно в первые 10–12 ч.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции – больной человек или вибриононоситель (реконвалесцент, носитель). Больной наиболее опа­сен в первые дни болезни. Весьма опасны боль­ные с лёгкими формами заболевания, поскольку их трудно выявить. Заразность реконвалесцентов по мере выздоровления уменьшается к 3-й неделе. Редко носитель­ство возбудителя затягивается до 1 года.

Механизм передачи – фекально-оральный, реализуется через факторы быто­вой передачи (загрязнённые руки, предметы обихода), воду, пищевые продукты. Определённую роль играют мухи. Ведущий путь передачи – водный. Холера рас­пространяется с большей лёгкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому спо­собствует массивное раннее выделение возбудителя с испражнениями и рвотны­ми массами. В последние годы стало известно, что возбудитель холеры Эль-Тор способен сохраняться и размно­жаться в организмах простейших, рыб и других обитателях водоёмов.

Восприимчивость к инфекции высокая, однако большое значение имеют со­стояние кислотности желудка и другие факторы неспецифической резистент­ности макроорганизма. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидным гастритом, некото­рыми формами анемии, глистными инвазиями и алкоголизмом. После пере­несённой инфекции формируется достаточно длительный и напряжённый им­мунитет.

Группы риска: в эндемичных регионах холера поражает преимущественно детей в возрасте до 5 лет. При эпидемической заболеваемости случаи болезни регистрируют пример­но одинаково часто как среди взрослых, так и среди детей.

Время риска: теплое время года.

Факторы риска: низкие социально-экономические и санитарно-гигиенические условия жиз­ни населения, международные миграции (туризм, экономические, военные и политические миграции) неоднократно выступали причиной завоза инфекции.

Основные эпидемиологические признаки. В настоящее время наиболее распрост­ранена холера Эль-Тор. Для неё характерны длительное носительство и большая частота стёртых форм болезни. Классическая холера эндемична в Южной Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан), холера Эль-Тор – в Юго-Восточной Азии (Ин­донезия, Таиланд и др.). Начиная с 70-х годов, распространение холеры Эль-Тор приняло пандемический характер, охватив и ряд территорий России. Повышен­ный уровень заболеваемости приходится, как правило, на тёплое время года.

На территории Российской Федерации отмечают спорадические заболевания и вспышки, связанные с завозом инфекции из неблагополучных по холере стран. Такая вспышка возникла в Дагестане (1994), когда заболели более 1600 человек. Также имел место занос холеры серовара 0139 Бенгал в Рос­товскую область из Индии.

В 1998 г. 62 страны информировали ВОЗ о 293 139 случаях холеры (темп роста по сравнению с 1997 г. – 98,7%) и о 10 586 случаях с летальным исходом (леталь­ность 3,6%). Экспертами ВОЗ высказано предположение о значительно боль­шем количестве больных холерой, что обусловлено бессимптомным течением инфекции, предоставлением неполных данных.

На основании характеристики основных эпидемиологических аспектов холеры на современном этапе развития седьмой пандемии холеры можно считать, что прогноз по холере на ближайшие годы остаётся неблагоприятным. Прежде все­го его определяет регистрация крупных вспышек и эпидемий практически на всех континентах, свидетельствующая о существующей реальной возможнос­ти завоза инфекции.

Лабораторная диагностика

Установление окончательного диагноза возможно только после получения резуль­тата бактериологического исследования, требующего 36–48 ч. Для анализа могут быть использованы испражнения и рвотные массы больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и жёлчного пузыря). При контрольном обследовании реконвалесцентов проводят бактериологический ана­лиз испражнений и трёх порций жёлчи, взятых при дуоденальном зондировании.

Медицинский работник в перчатках и клеёнчатом фартуке собирает материал для исследования в чистую стерильную стеклянную посуду со щелочным 1 % пептонным бульоном при помощи ватных тампонов, резиновых катетеров или стек­лянных трубочек. Количество забираемого материала зависит от степени тяжес­ти болезни (материала должно быть больше при лёгких формах) и варьирует в пределах 0,5–2 г. Кал для первого бактериологического анализа при исследова­нии на бактерионосительство берут после предварительного приёма больными 25–30 г магния сульфата. Материал доставляют в лабораторию в специальном герметично закрытом биксе не позже 3 ч с момента забора, соблюдая правила транспортировки.

Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с антиген­ными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут иметь ориентировочное и эпидемиологическое значение, но окончатель­ным доказательством диагноза их не считают.

К методам экспресс-диагностики также можно отнес­ти выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА, ПЦР. Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.

Лечение

Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стацио­наре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные по­тери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в те­чение 2–4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.

При дегидратации III–IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно.

Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200–300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Беременным и детям до 12 лет на­значают фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7–10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают 5-дневный курс доксициклина по 0,1 г в день.

В состоянии дегидратационного шока противопоказаны прессорные амины (способствуют развитию ОПН), не показаны сердечно-сосудистые препараты и глюкокортикоиды.

Больным холерой и вибриононосителям специальной диеты не назначают.

Эпидемиологический надзор

Для предупреждения заноса инфекции из эндемичных регионов необходимо постоянно следить за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом. Основой анализа эпидемиологической ситуации в мире служат сведения ВОЗ, рассылаемые всем входящим в неё странам. Внутри страны информацию рассы­лает Департамент санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здра­воохранения России. Постоянный бактериологический контроль (за открытыми водоёмами) и усиленный санитарный контроль (за эпидемиологичес­ки важными объектами) позволяют оценивать эпидемиологическую ситуацию в стране. Выбор стационарных и временных точек взятия проб воды для ла­бораторных исследований должен быть эпидемиологически обоснованным и ка­саться зон санитарной охраны водозаборов и массового купания, мест, располо­женных ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования и др. В ряде случаев показано на­блюдение за иммунологическим фоном отдельных групп населения. Увеличение титров AT в крови невакцинированных людей требует бактериологического об­следования водоисточников, используемых населением для хозяйственных и питьевых нужд. Обнаружение вирулентных штаммов V. cholerae биовар eltor в объектах окружающей среды следует рассматривать как неблагоприятный про­гностический признак, требующий выполнения противохолерных мероприятий в полном объёме.

Профилактические мероприятия

Мероприятия по улучшению социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жиз­ни населения (обеспечение населения добро­качественной хозяйственно-питьевой водой, обезвреживание сточных вод, ком­мунальное благоустройство и очистка населённых мест, повышение санитарной грамотности населения, играют ключевую роль в профилактике заражения и рас­пространения инфекции).

Меры по предуп­реждению заноса инфекции из-за рубежа, регламентированных специальными документами (Правилами по санитарной охране территории Российской Феде­рации):

• создано более 270 санитарно-карантинных пунктов пропуска через Государственную гра­ницу в речных, морских портах, аэропортах и на автодорожных переходах,

• осу­ществляют санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств,

• проводят бактериологическое обследование граждан, заболевших острыми кишеч­ными инфекциями, и медицинское наблюдение в течение 5 дней за лицами, при­бывшими из районов, неблагополучных по холере.

На территории всей страны ежегодно проводят теоретическую и практическую подготовку по холере на се­минарах (рабочих местах) руководителей учреждений здравоохранения и сани­тарно-эпидемиологической службы, немедицинских работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота и других лиц.

Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение; её проводят по эпидемиологическим показаниям начиная с 7-летнего возраста.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры:

• ограничительные меры и карантин;

• выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными и носителями;

• лечение больных холерой и вибриононосителей;

• профилактическое лечение контактных лиц;

• текущая и заключительная дезинфекция,

Карантин в настоящее время признан избыточной мерой. Его вводят в исклю­чительных случаях решением Чрезвычайной противоэпидемической комиссии. В карантинные мероприятия включают

• ограничение въезда в очаг,

• запрет прямого транзита междугородного транспорта,

• 5-дневную обсервацию (изоляцию) выез­жающих, медицинское наблюдение за ними

• однократное бактериологическое исследование на наличие холеры в обсерватах.

• обследование лиц, кон­тактировавших с больным холерой или вибриононосителе

• госпитализация боль­ных обязательна.

Выписку реконвалесцентов из стационара осуществляют после полного клинического выздоровления, окончания курса лечения и получения отрицательных результатов контрольного бактериологического обследования, проводимого через 24–36 ч после курса этиотропной терапии 3 дня подряд. До взятия испражнений для первого бактериологического анализа больным дают солевое слабительное; два последующих анализа берут без него. Аналогично об­следуют вибриононосителей после завершения санации.

Работники сферы питания и лица, к ним приравненные, перед выпиской под­лежат 5-кратному бактериологическому обследованию и однократному исследо­ванию жёлчи.

Перенёсших холеру и вибриононосительство допускают к работе сразу после выписки из стационара независимо от профессии. Переболевшие холерой нахо­дятся под медицинским наблюдением в течение 3 мес после выписки из стацио­нара. В первый месяц их обследуют бактериологически 1 раз в 10 дней, в даль­нейшем – 1 раз в месяц.

Лица, тесно общавшиеся с больными холерой или носителями и страдающие дисфункцией кишечника, подлежат провизорной госпитализации. Их выписы­вают после медицинского наблюдения в течение 5 дней, курса экстренной про­филактики антибиотиками и 3-кратного отрицательного бактериологического обследования.

Экстренную профилактику проводят только в очагах холеры, обус­ловленной токсигенными холерными вибрионами серогрупп 01 и 0139. Выбор антибиотиков осуществляют после определения чувствительности к ним цирку­лирующих вибрионов. К препаратам первого порядка, которые необходимо иметь в резерве на случай выявления больного холерой, относят доксициклин, ципрофлоксацин и цефтибутен.

В очаге проводят заключительную дезинфекцию с обя­зательной камерной обработкой вещей.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ [HEPATITES VIROSAE)