Жалобы больного

В беседе с больным необходимо выяснить круг его жалоб, а также провести их детализацию. Например, при жалобах на болевые ощущения уточняются локализация и характер болей (острые, тупые, стреляющие, ноющие, постоянные, приступообразные и др.), а также интенсивность и изменение в зависимости от времени суток и различных факторов (движений, эмоций, метеорологических условий и др.). Если больной предъявляет жалобы на слабость или ограничение движений, необходимо уточнить выраженность и локализацию этих расстройств (отсутствие или ограничение движений в руке, ноге, обеих руках, ногах или повышенная их утомляемость и т. д.). При жалобах на приступообразные расстройства сознания – подробное их описание со слов больного и окружающих. Нужно выяснить длительность приступа, состояние сознания, наличие судорог, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания, состояние и самочувствие больного перед приступом (наличие ауры, ее характер) и после приступа (сон, головная боль, амнезия и др.). При расстройствах сна выясняются скорость засыпания, продолжительность и глубина сна, частота и длительность пробуждений, характер сновидений, а также причины, усиливающие или уменьшающие его нарушения, самочувствие после ночного и дневного сна.

В историю болезни вносятся вначале основные жалобы больного в настоящее время (дается их подробная характеристика, детализация); затем второстепенные жалобы, классифицируемые по органам и системам.

Анамнез болезни

Отмечается дата начала заболевания (при остром возникновении) или примерное время, когда появились первые его признаки. Необходимо установить, как началось заболевание (остро, внезапно, постепенно) и как оно протекает (прогрессирует, регрессирует, с ремиссиями). Следует выяснить факторы, предшествовавшие заболеванию, а также причины, которые, по мнению больного или родственников, могли вызвать его - инфекции, травмы, интоксикации, физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психическая травма и др. Однако эти сведения нужно оценивать критически.

Выясняются последовательность появления симптомов болезни, наличие периодов обострения или улучшения и их длительность, факторы, отягощавшие течение заболевания или способствовавшие улучшению состояния. Изменение работоспособности во время болезни. Какие исследования производились до поступления в клинику, какие диагнозы устанавливались ранее? Целесообразно ознакомиться с медицинскими справками, выписками из истории болезни, результатами анализов, рентгенограммами, данными нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований.

Оценивается проводившееся ранее лечение (что применялось, в условиях стационара или амбулаторно), его продолжительность и эффективность, а также течение болезни во время пребывания больного в клинике нервных болезней до начала курации.

Анамнез жизни

Место рождения. Течение беременностей и родов у матери (выкидыши и мертворожденные). Каким по счету родился. Роды – нормальные, преждевременные, патологические (рожден в асфиксии, с наложением акушерских щипцов и др.). Физическое и психическое развитие, условия жизни и перенесенные болезни в раннем детстве, в дошкольные и школьные годы. Невротические проявления в детстве: ночные страхи, сноговорение, ночное недержание мочи, снохождение, судороги, заикание. Учеба в школе – успеваемость, отношение к занятиям. Занятия физкультурой и спортом. Полученное образование. Служба в рядах Вооруженных Сил. Вождение автомобиля. Трудовая деятельность – характер выполняемой работы, стаж, условия труда, взаимоотношение с коллективом; профессиональные вредности. Время вступления в брак; у женщин – появление месячных и их характеристика, беременности, роды, аборты, выкидыши. Состав семьи, взаимоотношения в семье. Материально-бытовые условия. Перенесенные больным заболевания (в том числе нервные), бытовые и военные травмы, операции, психические травмы, интоксикации. Вредные привычки – курение, алкоголизм, прием наркотиков и др. Состояние здоровья родителей, братьев, сестер, детей. Заболевания у ближайших родственников и в роду: неврологические, психические и онкологические, атеросклероз и гипертоническая болезнь, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, наследственные болезни, а также алкоголизм, наркомания. Причины смерти родственников.