1. Інтубація сліпої кишки: візуалізація сліпої кишки з відображенням анатомічних орієнтирів (та можливості фото(відео)) має бути задокументована при кожному обстеженні. (Градація сили настанов 1с).

Колоноскопія проводиться з наміром оглянути всю товсту кишку, включаючи сліпу кишку. Огляд сліпої кишки визначається як проведення дистального кінця колоноскопа проксимальніше ілеоцекальної стулки, так щоб був оглянутий купол сліпої кишки, включаючи медіальну стінку між ілеоцекальним клапаном та вічком апендикса. Потреба в огляді сліпої кишки базується на чисельних свідченнях про те, що суттєва частка колоректальних неоплазм локалізується в проксимальній частині товстої кишки, включаючи сліпу кишку [64]. Досягнення сліпої кишки повинно бути засвідчене шляхом виявлення анатомічних орієнтирів. Найбільш важливими з них є вічко апендикса та ілеоцекальний клапан. У випадках, коли немає впевненості, що апарат проведено до сліпої кишки, необхідна візуалізація губ ілеоцекального клапана (тобто його отвору) або огляд термінального відділу тонкої кишки. Досвідчені ендоскопісти можуть засвідчити огляд сліпої кишки 100% випадків [70], тому що немає інших відділів ШКТ, які б мали подібну ендоскопічну картину. Також важливою є документація інших орієнтирів, таких як злиття стрій або огляд термінального відділу тонкої кишки. При можливості слід проводити відеозапис (фотографії) орієнтирів повної колоноскопії (вічко апендикса зі стріями, ілеоцекальний клапан, термінальний відділ клубової кишки, так щоб було видно ворсинки) як документальних підтверджень проведення ендоскопа до сліпої кишки, що дозволяє проводити перевірку кваліфікації ендоскопіста [70].

Досвідчений ендоскопіст повинен оглядати сліпу кишку у ≥90% усіх випадків [52] та у ≥95% при скринінговій ендоскопії у здорових дорослих пацієнтів [42]. Усі дослідження скринінгових колоноскопій виявляють проведення апарата до сліпої кишки у 97% або більше.[26, 38, 39, 42, 43, 48, 67, 79, 86]. Випадки, коли дослідження переривається у зв’язку з незадовільною підготовкою або важким колітом не повинні враховуватись. Також не повинні враховуватись випадки, коли первинною метою колоноскопії є ендоскопічне лікування доброякісної або злоякісної стриктури або великого поліпа (при умові, що раніше був виконаний повний огляд товстої кишки). Усі інші колоноскопії, включаючи ті, при яких було виявлено раніше недіагностовані доброякісні або злоякісні стриктури, повинні враховуватись. Ці критерії цілком прийнятні для України, вони можуть бути орієнтиром якості роботи для лікарів, які давно виконують колоноскопію.

 

Для амбулаторних установ, де немає можливості виконувати анальгоседацію для забезпечення колоноскопії, відсоток повних колоноскопій може бути знижено. У ході професійної діяльності ендоскопіста для оцінки росту його кваліфікації необхідно оцінювати ріст відсотка повних колоноскопій.

2. Визначається частота виявлення колоректальних аденом при скринінгу. (Градація сили настанов 2с).

За даними закордонних авторів, серед здорових безсимптомних пацієнтів під час скринінгової колоноскопії аденоми повинні виявлятися з частотою ≥25% для чоловіків і ≥15% для жінок віком понад 50 років. Оцінка частоти виявлення аденом конкретним ендоскопістом є пріоритетними при оцінці якості його роботи з багатьох міркувань. По-перше, принциповою метою колоноскопії при виконанні її за більшістю показань є виявлення неоплазій товстої кишки. По-друге, хоча ранні дослідження у 1990-х рр. вказували, що колоноскопія з поліпектомією дає змогу запобігти 76–90% випадків спорадичного раку, а смертність знизити ще більшою мірою [17, 95, 106], недавні когортні дослідження аденом засвідчили суттєво вищу, ніж раніше, частоту спорадичного раку після колоноскопії, на якій не виявили неопластичної патології [1, 78, 85]. Це наводить на думку про менший захисний ефект колоноскопії, ніж думали раніше. Аналіз окремих випадків у цих дослідженнях наводить на думку, що принаймні частина спорадичного раку пов’язана з пропущеною патологією. По-третє, нещодавні дані двох груп практичних лікарів з США – однієї з приватної практики [7], другої – з академічних установ [16], вказують на суттєві розбіжності між практикуючими лікарями у частоті виявлення як малих, так і великих аденом. Таким чином, неповне виконання колоноскопії окремими практиками може мати принциповий вплив на спроможність колоноскопії забезпечити майже повний захист від спорадичного колоректального раку.

Еволюція даних про пропущені ураження під час колоноскопії є наступною. По-перше, тандемні колоноскопічні дослідження у середині 90-х рр. засвідчили частоту пропускання аденом ≥ 1см від 0% до 6%, аденом розміром 6–9 мм – від 12% до 13% і від 15% до 27% для аденом розміром ≤ 5 мм [34, 66]. Тандемні дослідження гнучкої ректосигмоскопії підтвердили ці дані [87]. Крім того, вважаючи виявлення дефектів досліджень з використанням колоноскопії своїм власним золотим стандартом [62, 98], центри з великим досвідом КТ-колонографії оцінювали частоту пропущених на колоноскопії аденом розміром ≥1 см як 12% [62] і 17% [98]. У цих дослідженнях конвенційну колоноскопію порівнювали з технікою “segmental unblinding” [105]. КТ-колонографія нині не придатна як метод оцінки частоти пропускання під час колоноскопії аденом розміром <1 см, оскільки її чутливість щодо таких утворів менша, ніж колоноскопії. Проте результати досліджень КТ-колонографії [62, 98] вказують на суттєву недооцінку тандемних досліджень частоти пропущених поліпів будь-яких розмірів. Крім того, частота пропущеного раку під час колоноскопії у двох великих дослідженнях подається як 5% [77] і 4% [13]. Дослідження виявили докази того, що неповне виконання колоноскопії є важливим фактором невдач при виявленні та запобіганні колоректального раку. У недавньому дослідженні в Канаді вища частота пропускання раку була пов’язана з утворами правої половини кишки, коли колоноскопію виконували інтерністи чи сімейні лікарі, а також при її виконанні в амбулаторних умовах [13].

Щодо варіабельності частоти виявлення аденом, велике тандемне дослідження, в якому брали участь 26 ендоскопістів, засвідчило коливання помилок від 17% до 48% [66]. Порівняння техніки виведення апарата між двома спеціалістами, що були на крайніх «полюсах» цього діапазону, засвідчило, що вища частота виявлення аденом була пов’язана із тривалішим обстеженням, докладнішим оглядом слизової проксимальніше від складок і згинів, сильнішим роздуванням кишки і доброю підготовкою [68]. Скринінгове дослідження гнучкої ректосигмоскопії, в якому брали участь 12 ендоскопістів з Великобританії, засвідчило коливання частоти виявлення аденом від 21 на 100 обстежень до 11 на 100 обстежень [5]. Лікарі, у яких час виведення колоноскопа становив ≥6 хвилин, виявляли аденоми розміром ≥1 см у 6,6% випадків, натомість при швидшому веденні – у 3%. Група з 9 академічних гастроентерологів у США повідомила про частоту виявлення аденом в осіб віком ≥50 років від 86 аденом на 100 колоноскопій до 21 аденоми на 100 колоноскопій, а частота аденом розміром ≥1 см коливалася від 5,5% до 1,5% [16].

Існує значний взаємозв’язок між якістю виключення наявності неоплазій товстої кишки і ефективністю рекомендованих інтервалів нагляду. Так, неповний огляд з низькою частотою виявлення великих і множинних аденом призводить до того, що лікарі призначають контрольні колоноскопії частіше. Водночас ці ж лікарі рідше виявляють неоплазії у кишці. Рекомендовані інтервали між колоноскопіями можуть бути адекватно ефективними лише коли розбіжність у частоті виявлення неоплазій товстої кишки різними лікарями зменшиться.

Принциповими демографічними особливостями, які передбачають виявлення аденом при колоноскопії є вік, стать і меншою мірою сімейний анамнез колоректальних неоплазій. Показання для колоноскопії не є важливим індикатором наявності аденом [69]. Дослідження скринінгових колоноскопій у США дало змогу ідентифікувати аденоми у 25-40% пацієнтів віком 50 років і більше [26, 38, 39, 42, 43, 47, 48, 67, 79, 86]. Найліпше доведеним індикатором якості, пов’язаним з неоплазіями, є частота виявлення аденом. У скринінгових колоноскопічних дослідженнях вона становила понад 25% у чоловіків і 15% у жінок віком 50 р. і більше [26, 38, 39, 42, 43, 47, 48, 67, 79, 86]. Хоча визначення загальної кількості виявлених аденом на колоноскопію могло б поліпшити оцінку якості колоноскопії, однак нині немає достатніх даних щодо прийнятної порогової цифри цього показника. Загальна частота поширення аденом корелює з виявленням великих аденом [7, 16] і легша для визначення. Лікарі, які досягали рівня частоти виявлення аденом відповідного поширеності в популяції, вірогідно, застосовують прийнятну техніку виведення ендоскопа. Для цих спеціалістів вторинним критерієм оцінки є час виведення апарата, що менш важливо.