2. Терапія хозл із стабільним перебігом

ХОЗЛ – гетерогенна хвороба, яка проявляється у різних пацієнтів різними симптомами. Деякі пацієнти можуть бути стурбовані задишкою, інші частими госпіталізаціями. Тактика лікування хвороби пацієнта повинна залежати від вираженості симптомів і непрацездатності, до якої вони призводять.

Цей розділ представляє твердження і рекомендації щодо ефективності і ролі методів лікування стабільного ХОЗЛ на основі доказової бази.

При оцінці об’єктивного стану пацієнта необхідно враховувати брати до уваги наявність симптомів, перерахованих в розділі 1.1.1, клінічних ознаках, перерахованих в розділі 1.1.2, результатів спірометрії, частоти загострень та класифікації, що ґрунтується на поєднанні цих даних.

1. Припинення куріння

Припинення куріння пацієнтами з ХОЗЛ є одним з найважливіших втручань. Припинення куріння уповільнює рівень зниження ОФВ_1, що приводить до уповільнення прогресування симптомів та підвищення виживаності.

Коментар робочої групи:

В Україні надання допомоги у припиненні куріння здійснюється відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів, затверджених наказом МОЗ 03 серпня 2012 року № 601

В Копенгагському дослідженні захворювань серця (Copenhagen City Heart Study) розраховано, що ОФВ₁ додатково знижується на 7,4 мл на кожний пачко/рік у жінок, які курять, та на 6,3 мл – у чоловіків, які курять .

Були розглянуті докази припинення куріння з використанням фармакологічних і не фармакологічних методів, оскільки вони мали пряме відношення до ХОЗЛ²⁰⁰.

Висновки досліджень	Рівень доказовості
Дослідження показали, що учасники двох груп, які відмовилися від куріння, мали значно менше зниження показника ОФВ1 ніж представники контрольної групи. Середнє число зменшення від базового до 5 років склало 267 мл для контрольної групи, 209 мл для групи, яка не курила без бронходилатаційного дослідження і 184 мл з бронходилатаційним дослідженням (p <0.002)118,113.	I b
Оцінювався вплив припинення куріння на симптоми хронічного кашлю, хронічного виділення харкотиння, хрипи і задишку. Поширеність кожної з цих чотирьох ознак в двох групах, які не курили, були значно меншою, ніж в контрольній групі (p <0.0001). Курці з раннім ХОЗЛ, яким було призначено припинення куріння, мали менше респіраторних симптомів через 5 років119	I b

Дослідження вивчало ефект бупропіону уповільненого вивільнення в порівнянні з плацебо у заохоченні до утримання від куріння пацієнтів з ХОЗЛ середнього ступеня . Показники безперервного утримання від куріння протягом 4 – 7 тижнів були значно вищі у тих, хто приймав бупропіон ніж у тих, які отримували плацебо (28 % проти 16 %, p=0.003); 4 - 12 тижнів(18 % проти 10 %) і 4 до 26 тижнів(16 % проти 9 %); припинення куріння було також вище в учасників, які отримували бупропіон, ніж у тих, які отримували плацебо (p < 0.05)117.

I b

Настанова Національного інституту здоров'я і клінічного вдосконалення рекомендує фармакологічний підхід (нікотинзамісна терапія і бупропіон) для припинення куріння120,53.

NICE

Фармакологічна терапія тютюнової залежності.

Фармакотерапія є важливим компонентом лікування тютюнової залежності. Рекомендується використовувати в якості терапії першої лінії нікотинзамісну терапію (НЗТ) чи/або бупропіон з уповільненим вивільненням в сукупності з психологічними методами.

З урахуванням протипоказань ці препарати повинні призначатися майже всім хворим, які намагаються припинити куріння.

Нікотинзамісна терапія (НЗТ) ²⁰⁶

Нікотинова залежність – важливий елемент тютюнової залежності, тому стандартний підхід до фармакологічного лікування заснований на використанні НЗТ. Таке лікування направлене на отримання дози нікотину, яка приймалася раніше при викурюванні сигарет, що дозволяє зменшити синдром «відміни» після припинення куріння.

Різні форми НЗТ (жувальна гумка, трансдермальні пластирі, інгалятори, назальні спреї, сублінгвальні таблетки та ін. ) ефективні та добре переносяться.

Таблиця 8 Існуючі лікувальні форми нікотинзамісних препаратів

Лікарська форма	Продукт, що продається*
Трансдермальний пластир з нікотином	5мг, 10мг, 15мг / 16год (Нікоретте, Pfizer) 7мг, 14мг, 21мг /24 год (Nicotnell TTS 10, TTS 20, TTS 30, Novartis) 7мг, 14мг, 21мг /24 год (NiQuitin CQ, GlaxoSmithKline)
Жувальна гумка з нікотином	2 мг, 4 мг(Нікоретте, Pfizer; Nicotnell, Novartis)
Таблетки з нікотином**	Сублінгвальні таблетки 2мг (Нікоретте мікротаб, Pfizer) Пастилки 1 мг (Nicotnell, Novartis) Пастилки 2 мг та 4 мг (NiQuitin CQ, GlaxoSmithKline)
Інгалятор з нікотином**	Катридж для інгаляцій 10 мг та мундштук (інгалятор Нікоретте, Pfizer)
Назальний спрей з нікотином**	0,5 мг в 1 дозі в кожну ніздрю (назальний спрей Нікоретте, Pfizer)

Коментар робочої групи:

* В дужках вказані торгові назви лікарських препаратів та їх виробники

** Лікарські форми станом на 01.11.2012 р. в Україні не зареєстровані

В даний час недостатньо доказів, щоб прийти до висновку, що одна форма НЗТ ефективніша, ніж інша. ²⁰⁶

Бупропіон

Бупропіон є антидепресантом (амінокетон), що ефективно допомагає відмовитися від куріння при інтенсивності > 10 сигарет/днів і настрої пацієнта на припинення куріння. Бупропіон блокує зворотний нейрональный за­хват норадреналіну і допаміну при мінімальному впливі на зворотне захоплення серотоніну і відсутньої дії на моноамінооксидазу.

Згідно з мета-аналізом десяти РКД СШ при утриманні від паління при застосування бупропіона в порівнянні з плацебо протягом 6 - 12 місяців був 2,16 (1,51 - 3,10). 9 % пацієнтів, які отримували плацебо, не палили протягом 12 місяців, в групі бупропіона не палили 19 %. У зв’язку з цим бупропіон повинен використовуватися в комплексі з відповідною підтримкою.

Бупропіон проти НЗТ

У дослідженні порівнювалась ефективність використання бупропіону і жувальної гумки НЗТ, і не було виявлено ніякої значущої різниці між групами за порівнюваними показниками.

Комбінація бупропіону з НЗТ

У єдиному дослідженні, яке триває і зараз, результат виступав "за" комбінацію НЗТ і бупропіону проти одного тільки бупропіону, але відмінність не була статистично значущою.

Нові препарати

Варениклін рекомендується в межах його показань у курців, які хочуть покинути паління. Варениклін зазвичай призначається в складі програми поведінкової підтримки.

Рекомендації:

№	Рекомендація	Ступінь рекомендованості
R24	При зборі анамнезу особливе значення має оцінка інтенсивності куріння. Ця оцінка обов’язково включає підрахунок значення загальної кількості пачко/років за наступною формулою: кількість викурених за день сигарет Х кількіть років куріння 20	D
R25	Всі пацієнти з ХОЗЛ, які продовжують палити, незалежно від віку, повинні заохочуватися до припинення куріння і отримувати необхідну допомогу для цього при будь-якій нагоді.	А
R26	Якщо немає протипоказань, необхідно запропонувати НЗТ, бупропіон або варениклін пацієнтам, які планують припинити палити, при цьому забезпечуючи їх відповідною програмою підтримки, – це збільшить кількість пацієнтів з ХОЗЛ, які кинули курити3.	A
R27	Послуги першої допомоги з припинення куріння повинні надаватися в аптеках, за сприяння місцевої влади на робочих місцях, особливо для груп важкої фізичної праці, вагітних жінок. (Настанова NICE для громадської охорони здоров'я 10) 120.	A

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)

Фармакотерапія стабільного ХОЗЛ

Фармакологічне лікування спрямоване на зменшення симптомів, частоти та тяжкості загострень, покращення статусу здоров’я та переносимості фізичних навантажень. Відсутні достовірні дані, що існуючі медикаменти для лікування ХОЗЛ модифікують довготривале погіршення функції легенів ^{126, 159, 175, 176}, що є першорядним для ХОЗЛ.

Класи препаратів, що застосовуються в лікуванні ХОЗЛ представлені в вставці 1, детальний опис їх дії наведений нижче. Вибір препарату в межах кожного класу залежить від доступності препарату та відповіді на нього пацієнта. В таблиці 2 наведена модель початкової фармакотерапії ХОЗЛ згідно індивідуалізованої оцінки симптомів та ризиків загострення.

Вставка 1. Форми і типові дози препаратів в лікуванні ХОЗЛ

Препарат	Інгалятор (мкг)	Розчин для небулайзера (мг/мл)	Для перорального застосування	Ампули для ін’єкцій (мг)	Тривалість дії (годин)
b2-агоніст
Короткої дії
Сальбутамол	100 (ДАІ, активований вдихом інгалятор – (АВІ)	2,5/2,5 небули			4-6
Фенотерол	100 (ДАІ)				4-6
Пролонгованої дії
Індакатерол	150-300 (СПІ)				24
Сальметерол	25 (ДАІ)				12+
Формотерол	12 (СПІ)				12+
Антихолінергетики
Короткої дії
Іпратропію бромід					6-8
Пролонгованої дії
Тіотропію бромід	18 (СПІ)				24+
Комбінація b2-агоніста короткої дії з антихолінергетиком в одному інгаляторі
Фенотерол/ іпратропію бромід	50/20 (ДАІ)	0,5/0,25 в 1 мл, фл. 20, 40 мл			6-8
Метилксантини
Теофілін			200 мг, 300 мг		10 - 12
Доксофілін			400 мг		> 6
Інгаляційні глюкокортикостероїди
Беклометазон	50, 250 мкг (ДАІ), 100, 250 мкг (ДАІ, АВІ)
Будесонід	100, 200 мкг (СПІ)	0.25/1; 0.5/1, небули по 2 мл
Флютиказон	50, 125 (ДАІ)	0,5/2; 2/2, небули по 2 мл
Комбінація b2-агоністів тривалої дії з глюкокортикостероїдами в одному інгаляторі
Сальметерол / флютиказон	25/50, 25/125, 25/250 (ДАІ), 50/100, 50/250, 50/500 (СПІ)
Формотерол/ будесонід	4,5/80, 4,5/160 (СПІ)
Системні глюкокортикостероїди
Метилпреднізолон			4 мг, 8 мг (табл)	Порошок для розчину для ін’єкцій 40 мг, 80 мг, 125 мг, 500 мг, 1000 мг
Преднізолон			5 мг (табл)	30 мг/мл, ампули по 1 мл
Інгібітор фосфодіестерази 4
Рофлуміласт			500 мкг (табл)		24
Нестероїдні протизапальні засоби
Фенспірид			80 мг (табл)

Перелік скорочень: ДАІ - дозований аерозольний інгалятор, СПІ - сухий аерозольний інгалятор,

NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010